Uitgangsvraag

  • Wat is de ernst van pijnklachten bij hidradenitis suppurativa (HS)?
  • Wat is het effect van de pijn op de kwaliteit van leven?
  • Wat zijn de aangewezen therapieën voor pijn bij patiënten met HS?

Aanbeveling

Geadviseerd wordt om in het behandeltraject van een patiënt met HS aandacht te schenken aan de beleving en behandeling van pijn. Middels een pijnscore, bijvoorbeeld VAS of NRS over de afgelopen veertien dagen, kan snel en eenvoudig de patiëntgerapporteerde ziekte-ernst worden geobjectiveerd.

 

De eerste stap in pijnbehandeling is het starten van een anti-inflammatoire behandeling. Lokale Kenacort-injecties en abcesdrainage zijn effectief in pijnbehandeling bij HS (expert opinion).

 

Pijnbehandeling bij HS wordt middels de WHO-pijnladder aanbevolen (zie figuur 1).

 

Geadviseerd wordt bij ernstige en / of complexe pijn bij HS multidisciplinair en multimodaal te behandelen in een pijnteam.

 

Het gebruik van opiaten in de pijnbehandeling bij HS vereist kennis en ervaring en daarom is samenwerking met een pijnspecialist aanbevolen.

Inleiding

Bij HS speelt pijn een centrale rol. In algemene zin wordt pijn gedefinieerd als "een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging". [Merskey 1994] HS-geassocieerde pijn is zowel acuut als chronisch van karakter. Op basis van de pathofysiologie zijn er verschillende types van pijn beschreven zoals inflammatoire, non-inflammatoire, nociceptieve, neuropathische, ischemische en pijn gerelateerd aan artritis en depressie. [Horvath 2015, Scheinfeld 2013] De ervaring van de pijn is divers en wordt beschreven als heet, brandend, trekkend, snijdend, knagend, drukkend en kloppend. [Dufour 2014, Scheinfeld 2013, von der Werth 2001] Binnen de definitie van pijn wordt niet alleen het somatische maar ook het psychocognitieve aspect benadrukt. De bij HS karakteriserende dieper gelegen inflammatoire nodi die vaak evolueren tot een abces verklaren het somatische aspect. Met het psychocognitieve aspect wordt de pijnbeleving van de patiënt bedoeld. Door middel van vragenlijstonderzoek, ook wel ‘patient reported outcome measures’ (PROMs) genoemd, is het mogelijk de pijn, en in bredere zin de ziektelast, te objectiveren. [Both 2007, Finlay 2012] Behandelvoorkeur en behandeltevredenheid zijn andere voorbeelden van PROMs. In de HS-richtlijn uit 2017 ligt de focus op de ernst van de pijnklachten en het effect op de kwaliteit van leven. Een Visual Analogue Scale (VAS) en Numerical Rating Scale (NRS), beide range 0-10 met 0 gelijk aan geen pijn en 10 gelijk aan ondragelijke pijn, zijn PROMs die in de internationale literatuur vaak gebruikt worden om pijnklachten bij HS te objectiveren. De VAS kan ook in een range van 0-100 worden gemeten. De Dermatology Quality of Life Index (DLQI), range 0-30 waarbij 30 het laagste en 0 het hoogste niveau van kwaliteit van leven vertegenwoordigt, kan gebruikt worden om de kwaliteit van leven bij HS te meten.

Conclusies

Niveau 3

Bij patiënten met HS is pijn het belangrijkste symptoom. De gemiddelde pijnscore is significant hoger dan bij andere dermatologische aandoeningen.

 

C (Dufour et al. 2014; Zouboulis et al. 2015; Ring et al. 2016)

 

Niveau 2

De belangrijkste bijdragende factor voor een vermindering van de kwaliteit van leven bij patiënten met HS is een hoge pijnscore.

 

B (Matusiak et al. 2010; Onderdijk et al. 2013; Dufour et al. 2014; Riis, 2016)

 

Niveau 2

Anti-inflammatoire behandeling kan de pijnklachten bij HS-patiënten verminderen.

 

A2 Kimball et al. 2012

B Grant et al. 2010

C Boer et al. 2010

 

Niveau 4

De World Health Organization (WHO)-pijnladder voor chronische pijn is een geschikt stappenplan voor de pijnbehandeling bij HS.

 

D expert opinion

Samenvatting literatuur

Pijn

In een studie waarbij 46 HS-patiënten een vragenlijst invulden over de impact van hun aandoening op het dagelijks leven werd pijn als belangrijkste aspect genoemd. [Ring et al. 2016] In een Frans cohort met 61 HS-patiënten was de gemiddelde VAS-pijnscore 4,2. [Dufour 2014] In de Europese HS-richtlijn van 2015 werd de intensiteit van pijn bij HS met scores van 3,6 (NRS) en 4,5 (VAS) significant hoger gerapporteerd dan bij andere dermatologische aandoeningen. [Zouboulis 2015] In een cohort met vijftig patiënten is aangetoond dat de ziekte-ernst een positieve correlatie heeft met de pijnscore: namelijk een NRS 1 voor Hurley I, een NRS 4 voor Hurley II en een NRS 6 voor Hurley III. [Ring 2016] Het dragen van strakke kleding en mechanische frictie (47%), hitte (40%) en psychosociale stress (13%) zijn volgens HS-patiënten de belangrijkste verergerende factoren voor de pijn. [Ring 2016]

 

Pijn en kwaliteit van leven

In drie afzonderlijke studies met 54 tot 211 HS-patiënten werd een relatief hoge gemiddelde DLQI van 8,4 tot 12,7 aangetoond. [Matusiak 2010, von der Werth 2001, Onderdijk 2013] Pijn (18%), gevolgd door beperkingen in kledingkeuze (17%), een gebrek aan intimiteit met de partner (11%) en een onaangename geur (11%) hebben de meeste impact op de DLQI. [Ring 2016, Riis 2016] Een hogere ziekte-ernst, een toegenomen aantal aangedane huidregio’s en anogenitale lokalisatie zijn geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven. [Matusiak 2010, Onderdijk 2013] De risicofactoren roken en overgewicht / obesitas hebben geen invloed op de DLQI-scores. [Sartorius 2009]

 

Pijnbehandeling bij HS

Uit een vragenlijstonderzoek bleek dat 77% van de 45 patiënten pijnmedicatie gebruikt. De meest frequent gebruikte medicijnen waren tramadol (37%) en paracetamol (31%). Morfine en tramadol hadden het meeste effect op de pijn. Andere medicamenten zoals paracetamol en NSAID’s waren weinig effectief. [Ring 2016] Er zijn geen prospectieve studies gedaan naar pijnmedicatie bij HS. In de dagelijkse praktijk worden daarom algemene richtlijnen voor chronische pijn gehanteerd waarbij de expert opinion en / of de voorkeur van de patiënt medebepalend is in de keuze voor de pijnbestrijding. Anti-inflammatoire behandeling van HS heeft een gunstig effect op de pijn, maar vaak wordt additionele pijnmedicatie nodig geacht. [Ring 2016]

 

Effect van HS behandeling op pijn bij HS

Een dubbelblinde prospectieve studie met infliximab 5 mg / kg liet een significante vermindering van pijn zien in de infliximab-groep ten opzichte van de placebogroep. In de infliximab-groep daalde de gemiddelde VAS (range 0-100) met 39,8 (53,3 bij baseline en 13,5 bij week 8); in de placebogroep daalde de gemiddelde VAS met 0,6 punten (49,7 bij baseline en 49,2 bij week 8). [Grant 2010]

In een studie waarbij adalimumab 40 mg wekelijks, adalimumab 40 mg om de week en placebo met elkaar werden vergeleken, werd een klinisch relevante pijnreductie gedefinieerd als 30% afname van de VAS (range 0-100) met een minimale absolute afname van 10. De klinisch relevante pijnreductie was significant hoger in de adalimumab 40 mg / week ten opzichte van de placebogroep. Bij de adalimumab 40 mg om de week versus de placebo werd geen significant verschil gevonden. [Kimball 2012]

In een caseseries waarin twaalf HS Hurley I-II-patiënten behandeld werden met resorcinol 15% crème, werden opvallende afnames in ernst en duur van de pijn gezien. In de helft van de patiënten was de pijn tijdens het gebruik van de resorcinol binnen twee dagen verdwenen. Resorcinol verminderde de gemiddelde duur van de pijnlijke laesies van gemiddeld vijf dagen (zonder resorcinol) naar 3,7 dagen. [Boer 2010] Van lokaal clindamycine, oraal tetracycline, etanercept 50 mg sc 2x / week en adalimumab 40 mg om de week is geen pijnreducerend effect aangetoond. [Ingram 2015]

 

Pijnstillers

In de meest recente EDF-richtlijn wordt aanbevolen de World Health Organization (WHO) pijnladder voor chronische pijn te gebruiken (figuur 1). [WHO cancer pain relief, world health organization 1986, Zouboulis 2015]

 

Figuur 1. Schematisch overzicht WHO-pijnladder

F1  

 

NSAID’s en paracetamol

Eerstekeusbehandelingen van nociceptieve pijn zijn paracetamol en NSAID's in de gebruikelijke doseringen. Beide geneesmiddelen hebben een pijnstillend en antipyretisch effect. NSAID’s hebben in hogere dosis ook anti-inflammatoire eigenschappen. Paracetamol heeft een milde tot matige pijnstillende werking. Aanbevolen wordt paracetamol altijd als adjuvans te geven om hogere pijnstilling te bereiken. Verschillende NSAID’s zijn beschikbaar voor HS-gerelateerde pijn, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac. Er is geen bewijs dat een van deze middelen superieur is ten opzichte van de andere. [Horvath 2015]

 

Indicaties: Het pijnstillend of ontstekingsremmend effect van NSAID’s bij HS is niet onderzocht. NSAID’s worden anekdotisch gebruikt in hun gebruikelijke dosis voor acute en chronisch pijn bij HS.

Contra-indicaties: COX-2-remmers zijn gecontra-indiceerd bij congestief hartfalen, ischemische hartziekte en / of cerebrovasculair lijden.

 

Bijwerkingen: bij NSAIDS zijn maag-darmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen de belangrijkste bijwerkingen.

 

Advies: de conventionele NSAID's hebben de voorkeur waarbij naproxen de eerste keuze is in geval van verhoogd cardiovasculair risico en diclofenac of ibuprofen in geval van verhoogd gastro-intestinaal risico (zonder cardiovasculaire comorbiditeit). Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties wordt comedicatie met een protonpompremmer geadviseerd. COX-2-remmers zoals celecoxib dienen alleen in uitzonderingsgevallen voorgeschreven te worden. [Kearney 2006, Trelle 2011]

 

Dosis en duur van behandeling: voor paracetamol geldt de gebruikelijke dosering, voor NSAID’s de laagst effectieve dosering.

 

Follow-up: in geval van chronisch NSAID-gebruik dient de nierfunctie voorafgaand aan en regelmatig gecontroleerd te worden.

 

Tabel 1. Indicaties voor maagbescherming met een protonpompremmer bij gebruik van een niet-selectief NSAID

  • Leeftijd > 70 jaar
  • Ulcus of maagcomplicaties in voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd;
  • Bij aanwezigheid van 2 of meer van de volgende factoren:
  1. Leeftijd tussen 60 en 70 jaar;
  2. Ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes;
  3. Hoge dosering van het niet-selectieve NSAID;
  4. Comedicatie met meer kans op maagcomplicaties: vitamine K-antagonist, P2Y12-remmer

 

Laag gedoseerde salicylaat, systemisch werkende corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine,

trazodon en spironolacton.

[Farmacotherapeutisch kompas – protonpompremmers]

 

Opiaten

Opiaten kunnen voorgeschreven worden in geval van nociceptieve pijnbestrijding die niet reageert op NSAID’s of paracetamol. Tramadol is een zwak werkend opiaat; morfine, oxycodon, hydromorfon en fentanyl zijn sterkwerkende opiaten.

 

Voor het starten: start in geval van obstipatieklachten met een laxans. Evaluatie van comedicatie is van belang en dan vooral medicijnen die het centrale zenuwstelsel deprimeren zoals antihistaminica, barbituraten en benzodiazepines. Deze interacties kunnen tot levensgevaarlijke respiratoire depressie leiden.

 

Indicaties: Het gebruik van opiaten in de pijnstilling bij HS is niet onderzocht. Tramadol is de eerste keuze, orale morfinepreparaten hebben uit de groep van sterkwerkende opiaten de voorkeur.

 

Contra-indicaties: lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige long- en respiratoire ziekten.

 

Dosis en behandelduur: de gebruikelijke dosis wordt aanbevolen. Speciale aandacht moet besteed worden aan de opioïdeafhankelijkheid en het potentieel voor de ontwikkeling van opiaatontwenning na het abrupt stoppen van deze medicamenten.

 

Andere middelen met pijnstillend effect

Anticonvulsiva: anticonvulsiva kunnen HS-geassocieerde neuropathische pijn effectief behandelen. Gabapentine en pregabaline worden gebruikt in andere pijnsyndromen (bijvoorbeeld erythromelalgia, peri-operatieve pijn en postherpetische neuralgie). Pregabaline is geregistreerd in de EU voor chronische pijn, migraine, peri-operatieve pijn en neuropathische pijn. Beide geneesmiddelen kunnen worden gecombineerd met NSAID’s. Een synergetische combinatie van pregabalin met lidocaïne 5% pleister is beschreven bij andere pijnsyndromen. [Scheinfeld 2013, Scheinfeld 2014]

Het voorschrijven van deze middelen dient te berusten in de handen van artsen die bekwaam zijn met deze therapieën.

 

Antidepressiva: 20% van de HS-patiënten lijdt aan depressie. [Onderdijk 2013] Het gebruik van een tweede generatie tricyclisch antidepressivum (nortriptyline en desipramine) of selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) lijkt bij HS-patiënten met een depressie rationeel. Deze middelen hebben naast hun werking op neuropathische pijn ook antipruritische en antidepressieve eigenschappen. [Horvath 2015]

Zoeken en selecteren

Voor alle modules geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database, Medline database en de Cochrane library. Enkel de keywords gebruikt in de Medline database zijn weergeven. Experts op het gebied van hidradenitis werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports. De search is geüpdatet tot 1 september 2016.

 

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

De volgende afbakening is gebruikt

Voor de P: patiënten met HS zonder leeftijdsrestricties.

Voor de I: ieder type interventie om HS te behandelen; combinatiebehandelingen met verschillende types therapieën werden niet meegenomen.

Voor de C: versus placebo, werkzame behandeling (active treatment) of geen behandeling.

Voor de O: primaire uitkomstmaten en secundaire uitkomstmaten.

Referenties

  1. Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradenitis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol 2010;146:501-4. doi:10.1001 / archdermatol.2010.72.
  2. Boer J, Jemec GB. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules in hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2010;35:36-40. doi:10.1111 / j.1365-2230.2009.03377.
  3. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: A common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Postgrad Med J 2014;90:216-21; quiz 220. doi:10.1136 / postgradmedj-2013-131994.
  4. Farmacotherapeutischkompas - protonpompremmers. www.farmacotherapeutischkompas.nl. laatst geraadpleegd op 29-11-2016.
  5. Finlay AY, Basra MK, Piguet V, Salek MS. Dermatology life quality index (DLQI): a paradigm shift to patient-centered outcomes. J Invest Dermatol 2012;132:2464-5.
  6. Grant A, Gonzalez T, Montgomery MO, Cardenas V, Kerdel FA. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Am Acad Dermatol 2010;62:205-17. doi:10.1016 / j.jaad.2009.06.050.
  7. Horvath B, Janse IC, Sibbald GR. Pain management in patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2015;73(5 Suppl 1):S47-51. doi:10.1016 / j.jaad.2015.07.046.
  8. Ingram JR, Woo PN, Chua SL, Ormerod AD, Desai N, Kai AC, et al. (2015). Interventions for hidradenitis suppurativa. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015;10, CD010081. doi:10.1002 / 14651858.CD010081.pub2.
  9. Jemec GB, Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1998;39:971-4.
  10. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? meta-analysis of randomized trials. BMJ (Clinical Research Ed.) 2006;332:1302-8. doi:332 / 7553 / 1302.
  11. Kimball AB, Kerdel F, Adams D, Mrowietz U, Gelfand JM, Gniadecki R, et al. Adalimumab for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa: A parallel randomized trial. Annals Internal Medicine 2012;157:846-55. doi:10.7326 / 0003-4819-157-12-201212180-00004; 10.7326 / 0003-4819-157-12-201212180-00004.
  12. Komatsu T, Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in europe. Eur J Pharm Sci 2012;47:890-5. doi:10.1016 / j.ejps.2012.08.016.
  13. Matusiak L, Bieniek A, Szepietowski JC. Psychophysical aspects of hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol 2010;90:264-8.
  14. Merskey, H. Logic, truth and language in concepts of pain. Qual Life Res 1994;3 Suppl 1:S69-76.
  15. Miller I, Lynggaard CD, Lophaven S, Zachariae C, Dufour DN, Jemec GB. A double-blind placebo-controlled randomized trial of adalimumab in the treatment of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2011;165:391-8. doi:10.1111 / j.1365-2133.2011.10339.x; 10.1111 / j.1365-2133.2011.10339.
  16. Onderdijk AJ, van der Zee HH, Esmann S, Lophaven S, Dufour DN, Jemec GB, Boer J. Depression in patients with hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:473-8. doi:10.1111 / j.1468-3083.2012.04468.x;10.1111 / j.1468-3083.2012.04468.
  17. Riis PT, Vinding GR, Ring HC, Jemec GB. Disutility in Patients with Hidradenitis Suppurativa: A Cross-sectional Study Using EuroQoL-5D. Acta Derm Venereol 2016;96:222-6.
  18. Ring HC, Sorensen H, Miller IM, List EK, Saunte DM, Jemec GB. Pain in hidradenitis suppurativa: A pilot study. Acta Dermato-Venereologica. 2016;96:554-6. doi:10.2340 / 00015555-2308.
  19. Ring HC, Theut Riis P, Miller IM, Saunte DM, Jemec GB. Self-reported pain management in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2016;174:909-11. doi:10.1111 / bjd.14266.
  20. Sartorius K, Emtestam L, Jemec GBE, Lapins J. Objective scoring of hidradenitis suppurativa reflecting the role of tobacco smoking and obesity. Br J Dermatol 2009;161:831-9.
  21. Scheinfeld N. Treatment of hidradenitis supprurativa associated pain with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetaminophen, celecoxib, gabapentin, pegabalin, duloxetine, and venlafaxine. Dermatol Online J 2013;19:20616.
  22. Scheinfeld N. Topical treatments of skin pain: A general review with a focus on hidradenitis suppurativa with topical agents. Dermatol Online J 2014;20:13030 / qt4m57506k. doi:13030 / qt4m57506k.
  23. Scheinfeld, N., Sundaram, M., Teixeira, H., Gu, Y., & Okun, M. (2016). Reduction in pain scores and improvement in depressive symptoms in patients with hidradenitis suppurativa treated with adalimumab in a phase 2, randomized, placebo-controlled trial. Dermatology Online Journal, 22(3), 13030 / qt38x5922j. doi:13030 / qt38x5922j.
  24. Smith, H. S., Chao, J. D., & Teitelbaum, J. (2010). Painful hidradenitis suppurativa. The Clinical Journal of Pain, 26(5), 435-444. doi:10.1097 / AJP.0b013e3181ceb80c.
  25. Trelle, S., Reichenbach, S., Wandel, S., Hildebrand, P., Tschannen, B., Villiger, P. M., . . . Juni, P. (2011). Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ (Clinical Research Ed.), 342, c7086. doi:10.1136 / bmj.c7086.
  26. von der Werth, J. M., & Jemec, G. B. (2001). Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. The British Journal of Dermatology, 144(4), 809-813.
  27. WHO. cancer pain relief (1986). world health organization.
  28. Zouboulis, C. C., Desai, N., Emtestam, L., Hunger, R. E., Ioannides, D., Juhasz, I., . . . Jemec, G. B. (2015). European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa / acne inversa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 29(4), 619-644. doi:10.1111 / jdv.12966.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-12-2017

Laatst geautoriseerd : 06-12-2017

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie heeft in 2016 een modulaire herziening van de richtlijn hidradenitis suppurativa (HS) geïnitieerd. Wetende dat er veel nieuwe literatuur is over een aantal onderdelen van de richtlijn is gekozen voor een gedeeltelijke herziening. Het updaten van de module TNF-α-remmers (hernoemd tot module ‘Biologics’) achtte de werkgroep het meest noodzakelijk, mede door de registratie van het middel adalimumab en de nieuwe literatuur over de effectiviteit van etanercept, anakinra, ustekinumab en infliximab. Daarnaast werden de modules ‘Pijn en pijnbehandeling’ en ‘Huidzorg’ toegevoegd. De module ‘Samenvatting en matrix therapiekeuze’ werd vervangen door ‘Leidraad voor behandeling’. In 2018 zullen de hoofstukken ‘Chirurgische behandeling’ en ‘Lasertherapie’ worden herzien. Een gedeeltelijke aanpassing heeft als voordelen dat het werk en de benodigde tijd beperkt is. Als nadeel is te noemen dat veranderingen in een module ook gevolgen kunnen hebben voor overige tekst, die op dat moment niet wordt herzien. Door in de richtlijn per module of onderdeel daarvan het jaartal van de herziening te vermelden is aan dit bezwaar zo goed mogelijk tegemoetgekomen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met HS en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep         

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, paramedische en verpleegkundige beroepsgroep. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Voor de herziening in 2017 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep hidradadenitis suppurativa in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie (gepeild in 2017).

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. B. Horváth (voorzitter)

Abbvie

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Cursus

 

Janssen-Cilag

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Cursus

 

Novartis

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

UCB

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

AstraZeneca

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Amgen

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Baxter

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Celgene

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Janssen-Cilag

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Lilly

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Novartis

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

Sun Pharma

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

UCB

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Consultatie / advisering

Congres

Wetenschappelijk onderzoek

 

Galderma

Consultatie / advisering

Congres

Wetenschappelijk onderzoek

 

Cutanea Life Sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.H. van der Zee

Abbvie

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

 

InflaRx

Consultatie / advisering

Dr. J.R. Mekkes

Abbvie

Consultatie / advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Congres

Dr .J.J.E. van Everdingen

geen

 

Prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl

geen

 

Dr. D.G. van den Broecke

geen

 

Dr. J.L. Dickinson-Blok

AbbVie

Wetenschappelijk onderzoek

 

Janssen-Cilag

Wetenschappelijk onderzoek

Drs. A.R.J.V. Vossen

geen

 

Drs. A. Lamberts

geen

 

Mr. E.D. van Zadel

Abbvie

Activiteiten / meetings patiënten

Drs. J. Huizinga

Abbvie

Consultatie / advisering

Congres

Spreker

 

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

 

Lilly

Consultatie / advisering

Mw. B.E. den Boogert

geen

 

Dr. I.C. Janse

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

 

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. Voorafgaand werd middels een enquête onder dermatologen een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan de hand van de knelpuntanalyse werden uitgangsvragen geformuleerd. Er werd een systematische search verricht, waarna werkgroepleden deze uitgangsvragen beoordeelden op inhoud en kwaliteit. Teksten werden geschreven middels de EBRO-methode (tabel 1). In februari 2010 kon de conceptrichtlijn worden aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Commentaren werden vervolgens beoordeeld door de werkgroep en indien juist in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. Tijdens de eerste bijeenkomst werden uitkomstvragen tijdens een invitational conference geformuleerd. Hierbij waren vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen aanwezig. De module ’Biologics’ werd herzien volgens de GRADE-methode (tabel 2), wat inhield dat er van tevoren cruciale uitkomstmaten werden vastgesteld waarmee de uitgangsvragen konden worden beantwoord.

 

De modules ‘Huidzorg’ en ‘Pijn en pijnbehandeling’ werden toegevoegd aan de richtlijn en zijn middels de EBRO-methode geschreven. Alle werkgroepleden hebben een schriftelijke bijdrage geleverd aan de richtlijn. De concepttekst werd tijdens een pressure cooker met de gehele werkgroep beoordeeld. Hierna is de concepttekst ter becommentariëring twee maanden op de D-page geplaatst en naar betrokken werkverenigingen gestuurd. Commentaren werden vervolgens beoordeeld door de werkgroep en indien juist in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Tabel 1. EBRO-systeem

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)

 

  • A1 Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
  • A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie
  • B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
  • C Niet-vergelijkend onderzoek
  • D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende diagnostiek

 

  • A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
  • A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en goudenstandaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentie test hebben gehad.
  • B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, zonder de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
  • C Niet-vergelijkend onderzoek.
  • D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende schade / bijwerkingen, etiologie, prognose

  • A1 Systematische reviews van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau
  • A2 Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
  • B Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
  • C Niet-vergelijkend onderzoek
  • D Mening van deskundigen.

Niveau van bewijs van de conclusie

  • Niveau 1: Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar
  •  uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
  • Niveau 2: 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar
  •  uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  • Niveau 3: 1 onderzoek van niveau B of C
  • Niveau 4: Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Tabel 2. GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoge kwaliteit van bewijs

Observationele studie = lage kwaliteit van bewijs

Elk ander bewijs = zeer lage kwaliteit van bewijs

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013]

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. In de eerste versie van de richtlijn werden zoekacties verricht naar literatuur tot 1 januari 2009. In 2016 werden de zoekacties geüpdatete tot 1 september 2016.

 

Primaire uitkomstmaten

In 2010 werden de volgende primaire uitkomstmaten geformuleerd:

  • Impact op kwaliteit van leven
  • Door patiënt beoordeelde veranderingen van de ernst van HS

Secundaire uitkomst maten waren:

  • Globale beoordeling van de arts
  • Aantal en grootte laesies
  • Tijd nodig tot verbetering van de laesies en
  • Duur van de remissie
  • Drop-out rates
  • Incidentie van bijwerkingen.

 

In 2017 werden de uitgangsvragen van de module ‘Biologics’ middels de GRADE-methode uitgewerkt. Volgens deze methode werden relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens door de werkgroep ingedeeld in cruciale, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten (tabel 3).

 

Tabel 3. Weging van de uitkomstmaten volgens de GRADE-methode

Uitkomstmaten

Cruciaal / belangrijk / niet belangrijk

Proportie patiënten die een clear/mild/minimale HS-PGA behaalt

Belangrijk

Verschil in gemiddelde Sartorius-score ten opzichte van baseline

Belangrijk

Verschil in gemiddelde DLQI ten opzichte van baseline

Cruciaal

Verschil in de gemiddelde VAS-pijn ten opzichte van baseline

Cruciaal

Proportie patiënten die Hi-SCR behaalt

Belangrijk

Remissie duur

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, bijwerkingen of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s) onder ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Dit biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

De modules over biologics bevatten zowel instructies voor gebruik als informatie over de effectiviteit en veiligheid. De instructies voor gebruik zijn naar het format van de psoriasisrichtlijn 2016 opgesteld, waarbij gestreefd werd naar zowel uniforme adviezen, als adviezen specifiek geldend bij de behandeling van de hidradenitispatiënt.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet [Zvw], Wet langdurige zorg [Wlz], Wet maatschappelijke ondersteuning [Wmo], aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

 

Referentie

  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A (editors). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.