Multipele hoofd-/halsparagangliomen tumoren

Beoordeeld: 22-03-2019

Uitgangsvraag

Hoe dient gehandeld te worden bij patiënten met multipele HHPGL-tumoren?

Aanbeveling

Tumoren waarbij een groot risico op uitval van hersenzenuwen betrokken bij de slikactie bestaat zijn:

Fisch-classificatie C en D;
Shamblin-classificatie 2 en 3;
Vagale tumoren.

Indien aan beide zijden één of meer van bovenstaande HHPGL voorkomen, volg dan deze aanbevelingen:

Voorkom bilaterale hersenzenuwuitval.
Wees terughoudend met adviseren van chirurgie.
Behandel de tumoren één voor één, waarbij na radiotherapie minstens één jaar tussen beide behandelingen moet verstrijken.
- Indien de primair behandelde tumor chirurgisch behandeld is en er geen complicaties zijn (met name geen hersenzenuwuitval), kan de tweede ingreep sneller uitgevoerd worden.
Voer een wait-and-scan beleid indien geen hersenzenuwuitval bestaat.
- Pas radiotherapie toe bij groei of bestaande partiële N. IX en/of X-uitval; zie de module Radiotherapie bij HHPGL
Bij groei van kleine tumoren zonder hersenzenuwuitval kan in sommige gevallen chirurgie overwogen worden.
Overweeg chirurgie indien sprake is van volledige hersenzenuwuitval en hierbij het risico op complicaties op voorhand laag wordt ingeschat.

2 tumoren van hetzelfde type

Indien 2 tumoren van hetzelfde type worden gevonden (I.e. 2x caroticum, 2x vagale, 2x Fisc- klasse C/D) volg dan onderstaande aanbevelingen:

Behandel de betreffende tumor met radiotherapie indien er sprake is van partiële N. IX en/of X uitval (ongeacht groei).
Behandel de betreffende tumor met radiotherapie indien bij één van de tumoren groei gevonden wordt tijdens een wait-en-scan beleid, ook al is er geen sprake van reeds bestaande partiële hersenzenuwuitval.
Overweeg, indien sprake is van volledige hersenzenuwuitval aan één zijde, chirurgische behandeling aan deze zijde. De contralaterale tumor dient in dit geval zo conservatief mogelijk behandeld te worden.
- Indien behandeling noodzakelijk is aan de contralaterale zijde, dient gekozen te worden voor radiotherapie; zie de module Radiotherapie bij HHPGL
Behandel als eerste de kleinste tumor met radiotherapie indien groei wordt gevonden bij beide tumoren zonder dat sprake is van reeds bestaande partiële unilaterale hersenzenuwuitval van beide HHPGL; zie de module Radiotherapie bij HHPGL.
- Indien een jaar na de behandeling van de eerste tumor geen hersenzenuwuitval wordt gevonden (met risico op aspiratie) kan de tweede tumor behandeld worden.
- Behandel het tweede HHPGL alsof het een solitair voorkomende tumor betreft.
Behandel als eerste de kleinste/laagst gestadieerde tumor met radiotherapie, indien beide tumoren groeien en sprake is van bilaterale partiële hersenzenuwuitval, (zie de module Radiotherapie bij HHPGL).
- Indien een jaar na de behandeling van de eerste tumor geen hersenzenuwuitval wordt gevonden (met risico op aspiratie) kan de tweede tumor behandeld worden.

Bilateraal voorkomende tumoren

Wanneer sprake is van een combinatie van vagale en caroticum/ jugulare, waarmee risico op bilateraal hersenzenuwuitval bestaat, volg dan onderstaande aanbevelingen:

Behandel eerst het HHPGL die al bestaande partiële N. IX en/of X uitval geeft of het HHPGL dat groeit en behandel middels radiotherapie (zie de module Radiotherapie bij HHPGL).
- Indien één jaar na de behandeling van de eerste tumor geen hersenzenuwuitval met risico op aspiratie wordt gevonden, kan de tweede tumor behandeld worden.
- Behandel de tweede tumor alsof het een solitair voorkomende tumor betreft.
Behandel als eerste de niet- vagale tumor met radiotherapie indien beide tumoren hersenzenuwuitval geven en/of beide groeien (aangezien het niet behandelen de meeste kans geeft op behoud van N. IX en X functie) (zie de module Radiotherapie bij HHPGL).
- Indien een jaar na de behandeling van de eerste tumor geen hersenzenuwuitval wordt gevonden met risico op aspiratie, kan de tweede tumor behandeld worden.
Behandel het tweede HHPGL alsof het een solitair voorkomende tumor betreft.
- Overweeg, indien er aan één zijde volledige hersenzenuwuitval is, chirurgische behandeling aan deze zijde. Behandel de contralaterale tumor in dit geval zo conservatief mogelijk.
  - Indien behandeling noodzakelijk is aan de contralaterale zijde, kies dan voor radiotherapie; zie de moduleRadiotherapie bij HHPGL

Ipsilateraal voorkomende tumoren

Behandel ipsilateraal voorkomende tumoren als solitaire tumoren indien de tumoren duidelijk en met voldoende marge van elkaar gescheiden zijn;
Behandel meerdere ipsilateraal voorkomende tumoren tegelijkertijd met radiotherapie indien de tumoren in elkaar over gaan of zeer nauw gerelateerd zijn.

Overwegingen

Bij patiënten met multipele HHPGL-tumoren zijn een aantal overwegingen belangrijk met betrekking tot de behandeling. Met name het risico op bilaterale uitval van hersenzenuwen betrokken bij een normale slikactie moet hier in de gaten gehouden worden. Er dient dus een risicoafweging gemaakt te worden waarin het risico op hersenzenuwuitval per behandelmodaliteit in achting genomen wordt. Het advies is dus om de tumoren niet tegelijk te behandelen, aangezien de kans bestaat dat dan bilaterale (tijdelijke) uitval ontstaat.

Bij tumoren waarbij a priori het risico op ten minste eenzijdige hersenzenuwuitval relatief groot is (zoals: Fisch-classificatie C en D, Shamblin-classificatie 2 en 3 en vagale tumoren), dienen de volgende aspecten meegenomen in de behandelkeuze te worden om de kans op bilaterale (tijdelijke) uitval te verkleinen:

Indien geen sprake is van partiële hersenzenuwuitval, is het advies de tumor met een wait-en-scan beleid te volgen en zo lang mogelijk expectatief te blijven. Hiermee wordt de kans op iatrogene schade aan een van beide zijden geminimaliseerd.
Met name in geval van partiële hersenzenuwuitval, maar ook in geval van groei, wordt radiotherapie als belangrijkste behandelingsoptie beschouwd. Hierbij moet in het achterhoofd gehouden worden dat herstel, maar ook verlate uitval van zenuwfunctie, tot één jaar na radiotherapie op kan treden. Na radiotherapie van verschillende tumoren dient dus minimaal één jaar te verstrijken om zeker te zijn dat geen bilaterale uitval door behandeling geïnduceerd wordt, en om herstel van partieel aangedane hersenzenuwen plaats te laten vinden.
Chirurgie wordt over het algemeen ontraden als behandelmodaliteit voor één van bovengenoemde tumoren, aangezien hiermee een groot risico op paralyse van (meerdere) hersenzenuwen bestaat. Wel kan chirurgie overwogen worden bij groei van kleine tumoren zonder hersenzenuwuitval of indien sprake is van volledige hersenzenuwuitval wanneer hierbij het risico op complicaties of overige hersenzenuwuitval op voorhand laag wordt ingeschat.

Bij 2 tumoren van hetzelfde type (I.e. 2x glomus caroticum, 2x vagale, 2x Fisch-klasse C/D) dienen de volgende aspecten meegenomen te worden in de behandelkeuze:

Indien sprake is van 2 tumoren van hetzelfde type, wordt gesteld dat de tumor die partiële hersenzenuwuitval laat zien (met name van de n. IX of X), het eerst behandeld dient te worden. Dit om het risico op iatrogene uitval aan de contralaterale zijde zo klein mogelijk te houden. Dit advies blijft staan, onafhankelijk van eventuele groei van de contralaterale tumor, aangezien de ingeschatte relatie van de tumor met zenuwen op basis van beeldvorming niet betrouwbaar genoeg kan voorspellen of hersenzenuwuitval in de toekomst plaats zal vinden in geval van groei.
Indien geen sprake is van reeds bestaande partiële uitval bij beide tumoren, dient het groeiende HHPGL eerst behandeld te worden met radiotherapie.
Indien sprake is van bilaterale partiële hersenzenuwuitval, dient de kleinste/ laagst gestadieerde tumor eerst middels radiotherapie behandeld te worden aangezien de kans op herstel van een van beide zenuwen hiermee het grootst wordt.

Bij twee verschillende bilateraal voorkomende tumoren dienen de volgende aspecten meegenomen te worden in de behandelkeuze:

Houd rekening met het feit dat sommige tumoren (e.g. vagale) een grotere kans geven dan andere tumoren op uitval van hersenzenuwen (met name deze betrokken bij de slikactie). Dit dient besproken te worden in de counseling van deze patiënten aangezien behandeling van deze tumoren een grote kans geeft op uitval van kritieke zenuwen.
In het geval van betrokkenheid van een vagale tumor dient de niet-vagale tumor eerst behandeld te worden middels radiotherapie, om de kans op ten minste een functionerende n. X over te houden.

Onderbouwing

Achtergrond

Ongeveer 40 tot 76% van HHPGL komt voor in het kader van een erfelijk syndroom. Deze syndromen geven een verhoogd risico op multifocaal en bilateraal voorkomende tumoren. Hierbij dient met name het risico op bilaterale hersenzenuwuitval vermeden te worden. Hoe dit de keuze voor behandelingen beïnvloedt en hoe deze tumorsyndromen klinisch behandeld moeten worden, is niet eenduidig.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, aangezien de aanbevelingen op basis van theoretische gronden zijn opgesteld. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-03-2019

Laatst geautoriseerd : 26-04-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

De werkgroep werd opgeheven na het afronden van de richtlijn. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) bepaalt in het genoemde jaartal of de betreffende module(s) van deze richtlijn nog actueel zijn.

Module	Geldigheid
Radiologische aspecten	2023
Genoomdiagnostiek	2021
Endocrinologische aspecten	2023
Behandeling hoofd-/halsparagangliomen	2023

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. . De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Bijvoorbeeld indien nieuwe genen ontdekt worden die verband houden met HHPGL.

De NVKNO is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bij een herziening acht de werkgroep het relevant om ook de NVNG (Nucleaire Geneeskunde) en eventueel de NVVH (Heelkunde) te betrekken.

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
Nederlandse Vereniging voor Patiënten met ParagangliomenVereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). In 2017 heeft de NVKNO SKMS-budget aangevraagd om de richtlijn te laten voldoen aan de methodologische standaard om op de Richtlijnendatabase gepubliceerd te kunnen worden.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofd-/halsparagangliomen. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

Doelgroep

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die verwezen zijn vanuit de eerste of tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

Werkgroep

Dr. D. (Dirk) Kunst – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO (voorzitter)
T. (Thijs) Jansen (secretaris/coördinator) – AIOS KNO, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
Prof. dr. H. (Henri) Marres – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
Dr. E. (Erik) Hensen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
Drs. B. (Bernadette) van Nesselrooij – Klinisch geneticus, werkzaam in UMC Utrecht, VKGN
Dr. H. (Henri) Timmers – Endocrinoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NIV
Dr. B. (Berit) Verbist – Radioloog, werkzaam in het Radboudumc/LUMC, Nijmegen/Leiden, NVvR
Dr. J. (Jeroen) Jansen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
V. (Vincent) Coonen (vanaf 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
W. (Willie) van Delft (tot 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

Klankbordgroep

Dr. F. (Frederik) Hes – Klinisch geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGN
Dr. R.A. (Rogier) Oldenburg, Klinisch geneticus, werkzaam in het Erasmus MC, VKGN
Dr. C. (Carli) Tops – Moleculair geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGL
Dr. M. (Marleen) Kets – Klinisch geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGN
Dr. A. (Arjen) Mensenkamp – Moleculair geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGL
Dr. N. (Noortje) van der Kleij-Corssmit – Endocrinoloog, werkzaam in het LUMC, NIV
Dr. A. (Anouk) van der Horst-Schrivers – Endocrinoloog, werkzaam in het UMCG, NIV
Prof. dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan – KNO-arts, werkzaam in het UMCG, NVKNO
Dr. M. (Mick) Metselaar– KNO-arts, werkzaam in het Erasmus MC, NVKNO
Prof. dr. H. (Hans) Kaanders – Radiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, NVRO
Dr. M. (Marelise) Eekhoff – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
Dr. K. (Koen) Dreijerink – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
Dr. J. (Johannes) Rijken – KNO-arts, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie VUmc, NVKNO
Dr. B. (Bas) Havekes – Endocrinoloog, werkzaam in het MUMC, NIV
Drs. M.J.C. (Mark) van Treijen – Endocrinoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NIV

Met ondersteuning van:

Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
E. A. (Ester) Rake, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Hieronder staat een overzicht van de belangen van werkgroepleden en klankbordgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen
Verbist	Hoofdhals radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)	Voorzitter sectie hoofdhals radiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, niet betaald. Lid executive committee ESHNR (European Society of head and neck radiology), onbetaald	Reis-, verblijfs- en sprekersvergoeding van firma BAYER ontvangen voor voordrachten over hoofdhals radiologie voor radiologen
Jansen (JC)	KNO-arts, LUMC	geen	in geringe mate wordt erkenning van mijn expertise door deze commissie verstrekt
Jansen (T)	AIOS KNO Radboudumc Nijmegen parttime	Onderzoeker Radboudumc Nijmegen (onbetaald).	Geen.
Hensen	KNO-arts, LUMC, Leiden	Redacteur Nederlands Tijdschrift voor KNO, vacatiekostenvergoeding; Redacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; onbetaald	Dienstverband bij het LUMC, alwaar veel patiënten met een paraganglioom behandeld worden. Geen evident financieel belang bij richtlijnuitkomsten. Mogelijk dat expertise als behandelaar door deelname aan de richtlijn wordt ondersteund.
Kunst	KNO arts: -Radboud 0,7 fte -MUMC 0.3 fte	* Secretary General - Treasurer of the European Skull Base Society (ESBS), 2016-present * Voorzitter Radboudumc Expertisecentrum Schedelbasispathologie * Regional Secretary of the European Academy of Otology and Neuro-otology (EAONO), 2012-present * Lid Medische Adviesraad Nederlandse Vereniging voor patënten met Paragangliomen, 2017-present * Lid van de medische Beoordelingscommissie van het project waarbinnen de VSOP samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) de patiëntenversie van de Zorgstandaard NF2 ontwikkelt, 2017-present * Lid werkgroep van de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) die samen met de VSOP een zgn. individueel zorgplan voor patiënten met NF2 ontwikkelt, 2017-present	geen
Marres	hoogleraar afdelingshoofd keel neus en oorheelkunde, hoofd hals chirurgie radboudumc	afdelingshoofd radiologie radboudumc tot 1/8/2018, betaald; lid raad van toezicht thuisziekenhuid.nl betaald; voorzitter raad en advies pvhh, onbetaald; voorzitter stichting COKOH, onbetaald; eigenaar ‘’Marres Advies’’, betaald	geen
Timmers	Internist-endocrinoloog Radboudumc Nijmegen Geen nevenfuncties	geen	geen
Coonen	Voorzitter Nederlandse Vereniging voor patiënten met Paragangliomen	geen	Voorzitter patiëntenvereniging
van Nesselrooij	Klinisch geneticus, UMC Utrecht	nvt	nvt

Klankbordgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen
van der laan	Werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen. Functie: Afdelingshoofd Keel-. Neus- en Oorheelkunde/HoofdHals-oncoloog daarnaast hoofdopleider.	Lid van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus, en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied. VoofZitter Concilium Oto-Rhino-Laryngologicum van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus,en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied. Lid commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied. Lid Raad Opleiding Federatie Medisch Specialisten. Lid landelijke richtlijncommissie "Hoofd-Hals tumoren· van de Nederlandse Werkgroep -Hoofd-Hals Tumoren en Orde van Medisch Specialisten (SKMS project).- Corresponding Member: American Head & Neck Society (AHNS) Lid werkgroep Hoofd-Halstumoren Universitair Medisch Centrum Groningen. · Voorzitter Werkgroep Schedelbasischirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen. Voorzitter Stuurgroep EPO, Universitair Medisch Centrum Groningen. Lid Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT).	geen
Havekes	Internist-endocrinoloog, MUMC	nvt	nvt
Tops	Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Laboratorium voor Diagnostische Genoomanalyse	geen	Geen
van der Kleij-Corssmit	Internist-Endocrinoloog LUMC	geen	geen
Hes	Klinisch geneticus, LUMC	Voorzitter VKGN, behoudens vacatiegeld, onbetaald	Het LUMC is een expertisecentrum op het gebied van paragangliomen
Rijken	KNO-arts/Hoofd-halschirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc	Geen	Goed contact met voorzitter van patientenvereniging, dit zal naar verwachting geen verandering opleveren in reputatie
Kaanders	Hoogleraar Translationele Radiotherapie Radboudumc, Nijmegen	geen	geen
Dreijerink	Internist-endocrinoloog, Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc	Geen	Geen
van Treijen	Internist-endocrinoloog UMC Utrecht	Nvt	Nvt
Eekhoff	Internist endocrinoloog, werkzaam als staflid afdeling Interne Geneeskunde sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC locatie VUmc	Aeromedische Research Werkgroep, geen inkomsten	Nee
Kets	klinisch geneticus, werkzaam bij het Radboudumc	geen	geen
Mensenkamp	Laboratoriumspecialist klinische genetica bij de afdeling genetica van het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc)	Voorzitter landelijk overleg borstkankerdiagnostiek (LOB), onbetaald Lid van diverse internationale variantclassificatie commissies, onbetaald.	nvt. Ik ben betrokken bij de diagnostiek naar deze aandoening, maar wordt er persoonlijk niet financieel wijzer van als dit meer of minder wordt.
Oldenburg	Klinisch geneticus, Erasmus MC	Geen	Geen
Metselaar	KNO-arts Erasmus MC Rotterdam	geen	Geen
van der Horst-Schrivers	Internist-Endocrinoloog, UMCG	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de conceptteksten te bespreken met enkele leden van de patiëntenvereniging van Nederlandse vereniging voor patiënten met HHPGL (NVPG). De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Werkgroepleden van verschillende specialismen, leden van de klankbordgroep en de vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL is gevraagd allen ten minste 10 vragen op te stellen waarin knelpunten rondom de diagnostiek of behandeling van HHPGL aan de orde worden gesteld. Hiermee zijn de voornaamste knelpunten geïdentificeerd.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens is per uitgangsvraag beoordeeld welke uitkomstmaat relevant is. Daarbij is gekeken naar gewenste effecten, maar ook naar ongewenste effecten. Daarin is gedefinieerd wanneer er sprake is geweest van een klinisch relevant verschil.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor een deel van de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies zijn systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Het gebruikte RoB instrument is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Newcastle-Ottawa Scale voor observationeel onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans zijn de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, is afgezien van een overall conclusie. In dat geval zijn de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet à priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Indicatorontwikkeling

Er werden twee interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Richtlijnendatabase

Hoofd-/halsparagangliomen (HHPGL)