Jugulotympanicum-tumoren bij HHPGL

Laatst beoordeeld: 22-03-2019

Uitgangsvraag

Hoe dienen jugulotympanicum-tumoren van verschillende Fisch-klasse behandeld te worden?

Aanbeveling

Fisch-klasse A:

Behandel patiënten met een Fisch-klasse A tumor chirurgisch.

 

Informeer patiënten over hun Fisch-klasse.

 

Fisch-klasse B:

Behandel patiënten met een Fisch-klasse B tumor chirurgisch:

  • Bij hinderlijke klachten waarbij de patiënt het risico van de behandeling op vindt wegen tegen de te behalen winst van de behandeling.
    • Met name bij één of meerdere van volgende klachten:
      • (pulsatiele) tinnitus;
      • (conductief) gehoorverlies;
      • facialisparalyse.
  • Bij aangetoonde groei tijdens een wait-en-scan beleid en met name indien dreigende progressie naar een Fisch-klasse C tumor bestaat.

 

Start een wait-en-scan beleid bij patiënten met een Fisch-klasse B tumor indien de patiënt het risico op iatrogene morbiditeit niet op vindt wegen tegen de huidige klachten.

 

Informeer patiënten over hun Fisch-klasse.

 

Fisch-klasse C en D:

Start initieel een wait-en-scan beleid bij patiënten met een Fisch-klasse C of D tumor, tenzij reeds sprake is van bestaande partiële hersenzenuwuitval (met name indien sprake is van partiële N. IX en/of X uitval).

 

Behandel patiënten met een Fisch-klasse C of D tumor met radiotherapie indien:

  • er sprake is van bestaande partiële hersenzenuwuitval van N. IX en/of X, met verhoogd risico op aspiratie.
  • er sprake is groei tijdens eenwait-en-scan beleid, vooral in geval van (dreigende) intracraniële uitbreiding.

 

Radiotherapie van patiënten met een Fisch-klasse C of D tumor kan overwogen worden bij reeds bestaande partiële uitval van overige hersenzenuwen. (zie de module ‘Radiotherapie bij HHPGL’)

 

Overweeg debulking bij patiënten met een Fisch-klasse C of D tumor indien:

  • er sprake is van intracraniële uitbreiding met verdrukking van neurologische structuren waarvoor acute debulking is aangewezen.
  • leeftijd een afweging is om geen radiotherapie toe te passen.

 

Na debulking dient een wait-en-scan beleid uitgevoerd te worden.

 

Informeer patiënten over hun Fisch-klasse.

Overwegingen

Fisch-klasse A tumoren

De werkgroep is van mening dat de chirurgische behandeling van kleine tympanicum tumoren relatief veilig verloopt. Dit wordt onderschreven door de literatuur. Zo wordt gross tumor removal in 100% van de gevallen bereikt en worden geen ernstige complicaties beschreven. Om deze reden wordt geadviseerd deze tumoren in beginsel chirurgisch te benaderen om progressie naar hogere tumorklasse met een hoger risico op iatrogene morbiditeit te voorkomen. Er zijn geen studies gevonden die de resultaten van radiotherapie beschrijven voor deze groep en gebruik hiervan wordt voor deze tumoren niet geadviseerd, tenzij er belangrijke contraindicaties zijn voor chirurgie.

 

Fisch-klasse B tumoren

De werkgroep is van mening dat chirurgisch ingrijpen geïndiceerd is, met name indien sprake is van bewezen groei tijdens een wait-en-scan beleid, of als er klachten bestaan zoals gehoorverlies of tinnitus en de patiënt de risico’s van de ingreep op vindt wegen tegen de klacht. Het risico op facialisuitval dient hierbij voldoende besproken te worden. Er zijn geen studies gevonden die de resultaten van radiotherapie voor deze groep betrouwbaar weergeven. Het gebruik van radiotherapie wordt voor deze tumoren daarom in principe niet geadviseerd. Echter, wanneer de patiënt niet in aanmerking komt voor chirurgie maar interventie geboden is door de ervaren ziektelast van de patiënt, is radiotherapie te overwegen. Het risico op radiatieschade op de cochlea is hierbij echter aanzienlijk.

 

Fisch-klasse C en D tumoren

De werkgroep is van mening dat een initieel wait-en-scan beleid in principe altijd geïndiceerd is. Met name omdat deze tumoren zo langzaam groeien en soms spontaan in regressie raken (Jansen, 2000). Verschillende studies beschrijven dat in 20 tot 60% van de gevallen tumorgroei wordt waargenomen. Additionele behandeling is nodig in 0 tot 5% van de gevallen door progressie van bestaande hersenzenuwuitval (Bradshaw en Jansen, 2005; Carlson, 2015; Prassad, 2011; Kunzel, 2012).

 

Echter, wanneer inderdaad progressie van de tumor wordt waargenomen (radiologisch of aan de hand van klinische symptomen), is de werkgroep van mening dat radiotherapeutisch ingrijpen de beste optie is. Na chirurgie is de kans op lokale controle (met name bij Fisch-klasse D tumoren) relatief klein, en in vrijwel alle gevallen wordt nadien hersenzenuwuitval gevonden. Ook zijn meer overige complicaties gevonden in de chirurgiegroep, zoals CSF-lekkage, tracheotomie ten gevolge van N. X laesie en wondinfecties. In de chirurgiegroep zijn tevens meerdere CVA’s gevonden na behandeling, waarbij na radiotherapie een enkele CVA is gevonden. De langetermijneffecten van radiotherapie zijn echter nog onduidelijk, alhoewel de studie van Majdoub (2015) tot gemiddeld 11 jaar geen complicaties laat zien. Gezien het hoge risico op hersenzenuwuitval na chirurgie is de werkgroep van mening dat indien sprake is van reeds bestaande hersenzenuwuitval, chirurgie vermeden dient te worden, met name in het geval van uitval van zenuwen betrokken bij de slikactie. Derhalve is het advies in het geval van partiële uitval van n. X (en in mindere mate n. IX) tevens met radiotherapie in te grijpen.

 

Leeftijd dient te worden meegewogen in de behandelkeuze, aangezien de langetermijneffecten van radiotherapie potentieel ernstig zijn (er is een verhoogd risico op CVA’s jaren na bestraling en er bestaat een risico op radiatie-geïnduceerde tumoren). Daar de langetermijneffecten van radiotherapie tot aan ten minste 30 jaar na bestraling verwacht mogen worden, dient bij een leeftijd van jonger dan 40 jaar debulking als alternatieve behandelingsmodaliteit overwogen te worden. De residuale tumormassa dient vervolgd te worden door een wait-en-scan beleid en kan eventueel aanvullend later met radiotherapie behandeld worden

 

Tevens is debulking te overwegen wanneer de verwachting is dat massareductie verlichting van klachten kan geven, (i.e. bloeding, drukgevoel) (Kunzel, 2012; Huy, 2009; Saringer, 2002; Miller, 2009; Willen, 2005).

 

Chirurgie dient alleen geadviseerd te worden wanneer hersenzenuwuitval volledig is, en overige vaat-zenuwstructuren niet “at risk” zijn bij de gekozen chirurgische techniek.

Inleiding

Er bestaat geen consensus over de behandeling van jugulotympanicum-tumoren. De tumoren zijn op te delen per Fisch-klasse. Dat geeft een indruk van de uitbreiding van deze tumoren. Het risicoprofiel verschilt per Fisch-klasse. Het is onduidelijk welke behandelingsmodaliteit ingezet dient te worden per Fisch-klasse.

 

De belangrijkste modaliteiten zijn een wait-en-scan-beleid, chirurgie en radiotherapie. Chirurgie heeft als potentieel risico dat de kans op iatrogene morbiditeit aanzienlijk is. Dit risico lijkt echter afhankelijk van de omvang van de tumor/e.g. Fisch-klasse. De risico’s van gefractioneerde vormen van radiotherapie zijn nog grotendeels onbekend, maar de kans op necrose van omliggende structuren lijkt <1%, evenals het risico op irradiatiegeïnduceerde tumoren zoals sarcomen. Hierdoor bestaat praktijkvariatie in hoe deze tumoren behandeld dienen te worden. In deze module wordt onderzocht wat de beste behandelmodaliteit is (chirurgie versus radiotherapie) voor patiënten met een jugulotympanaal paraganglioom.

Conclusies

Geen

GRADE

Fisch-klasse A (Lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle voor Fisch-klasse A tumoren na chirurgie. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse A (Zenuwuitval)

 

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor zenuwuitval na chirurgie van Fisch-klasse A tumoren. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse A (Complicaties)

 

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor complicaties na chirurgie van Fisch-klasse A tumoren. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse B (Lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle voor Fisch-klasse B tumoren na chirurgie. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse B (Zenuwuitval)

 

Er zijn incidentele aanwijzingen voor een risico op een tijdelijke n. VII laesie na chirurgie van Fisch-klasse B tumoren. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse B (Complicaties)

 

Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op complicaties na chirurgische behandeling van Fisch-klasse B tumoren. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Sanna, 2010)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse C (Lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie een hogere mate van lokale controle geeft bij Fisch-klasse C tumoren ten opzichte van chirurgische behandeling.

 

Bronnen: (Saringer, 2002; Huy, 2009; Lope Ahmad, 2012; Pareschi, 2003; Briner, 1999; Nonaka, 2013

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse C (Zenuwuitval)

 

Chirurgie geeft in vergelijking tot radiotherapie een hoog risico op zenuwuitval bij de behandeling van Fisch-klasse C tumoren.

 

Bronnen: (Saringer, 2002; Huy, 2009; Lope Ahmad, 2012; Pareschi, 2003; Briner, 1999; Nonaka, 2013

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse C (Complicaties)

 

Chirurgie geeft in vergelijking tot radiotherapie een zeer hoog risico op complicaties bij de behandeling van Fisch-klasse C tumoren.

 

Bronnen (Saringer, 2002; Huy, 2009; Lope Ahmad, 2012; Pareschi, 2003; Briner, 1999; Nonaka, 2013

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse D (Lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie een hogere mate van lokale controle geeft bij Fisch-klasse D tumoren ten opzichte van chirurgische behandeling.

 

Bronnen: (Saringer, 2002; Weng, 2013; Moe, 2000; Lope-Ahmad, 2012; Majoub, 2015; Gerosa, 2006)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse D (Zenuwuitval)

 

Chirurgie geeft in vergelijking tot radiotherapie een zeer hoog risico op zenuwuitval bij de behandeling van Fisch-klasse D tumoren.

 

Bronnen: (Saringer, 2002; Weng, 2013; Moe, 2000; Lope-Ahmad, 2012; Majoub, 2015; Gerosa, 2006)

 

Geen

GRADE

Fisch-klasse D (Complicaties)

 

Chirurgie geeft in vergelijking tot radiotherapie een zeer hoog risico op complicaties bij de behandeling van Fisch klasse D tumoren.

 

Bronnen: (Saringer, 2002; Weng, 2013; Moe, 2000; Lope-Ahmad, 2012; Majoub, 2015; Gerosa, 2006)

Samenvatting literatuur

Fisch-klasse A tumoren

Er is een enkele studie beschreven, van lage kwaliteit (retrospectieve niet-vergelijkende cohortstudie) die de resultaten van chirurgie van 44 Fisch-klasse A tumoren beschrijft (Sanna, 2010). Na een follow-up van gemiddeld 33,4 maanden (range 6 tot 194 maanden) werd 100% lokale controle gezien zonder complicaties. De resultaten op het gehoor, postoperatief, zijn hierin niet gestratificeerd beschreven voor Fisch-klasse A. Er zijn geen studies gevonden die de effecten beschrijven van radiotherapie op deze type tumoren.

 

Fisch-klasse B tumoren

Er is een enkele studie beschreven van zeer lage kwaliteit (retrospectieve cohortstudie) die de resultaten van chirurgie van 24 Fisch-klasse B tumoren beschrijft (Sanna, 2010). Na een follow-up van gemiddeld 7,3 jaar wordt 100% lokale controle gevonden. Twee patiënten hadden een House-Brackman graad 2 tot 3 direct postoperatief, beide normaliseerden op de lange termijn. Er zijn geen studies gevonden die de effecten van radiotherapie op deze type tumoren beschrijven.

 

Fisch-klasse C tumoren

Er zijn 6 studies die Fisch-klasse C tumoren beschrijven. Er zijn 2 retrospectieve cohortstudies die resultaten van chirurgie en radiotherapie beschrijven (Saringer, 2002; Huy, 2009). Daarbij zijn 4 grote retrospectieve niet-vergelijkende cohortstudies gevonden die resultaten van chirurgie voor deze type tumoren adequaat beschrijven. Door het ontbreken van adequate controlegroepen, zijn deze studies desalniettemin van zeer lage kwaliteit (Lope Ahmad, 2012; Pareschi, 2003; Briner, 1999).

 

De studie van Saringer (2002) beschrijft de resultaten van beide behandelmodaliteiten. Veertien Fisch-klasse C tumoren werden geëxcideerd, waarbij lokale controle werd waargenomen in 64% na gemiddeld 10,5 jaar. Blijvende facialisuitval werd waargenomen in een enkele patiënt en er zijn geen overige complicaties gevonden. Na bestraling van 11 Fisch-klasse C tumoren werd 100% lokale controle gevonden na 8,3 jaar, zonder hersenzenuwuitval of complicaties.

 

Huy beschrijft in 2009 resultaten van conventionele radiotherapie voor 45 klasse C tumoren, waarbij lokale controle is waargenomen in 96% van de gevallen, bij een gemiddelde follow-up van 50 maanden (range 18 maanden tot 13 jaar). Er is geen hersenzenuwuitval waargenomen. In 16% van de gevallen verbetert pre-operatief aanwezige hersenzenuwuitval na bestraling. Bij één patiënt is 6 jaar na bestraling een CVA opgetreden op basis van stenose van de carotis. Deze resultaten zijn vergeleken met chirurgische resultaten van 47 patiënten met C en D tumoren (niet gestratificeerd per tumorklasse). De gemiddelde follow-up was 66 maanden (range 17 maanden tot 14 jaar) en lokale controle werd ‘’bereikt’’ in 86% van de gevallen. Hersenzenuwuitval is gezien in 30% van de gevallen (10 keer N. VII, en 4 keer aspiratie op basis van n. X uitval). Tevens zijn 7 gevallen van CSF lekkage beschreven en 5 keer een meningitis (23% overall complicatierisico).

 

Lope Ahmad beschreef in 2012 de resultaten van chirurgie na 54 Fisch-klasse C tumoren. In 93% van de gevallen werd lokale controle bereikt. Hersenzenuwuitval wordt gezien in 70% van de gevallen en complicaties anders dan hersenzenuwuitval zijn hierin niet beschreven.

Pareschi beschreef in 2003 de resultaten van chirurgie na 37 Fisch-klasse C tumoren. Lokale controle wordt waargenomen in alle gevallen na een gemiddelde follow-up van 4,9 jaar. Het is onduidelijk hoeveel hersenzenuwuitval is waargenomen voor klasse C tumoren alleen. In 11% van de gevallen zijn complicaties opgetreden: een CVA met permanente hemiplegie, hersenzenuwuitval en tweemaal een aspiratiepneumonie.

 

Fisch-klasse D tumoren:

Er zijn in totaal 6 artikelen geselecteerd voor deze analyse. Er is een studie die de resultaten van chirurgie met radiotherapie vergelijkt (Saringer, 2002). Daarbij zijn 5 retrospectieve studies gevonden die de resultaten van chirurgie, en 2 die de resultaten van radiotherapie voor deze type tumoren beschrijven in een niet-vergelijkende studieopzet (Weng, 2013; Moe, 2000; Lope Ahmad, 2012; Nonaka, 2013; Majoub, 2015; Gerosa, 2006). Door het ontbreken van adequate controlegroepen zijn deze studies desalniettemin van zeer lage kwaliteit.

 

Saringer (2002) vergeleek de resultaten van 12 klasse D tumoren behandeld met radiotherapie en 16 klasse D tumoren behandeld met chirurgie. Radiotherapie levert 100% lokale controle op en chirurgie in 33% van de gevallen na een follow-up van gemiddeld 7,3 jaar. In dit tijdsbestek wordt na radiotherapie in 19% hersenzenuwuitval gezien. Na chirurgie is dit in 50% van de gevallen. Er worden geen complicaties waargenomen na chirurgie. Na radiotherapie is één CVA waargenomen na behandeling.

 

Weng (2013) beschrijft resultaten na chirurgie voor 89 tumoren met een gemiddelde follow-up van 42,7 maanden. Lokale controle wordt waargenomen in 89% van de gevallen, hersenzenuwuitval wordt gezien in 64% en complicaties zijn waargenomen in 25%. Er zijn 14 CVA’s waargenomen, 18 keer een CSF-lekkage en één keer een tracheotomie.

 

Moe (2000) beschrijft resultaten voor chirurgie voor 86 tumoren, met een gemiddelde follow-up van 2,1 jaar (range 2 tot 11 jaar). Lokale controle wordt gezien bij 84%; per tumor-excisie zijn gemiddeld 3 hersenzenuwen aangedaan. Complicaties worden gezien in 20% van de gevallen, betreffende een CVA, 11 keer CSF lekkage en 5 wondinfecties.

 

De volgende serie is van Lope Ahmad (2012) die na excisie van 67 tumoren in 73% van de gevallen lokale controle beschrijft. Hersenzenuwuitval wordt in 33% van de gevallen gezien na een follow-up van gemiddeld 88 maanden. Complicaties zijn niet goed gestratificeerd per tumor-groep in deze studie.

 

De laatste chirurgische serie is van Nonaka (2013), die voor 39 Fisch-klasse D tumoren lokale controle in 62% vindt. Hersenzenuwuitval doet zich voor in 79% van de gevallen en complicaties in 18% (3 keer CSF lekkage en 4 keer een wondinfectie).

 

Resultaten van radiotherapie zijn onderzocht door Majdoub (2015), die voor 27 klasse D patiënten, na een mediane follow-up van 11 jaar (range 5,3 tot 22 jaar) 100% lokale controle beschrijft, zonder hersenzenuwuitval of complicaties.

 

Vergelijkbare resultaten van radiotherapie zijn beschreven door Gerosa (2006), die voor 18 klasse D tumoren lokale controle in 94% van de gevallen beschrijft. Hersenzenuwuitval is beschreven in één patiënt (6%) en er zijn geen complicaties beschreven na een follow-up van gemiddeld 5 jaar.

 

Bewijskracht in de literatuur

Op 3 studies na zijn de resultaten afkomstig uit niet-vergelijkend cohortonderzoek. Niet-vergelijkend onderzoek valt buiten de GRADE-methodiek. Zodoende is de bewijskracht zonder GRADE beoordeeld.

 

In veel studies was het onduidelijk wat de inclusiecriteria waren/ wat de criteria waren voor behandeling of de keuze van de behandeling. Ook werd er niet gecorrigeerd voor mogelijke confounding. In geval van radiotherapie is het onduidelijk wat een relevante follow-up termijn zou zijn. De studies geven een behoorlijk homogeen beeld wat betreft de resultaten per behandeling (chirurgie of radiotherapie). De behandelingen gebruikt in de studies zijn vergelijkbaar met de Nederlandse praktijk. Er is vrijwel geen directe vergelijking gemaakt tussen de behandelresultaten van chirurgie en radiotherapie. De studies hebben lage aantallen patiënten geïncludeerd en beschrijven vermoedelijk niet alle (langetermijn)complicaties.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag goed te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd met de volgende vraag (details van de zoekstrategie zijn weergegeven in zoekverantwoording):

Wat is de beste behandelingsmodaliteit, chirurgie versus radiotherapie, voor behandeling van jugulotympanicum tumoren van verschillende Fisch klasse, wat betreft lokale controle en complicaties?

 

P: patiënten met jugulotympanaal paraganglioom;

I: radiotherapie als primaire behandelmodaliteit;

C: chirurgie als primaire behandelmodaliteit;

O: lokale controle, complicaties, herstel hersenzenuwenfunctie.

 

Er is niet gekeken naar de effectiviteit van een wait-en-scan analyse, omdat de adviezen uitgaan van tumoren die behandeling behoeven. In de regel zullen dit de groeiende tumoren zijn, ofwel wanneer tumorgeïnduceerd lijden maakt dat behandeling geïndiceerd is.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkroep acht lokale controle, hersenzenuwschade na behandeling, hersenzenuwherstel na behandeling en complicaties belangrijke uitkomstmaten.

 

Definities

De volgende definities zijn gehanteerd:

Chirurgie: poging tot radicale excisie (exclusief debulking).

 

Lokale controle na chirurgische behandeling: geen (radiologisch) bewijs voor tumor.

 

Lokale controle na radiotherapeutische behandeling: regressie van de tumor, of stagnatie van groei na behandeling gedurende de gehele follow-up periode van ten minste 6 maanden.

 

Hersenzenuwschade gerelateerd aan de behandeling: achteruitgang van functie na behandeling in vergelijking met voor behandeling.

 

Zenuwherstel gerelateerd aan de behandeling: geobjectiveerde verbetering van zenuwfunctie na behandeling, in vergelijking met voor de behandeling (hierbij is ook verbetering van conductief verlies en tinnitus meegenomen).

 

Complicaties gerelateerd aan de behandeling: wondinfectie, de potentieel levensbedreigende complicaties, zoals CSF-lekkage, aspiratie pneumonie (al dan niet gevolgd door tracheotomie), cerebrovasculaire accidenten, overlijden door tumor, overlijden door complicatie.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via PubMed), Embase en Cochrane library is op 2 oktober 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationeel onderzoek met relevante termen voor jugulotympanicum-tumoren, chirurgie en radiotherapie. De hele zoekstrategie is te vinden in de zoekverantwoording.

 

Studies zijn geïncludeerd wanneer het primair vergelijkend onderzoek betreft waarin de PICO is onderzocht en wanneer het artikel in het Nederlands, Engels of Duits geschreven is. Er werd een follow-up van ten minste één jaar gehanteerd na chirurgie en na radiotherapie. Er werd een sample-size van >10 tumoren per behandeltak gehanteerd voor vergelijkend onderzoek en een sample-size van >50 tumoren voor niet vergelijkend onderzoek.

 

Onze zoekstrategie leverde 3.841 artikelen op. De artikelen zijn gescreend op de in- en exclusiecriteria. Voor de redenen voor exclusie wordt verwezen naar de exclusietabel.

 

Uit de 3.841 artikelen zijn 131 artikelen beoordeeld voor full-text review, en uiteindelijk 14 artikelen geïncludeerd in de literatuuranalyse. Er waren geen RCT’s beschikbaar over dit onderwerp, en een minimaal aantal studies met een controlegroep. Risk of Bias is beoordeeld met een Nederlandse variant van de Newcastle-Ottawa scale, een gevalideerde Risk of Bias tool voor observationeel onderzoek. De studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd in evidence-tabellen.

Referenties

  1. Bradshaw, J. W., & Jansen, J. C. (2005). Management of vagal paraganglioma: is operative resection really the best option? Surgery, 137(2), 225-228. doi: 10.1016/j.surg.2004.09.009.
  2. Briner, L., Pauw, Fisch. (1999). Long-Term Results of Surgery for Temporal Bone Paragangliomas. Laryngoscope, 109, 577-583.
  3. Carlson, M. L., Sweeney, A. D., Wanna, G. B., et. al, Natural history of glomus jugulare: a review of 16 tumors managed with primary observation. Otolaryngol Head Neck Surg, 152(1), 98-105. doi: 10.1177/0194599814555839.
  4. El Majdoub F, Hunsche S, Igressa A, et al. Stereotactic LINAC-Radiosurgery for Glomus Jugulare Tumors: A Long-Term Follow-Up of 27 Patients. PLoS One. 2015 Jun 12;10(6):e0129057.
  5. Gerosa, M., Visca, A., Rizzo, P., et al, Glomus jugulare tumors: the option of gamma knife radiosurgery. Neurosurgery, 59(3), 561-569; discussion 561-569. doi: 10.1227/01.NEU.0000228682.92552.CA.
  6. Huy, P. T., Kania, R., Duet, M.,et al. Evolving concepts in the management of jugular paraganglioma: a comparison of radiotherapy and surgery in 88 cases. Skull Base, 19(1), 83-91. doi: 10.1055/s-0028-1103125.
  7. Jansen JC, v. d. B. R., Kuiper A, et al. Estimation of growth rate in patients with head and neck paragangliomas influences the treatment proposal. Cancer, 88(12), 2811-2816.
  8. Kunzel, J., Iro, H., Hornung, et al, Function-preserving therapy for jugulotympanic paragangliomas: a retrospective analysis from 2000 to 2010. Laryngoscope, 122(7), 1545-1551. doi: 10.1002/lary.23268.
  9. Lope Ahmad, R. A., Sivalingam, S., Konishi, M., et al. Oncologic outcome in surgical management of jugular paraganglioma and factors influencing outcomes. Head Neck, 35(4), 527-534. doi: 10.1002/hed.22987.
  10. Miller JP, S. M., Einstein D, Megerian CA,et al. Staged Gamma Knife Radiosurgery after Tailored Surgical Resection. Stereotactic Functional Neurosurgery, 87(1), 31-36. doi: 10.1159/000195717.
  11. Moe KS, L. D., Linder TE, Schmid S, et al.An update on the surgical treatment of temporal bone paraganglioma. Skull Base Surg, 9(3), 185-194.
  12. Nonaka, Y., Fukushima, T., Watanabe, K.,et al. Less invasive transjugular approach with Fallopian bridge technique for facial nerve protection and hearing preservation in surgery of glomus jugulare tumors. Neurosurg Rev, 36(4), 579-586; discussion 586. doi: 10.1007/s10143-013-0482-x.
  13. Pareschi R, R. S., Destito D, Raucci AF, et al. Surgery of Glomus Jugulare Tumors. Skull Base Surg, 13(3), 149-157.
  14. Prasad SC, T. N., Pallavi, Prasad KC. (2011). Paragangliomas of the Head & Neck: the KMC experience. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 63(1), 62-73. doi: 10.1007/s12070-010-0107-4.
  15. Sanna, M., Fois, P., Pasanisi, E, et al. Middle ear and mastoid glomus tumors (glomus tympanicum): an algorithm for the surgical management. Auris Nasus Larynx, 37(6), 661-668. doi: 10.1016/j.anl.2010.03.006.
  16. Saringer, W., Kitz, K., Czerny, C., et al. Paragangliomas of the temporal bone: results of different treatment modalities in 53 patients. Acta Neurochir (Wien), 144(12), 1255-1264; discussion 1264. doi: 10.1007/s00701-002-1016-4.
  17. Weng, Z., Zhang, Z., Huang, Q., et al. Surgical management of extensive jugular paragangliomas: 10-year-experience with a large cohort of patients in China. Int J Surg, 11(9), 853-857. doi: 10.1016/j.ijsu.2013.08.004.
  18. Willen SN, E. D., Maciunas RJ, Megerian CA. (2005). Treatment of glomus jugulare tumors in patients with advanced age: planned limited surgical resection followed by staged gamma knife radiosurgery: a preliminary report. Otology & Neurotology, 26(6), 1229-1234.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Sanna et al. 2010

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of gruppo otologico

 

Country:

Italy

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with Fisch class A and B tumors

 

N total at baseline:

Intervention: 44 class A and 24 class B

 

Important prognostic factors2:

age 52.7 ± SD: 12.4

 

Sex:

8.8: % M

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test): stapedectomy-type transcanal approach or a retroauricolar-transcanal

approach, transmastoid approach, subtotal petrosectomy with blind sac closure of the external auditory canal and middle ear obliteration

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up:

6 to 194 months (mean, 33.4 months).

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

Fisch class A

44/44

0/44

0/44

Fisch class B

24/24

3/24

0/24

 

 

Saringer et al. 2002

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Austria

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria:

Glomus jugulotympanic tumor

 

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch class B: 6

Fisch class C 14

Fisch class D 12

 

Control:

Fisch class C 11

Fisch class D 16

 

Important prognostic factors2:

age ± SD: 58.3 years (range, 17-84

years)

 

Sex:

M:F: 1:3

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Transmastoid tumour resection, infratemporal approaches with or without facial nerve rerouting

 

 

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Conventional fractionated external beam radiotherapy, gammaknife;

 

Length of follow-up:

7.3 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class B

?

0/6

?

Fisch class C

9/14; 11/11

1/14; 0/11

0/14; 0/11

Fisch class D

4/12; 16/16

6/12; 3/16

0/12; 1/16 (1 CVA)

 

 

 

Huy et al. 2009

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: France

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria:

Glomus jugulotympanic tumor

 

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch class C 41

 

Important prognostic factors2:

59.5 years; range,

28-81 years

 

Sex:

M: n = 7

 

Groups comparable at baseline?

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

external beam or conformational radiotherapy between 1988 and 2003 with

a total mean dose of 45 Gy (range, 44 to 50 Gy)

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up:

50 months (range, 18 months to 13 years)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Radiotheray

Complications

Radiotheray

Fisch class C

39/41

0/41

1/41 (CVA)

 

 

 Lope Ahmad et al. 2012

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Malaysia

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: patients with head and neck paraganglioma.

 

Exclusion criteria: Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch C 54

Fisch D 64

 

Important prognostic factors2:

ages ranged from 16 to 75 years, with

a mean of 47 years

 

Sex:

41 male and 80 female patients

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

The majority

through the infratemporal fossa approach type A

Staged surgical

resection in tumor class Di2; intradural portion removed, through the petro-occipital transigmoid approach.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Not applicable.

 

Length of follow-up: 88 months (range unknown)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery

Cranial Nerve Damage

Surgery

Complications

Surgery

Fisch class C

50/54

38/54

?

Fisch class D

47/64

22/67

?

 

 

 

 

 

 

Pareschi et al. 2003

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Italy

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: patient with head and neck paraganglioma

 

Exclusion criteria: Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Control:

Fisch C 37

Fisch D 10

 

Important prognostic factors2:

Not mentioned

 

Sex:

28 females,

19 males

 

Groups comparable at baseline: not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Conservative jugulopetrosectomy and infratemporal fossa approaches

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Not applicable

Length of follow-up: mean follow-up, 4.9 years)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class C

35/37

?

4/37 (CVA, CSF leak and 2 pneumoniae)

Fisch class D

8/10

?

3/10 (3 CSF leaks)

 

 

Nonaka et al. 2013

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Japan

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria:

patient with head and neck paraganglioma

 

Exclusion criteria: Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch D 39

 

Important prognostic factors2:

49 range 28 to 68 years of age

 

Sex:

13 Male, 26 female

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Infratemporal fossa, transjugular approach with Fallopian bridge technique

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Not applicable

 

Length of follow-up: not mentioned

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class D

24/39

31/39

7/39 (3 CSF leaks, 4 wound infections)

 

 

Weng et al. 2013

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: China

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: Patiënt with head and neck paraganglioma.

 

Exclusion criteria: Other paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch D 89

 

Important prognostic factors2:

age ± SD: 43 _ 13.6 (range 23e67) years

 

Sex:

33 (37.08%) males

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Infratemporal fossa approaches

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Not applicable.

 

Length of follow-up: 42.7 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class D

80/89

57/89

23/89 (14 CVA, 18 CSF leak, 1 tracheotomy)

 

 

Moe et al. 2000

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Switzerland

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: Patiënt with head and neck paraganglioma.

 

Exclusion criteria: Other paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch A 9

Fisch B 5

Fisch C 17

Fisch D 86

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

14 to 75 years,

with a mean age of 44 years

 

Sex:

35% of the patients

were men,

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Transcanal, transmastoid, infratemporal fossa type A and B.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: 2.1 (range 2 to 11) years

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not described.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class A

8/8

0/8

0/8

Fisch class B

5/5

0/5

0/5

Fisch class C

16/17

25/17

3/17 (3 CSF leak)

Fisch class D

73/86

257/86

17/86 (1 CVA, 11 CSF leaks, 5 wound infections, 1 bleeding)

 

 

Majoub et al. 2015

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country:

Germany

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: Patiënt with head and neck paraganglioma.

 

N total at baseline:

Intervention:

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

(median age 59.9

years, range 28.7 to 79.9 years)

 

Sex:

5 male,22 female

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

LINAC – SRS: The median therapeutic single

dose applied to the tumor surface was 15 Gy (range 11–20 Gy).

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicabole

Length of follow-up: Median 11 y (range

5.3 to 22)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Radiotheray

Complications

Radiotheray

Fisch class D

27/27

0/27

0/27

 

 

Gerosa et al. 2006

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

Otolaryngology department of university hospital

 

Country: Italy

 

Source of funding:

No competing interests were reported:

Inclusion criteria: patient with head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

Fisch C 2; Fisch D 18

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: mean age was

56 years (range, 34 to 78 yr)

 

Sex:

male to female ratio was

4:16

 

Groups comparable at baseline?

 

Not Applicable

Gammaknife

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Follow-up (mean, 50.85 mo

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not described.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local control

Surgery/ Radiotheray

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotheray

Complications

Surgery/ Radiotheray

Fisch class C

2/2

0/2

0/2

Fisch class D

17/18

1/18

0/18

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of Bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

Sanna et al. 2010

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely

Saringer et al. 2002

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Huy et al. 2009

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

 Lope Ahmad et al. 2012

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Pareschi et al. 2003

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Nonaka et al. 2013

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Weng et al. 2013

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Moe et al. 2000

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Majoub et al. 2015

Likely

Unlikely

Unlikely

Likely

Gerosa et al. 2006

Likely

Likely

Unlikely

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The Risk of Bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-03-2019

Laatst geautoriseerd : 26-04-2019

De werkgroep werd opgeheven na het afronden van de richtlijn. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) bepaalt in het genoemde jaartal of de betreffende module(s) van deze richtlijn nog actueel zijn.

 

Module

Geldigheid

Radiologische aspecten

2023

Genoomdiagnostiek

2021

Endocrinologische aspecten

2023

Behandeling hoofd-/halsparagangliomen

2023

 

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. . De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Bijvoorbeeld indien nieuwe genen ontdekt worden die verband houden met HHPGL.

 

De NVKNO is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bij een herziening acht de werkgroep het relevant om ook de NVNG (Nucleaire Geneeskunde) en eventueel de NVVH (Heelkunde) te betrekken.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Nederlandse Vereniging voor Patiënten met ParagangliomenVereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). In 2017 heeft de NVKNO SKMS-budget aangevraagd om de richtlijn te laten voldoen aan de methodologische standaard om op de Richtlijnendatabase gepubliceerd te kunnen worden.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofd-/halsparagangliomen. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die verwezen zijn vanuit de eerste of tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

 

Werkgroep

  • Dr. D. (Dirk) Kunst – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO (voorzitter)
  • T. (Thijs) Jansen (secretaris/coördinator) – AIOS KNO, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Henri) Marres – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Dr. E. (Erik) Hensen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • Drs. B. (Bernadette) van Nesselrooij – Klinisch geneticus, werkzaam in UMC Utrecht, VKGN
  • Dr. H. (Henri) Timmers – Endocrinoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. B. (Berit) Verbist – Radioloog, werkzaam in het Radboudumc/LUMC, Nijmegen/Leiden, NVvR
  • Dr. J. (Jeroen) Jansen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • V. (Vincent) Coonen (vanaf 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
  • W. (Willie) van Delft (tot 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

 

Klankbordgroep

  • Dr. F. (Frederik) Hes – Klinisch geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGN
  • Dr. R.A. (Rogier) Oldenburg, Klinisch geneticus, werkzaam in het Erasmus MC, VKGN
  • Dr. C. (Carli) Tops – Moleculair geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGL
  • Dr. M. (Marleen) Kets – Klinisch geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGN
  • Dr. A. (Arjen) Mensenkamp – Moleculair geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGL
  • Dr. N. (Noortje) van der Kleij-Corssmit – Endocrinoloog, werkzaam in het LUMC, NIV
  • Dr. A. (Anouk) van der Horst-Schrivers – Endocrinoloog, werkzaam in het UMCG, NIV
  • Prof. dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan – KNO-arts, werkzaam in het UMCG, NVKNO
  • Dr. M. (Mick) Metselaar– KNO-arts, werkzaam in het Erasmus MC, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Hans) Kaanders – Radiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, NVRO
  • Dr. M. (Marelise) Eekhoff – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. K. (Koen) Dreijerink – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. J. (Johannes) Rijken – KNO-arts, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie VUmc, NVKNO
  • Dr. B. (Bas) Havekes – Endocrinoloog, werkzaam in het MUMC, NIV
  • Drs. M.J.C. (Mark) van Treijen – Endocrinoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E. A. (Ester) Rake, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Hieronder staat een overzicht van de belangen van werkgroepleden en klankbordgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Verbist

Hoofdhals radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Voorzitter sectie hoofdhals radiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, niet betaald. Lid executive committee ESHNR (European Society of head and neck radiology), onbetaald

 Reis-, verblijfs- en sprekersvergoeding van firma BAYER ontvangen voor voordrachten over hoofdhals radiologie voor radiologen

Jansen (JC)

KNO-arts, LUMC

geen

in geringe mate wordt erkenning van mijn expertise door deze commissie verstrekt

Jansen (T)

AIOS KNO Radboudumc Nijmegen parttime

Onderzoeker Radboudumc Nijmegen (onbetaald).

Geen.

Hensen

KNO-arts, LUMC, Leiden

Redacteur Nederlands Tijdschrift voor KNO, vacatiekostenvergoeding; Redacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; onbetaald

Dienstverband bij het LUMC, alwaar veel patiënten met een paraganglioom behandeld worden. Geen evident financieel belang bij richtlijnuitkomsten. Mogelijk dat expertise als behandelaar door deelname aan de richtlijn wordt ondersteund.

Kunst

KNO arts:

-Radboud 0,7 fte

-MUMC 0.3 fte

* Secretary General - Treasurer of the European Skull Base Society (ESBS), 2016-present

* Voorzitter Radboudumc Expertisecentrum Schedelbasispathologie

* Regional Secretary of the European Academy of Otology and Neuro-otology (EAONO), 2012-present

* Lid Medische Adviesraad Nederlandse Vereniging voor patënten met Paragangliomen, 2017-present

* Lid van de medische Beoordelingscommissie van het project waarbinnen de VSOP samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) de patiëntenversie van de Zorgstandaard NF2 ontwikkelt, 2017-present

* Lid werkgroep van de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) die samen met de VSOP een zgn. individueel zorgplan voor patiënten met NF2 ontwikkelt, 2017-present

geen

Marres

hoogleraar afdelingshoofd keel neus en oorheelkunde, hoofd hals chirurgie radboudumc

afdelingshoofd radiologie radboudumc tot 1/8/2018, betaald; lid raad van toezicht thuisziekenhuid.nl betaald; voorzitter raad en advies pvhh, onbetaald; voorzitter stichting COKOH, onbetaald; eigenaar ‘’Marres Advies’’, betaald

geen

Timmers

Internist-endocrinoloog
Radboudumc Nijmegen
Geen nevenfuncties

geen

geen

Coonen

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor patiënten met Paragangliomen

geen

Voorzitter patiëntenvereniging

van Nesselrooij

Klinisch geneticus, UMC Utrecht

nvt

nvt

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

van der laan

Werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen.
Functie: Afdelingshoofd Keel-. Neus- en Oorheelkunde/HoofdHals-oncoloog daarnaast hoofdopleider.

 Lid van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus, en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
VoofZitter Concilium Oto-Rhino-Laryngologicum van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus,en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
Lid commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
 Lid Raad Opleiding Federatie Medisch Specialisten. Lid landelijke richtlijncommissie "Hoofd-Hals tumoren· van de Nederlandse Werkgroep -Hoofd-Hals Tumoren en Orde van Medisch Specialisten (SKMS project).- Corresponding Member: American Head & Neck Society (AHNS)
Lid werkgroep Hoofd-Halstumoren Universitair Medisch Centrum Groningen. · Voorzitter Werkgroep Schedelbasischirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen.
Voorzitter Stuurgroep EPO, Universitair Medisch Centrum Groningen. Lid Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT).

geen

Havekes

Internist-endocrinoloog, MUMC

nvt

nvt

Tops

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica,
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Laboratorium voor
Diagnostische Genoomanalyse

geen

Geen

van der Kleij-Corssmit

Internist-Endocrinoloog LUMC

geen

 geen

Hes

Klinisch geneticus, LUMC

Voorzitter VKGN, behoudens vacatiegeld, onbetaald

Het LUMC is een expertisecentrum op het gebied van paragangliomen

Rijken

KNO-arts/Hoofd-halschirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Goed contact met voorzitter van patientenvereniging, dit zal naar verwachting geen verandering opleveren in reputatie

Kaanders

Hoogleraar Translationele Radiotherapie
Radboudumc, Nijmegen

geen

geen

Dreijerink

Internist-endocrinoloog, Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

van Treijen

Internist-endocrinoloog UMC Utrecht

Nvt

Nvt

Eekhoff

Internist endocrinoloog, werkzaam als staflid afdeling Interne Geneeskunde sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC locatie VUmc

Aeromedische Research Werkgroep, geen inkomsten

Nee

Kets

klinisch geneticus, werkzaam bij het Radboudumc

geen

geen

Mensenkamp

Laboratoriumspecialist klinische genetica bij de afdeling genetica van het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc)

Voorzitter landelijk overleg borstkankerdiagnostiek (LOB), onbetaald
Lid van diverse internationale variantclassificatie commissies, onbetaald.

nvt. Ik ben betrokken bij de diagnostiek naar deze aandoening, maar wordt er persoonlijk niet financieel wijzer van als dit meer of minder wordt.

Oldenburg

Klinisch geneticus, Erasmus MC

Geen

Geen

Metselaar

KNO-arts
Erasmus MC Rotterdam

geen

Geen

van der Horst-Schrivers

Internist-Endocrinoloog, UMCG

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de conceptteksten te bespreken met enkele leden van de patiëntenvereniging van Nederlandse vereniging voor patiënten met HHPGL (NVPG). De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Werkgroepleden van verschillende specialismen, leden van de klankbordgroep en de vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL is gevraagd allen ten minste 10 vragen op te stellen waarin knelpunten rondom de diagnostiek of behandeling van HHPGL aan de orde worden gesteld. Hiermee zijn de voornaamste knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens is per uitgangsvraag beoordeeld welke uitkomstmaat relevant is. Daarbij is gekeken naar gewenste effecten, maar ook naar ongewenste effecten. Daarin is gedefinieerd wanneer er sprake is geweest van een klinisch relevant verschil.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor een deel van de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies zijn systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Het gebruikte RoB instrument is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Newcastle-Ottawa Scale voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans zijn de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, is afgezien van een overall conclusie. In dat geval zijn de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet à priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden twee interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.