Carotid body paragangliomen

Laatst beoordeeld: 22-03-2019

Uitgangsvraag

Hoe dienen carotid body paragangliomen van verschillende Shamblin-klasse behandeld te worden?

Aanbeveling

Shamblin-klasse I en II

Start bij patiënten met een Shamblin-klasse I en II tumor initieel een wait-en-scan beleid, tenzij reeds sprake van bestaande partiële hersenzenuwuitval (met name indien sprake is van partiële N. IX en/of X uitval).

 

Behandel patiënten met een Shamblin-klasse I en II tumor chirurgisch indien:

  • Er groei wordt gezien tijdens het wait-en-scan beleid. Tenzij reeds sprake is van partiële hersenzenuwuitval (met name in geval van N. IX en/of X uitval), overweeg dan radiotherapie.
  • Eer sprake is van volledige hersenzenuwuitval e.g. paralyse van betrokken zenuwen.

 

Informeer patiënten over hun Shamblin-klasse.

 

Shamblin-klasse III

Start bij patiënten met een Shamblin-klasse III tumor initieel een wait-en-scan beleid tenzij reeds sprake is van bestaande partiële hersenzenuwuitval (met name indien sprake is van partiële N. IX en/of X uitval).

 

Behandel patiënten met een Shamblin-klasse III tumor met radiotherapie indien er sprake is van

  • reeds bestaande partiële hersenzenuwuitval van n. IX en/of X, met verhoogd risico op aspiratie.
    • CAVE: Ondersteunende maatregelen moeten eventueel genomen worden om luchtweg veilig te stellen.
  • groei tijdens het wait-en-scan beleid.
  • reeds bestaande partiële uitval van overige hersenzenuwen.

 

Overweeg chirurgie indien sprake is van volledige hersenzenuwuitval b.v. paralyse van betrokken hersenzenuwen en groei van de tumor waarbij het risico op complicaties hoog wordt ingeschat wanneer men expectatief blijft.

 

Informeer patiënten over hun Shamblin-klasse.

Overwegingen

De resultaten van chirurgie en radiotherapie kunnen niet goed vergeleken worden in de beschikbare literatuur, aangezien er geen goede vergelijkende studies beschikbaar zijn en de resultaten van de radiotherapiegroep niet gestratificeerd zijn per tumorklasse. Daarom worden de risico’s van bestraling van deze tumoren hier in algemene zin besproken.

 

Algemene resultaten radiotherapie:

De algemene resultaten van radiotherapie laten een 100% lokale controle zien zonder hersenzenuwuitval. Dit betreffen vrijwel uitsluitend patiënten behandeld met radiotherapie doordat patiënten inoperabel waren, mede gezien de hoge leeftijd of uitgebreide ziekte. Er is een enkel radiatie-geïnduceerd meningeoom gevonden in de geïncludeerde series. Echter, de follow-upduur van de geïncludeerde studies is niet lang genoeg om langetermijncomplicaties van bestraling volledig te kunnen overzien. Lalwani suggereert dat de incidentie van radiatie-geïnduceerde tumoren ongeveer 1:1000 tot 2000 is. Springate schat de incidentie op 0,3%. Gujral beschrijft in 2014 dat het relatieve risico op een CVA bij patiënten bestraald voor een hoofd-/hals maligniteit ongeveer 5,6 is. Uiteraard gaat de vergelijking met hoofd-/halsmaligniteiten niet op, aangezien er lagere doseringen gebruikt worden in behandeling van hoofd-/halsparagangliomen en er een ander risicoprofiel en andere comorbiditeiten aanwezig zullen zijn bij patiënten met hoofd-/hals paragangliomen. Een betrouwbare schatting van het complicatierisico van bestraling van deze tumoren is derhalve niet te maken. Deze algemene resultaten van radiotherapie zijn afgewogen tegen de resultaten van chirurgie per Shamblin-klasse.

 

Resultaten chirurgie en behandeladvies:

De systematische review van Jansen et al. beschrijft in 2018 de resultaten van een systematische zoekstrategie waarbij 27 artikelen geselecteerd zijn. De resultaten betreffen uitkomsten per Shamblin- klasse voor chirurgisch ingrijpen.

 

Tabel 1: Gepoolde behandeluitkomsten per Shamblin-klasse (Jansen, 2018)

Shamblin-klasse

Lokale controle

% (n/n­total)

Craniale zenuwbeschadiging

% (n/n­total)

Complicaties

% (n/n­total)

Klasse I

93% (130/139)

3% (4/145)

0% (0/145)

Klasse II

98% (214/217)

18% (36/200)

1% (3/222)

Klasse III

94% (126/134)

32% (50/155)

10% (18/177)

 

Shamblin-klasse I tumoren

De resultaten van de studies laten zien dat lokale controle in 100% van de gevallen bereikt wordt. Er bestaat na chirurgie een kleine kans op hersenzenuwuitval. Derhalve is het advies de tumoren eerst te vervolgen middels een wait-en-scan beleid. Indien tumoren uitbreiden, lijkt chirurgie de beste behandelingsoptie. In geval van reeds bestaande partiële hersenzenuwuitval kan radiotherapie overwogen worden, aangezien dit in theorie de grootste kans geeft op functieherstel na behandeling.

 

Shamblin-klasse II tumoren

De resultaten van de studies laten zien dat na chirurgie lokale controle in 91 tot 100% van de gevallen bereikt wordt. Daarbij wordt in 4 tot 34% hersenzenuwuitval gevonden, met name de N. X en XII. Er zijn geen complicaties gevonden in de geïncludeerde individuele studies. De review van Jansen et al. beschrijft een risico van 1% op ernstige complicaties zoals CVA’s (n = 2) en aspiratiepneumonieën (n = 1). Zoals gesteld laten de algemene resultaten van radiotherapie 100% lokale controle zien zonder hersenzenuwuitval. Er is een enkel radiatie-geïnduceerd meningeoom gevonden in de geïncludeerde series. Echter, de follow-upduur van de geïncludeerde studies is niet lang genoeg om langetermijncomplicaties van bestraling te kunnen overzien.

 

Concluderend is de werkgroep van mening dat voor Shamblin-klasse II tumoren initieel een wait-en-scan beleid gevolgd dient te worden en deze in het geval van groei primair chirurgisch te verwijderen. Is er al sprake van bestaande hersenzenuwuitval, dan is radiotherapie een overweging aangezien de kans op hersenzenuwfunctieherstel op theoretische gronden hoger is na radiotherapie. Dit dient echter afgewogen te worden tegen de mogelijke langetermijnrisico’s van bestraling.

 

Shamblin-klasse III tumoren

De resultaten van chirurgische behandeling van deze tumoren laat in 80 tot 100% lokale controle zien. Echter, het risico op hersenzenuwuitval van n. X en XII is aanzienlijk: 16 tot 75%. Daarbij worden complicaties gevonden, overwegend bestaand uit CVA’s, in 0 tot 25% van de gevallen. Daar de potentiële risico’s van bestraling tevens aanzienlijk zijn, is een wait-en-scan beleid altijd initieel aangewezen tenzij reeds sprake is van partiële hersenzenuwuitval. In dit laatste geval is radiotherapie te overwegen, omdat dit de grootste kans op functiebehoud lijkt te geven.

Indien de tumor bewezen groeit, is radiotherapie eveneens een overweging. De werkgroep is verder van mening dat terughoudendheid met chirurgisch ingrijpen geboden is. Er lijkt alleen plaats te zijn voor chirurgie in ervaren handen. Dit dient met name overwogen te worden wanneer reeds sprake is van volledige hersenzenuwuitval in combinatie met geobjectiveerde groei. Verder is chirurgie te overwegen als het risico op complicaties (bijvoorbeeld door massawerking) hoog wordt ingeschat wanneer men een expectatief beleid blijft voeren.

Inleiding

Carotid body paragangliomen gaan uit van ganglioncellen gelokaliseerd ter hoogte van de carotis-bifurcatie en komen voor in relatie met carotiden. Ze behelzen ongeveer 70 tot 80% van de HHPGL.

 

Er bestaat geen consensus over de behandeling van carotid body paragangliomen. Het risico op complicaties van behandeling lijkt geassocieerd aan de Shamblin-klasse. De meest gebruikte behandelmodaliteit is chirurgie. Echter het risico van chirurgische behandeling is het induceren van hersenzenuwuitval of het induceren van CVA’s door manipulatie aan de carotis communis/interna. Het exacte risico geassocieerd per Shamblin-klasse is onbekend. Een alternatieve behandelmodaliteit is radiotherapie. Dit wordt echter terughoudend ingezet voor deze tumoren, omdat er een theoretisch risico bestaat op secundaire stenosering van de arteria carotis na bestraling van deze tumoren. De langetermijnrisico’s van radiotherapie voor deze tumoren zijn nog onvoldoende bekend. Daardoor bestaat veel praktijkvariatie in de behandeling van deze tumoren.

Conclusies

Geen

GRADE

Shamblin-klasse I (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle na behandeling met chirurgie. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse I (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn aanwijzingen voor een beperkt risico op hersenzenuwuitval na behandeling met chirurgie. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse I (complicaties)

 

Er zijn aanwijzingen voor een minimaal risico op complicaties na chirurgische behandeling. Er zijn geen resultaten beschreven voor radiotherapie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse I (hersenzenuwherstel door behandeling)

 

Er is geen literatuur gevonden over hersenzenuwherstel door behandeling met een chirurgische dan wel radiotherapeutische behandeling.

 

Bronnen: -

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse II (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle na behandeling met chirurgie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse II (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn aanwijzingen voor een hoog risico op hersenzenuwuitval na behandeling met chirurgie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse II (hersenzenuwherstel door behandeling)

 

Er is geen literatuur gevonden over hersenzenuwherstel door behandeling met een chirurgische dan wel radiotherapeutische behandeling.

 

Bronnen: -

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse III (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor een matige lokale controle na chirurgie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse III (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn aanwijzingen voor een hoge kans op hersenzenuwuitval na chirurgie.

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse III (complicaties)

 

Er zijn aanwijzingen voor hoog risico op ernstige complicaties na chirurgie (0 tot 25%).

 

Bronnen: (Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; Van der Bogt, 2009; Lambli, 2016; Plukker, 2002)

 

Geen

GRADE

Shamblin-klasse III (hersenzenuwherstel door behandeling)

 

Er is geen literatuur gevonden over hersenzenuwherstel door behandeling met een chirurgische dan wel radiotherapeutische behandeling.

 

Bronnen: -

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor een goede lokale controle na radiotherapie.

 

Bronnen: (Valdagni and Amicheti, 1990; Evenson, 1998; Hinerman, 2008)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor hersenzenuwuitval door radiotherapie.

 

Bronnen: (Valdagni and Amicheti, 1990; Evenson, 1998; Hinerman, 2008)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (complicaties)

 

Er zijn beperkte aanwijzingen voor radiatiegeïnduceerde complicaties gevonden na radiotherapie.

 

Bronnen: (Valdagni and Amicheti, 1990; Evenson, 1998; Hinerman, 2008)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (hersenzenuwherstel door behandeling)

 

Er is geen literatuur gevonden over hersenzenuwherstel door behandeling met een chirurgische dan wel radiotherapeutische behandeling.

 

Bronnen: -

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er is een enkele meta-analyse beschreven die de resultaten van chirurgie beschrijft, zonder vergelijking met radiotherapeutische behandeling. Er zijn geen studies gevonden die de resultaten van chirurgie en radiotherapie direct met elkaar vergelijken. Daarbij zijn de resultaten van studies na radiotherapie niet gestratificeerd per Shamblin-klasse. Er zijn in totaal 4 case-series geselecteerd voor de evaluatie van chirurgisch behandeling voor deze tumoren. Er zijn 3 case-series geselecteerd die de resultaten van radiotherapie beschrijven.

 

Resultaten

Chirurgie

De 5 geselecteerde studies betreffen niet-vergelijkende retrospectieve cohortstudies die de resultaten van chirurgie beschrijven (Lamblin, 2016; Makeieff, 2009; Padriaans, 2013; van der Bogt, 2009; Plukker, 2002). Lamblin beschreef na een gemiddelde follow-up van 67 maanden voor 17 Shamblin-klasse I tumoren een 100% lokale controle, een enkel geval van hersenzenuwuitval (niet gespecificeerd) en geen overige complicaties. Na behandeling van 25 klasse II tumoren wordt tevens 100% lokale controle waargenomen met een kans op hersenzenuwuitval van 16%. Er zijn geen overige complicaties beschreven voor klasse II tumoren. Voor 12 klasse III tumoren is lokale controle waargenomen in 83%, met hersenzenuwuitval in 25% van de gevallen. Tevens is een CVA met overlijden tot gevolg als complicatie gerapporteerd van chirurgie van een klasse III tumor. De hersenzenuwen die het meest aangedaan waren, zijn de N. vagus (37%) en N. hypoglossus (32%). De N. ansa cervicalis was aangedaan in 13% en N. glossofaryngeus in 10% van de gevallen.

 

Makeieff beschreef in 2009 na een follow-up van 6 jaar voor 15 klasse I tumoren 100% lokale controle zonder hersenzenuwuitval of overige complicaties. Voor 28 klasse II tumoren is tevens 100% lokale controle beschreven en een enkel geval van hersenzenuwuitval. Er zijn geen overige complicaties benoemd. Voor 11 klasse III tumoren wordt tevens 100% lokale controle gerapporteerd. Er zijn 3 gevallen van hersenzenuwuitval beschreven en 2 CVA’s.

 

Padriaans (2013) beschrijft na een gemiddelde follow-up van 2,5 jaar voor 7 klasse I tumoren 100% lokale controle zonder hersenzenuwuitval of overige complicaties. Voor 22 klasse II tumoren werd 100% lokale controle bereikt en er zijn geen complicaties beschreven in deze serie. Het aantal aangedane hersenzenuwuwen is niet gestratificeerd voor klasse II en III tumoren in deze studie. Na behandeling van 13 klasse III tumoren is tevens 100% lokale controle bereikt en is een enkele complicatie beschreven in vorm van een CVA, met volledig herstel binnen de follow-up termijn.

 

Plukker beschrijft in 2002 de resultaten na een gemiddelde follow-up van 10 jaar. Voor 5 klasse I tumoren wordt 100% lokale controle beschreven zonder complicaties, hetzelfde geldt voor 21 klasse II tumoren. Voor 8 klasse III tumoren wordt tevens 100% lokale controle gevonden en wordt in 2 patiënten een CVA gezien (25%).

 

De laatste studie is van van der Bogt (2009), Hoewel deze studie de grootste aantallen heeft, is er geen follow-up termijn benoemd. Na behandeling van 51 klasse I tumoren wordt lokale controle waargenomen in 82% van de gevallen. Er is een enkel geval van hersenzenuwuitval beschreven en er zijn geen complicaties genoemd. Voor 35 klasse II tumoren is lokale controle in 91% van de gevallen genoemd, hersenzenuwuitval is beschreven in 37% van de gevallen en er zijn geen overige complicaties gevonden. Voor 25 klasse III tumoren is lokale controle bereikt in 80% van de gevallen. Hersenzenuwuitval is benoemd in 16% en er zijn geen overige complicaties gevonden in deze groep.

 

Radiotherapie

Er zijn in totaal 3 studies geselecteerd die resultaten van radiotherapie beschrijven. Alle studies betreffen niet-vergelijkende retrospectieve cohortstudies (Valdagni, 1990; Evenson, 1998; Hinerman, 2008).

 

Valdagni en Amicheti beschrijven in 1990 voor 13 carotid body paragangliomen, na een follow-up van 12 tot 228 maanden en een gemiddelde dosis van 52.25Gy, door middel van gefractioneerde EBRT 100% controle zonder hersenzenuwuitval of overige complicaties. De indicaties voor bestraling waren: niet-resectabele tumoren of niet-operabele patiënten.

 

Evenson beschrijft in 1998 voor 11 tumoren, na een gemiddelde follow-up van 45,6 maanden (range 12 tot 120 maanden) 100% lokale controle. Deze behandeling door middel van EBRT met gemiddeld 47.8 Gy in 25 tot 30 fracties geven geen overige complicaties. Redenen om te bestralen waren een niet-resectabele tumor of niet-operabele patiënt.

Hinerman beschrijft de grootste serie (n = 24), na behandeling met gemiddeld 45Gy in 25 fracties door middel van EBRT, na een gemiddelde follow-up van 10 jaar. Lokale controle wordt waargenomen in 96% van de gevallen. De range van follow-up is echter niet genoemd en het is onduidelijk of er overige complicaties zijn waargenomen. De keuze voor radiotherapie was afhankelijk van de leeftijd, operabiliteit van de tumor/patiënt en de aanwezigheid van multifocale ziekte.

 

Bewijskracht in de literatuur

De resultaten zijn afkomstig uit niet-vergelijkend cohortonderzoek. Niet-vergelijkend onderzoek valt buiten de GRADE methodiek. Zodoende is de bewijskracht zonder GRADE beoordeeld.

 

In veel studies was het onduidelijk wat de inclusiecriteria waren/ wat de criteria waren voor behandeling of de keuze van de behandeling. Ook werd er niet gecorrigeerd voor mogelijke confounding. Tevens is er sprake van confounding by indication, aangezien radiotherapie in vrijwel alle studies uitsluitend gekozen is voor inoperabele tumoren/patiënten. In geval van radiotherapie is het onduidelijk wat een relevante follow-up termijn zou zijn. De studies geven een behoorlijk homogeen beeld wat betreft de resultaten per behandeling (chirurgie of radiotherapie). De behandelingen gebruikt in de studies zijn vergelijkbaar met de Nederlandse praktijk. Er is geen directe vergelijking gemaakt tussen de behandelresultaten van chirurgie en radiotherapie. De studies hebben lage aantallen patiënten geïncludeerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag goed te kunnen beantwoorden, is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd met de volgende vragen (details van de zoekstrategie zijn weergegeven in de zoekverantwoording):

Wat is de beste behandelingsmodaliteit, chirurgie versus radiotherapie, voor behandeling van carotid body paragangliomen van verschillende Shamblin-klasse, wat betreft lokale controle en complicaties?

 

P: patiënten met carotid body paragangliomen;

I: radiotherapie als primaire behandelmodaliteit;

C: chirurgie als primaire behandelmodaliteit;

O: lokale controle, complicaties, herstel hersenzenuwenfunctie;

 

Er is niet gekeken naar de effectiviteit van een wait-en-scan beleid, omdat de adviezen uitgaan van tumoren die behandeling behoeven. In de regel zullen dit de groeiende tumoren zijn, dan wel de casus waarin tumor geïnduceerd lijden maakt dat behandeling geïndiceerd is.

 

Relevante uitkomstmaten:

De werkroep acht lokale controle, hersenzenuwschade na behandeling, hersenzenuwherstel na behandeling en complicaties belangrijke uitkomstmaten.

 

De volgende definities zijn gehanteerd:

Chirurgie: poging tot radicale excisie (exclusief debulking).

 

Lokale controle na chirurgische behandeling: geen (radiologisch) bewijs voor tumor.

 

Lokale controle na radiotherapeutische behandeling: regressie van de tumor of stagnatie van groei na behandeling gedurende de gehele follow-up periode van ten minste 12 maanden.

 

Hersenzenuwschade gerelateerd aan de behandeling: achteruitgang van functie na de behandeling in vergelijking met voor de behandeling.

 

Zenuwherstel: geobjectiveerde verbetering van zenuwfunctie na behandeling, in vergelijking met voor de behandeling. Hierbij is ook verbetering van conductief verlies en tinnitus meegenomen.

 

Complicaties gerelateerd aan de behandeling: wondinfectie, de potentieel levensbedreigende complicaties, aspiratie pneumonie (al dan niet gevolgd door tracheotomie), cerebrovasculaire accidenten, overlijden door tumor, overlijden door complicatie.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Er is op 02 oktober 2017 in de Medline database via Pubmed met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationeel onderzoek voor carotid body paragangliomen en behandeling. De zoekstrategie is te vinden in de zoekverantwoording.

 

Studies zijn geïncludeerd indien het primair vergelijkend onderzoek betreft waarin de PICO is onderzocht en indien het artikel in het Nederlands, Engels of Duits geschreven is. Er werd een follow-up van tenminste 12 maanden gehanteerd na chirurgie en radiotherapie. Er werd een sample-size van >10 tumoren per behandeltak gehanteerd voor zowel vergelijkend als niet-vergelijkend onderzoek.

 

Onze zoekstrategie leverde 3.841 artikelen op, waarvan het originele artikel is geïncludeerd indien het voldeed aan de inclusiecriteria. Uit de 3.841 artikelen zijn in totaal 147 artikelen gescreend voor full-text, en uiteindelijk 8 geïncludeerd in de literatuuranalyse. Voor de redenen voor exclusie wordt verwezen naar de exclusietabel. Er waren geen RCT’s of vergelijkend observationeel onderzoek beschikbaar over dit onderwerp.

 

Risk of Bias is beoordeeld met een Nederlandse variant van de Newcastle-Ottawa scale, een gevalideerde Risk of Bias tool voor observationeel onderzoek. De studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd in evidence-tabellen.

Referenties

  1. Evenson LJ, Mendenhall WM, Parsons JT, et al. Radiotherapy in the management of chemodectomas of the carotid body and glomus vagale. Head Neck. 1998;20(7):609-13.
  2. Gujral DM, Chahal N, Senior R, et al. Radiation-induced carotid artery atherosclerosis.Radiother Oncol. 2014;110(1):31-8.
  3. Hinerman RW, Amdur RJ, Morris CG, et al. Definitive radiotherapy in the management of paragangliomas arising in the head and neck: a 35-year experience. Head Neck. 2008;30(11):1431-8.
  4. Jansen TTG, Marres HAM, Kaanders JHAM, et al. A meta-analysis on the surgical management of paraganglioma of the carotid body per Shamblin class. Clin Otolaryngol. 2018 Apr 15.
  5. Lalwani AK, Jackler RK, Gutin PH. Lethal fibrosarcoma complicating radiation therapy for benign glomus jugulare tumor. Am J Otol 1993;14:398–402.
  6. Lamblin E, Atallah I, Reyt E et al. Neurovascular complications following carotid body paraganglioma resection. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133(5):319-324.
  7. Makeieff M, Raingeard I, Alric P, et al. Surgical management of carotid body tumours.Ann Surg Oncol. 2008 Aug;15(8):2180-6.
  8. Paridaans MP, van der Bogt KE, Jansen JC, et al. Resultsfrom craniocaudal carotid body tumor resection: should it be the standard surgical approach?Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(6):624-9.
  9. Springate SC, Weichselbaum RR. Radiation or surgery for chemodectoma of the temporal bone: A review of local control and complications. Head Neck 1990;12:303–307.
  10. Valdagni R, Amichetti M. Radiation therapy of carotid body tumors. Am J Clin Oncol. 1990;13(1):45-8.
  11. van der Bogt KE, Vrancken Peeters MP, van Baalen JM, et al. Resection of carotid body tumours: results of an evolving surgical technique. Ann Surg. 2008;247(5):877-84.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Makeieff et al 2009

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country: France

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

Important prognostic factors2:

age: mean

age of 43 years (38–74 years

 

Sex: 35 women (67.3%) and 17 men (32.7%)

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

cervical approach; periadventitial plane; no standart ECA ligation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: Up to 6 year

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

Shamb 1

15/15

0/15

0/15

Shamb 2

28/28

1/28

0/28

Shamb 3

11/11

3/11

2x CVA

 

 

Padriaans et al. 2013

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

 

Important prognostic factors2:

age: mean age of 38 years (range, 16e61 years)

 

Sex: 18 men and 23 women

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Craniocaudal resection; 3x ICA and ECA removal + saphenous reconstruction; 4x ECA removal without reconstruction; 3x ICA ligation/reconstruction

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: mean follow up was 2.5 years

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

Shamb 1

7/7

0/7

0/7

Shamb 2

22/22

?

0/22

Shamb 3

13/13

?

1/13 (transient CVA)

 

 

Van der Bogt et al. 2009

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country: Netherlands

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

Important prognostic factors2:

age: Median

age was 43 years (range 17 to 75, mean age was 41)

 

Sex: 50 female and 44 male

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Craniocaudal approach; cervical incision; subadventitial plane; occasional ECA/ICA resection/reconstruction

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: not mentioned

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

Shamb 1

42/51

1/51

0/51

Shamb 2

32/35

13/35

0/35

Shamb 3

20/25

4/25

0/25

 

 

Lambli et al. 2016

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country:

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

Important prognostic factors2:

age:

 

Sex:

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: 17 months (IQR, 10 to 67 months).

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

Shamb 1

17/17

1/17

0/17

Shamb 2

25/25

4/25

0/25

Shamb 3

10/12

9/12

1/12 (CVA resulting in death)

 

 

Valdagni and Amicheti 1990

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country:

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

Important prognostic factors2:

age:

 

Sex:

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

EBRT 46-60 Gy (mean 52.25 Gy

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: 12-228 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

13/13

0/13

0/13

 

 

Evenson et al. 1998

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country: America

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

 

Important prognostic factors2:

age: Mean age was 52 years (range, 33 to 87

years)

Sex: Seven patients were women and eight were

men.

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

EBRT 47.8 (35 to 70) in 25 to 39 fractions

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

5; years, 96% and 100%; 10 years, 96% and 100%

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

13/13

0/13

One death after re-irradiation; thought due to CNS syndrome, in case of a potentially malignant tumor.

 

 

Hinerman et al. 2008

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting: University Hospital

 

Country:

America

 

Source of funding: Not applicable

Inclusion criteria:

Carotid body paraganglioma

 

Exclusion criteria:

Other head and neck paraganglioma

 

N total at baseline:

Intervention:

 

Important prognostic factors2:

age: median 54 years, range 20 to 88 yeras

 

Sex: 37% male

 

Groups comparable at baseline? Not applicable

EBRT 4500 cGy 25 fr. SRS in 6 patients 1250-1500 cGy

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Not applicable

Length of follow-up: 10 years (range not reported)

 

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local Control

Cranial nerve damage

Cromplications

23 to 24

?

?

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of Bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Evenson et al. 1998

Unlikely

Likely

Unlikely

Likely

Hinerman et al. 2008

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Jansen et al. 2018

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Lambli et al. 2016

Unlikely

Likely

Unlikely

Likely

Makeieff et al 2009

Unlikely

Likely

Unlikely

Likely

Padriaans et al. 2013

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Valdagni and Amicheti 1990

Unlikely

Likely

Unlikely

Likely

Van der Bogt et al. 2009

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-03-2019

Laatst geautoriseerd : 26-04-2019

De werkgroep werd opgeheven na het afronden van de richtlijn. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) bepaalt in het genoemde jaartal of de betreffende module(s) van deze richtlijn nog actueel zijn.

 

Module

Geldigheid

Radiologische aspecten

2023

Genoomdiagnostiek

2021

Endocrinologische aspecten

2023

Behandeling hoofd-/halsparagangliomen

2023

 

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. . De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Bijvoorbeeld indien nieuwe genen ontdekt worden die verband houden met HHPGL.

 

De NVKNO is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bij een herziening acht de werkgroep het relevant om ook de NVNG (Nucleaire Geneeskunde) en eventueel de NVVH (Heelkunde) te betrekken.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Nederlandse Vereniging voor Patiënten met ParagangliomenVereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). In 2017 heeft de NVKNO SKMS-budget aangevraagd om de richtlijn te laten voldoen aan de methodologische standaard om op de Richtlijnendatabase gepubliceerd te kunnen worden.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofd-/halsparagangliomen. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die verwezen zijn vanuit de eerste of tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

 

Werkgroep

  • Dr. D. (Dirk) Kunst – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO (voorzitter)
  • T. (Thijs) Jansen (secretaris/coördinator) – AIOS KNO, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Henri) Marres – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Dr. E. (Erik) Hensen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • Drs. B. (Bernadette) van Nesselrooij – Klinisch geneticus, werkzaam in UMC Utrecht, VKGN
  • Dr. H. (Henri) Timmers – Endocrinoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. B. (Berit) Verbist – Radioloog, werkzaam in het Radboudumc/LUMC, Nijmegen/Leiden, NVvR
  • Dr. J. (Jeroen) Jansen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • V. (Vincent) Coonen (vanaf 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
  • W. (Willie) van Delft (tot 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

 

Klankbordgroep

  • Dr. F. (Frederik) Hes – Klinisch geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGN
  • Dr. R.A. (Rogier) Oldenburg, Klinisch geneticus, werkzaam in het Erasmus MC, VKGN
  • Dr. C. (Carli) Tops – Moleculair geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGL
  • Dr. M. (Marleen) Kets – Klinisch geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGN
  • Dr. A. (Arjen) Mensenkamp – Moleculair geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGL
  • Dr. N. (Noortje) van der Kleij-Corssmit – Endocrinoloog, werkzaam in het LUMC, NIV
  • Dr. A. (Anouk) van der Horst-Schrivers – Endocrinoloog, werkzaam in het UMCG, NIV
  • Prof. dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan – KNO-arts, werkzaam in het UMCG, NVKNO
  • Dr. M. (Mick) Metselaar– KNO-arts, werkzaam in het Erasmus MC, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Hans) Kaanders – Radiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, NVRO
  • Dr. M. (Marelise) Eekhoff – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. K. (Koen) Dreijerink – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. J. (Johannes) Rijken – KNO-arts, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie VUmc, NVKNO
  • Dr. B. (Bas) Havekes – Endocrinoloog, werkzaam in het MUMC, NIV
  • Drs. M.J.C. (Mark) van Treijen – Endocrinoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E. A. (Ester) Rake, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Hieronder staat een overzicht van de belangen van werkgroepleden en klankbordgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Verbist

Hoofdhals radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Voorzitter sectie hoofdhals radiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, niet betaald. Lid executive committee ESHNR (European Society of head and neck radiology), onbetaald

 Reis-, verblijfs- en sprekersvergoeding van firma BAYER ontvangen voor voordrachten over hoofdhals radiologie voor radiologen

Jansen (JC)

KNO-arts, LUMC

geen

in geringe mate wordt erkenning van mijn expertise door deze commissie verstrekt

Jansen (T)

AIOS KNO Radboudumc Nijmegen parttime

Onderzoeker Radboudumc Nijmegen (onbetaald).

Geen.

Hensen

KNO-arts, LUMC, Leiden

Redacteur Nederlands Tijdschrift voor KNO, vacatiekostenvergoeding; Redacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; onbetaald

Dienstverband bij het LUMC, alwaar veel patiënten met een paraganglioom behandeld worden. Geen evident financieel belang bij richtlijnuitkomsten. Mogelijk dat expertise als behandelaar door deelname aan de richtlijn wordt ondersteund.

Kunst

KNO arts:

-Radboud 0,7 fte

-MUMC 0.3 fte

* Secretary General - Treasurer of the European Skull Base Society (ESBS), 2016-present

* Voorzitter Radboudumc Expertisecentrum Schedelbasispathologie

* Regional Secretary of the European Academy of Otology and Neuro-otology (EAONO), 2012-present

* Lid Medische Adviesraad Nederlandse Vereniging voor patënten met Paragangliomen, 2017-present

* Lid van de medische Beoordelingscommissie van het project waarbinnen de VSOP samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) de patiëntenversie van de Zorgstandaard NF2 ontwikkelt, 2017-present

* Lid werkgroep van de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) die samen met de VSOP een zgn. individueel zorgplan voor patiënten met NF2 ontwikkelt, 2017-present

geen

Marres

hoogleraar afdelingshoofd keel neus en oorheelkunde, hoofd hals chirurgie radboudumc

afdelingshoofd radiologie radboudumc tot 1/8/2018, betaald; lid raad van toezicht thuisziekenhuid.nl betaald; voorzitter raad en advies pvhh, onbetaald; voorzitter stichting COKOH, onbetaald; eigenaar ‘’Marres Advies’’, betaald

geen

Timmers

Internist-endocrinoloog
Radboudumc Nijmegen
Geen nevenfuncties

geen

geen

Coonen

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor patiënten met Paragangliomen

geen

Voorzitter patiëntenvereniging

van Nesselrooij

Klinisch geneticus, UMC Utrecht

nvt

nvt

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

van der laan

Werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen.
Functie: Afdelingshoofd Keel-. Neus- en Oorheelkunde/HoofdHals-oncoloog daarnaast hoofdopleider.

 Lid van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus, en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
VoofZitter Concilium Oto-Rhino-Laryngologicum van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus,en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
Lid commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
 Lid Raad Opleiding Federatie Medisch Specialisten. Lid landelijke richtlijncommissie "Hoofd-Hals tumoren· van de Nederlandse Werkgroep -Hoofd-Hals Tumoren en Orde van Medisch Specialisten (SKMS project).- Corresponding Member: American Head & Neck Society (AHNS)
Lid werkgroep Hoofd-Halstumoren Universitair Medisch Centrum Groningen. · Voorzitter Werkgroep Schedelbasischirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen.
Voorzitter Stuurgroep EPO, Universitair Medisch Centrum Groningen. Lid Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT).

geen

Havekes

Internist-endocrinoloog, MUMC

nvt

nvt

Tops

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica,
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Laboratorium voor
Diagnostische Genoomanalyse

geen

Geen

van der Kleij-Corssmit

Internist-Endocrinoloog LUMC

geen

 geen

Hes

Klinisch geneticus, LUMC

Voorzitter VKGN, behoudens vacatiegeld, onbetaald

Het LUMC is een expertisecentrum op het gebied van paragangliomen

Rijken

KNO-arts/Hoofd-halschirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Goed contact met voorzitter van patientenvereniging, dit zal naar verwachting geen verandering opleveren in reputatie

Kaanders

Hoogleraar Translationele Radiotherapie
Radboudumc, Nijmegen

geen

geen

Dreijerink

Internist-endocrinoloog, Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

van Treijen

Internist-endocrinoloog UMC Utrecht

Nvt

Nvt

Eekhoff

Internist endocrinoloog, werkzaam als staflid afdeling Interne Geneeskunde sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC locatie VUmc

Aeromedische Research Werkgroep, geen inkomsten

Nee

Kets

klinisch geneticus, werkzaam bij het Radboudumc

geen

geen

Mensenkamp

Laboratoriumspecialist klinische genetica bij de afdeling genetica van het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc)

Voorzitter landelijk overleg borstkankerdiagnostiek (LOB), onbetaald
Lid van diverse internationale variantclassificatie commissies, onbetaald.

nvt. Ik ben betrokken bij de diagnostiek naar deze aandoening, maar wordt er persoonlijk niet financieel wijzer van als dit meer of minder wordt.

Oldenburg

Klinisch geneticus, Erasmus MC

Geen

Geen

Metselaar

KNO-arts
Erasmus MC Rotterdam

geen

Geen

van der Horst-Schrivers

Internist-Endocrinoloog, UMCG

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de conceptteksten te bespreken met enkele leden van de patiëntenvereniging van Nederlandse vereniging voor patiënten met HHPGL (NVPG). De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Werkgroepleden van verschillende specialismen, leden van de klankbordgroep en de vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL is gevraagd allen ten minste 10 vragen op te stellen waarin knelpunten rondom de diagnostiek of behandeling van HHPGL aan de orde worden gesteld. Hiermee zijn de voornaamste knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens is per uitgangsvraag beoordeeld welke uitkomstmaat relevant is. Daarbij is gekeken naar gewenste effecten, maar ook naar ongewenste effecten. Daarin is gedefinieerd wanneer er sprake is geweest van een klinisch relevant verschil.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor een deel van de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies zijn systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Het gebruikte RoB instrument is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Newcastle-Ottawa Scale voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans zijn de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, is afgezien van een overall conclusie. In dat geval zijn de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet à priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden twee interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.