Behandeling vagale paragangliomen

Laatst beoordeeld: 22-03-2019

Uitgangsvraag

Hoe dienen vagale paragangliomen behandeld te worden?

Aanbeveling

Start bij patiënten met een vagale paraganglioom initieel een wait-en-scan beleid indien geen sprake is van reeds bestaande partiële N. IX en/of X uitval.

 

Overweeg patiënten met een vagale paraganglioom radiotherapeutisch te behandelen (zie de module ‘Radiotherapie bij HHPGL’) indien één of meerdere van onderstaande situaties geldt:

  • er is sprake van reeds bestaande partiële N. IX en/of X uitval;
  • er groei is tijdens het wait-en-scan beleid;
  • er is sprake van hersenzenuwuitval zonder risico op aspiratie, waarbij de patiënt de risico’s van de behandeling op vindt wegen tegen de huidige klachten.

Overwegingen

De chirurgische behandeling van vagale tumoren gaat gepaard met een hoge mate van morbiditeit. Het bereiken van lokale controle lijkt onherroepelijk te leiden tot hersenzenuwuitval van met name zenuwen betrokken bij een normale slikactie. Ernstige complicaties als aspiratiepneumonieën en aanvullende ingrepen in de vorm van een tracheotomie zijn dan ook in 44% van de gevallen beschreven. Daarbij bestaat een groot risico op CVA’s met ernstige morbiditeit na chirurgie. Na radiotherapie is lokale controle in 100% van de gevallen beschreven en werden geen zenuwuitval of bestralingsgeïnduceerde complicaties gevonden. Helaas berusten deze resultaten op kleine groepen en zijn de langetermijneffecten van bestraling niet goed in kaart gebracht.

 

Gezien de grote kans op (ernstige) complicaties bij de behandeling van vagale tumoren, is de werkgroep van mening dat alle tumoren eerst vervolgd moeten worden met een wait-en-scan beleid. Dit geldt echter niet voor tumoren welke een partiële hersenzenuwuitval laten zien met hierbij kans op aspiratie. Op basis van expert opninion wordt gesteld dat in dit geval een indicatie voor radiotherapie bestaat. Dit mede ingegeven doordat uit literatuuronderzoek de indruk bestaat dat na bestraling, reeds aanwezige partiële hersenzenuwuitval kan verbeteren (Jansen, 2017), alhoewel dit wel over jugulotympanicum tumoren gaat. In dergelijke gevallen wordt radiotherapie aangeraden, aangezien hiermee de kans het kleinst is op N. X schade geïnduceerd door de behandeling. Bij groei bestaat een relatieve behandelingsindicatie waarbij radiotherapie wordt geadviseerd als behandelingsmodaliteit. Zo ook wanneer sprake is van hersenzenuw uitval zonder aspiratie. Omdat te verwachten is dat radiotherapie ook niet geheel zonder complicaties is, moeten de risico’s eerst met de patiënt besproken worden.

Inleiding

Glomus vagale tumoren zijn tumoren uitgaand van de spirale ganglia van n. X en behelzen ongeveer 7 tot 15% van hoofd-/halsparagangliomen. Er bestaat geen breed geaccepteerde classificatie voor deze tumoren.

 

Er bestaat geen consensus over de behandeling van deze tumoren. De belangrijkste behandelmodaliteiten zijn een wait-en-scan-beleid, chirurgie en radiotherapie. Chirurgie heeft als potentieel risico dat de kans op iatrogene morbiditeit aanzienlijk is. En volledige uitval van n. X is vrijwel altijd te verwachten. De langetermijnrisico’s van radiotherapie zijn nog deels onbekend, maar de kans op necrose van omliggende structuren lijkt <1%, evenals het risico op irradiatie-geinduceerde tumoren zoals sarcomen. Een betrouwbare schatting van de incidentie ontbreekt echter.

Conclusies

Geen

GRADE

Na chirurgie (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle na behandeling met chirurgie.

 

Bronnen: (Netterville, 1998; Biller, 1989; Zanoletti en Mazoine, 2006; Browne, 1993; Urquhart, 1994)

 

Geen

GRADE

Na chirurgie (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn aanwijzingen voor een groot risico op hersenzenuwuitval na behandeling met chirurgie.

 

Bronnen: (Netterville, 1998; Biller, 1989; Zanoletti en Mazoine, 2006; Browne, 1993; Urquhart, 1994)

 

Geen

GRADE

Na chirurgie (complicaties)

 

Er zijn aanwijzingen voor een groot risico op ernstige complicaties na behandeling met chirurgie.

 

Bronnen: (Netterville, 1998; Biller, 1989; Zanoletti en Mazoine, 2006; Browne, 1993; Urquhart, 1994)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (lokale controle)

 

Er zijn aanwijzingen voor goede lokale controle na behandeling met radiotherapie.

 

Bronnen: (Verniers, 1992; Hinerman, 2008)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (hersenzenuwuitval)

 

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor hersenzenuwuitval door radiotherapie.

 

Bronnen: (Verniers, 1992; Hinerman, 2008)

 

Geen

GRADE

Na radiotherapie (complicaties)

 

Er zijn geen aanwijzingen voor radiatiegeïnduceerde complicaties gevonden na radiotherapie.

 

Bronnen: (Verniers, 1992; Hinerman, 2008)

Samenvatting literatuur

Beschrijving van studies

Resultaten chirurgie

Er zijn 5 case-series met resultaten na chirurgische behandeling. Netterville beschrijft in 1998 voor 40 tumoren met een follow-up van gemiddeld 68 maanden (range 8 tot 146 maanden) lokale controle van 98%. Het risico op complicaties is echter aanzienlijk, gemiddeld vallen 2,1 hersenzenuwen uit per tumorresectie en ernstige complicaties zijn gevonden in 55% van de gevallen. In 97% van de resecties is de Nervus Vagus aangedaan, in 50% de N. IX, XI of N. XII, en in 25% de ansa cervicalis. De belangrijkste complicaties zijn postoperatieve aspiratiepneumonieën (32.5%), CSF-lekkage (8%) en CVA’s (5%). Er is 1 patiënt is overleden ten gevolge van complicaties.

 

Biller beschrijft in 1989 na een follow-up van 7 jaar bij een cohort van 18 patiënten lokale controle in 89% van de gevallen. Hersenzenuwuitval wordt bij alle patiënten beschreven en betreft in alle gevallen uitval van de N. X. Complicaties zijn beschreven in 33% van de gevallen. Dit betreft in alle gevallen een postoperatief risico op aspiratie waarvoor een tracheotomie gewenst was. Er is 1 patiënt overleden ten gevolge van een aspiratiepneumonie.

 

Zanoletti en Mazoni beschrijven in 2006 na een mediane follow-up van 71 maanden (range 69 tot 156 maanden) in een cohort van 16 patiënten 100% lokale controle. Gemiddeld vallen 1,5 zenuwen uit per resectie, met name de n. X en XII worden aangedaan. Er zijn echter geen levensbedreigende complicaties beschreven in deze serie.

 

Browne beschrijft in 1993 na een follow-up van 2 tot 10 jaar voor 15 patiënten 100% lokale controle. Gemiddeld vallen 1,25 hersenzenuwen uit per resectie (in alle gevallen de N. X, soms ook de N. IX en/of XII). Complicaties zijn gevonden in 40% van de patiënten, betreffende 4 CVA’s en eenmalig een CSF-lekkage of wondinfectie.

 

Urquhart beschrijft in 1994 voor 16 tumoren na een follow-up van 2 maanden tot 12 jaar postoperatief 100% lokale controle, met gemiddeld 1,3 uitgevallen hersenzenuwen per resectie. De N. Vagus was in alle patiënten postopratief uitgevallen, overige hersenzenuwen betreffen de n. XI en N. XII en ansa cervicalis. Een enkele tracheotomie was noodzakelijk postoperatief.

 

Resultaten radiotherapie

Er zijn twee studies geïncludeerd die de resultaten van radiotherapie afzonderlijk beschrijven. Verniers et al. beschrijven tevens in 1992 voor 25 patiënten na een follow-up van 1 tot 20 jaar 100% lokale controle zonder complicaties. Hinerman beschrijft in 2008 voor 17 patiënten na een follow-up van 10,6 jaar ook 100% lokale controle zonder complicaties. De gemiddelde dosis voor alle studies was 4500 tot 5000cGy in 25 fracties.

 

Bewijskracht in de literatuur:

Alle resultaten zijn afkomstig uit niet-vergelijkend onderzoek (case-series). Niet-vergelijkend onderzoek valt buiten de GRADE-methodiek. Zodoende is de bewijskracht zonder GRADE beoordeeld.

 

In veel studies was het onduidelijk wat de inclusiecriteria waren/ wat de criteria waren voor behandeling of de keuze van de behandeling. Ook werd er niet gecorrigeerd voor mogelijke confounding. In geval van radiotherapie is het onduidelijk wat een relevante follow-up termijn zou zijn. De studies geven een behoorlijk homogeen beeld wat betreft de resultaten per behandeling (chirurgie of radiotherapie). De behandelingen gebruikt in de studies zijn vergelijkbaar met de Nederlandse praktijk. Er is geen directe vergelijking gemaakt tussen de behandelresultaten van chirurgie en radiotherapie. De studies hebben lage aantallen patiënten geïncludeerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag goed te kunnen beantwoorden, is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd met de volgende vraag (details van de zoekstrategie zijn weergegeven in de zoekverantwoording):

Wat is de beste behandelingsmodaliteit, chirurgie versus radiotherapie, voor behandeling van vagale paragangliomen, wat betreft lokale controle en complicaties?

 

P: patiënten met vagale paragangliomen;

I: radiotherapie als primaire behandelmodaliteit;

C: chirurgie als primaire behandelmodaliteit;

O: lokale controle, complicaties, herstel hersenzenuwenfunctie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkroep acht lokale controle, hersenzenuwschade na behandeling, hersenzenuwherstel na behandeling en complicaties belangrijke uitkomstmaten.

 

Definities

De volgende definities zijn gehanteerd:

Chirurgie: poging tot radicale excisie (exclusief debulking).

 

Lokale controle na chirurgische behandeling: geen (radiologisch) bewijs voor tumor.

 

Lokale controle na radiotherapeutische behandeling: regressie van de tumor of stagnatie van groei na behandeling gedurende de gehele follow-up periode van ten minste 12 maanden.

Hersenzenuwschade gerelateerd aan de behandeling: achteruitgang van functie na behandeling in vergelijking met voor behandeling.

 

Zenuwherstel gerelateerd aan de behandeling: geobjectiveerde verbetering van zenuwfunctie na behandeling, in vergelijking met voor de behandeling. Hierbij is ook verbetering van conductief verlies en tinnitus meegenomen.

 

Complicaties gerelateerd aan de behandeling: wondinfectie, de potentieel levensbedreigende complicaties zoals aspiratie pneumonie (al dan niet gevolgd door tracheotomie), cerebrovasculaire accidenten, overlijden door tumor, overlijden door complicatie.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Er is op 02 oktober 2017 in de Medline database via Pubmed met relevante zoektermen gezocht naar relevante termen voor vagale paragangliomen en behandeling. De zoekstrategie is te vinden in de zoekverantwoording.

 

Studies zijn geïncludeerd wanneer het primair vergelijkend onderzoek betreft waarin de PICO is onderzocht en wanneer het artikel in het Nederlands, Engels of Duits geschreven is. Er werd een follow-up van ten minste 0,5 jaar gehanteerd na chirurgie en 1 jaar na radiotherapie. Er werd een sample-size van 15 tumoren per behandeltak gehanteerd voor niet vergelijkend onderzoek.

 

Onze zoekstrategie leverde 3.841 artikelen op, waarvan het originele artikel is geïncludeerd indien het voldeed aan de inclusiecriteria. Uit de 3.841 artikelen zijn in totaal 55 artikelen gescreend voor full-text en uiteindelijk 7 geïncludeerd in de literatuuranalyse. Voor de redenen voor exclusie wordt verwezen naar de exclusietabel. Er waren geen systematische reviews, RCT’s of vergelijkend observationeel onderzoek beschikbaar over dit onderwerp, alleen case-series.

 

Risk of Bias is beoordeeld met een Nederlandse variant van de Newcastle-Ottawa scale, een gevalideerde Risk of Bias tool voor observationeel onderzoek. De studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd in evidence-tabellen.

Referenties

  1. Biller HF, Lawson W, Som P, Rosenfeld R. Glomus vagale tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(1 Pt 1):21–26.
  2. Browne JD, Fisch U, Valavanis A. Surgical therapy of glomus vagale tumors. Skull Base Surg 1993;3:182–192.
  3. Hinerman RW, Amdur RJ, Morris CG, et al. Definitive radiotherapy in the management of paragangliomas arising in the head and neck: a 35-year experience. Head Neck 2008;30:1431–1438.
  4. Jansen TTG, Timmers HJLM, Marres HAM, et al. Results of a systematic literature review of treatment modalities for jugulotympanic paraganglioma, stratified per Fisch class. Clin Otolaryngol. 2017;00:1-10.
  5. Netterville JL, Jackson CG, Miller FR, et al. Vagal paraganglioma: a review of 46 patients treated during a 20-year period. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1133–1140.
  6. Obholzer RJ, Hornigold R, Connor S, Gleeson MJ. Classification and management of cervical paragangliomas. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(8):596-602.
  7. Urquhart AC, Johnson JT, Myers EN, et al. Glomus vagale: paraganglioma of the vagus nerve. Laryngoscope. 1994;104(4):440-5.
  8. Verniers DA, Keus RB, Schouwenburg PF, et al. Radiation therapy, an important mode of treatment for head and neck chemodectomas. Eur J Cancer 1992;28A:1028–1033.
  9. Zanoletti E, Mazzoni A. Vagal Paraganglioma Skull Base. 2006; 16(3): 161–167.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Biller et al. 1989

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: USA

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: mean 47 (range 19-73)

 

Sex: female male ratio 12:6

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Cervical incision

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up: 7 years (range unknown)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

16/18

18/18

6/18; tracheotomy, one died.

 

 

Browne et al. 1993

 

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: Switzerland

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: median 47 (range 23 to 71)

 

Sex: M6, F9

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

14/15 primary surgery; 1 preceding RT.

 

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

Length of follow-up: 2 to 10 years

 

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

15/15

20/15

6/15 (1 wound infection; 1 CSF leakage; 4 CVA’s)

 

 

Hinerman et al. 2008

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country:

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: 54 years (range 20 to 88)

 

Sex: 63% female

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

4500cGy in 25 fractions

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up: 10.6 year

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

17/17

?

?

 

 

Netterville et al. 1998

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: USA

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: 43 years (range 16 to 77 years)

 

Sex: 30 woman, 16 man

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Transcervical in 12; combined with transtemporal in 28; canal obliteration in 28; cala preservation in 10; EBRT in 4, SRT in 1

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up:

 

Overall: 68 months (range 8 to 146 years)

RT: 4.5 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Surgery/ Radiotherapy

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotherapy

Complications

Surgery/ Radiotherapy

39/40; 5/5

83/40; 0/5

22/40 1 death; 2 CVA; 3 CSF leak; 1 wound infection; 2 necrosis; 13x aspiration

 

 

Urquhart et al. 1994

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: USA

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: Mean 48 (range 27 to 79)

 

Sex: 12 woman, 4 men

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

14x lateral cervical approach; 2x mandibulotomy

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up:

Surgery: 2 months to 12 years; RT 2-3 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Surgery/ Radiotherapy

Cranial Nerve Damage

Surgery/ Radiotherapy

Complications

Surgery/ Radiotherapy

16/16; 3/3

21/16; 0/3

1/16 tracheotomy; 0/3

 

 

Verniers et al. 1992

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: Netherlands

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: 44 years, ranging from 24 to

82 years

 

Sex: Female 14

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

50 Gy in 25 fractions over 5 weeks

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up: range 1 to 20 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

25/25

?

?

 

 

Zanoletti en Mazoine 2006

Type of study: Restrospective cohort study

 

Setting:

University Hospital

 

Country: University Hospital

 

Source of funding:

No competing interests were reported

Inclusion criteria:

Patients with vagal paraganglioma

 

Exclusion criteria: patients with other paraganglioma

 

 

Important prognostic factors:

Age: mean

age of 40 years at the time of diagnosis (range, 25 to

74 years; median, 40 years)

 

Sex: 6 males and 10 females

 

Groups comparable at baseline?

 

Not applicable

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Cervicoparotid approach and pericapsular

dissection

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test): Not applicable

 

 

Length of follow-up: mean

period of 75 months (median, 69 months; range, 9

to 156 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Local control

Cranial Nerve Damage

Complications

16/16

24/16

0/16

 

 

 

Risk of Bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Biller et al. 1989

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Browne et al. 1993

 

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Hinerman et al. 2008

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely

Netterville et al. 1998

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Urquhart et al. 1994

Unlikely

Likely

Unlikely

Likely

Verniers et al. 1992

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely

Zanoletti en Mazoine 2006

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-03-2019

Laatst geautoriseerd : 26-04-2019

De werkgroep werd opgeheven na het afronden van de richtlijn. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) bepaalt in het genoemde jaartal of de betreffende module(s) van deze richtlijn nog actueel zijn.

 

Module

Geldigheid

Radiologische aspecten

2023

Genoomdiagnostiek

2021

Endocrinologische aspecten

2023

Behandeling hoofd-/halsparagangliomen

2023

 

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. . De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Bijvoorbeeld indien nieuwe genen ontdekt worden die verband houden met HHPGL.

 

De NVKNO is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bij een herziening acht de werkgroep het relevant om ook de NVNG (Nucleaire Geneeskunde) en eventueel de NVVH (Heelkunde) te betrekken.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Nederlandse Vereniging voor Patiënten met ParagangliomenVereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). In 2017 heeft de NVKNO SKMS-budget aangevraagd om de richtlijn te laten voldoen aan de methodologische standaard om op de Richtlijnendatabase gepubliceerd te kunnen worden.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofd-/halsparagangliomen. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die verwezen zijn vanuit de eerste of tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

 

Werkgroep

  • Dr. D. (Dirk) Kunst – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO (voorzitter)
  • T. (Thijs) Jansen (secretaris/coördinator) – AIOS KNO, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Henri) Marres – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Dr. E. (Erik) Hensen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • Drs. B. (Bernadette) van Nesselrooij – Klinisch geneticus, werkzaam in UMC Utrecht, VKGN
  • Dr. H. (Henri) Timmers – Endocrinoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. B. (Berit) Verbist – Radioloog, werkzaam in het Radboudumc/LUMC, Nijmegen/Leiden, NVvR
  • Dr. J. (Jeroen) Jansen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • V. (Vincent) Coonen (vanaf 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
  • W. (Willie) van Delft (tot 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

 

Klankbordgroep

  • Dr. F. (Frederik) Hes – Klinisch geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGN
  • Dr. R.A. (Rogier) Oldenburg, Klinisch geneticus, werkzaam in het Erasmus MC, VKGN
  • Dr. C. (Carli) Tops – Moleculair geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGL
  • Dr. M. (Marleen) Kets – Klinisch geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGN
  • Dr. A. (Arjen) Mensenkamp – Moleculair geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGL
  • Dr. N. (Noortje) van der Kleij-Corssmit – Endocrinoloog, werkzaam in het LUMC, NIV
  • Dr. A. (Anouk) van der Horst-Schrivers – Endocrinoloog, werkzaam in het UMCG, NIV
  • Prof. dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan – KNO-arts, werkzaam in het UMCG, NVKNO
  • Dr. M. (Mick) Metselaar– KNO-arts, werkzaam in het Erasmus MC, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Hans) Kaanders – Radiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, NVRO
  • Dr. M. (Marelise) Eekhoff – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. K. (Koen) Dreijerink – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. J. (Johannes) Rijken – KNO-arts, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie VUmc, NVKNO
  • Dr. B. (Bas) Havekes – Endocrinoloog, werkzaam in het MUMC, NIV
  • Drs. M.J.C. (Mark) van Treijen – Endocrinoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E. A. (Ester) Rake, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Hieronder staat een overzicht van de belangen van werkgroepleden en klankbordgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Verbist

Hoofdhals radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Voorzitter sectie hoofdhals radiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, niet betaald. Lid executive committee ESHNR (European Society of head and neck radiology), onbetaald

 Reis-, verblijfs- en sprekersvergoeding van firma BAYER ontvangen voor voordrachten over hoofdhals radiologie voor radiologen

Jansen (JC)

KNO-arts, LUMC

geen

in geringe mate wordt erkenning van mijn expertise door deze commissie verstrekt

Jansen (T)

AIOS KNO Radboudumc Nijmegen parttime

Onderzoeker Radboudumc Nijmegen (onbetaald).

Geen.

Hensen

KNO-arts, LUMC, Leiden

Redacteur Nederlands Tijdschrift voor KNO, vacatiekostenvergoeding; Redacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; onbetaald

Dienstverband bij het LUMC, alwaar veel patiënten met een paraganglioom behandeld worden. Geen evident financieel belang bij richtlijnuitkomsten. Mogelijk dat expertise als behandelaar door deelname aan de richtlijn wordt ondersteund.

Kunst

KNO arts:

-Radboud 0,7 fte

-MUMC 0.3 fte

* Secretary General - Treasurer of the European Skull Base Society (ESBS), 2016-present

* Voorzitter Radboudumc Expertisecentrum Schedelbasispathologie

* Regional Secretary of the European Academy of Otology and Neuro-otology (EAONO), 2012-present

* Lid Medische Adviesraad Nederlandse Vereniging voor patënten met Paragangliomen, 2017-present

* Lid van de medische Beoordelingscommissie van het project waarbinnen de VSOP samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) de patiëntenversie van de Zorgstandaard NF2 ontwikkelt, 2017-present

* Lid werkgroep van de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) die samen met de VSOP een zgn. individueel zorgplan voor patiënten met NF2 ontwikkelt, 2017-present

geen

Marres

hoogleraar afdelingshoofd keel neus en oorheelkunde, hoofd hals chirurgie radboudumc

afdelingshoofd radiologie radboudumc tot 1/8/2018, betaald; lid raad van toezicht thuisziekenhuid.nl betaald; voorzitter raad en advies pvhh, onbetaald; voorzitter stichting COKOH, onbetaald; eigenaar ‘’Marres Advies’’, betaald

geen

Timmers

Internist-endocrinoloog
Radboudumc Nijmegen
Geen nevenfuncties

geen

geen

Coonen

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor patiënten met Paragangliomen

geen

Voorzitter patiëntenvereniging

van Nesselrooij

Klinisch geneticus, UMC Utrecht

nvt

nvt

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

van der laan

Werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen.
Functie: Afdelingshoofd Keel-. Neus- en Oorheelkunde/HoofdHals-oncoloog daarnaast hoofdopleider.

 Lid van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus, en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
VoofZitter Concilium Oto-Rhino-Laryngologicum van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus,en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
Lid commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
 Lid Raad Opleiding Federatie Medisch Specialisten. Lid landelijke richtlijncommissie "Hoofd-Hals tumoren· van de Nederlandse Werkgroep -Hoofd-Hals Tumoren en Orde van Medisch Specialisten (SKMS project).- Corresponding Member: American Head & Neck Society (AHNS)
Lid werkgroep Hoofd-Halstumoren Universitair Medisch Centrum Groningen. · Voorzitter Werkgroep Schedelbasischirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen.
Voorzitter Stuurgroep EPO, Universitair Medisch Centrum Groningen. Lid Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT).

geen

Havekes

Internist-endocrinoloog, MUMC

nvt

nvt

Tops

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica,
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Laboratorium voor
Diagnostische Genoomanalyse

geen

Geen

van der Kleij-Corssmit

Internist-Endocrinoloog LUMC

geen

 geen

Hes

Klinisch geneticus, LUMC

Voorzitter VKGN, behoudens vacatiegeld, onbetaald

Het LUMC is een expertisecentrum op het gebied van paragangliomen

Rijken

KNO-arts/Hoofd-halschirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Goed contact met voorzitter van patientenvereniging, dit zal naar verwachting geen verandering opleveren in reputatie

Kaanders

Hoogleraar Translationele Radiotherapie
Radboudumc, Nijmegen

geen

geen

Dreijerink

Internist-endocrinoloog, Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

van Treijen

Internist-endocrinoloog UMC Utrecht

Nvt

Nvt

Eekhoff

Internist endocrinoloog, werkzaam als staflid afdeling Interne Geneeskunde sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC locatie VUmc

Aeromedische Research Werkgroep, geen inkomsten

Nee

Kets

klinisch geneticus, werkzaam bij het Radboudumc

geen

geen

Mensenkamp

Laboratoriumspecialist klinische genetica bij de afdeling genetica van het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc)

Voorzitter landelijk overleg borstkankerdiagnostiek (LOB), onbetaald
Lid van diverse internationale variantclassificatie commissies, onbetaald.

nvt. Ik ben betrokken bij de diagnostiek naar deze aandoening, maar wordt er persoonlijk niet financieel wijzer van als dit meer of minder wordt.

Oldenburg

Klinisch geneticus, Erasmus MC

Geen

Geen

Metselaar

KNO-arts
Erasmus MC Rotterdam

geen

Geen

van der Horst-Schrivers

Internist-Endocrinoloog, UMCG

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de conceptteksten te bespreken met enkele leden van de patiëntenvereniging van Nederlandse vereniging voor patiënten met HHPGL (NVPG). De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Werkgroepleden van verschillende specialismen, leden van de klankbordgroep en de vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL is gevraagd allen ten minste 10 vragen op te stellen waarin knelpunten rondom de diagnostiek of behandeling van HHPGL aan de orde worden gesteld. Hiermee zijn de voornaamste knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens is per uitgangsvraag beoordeeld welke uitkomstmaat relevant is. Daarbij is gekeken naar gewenste effecten, maar ook naar ongewenste effecten. Daarin is gedefinieerd wanneer er sprake is geweest van een klinisch relevant verschil.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor een deel van de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies zijn systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Het gebruikte RoB instrument is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Newcastle-Ottawa Scale voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans zijn de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, is afgezien van een overall conclusie. In dat geval zijn de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet à priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden twee interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.