Bij HS speelt pijn een centrale rol. In algemene zin wordt pijn gedefinieerd als "een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging". [Merskey 1994] HS-geassocieerde pijn is zowel acuut als chronisch van karakter. Op basis van de pathofysiologie zijn er verschillende types van pijn beschreven zoals inflammatoire, non-inflammatoire, nociceptieve, neuropathische, ischemische en pijn gerelateerd aan artritis en depressie. [Horvath 2015, Scheinfeld 2013] De ervaring van de pijn is divers en wordt beschreven als heet, brandend, trekkend, snijdend, knagend, drukkend en kloppend. [Dufour 2014, Scheinfeld 2013, von der Werth 2001] Binnen de definitie van pijn wordt niet alleen het somatische maar ook het psychocognitieve aspect benadrukt. De bij HS karakteriserende dieper gelegen inflammatoire nodi die vaak evolueren tot een abces verklaren het somatische aspect. Met het psychocognitieve aspect wordt de pijnbeleving van de patiënt bedoeld. Door middel van vragenlijstonderzoek, ook wel ‘patient reported outcome measures’ (PROMs) genoemd, is het mogelijk de pijn, en in bredere zin de ziektelast, te objectiveren. [Both 2007, Finlay 2012] Behandelvoorkeur en behandeltevredenheid zijn andere voorbeelden van PROMs. In de HS-richtlijn uit 2017 ligt de focus op de ernst van de pijnklachten en het effect op de kwaliteit van leven. Een Visual Analogue Scale (VAS) en Numerical Rating Scale (NRS), beide range 0-10 met 0 gelijk aan geen pijn en 10 gelijk aan ondragelijke pijn, zijn PROMs die in de internationale literatuur vaak gebruikt worden om pijnklachten bij HS te objectiveren. De VAS kan ook in een range van 0-100 worden gemeten. De Dermatology Quality of Life Index (DLQI), range 0-30 waarbij 30 het laagste en 0 het hoogste niveau van kwaliteit van leven vertegenwoordigt, kan gebruikt worden om de kwaliteit van leven bij HS te meten.

Pijn

In een studie waarbij 46 HS-patiënten een vragenlijst invulden over de impact van hun aandoening op het dagelijks leven werd pijn als belangrijkste aspect genoemd. [Ring et al. 2016] In een Frans cohort met 61 HS-patiënten was de gemiddelde VAS-pijnscore 4,2. [Dufour 2014] In de Europese HS-richtlijn van 2015 werd de intensiteit van pijn bij HS met scores van 3,6 (NRS) en 4,5 (VAS) significant hoger gerapporteerd dan bij andere dermatologische aandoeningen. [Zouboulis 2015] In een cohort met vijftig patiënten is aangetoond dat de ziekte-ernst een positieve correlatie heeft met de pijnscore: namelijk een NRS 1 voor Hurley I, een NRS 4 voor Hurley II en een NRS 6 voor Hurley III. [Ring 2016] Het dragen van strakke kleding en mechanische frictie (47%), hitte (40%) en psychosociale stress (13%) zijn volgens HS-patiënten de belangrijkste verergerende factoren voor de pijn. [Ring 2016]

Pijn en kwaliteit van leven

In drie afzonderlijke studies met 54 tot 211 HS-patiënten werd een relatief hoge gemiddelde DLQI van 8,4 tot 12,7 aangetoond. [Matusiak 2010, von der Werth 2001, Onderdijk 2013] Pijn (18%), gevolgd door beperkingen in kledingkeuze (17%), een gebrek aan intimiteit met de partner (11%) en een onaangename geur (11%) hebben de meeste impact op de DLQI. [Ring 2016, Riis 2016] Een hogere ziekte-ernst, een toegenomen aantal aangedane huidregio’s en anogenitale lokalisatie zijn geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven. [Matusiak 2010, Onderdijk 2013] De risicofactoren roken en overgewicht / obesitas hebben geen invloed op de DLQI-scores. [Sartorius 2009]

Pijnbehandeling bij HS

Uit een vragenlijstonderzoek bleek dat 77% van de 45 patiënten pijnmedicatie gebruikt. De meest frequent gebruikte medicijnen waren tramadol (37%) en paracetamol (31%). Morfine en tramadol hadden het meeste effect op de pijn. Andere medicamenten zoals paracetamol en NSAID’s waren weinig effectief. [Ring 2016] Er zijn geen prospectieve studies gedaan naar pijnmedicatie bij HS. In de dagelijkse praktijk worden daarom algemene richtlijnen voor chronische pijn gehanteerd waarbij de expert opinion en / of de voorkeur van de patiënt medebepalend is in de keuze voor de pijnbestrijding. Anti-inflammatoire behandeling van HS heeft een gunstig effect op de pijn, maar vaak wordt additionele pijnmedicatie nodig geacht. [Ring 2016]

Effect van HS behandeling op pijn bij HS

Een dubbelblinde prospectieve studie met infliximab 5 mg / kg liet een significante vermindering van pijn zien in de infliximab-groep ten opzichte van de placebogroep. In de infliximab-groep daalde de gemiddelde VAS (range 0-100) met 39,8 (53,3 bij baseline en 13,5 bij week 8); in de placebogroep daalde de gemiddelde VAS met 0,6 punten (49,7 bij baseline en 49,2 bij week 8). [Grant 2010]

In een studie waarbij adalimumab 40 mg wekelijks, adalimumab 40 mg om de week en placebo met elkaar werden vergeleken, werd een klinisch relevante pijnreductie gedefinieerd als 30% afname van de VAS (range 0-100) met een minimale absolute afname van 10. De klinisch relevante pijnreductie was significant hoger in de adalimumab 40 mg / week ten opzichte van de placebogroep. Bij de adalimumab 40 mg om de week versus de placebo werd geen significant verschil gevonden. [Kimball 2012]

In een caseseries waarin twaalf HS Hurley I-II-patiënten behandeld werden met resorcinol 15% crème, werden opvallende afnames in ernst en duur van de pijn gezien. In de helft van de patiënten was de pijn tijdens het gebruik van de resorcinol binnen twee dagen verdwenen. Resorcinol verminderde de gemiddelde duur van de pijnlijke laesies van gemiddeld vijf dagen (zonder resorcinol) naar 3,7 dagen. [Boer 2010] Van lokaal clindamycine, oraal tetracycline, etanercept 50 mg sc 2x / week en adalimumab 40 mg om de week is geen pijnreducerend effect aangetoond. [Ingram 2015]

Pijnstillers

In de meest recente EDF-richtlijn wordt aanbevolen de World Health Organization (WHO) pijnladder voor chronische pijn te gebruiken (figuur 1). [WHO cancer pain relief, world health organization 1986, Zouboulis 2015]

Figuur 1. Schematisch overzicht WHO-pijnladder

NSAID’s en paracetamol

Eerstekeusbehandelingen van nociceptieve pijn zijn paracetamol en NSAID's in de gebruikelijke doseringen. Beide geneesmiddelen hebben een pijnstillend en antipyretisch effect. NSAID’s hebben in hogere dosis ook anti-inflammatoire eigenschappen. Paracetamol heeft een milde tot matige pijnstillende werking. Aanbevolen wordt paracetamol altijd als adjuvans te geven om hogere pijnstilling te bereiken. Verschillende NSAID’s zijn beschikbaar voor HS-gerelateerde pijn, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac. Er is geen bewijs dat een van deze middelen superieur is ten opzichte van de andere. [Horvath 2015]

Indicaties: Het pijnstillend of ontstekingsremmend effect van NSAID’s bij HS is niet onderzocht. NSAID’s worden anekdotisch gebruikt in hun gebruikelijke dosis voor acute en chronisch pijn bij HS.

Contra-indicaties: COX-2-remmers zijn gecontra-indiceerd bij congestief hartfalen, ischemische hartziekte en / of cerebrovasculair lijden.

Bijwerkingen: bij NSAIDS zijn maag-darmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen de belangrijkste bijwerkingen.

Advies: de conventionele NSAID's hebben de voorkeur waarbij naproxen de eerste keuze is in geval van verhoogd cardiovasculair risico en diclofenac of ibuprofen in geval van verhoogd gastro-intestinaal risico (zonder cardiovasculaire comorbiditeit). Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties wordt comedicatie met een protonpompremmer geadviseerd. COX-2-remmers zoals celecoxib dienen alleen in uitzonderingsgevallen voorgeschreven te worden. [Kearney 2006, Trelle 2011]

Dosis en duur van behandeling: voor paracetamol geldt de gebruikelijke dosering, voor NSAID’s de laagst effectieve dosering.

Follow-up: in geval van chronisch NSAID-gebruik dient de nierfunctie voorafgaand aan en regelmatig gecontroleerd te worden.

Tabel 1. Indicaties voor maagbescherming met een protonpompremmer bij gebruik van een niet-selectief NSAID

[Farmacotherapeutisch kompas – protonpompremmers]

Opiaten

Opiaten kunnen voorgeschreven worden in geval van nociceptieve pijnbestrijding die niet reageert op NSAID’s of paracetamol. Tramadol is een zwak werkend opiaat; morfine, oxycodon, hydromorfon en fentanyl zijn sterkwerkende opiaten.

Voor het starten: start in geval van obstipatieklachten met een laxans. Evaluatie van comedicatie is van belang en dan vooral medicijnen die het centrale zenuwstelsel deprimeren zoals antihistaminica, barbituraten en benzodiazepines. Deze interacties kunnen tot levensgevaarlijke respiratoire depressie leiden.

Indicaties: Het gebruik van opiaten in de pijnstilling bij HS is niet onderzocht. Tramadol is de eerste keuze, orale morfinepreparaten hebben uit de groep van sterkwerkende opiaten de voorkeur.

Contra-indicaties: lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige long- en respiratoire ziekten.

Dosis en behandelduur: de gebruikelijke dosis wordt aanbevolen. Speciale aandacht moet besteed worden aan de opioïdeafhankelijkheid en het potentieel voor de ontwikkeling van opiaatontwenning na het abrupt stoppen van deze medicamenten.

Andere middelen met pijnstillend effect

Anticonvulsiva: anticonvulsiva kunnen HS-geassocieerde neuropathische pijn effectief behandelen. Gabapentine en pregabaline worden gebruikt in andere pijnsyndromen (bijvoorbeeld erythromelalgia, peri-operatieve pijn en postherpetische neuralgie). Pregabaline is geregistreerd in de EU voor chronische pijn, migraine, peri-operatieve pijn en neuropathische pijn. Beide geneesmiddelen kunnen worden gecombineerd met NSAID’s. Een synergetische combinatie van pregabalin met lidocaïne 5% pleister is beschreven bij andere pijnsyndromen. [Scheinfeld 2013, Scheinfeld 2014]

Het voorschrijven van deze middelen dient te berusten in de handen van artsen die bekwaam zijn met deze therapieën.

Antidepressiva: 20% van de HS-patiënten lijdt aan depressie. [Onderdijk 2013] Het gebruik van een tweede generatie tricyclisch antidepressivum (nortriptyline en desipramine) of selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) lijkt bij HS-patiënten met een depressie rationeel. Deze middelen hebben naast hun werking op neuropathische pijn ook antipruritische en antidepressieve eigenschappen. [Horvath 2015]

Voor alle modules geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database, Medline database en de Cochrane library. Enkel de keywords gebruikt in de Medline database zijn weergeven. Experts op het gebied van hidradenitis werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports. De search is geüpdatet tot 1 september 2016.

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

De volgende afbakening is gebruikt

Voor de P: patiënten met HS zonder leeftijdsrestricties.

Voor de I: ieder type interventie om HS te behandelen; combinatiebehandelingen met verschillende types therapieën werden niet meegenomen.

Voor de C: versus placebo, werkzame behandeling (active treatment) of geen behandeling.

Voor de O: primaire uitkomstmaten en secundaire uitkomstmaten.