Effectiviteit van ontharing HS

Laatst beoordeeld: 25-11-2019

Uitgangsvraag

Is ontharen effectief ter preventie van HS opvlammingen?

Aanbeveling

Ontharing middels de medische ontharingslaser bij HS patiënten met Hurley I vormt een therapeutische benadering om ziekteactiviteit en symptomen te verminderen.

 

Elektromagnetische ablatie wordt op basis van negatieve resultaten van één onderzoek afgeraden voor de behandeling van HS.

Overwegingen

Het effect van de elektromagnetische ablatie in een vroeg stadium HS, zonder actieve laesies ten tijde van de behandeling, zou in theorie effectief kunnen zijn. Echter bleek een behandeling met elektromagnetische ablatie bestaande en subklinische of microscopische HS voorloper-laesies (cysten) te kunnen activeren. Bovendien is het lastig om de klinische relevantie van een dergelijke behandeling voor patiënten met milde HS in te schatten omdat het merendeel geen matig-ernstige ziekte ontwikkelt.

Inleiding

De huidige behandelstrategieën van HS richten zich op het verminderen van ontstekingen/opvlammingen in plaats van het streven naar remissie via preventief verwijderen van de haarfollikels. Aangezien occlusie van de haarfollikel wordt beschouwd als de primaire gebeurtenis in de pathogenese van HS, worden in de (huidtherapeutische-) praktijk verschillende lasers toegepast om de beharing in het aangedane gebied van HS-patiënten permanent te verwijderen. Voorbeelden van medische ontharingslasers zijn de diode laser (800 nanometer) en de Nd:YAG laser (1064 nanometer). Voor permanente axillaire ontharing (en behandeling van hyperhydrosis) kan ook gebruik worden gemaakt van elektromagnetische stralen, ook wel microgolven, op het gebied van permanente ontharing behoort deze techniek niet tot de gouden standaard.

Conclusies

Niveau 3

Nd:YAG laserontharing in patiënten met HS Hurley I resulteerde in een afname van het aantal maandelijkse opvlammingen en een afname van de patiëntgerapporteerde ziekte-ernst.

 

C Vossen (a) 2018

 

Niveau 3

Elektromagnetische ablatie lijkt niet effectief als behandeling voor axillaire HS Hurley I. Het merendeel van de patiënten had na 3 maanden meer actieve laesies en meer pijn in de axilla behandeld met elektromagnetische ablatie.

 

C Vossen (b) 2018

Samenvatting literatuur

Eén retrospectieve vragenlijststudie onderzocht het effect van laserontharing middels de 1064nm Nd:YAG-laser in een case series van 27 patiënten met milde HS (Hurley IA, HS-PGA 2) van het folliculaire sub-fenotype. [Vossen (a) 2018] In totaal vulden 15 patiënten de volledige vragenlijst in. Patiënten (n=15) werden gemiddeld 10 keer behandeld (interval: 5 tot 6 weken) met 2 passes in de gehele anatomische regio. Nd:YAG ontharing resulteerde in een afname van het aantal maandelijkse opvlammingen (p = 0.019) na een follow-up van gemiddeld 15 maanden. De meerderheid van de patiënten rapporteerde een 51-75% afname van de haargroei. Daarnaast was de gemiddelde (± SD) HS ziekte-ernst na ontharing significant lager dan vóór de behandeling, respectievelijk NRS 6.4 ± 2.8 versus NRS 3.6 ± 3.5 (p = 0.010).

 

Eén intra-patiënt RCT onderzocht de werkzaamheid en veiligheid van eenmalige elektromagnetische ablatie voor milde axillaire HS. [Vossen et al. 2018b] Slechts 8 van de 20 HS patiënten werden behandeld omdat negatieve klinische uitkomsten tijdens de wervingsperiode resulteerden in de beslissing om het onderzoek voortijdig te beëindigen. Twee patiënten bereikten de HiSCR (primaire uitkomstmaat) in de behandelde axilla en twee patiënten bereikten de HiSCR in de contralaterale onbehandelde axilla (p = 1.00). In totaal vertoonden 5 van de 8 patiënten verslechtering van hun ziekte na elektromagnetische ablatie. Na 3 maanden was de mediane (IQR) NRS-score voor pijn in de behandelde axilla 7.0 (2.0-8.0) versus 0 (0-5.0) in de onbehandelde axilla (p = 0.07).

Zoeken en selecteren

Voor beide uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 23 juli 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over laser en lichtbehandeling bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 442 studies op (na ontdubbelen). Het aantal studies werd teruggebracht tot 26 studies op basis van beoordeling op titel en abstract op relevantie voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, N ≥10 en publicatiedatum <20 jaar. Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 11 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd er één studie aangedragen door de werkgroepleden. In totaal werden er 12 studies geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Twee daarvan zijn geïncludeerd voor uitgangsvraag 2. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

De geïncludeerde studies zijn overwegend uit RCT’s en enkele retrospectieve studies. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingssnelheid (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.

Referenties

  1. Abdel Azim AA, Salem RT, Abdelghani R. Combined fractional carbon dioxide laser and long-pulsed neodymium : yttrium-aluminium-garnet (1064 nm) laser in treatment of hidradenitis suppurativa; a prospective randomized intra-individual controlled study. International Journal of Dermatology. 2018;16:16.
  2. Fabbrocini G, França K, Lotti T, Marasca C, Annunziata MC, Cacciapuoti S, et al. Intralesional diode laser 1064 nm for the treatment of hidradenitis suppurativa: A report of twenty patients. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2018;6(1):31-4.
  3. Fadel MA, Tawfik AA. New topical photodynamic therapy for treatment of hidradenitis suppurativa using methylene blue niosomal gel: a single-blind, randomized, comparative study. Clinical & Experimental Dermatology. 2015;40(2):116-22.
  4. Highton L, Chan WY, Khwaja N, Laitung JK. Treatment of hidradenitis suppurativa with intense pulsed light: a prospective study. Plastic & Reconstructive Surgery. 2011;128(2):459-65.
  5. Mahmoud BH, Tierney E, Hexsel CL, Pui J, Ozog DM, Hamzavi IH. Prospective controlled clinical and histopathologic study of hidradenitis suppurativa treated with the long-pulsed neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010;62(4):637-45.
  6. Schweiger ES, Riddle CC, Aires DJ. Treatment of hidradenitis suppurativa by photodynamic therapy with aminolevulinic acid: Preliminary results. Journal of Drugs in Dermatology. 2011;10(4):381-6.
  7. Suárez Valladares MJ, Eiris Salvado N, Rodríguez Prieto MA. Treatment of hidradenitis suppurativa with intralesional photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid and 630 nm laser beam. Journal of Dermatological Science. 2017;85(3):241-6.
  8. Tierney E, Mahmoud BH, Hexsel C, Ozog D, Hamzavi I. Randomized control trial for the treatment of hidradenitis suppurativa with a neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatologic Surgery. 2009;35(8):1188-98.
  9. Valladares-Narganes LM, Rodriguez-Prieto MA, Blanco-Suarez MD, Rodriguez-Lage C, Garcia-Doval I. Treatment of hidradenitis suppurativa with intralesional photodynamic therapy using a laser diode attached to an optical cable: a promising new approach. British Journal of Dermatology. 2015;172(4):1136-9.
  10. Vossen (a) A, van der Zee HH, Terian M, van Doorn MBA, Prens EP. Laser hair removal alters the disease course in mild hidradenitis suppurativa. J Dtsch Dermatol Ges. 2018;16(7):901-3.
  11. Vossen (b) A, van Huijkelom M, Nijsten TEC, Bakker EWP, van der Zee HH, van Doorn MBA, et al. Aggravation of mild axillary hidradenitis suppurativa by microwave ablation: results of a randomized intra-patient controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2018.
  12. Xu LY, Wright DR, Mahmoud BH, Ozog DM, Mehregan DA, Hamzavi IH. Histopathologic study of hidradenitis suppurativa following long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser treatment. Archives of Dermatology. 2011;147(1):21-8. 

Evidence tabellen

Author

(year of publication)

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Nd:YAG (and CO2)

Abdel Azim, 2018

B

RCT, intra-patient

N = 20 were randomized

 

4 sessions with 2 weeks interval of

I: one side = combined

Treatment of fractional CO2 laser and long pulsed Nd : YAG

(1064 nm) laser

 

C: other side = long pulsed Nd : YAG laser (1064 nm) only

>18 years with HS

Hurley’s stage I + II bilateral and almost symmetric lesions with one or more anatomic sites affected

 

Exclusion:

- Hurley’s stage III - Pregnant

and lactating women

– Patients with systemic diseases – usage of topical or systemic

medications, or laser therapy for HS within 2 weeks prior to

enrollment

3 months

Primary:

After 2 weeks post-treatment:

- objective photographs

- clinically: (subjective) PGA. Degree of improvement was calculated as the percentage of PGA 2 weeks after treatment to the PGA at the baseline.

- 10point VAS for patient’s

Satisfaction

- side effects.

- histopathologically: 3.5 mm lesional punch biopsy and histopathologic

examination using disposable punch

 

Secondary

After 3 months:

- recurrence post treatment (as activation of the previously

present lesion and/or appearance of a new lesion)

- Higher improvement and patient’s satisfaction was observed in combined treatment side compared with control side (P = 0.011, 0.048 respectively): mean degree of improvement in combined treatment side was 90% 20.52 SD with mean VAS = 8.05 1.84 SD, while mean

degree of improvement in Nd : YAG side was 70.68% 23.55

SD with mean VAS = 7 1.62 SD. PGA was clear

(score = 0) in 80% (n = 16) of the treated sides.

- Absence of recurrence was achieved by 55% of sides receiving combined treatment and 35% of control sides.

- histopathology: sparse perifollicular lymphohistiocytic

inflammatory infiltrate for combined treatment sides. Less reduction in the perifollicular

infiltrate and dermal edema for Nd : YAG sides compared with

combined treatment sides.

- No side effects were reported except for erythema that resolved

spontaneously within 48 hours post treatment.

N = 5 (25%)

- coin tossing for allocation concealment

- small sample size (didn’t math power calculation)

- single blinded

Mahmoud, 2010

B

RCT, within patient

 

Follow-up study description of Tierney, 2009

N=22

 

Intervention:

Half side body Nd:YAG laser plus topical regimen (same as control) monthly for

4 months

 

Control: contra lateral side topical

therapy in the form of benzoyl peroxide wash 10% and clindamycin 1% lotion.

 

Assessment: 4 monthly laser treatment.

 

 

Inclusion:

- patients

with HS Hurley stage II with bilateral and symmetric disease with

one or more anatomic sites of involvement

 

Washout period for patients, of both systemic

and topical therapy for 2 weeks before study initiation.


Exclusion:

concomitant

use of systemic treatments for HS, systemic

antibiotics and retinoids (stop 2 weeks beforestudy)

6 months by modified HS-HLA ad 5 months for histopathologic results.

- disease activity HS

Lesion Area and Severity Index

on Sartorius score

- Histologic examination (4 patients had biopsies)

- questionnaire for satisfaction

- Progressive improvement in disease activity maintained during follow-up: averaged over all

anatomic sites, the percent improvement was 72.7% on the laser treated side, and 22.9% on the control side (difference between treated side and control: P <.001).

Results for axilla and

inguinal folds were comparable. Inframammary results showed that decrease at the treated sites was not significant over the decrease at the control sites (P = .120).

 

- Histologic examination: no significant change immediately after

treatment with no evidence of thermal injury. 1 week after treatment an initial acute neutrophilic infiltrate. Granulomatous inflammation at follow up. An inflammatory infiltrate surrounded the hair shaft remnants, denoting destruction of hair follicles.

 

- satisfaction: pain:

77% less, 15% moderately less, 8% unchanged. 92% stated that it was more effective relative to other medical treatment such as topical and oral antibiotics, retinoids, and hormonal therapy, whereas 8% stated that it was equal.

5 (withrawal before treatment, pregnancy, cellulitis wherefore AB was needed)

- small sample size

- randomized by coin toss

Tierney, 2009

B

RCT, within patient

 

See also Mahmoud 2010 for follow-up study and histopathological results of 4 patients of this study set up

N=22

 

Intervention:

One half body site 1,064-nm Nd:YAG (4 times every month) and topical antibiotics (see control)

 

Control: contra-lateral half body topical antibiotics (benzoyl peroxide wash 10%, clindamycin

1% gel or 1% lotion)

Patients with stage II to III HS

Disease with bilateral and symmetric

disease with one or more anatomic sites of

involvement.

 

Exclusion: systemic and topical therapy during study. Otherwise wash out for 2 weeks before study initiation

4 months (1 month after last treatment)

- HS-LASI scale and modified HS-LASI (0-3) for patient symptoms (erythema, edema, pain, and purulent discharge); before each treatment and 1 month afterwards

 

Percentage improvement was calculated by comparing the HS-LASI and modified HSLASI

score

N=15 inguinal disease, N=12 axillary disease, N=7 inframammary disease;

 

Change in HS severity after 3 months was –65.3% over all anatomic sites, - 73.4% inguinal, - 62.0% axillary, and - 53.1% inframammary. For all anatomic sites combined and each individual anatomic site, the change in HS severity from baseline to month 3 was statistically significant at the treated sites (p<.02 for modified HS-LASI and HS-LASI) but not at the control sites (p<.05 for modified HS-LASI and HS-LASI).

 

Improvement in HS-LASI

score was significantly greater on the laser-treated side than on the control side for the axillary and

inframammary sites. Continued progression of improvement in HS-LASI score was observed with each subsequent Nd:YAG laser treatment, with the greatest overall change in HS-LASI score

between baseline and month 1 for all anatomic

sites treated (p<.05, change in HS-LASI score

baseline vs month 1 relative to all other monthly time intervals.)

5 (withrawal before treatment, pregnancy, cellulitis wherefore AB was needed)

- small sample size

- randomized by coin toss

- time points of assessment not exactly clear: results describe as 3 months, but studt set up for 4 months. Probably results are from one months after last treatment.

Xu, 2011

B

RCT, within patient

 

From same study group as Mahmoud 2010 and Tierney 2009

N = 20

 

Intervention: Long-Pulsed 1064-nm

Nd:YAG Laser

 

Control: depending on number of anatomic sites: 1 anatomic site = no treatment at contralateral side, 2 anatomic sites = other anatomic site serves as untreated control.

 

Four-millimeter skin punch biopsy specimens: active lesions on the treated site before laser treatment, after 24 hours (for the first 7 specimens) and at day 7, day 30, and day 60 (for all patients). On day 60, an active lesion

from an untreated site was biopsied as control.

 

 

Patients with Hurley stage II disease

 

Exclusion:

- concomitant

use of systemic treatments for HS, which must be discontinued

for 2 weeks prior to start of the study

- exacerbation

of the patient’s original condition expressed clinically by

a shift from Hurley stage II to stage III.

 

Topical treatments were allowed.

2 months

Modified HS-LASI

described by Sartorius et al (see Tierney 2009 and Mahmoud 2010)

with patients symptoms (erythema and edema by VAS).

 

Percentage of improvement calculated by comparing modified HS-LASI score at baseline with the score at each laser treatment (on days 30 and 60).

 

Histopathologic changes, clinicopathologic correlation

 

 

 

 

- overall anatomic sites:

–31.6% (P<0.001) change in HS-LASI, mean HS-LASI scores 2 months vs baseline axilla: 17.2 (6-28) vs 23.7 (9-34); inguinal 22.6 (0-49) vs 38.6 (6-100).

 

- Histopathological changes: increased inflammation at 1 week after treatment and decreased inflammation with resulting fibrosis

and scarring at 1 month and 2 months after treatment.

 

- Response of 15/18 transitioned from a

marked superficial and deep inflammatory response seen

on pathologic findings at baseline to a minimal inflammatory

response (mainly deep if present) and/or scarring

and fibrosis seen at 2 months after laser treatment.

This change at the microscopic level corresponded with

a decrease in the HS-LASI scores of these patients (ns).

1

- small sample size

- randomization by anatomic site of disease:

bilateral axilla, inframammary region or groin.

- change in time points for assessment of histopathologic examination (7 patients after first 24 hours and 12 patients after 1 week in stead of 24 hours). No data of controls.

Diode laser

Fabbrocini, 2018

C

Retrospective study, open clinical study

N = 20

 

Intervention: Diode laser with a wavelength of 1064nm in pulsed operation; four laser sessions, one every two weeks.

Not clearly stated:

HS patients aged between 18 and 44 years were conducted

 

- wash-out period from any topical and systemic medications.

 

Exclusion:

Patients with significant comorbidities and those who were pregnant.

 

At baseline and after 8 weeks:

- Hurley stage

- Sartorius score

- PGA

 

Responses were classified as complete (improved by 65% or more), good (between 40% and 65%), partial (between 15% and 40%) and no response (less than 15%).

- HiSCR

- DLQI

- 50% of patients had a Hurley stage I, while the remaining subjects had a Hurley stage II; no patient with Hurley stage III was recruited.

 

- Each patient significant reduction (31%) of Sartorius score from 28.55 ± 13.04 to 19.75 ± 12.29 after 4 laser sessions (p < 0.05)

- HiSCR was achieved in 13 patients (65% of patients). 60% of patients with Hurley II and 80% patients with Hurley I

- DLQI values reduction (p = 0.0307)

- Adverse effects included postoperative pain, erythema, and mild swelling. One patient complained of fever and an influenza-like illness, which resolved itself. Serious adverse side effects, suppuration or infections did not occur.

unknown

- Not classic comparative study set-up; no control group

- small sample size

IPL

Fadel, 2015

B

RCT, intra-patient

 

N = 11 were included (6 excluded)

 

Both using IPL with a 630 nm filter

 

Intervention: one side niosomal MB

(NMB) gel

 

Control: unloaded (free) MB (FMB) gel.

All stages of HS (by Hurley grade)

 

Exclusion:

- isotretinoin use in the previous

6 months

- pregnancy or lactation

- history of

photosensitivity

6 months

Modified HS-LASI

Lesions at Hurley stage 3 showed variable degree of improvement.

Mild improvement was obtained in one patient

with extensive fibrosis while moderate

improvement was obtained in another patient. There was a significant reduction in HS-LASI scores after both treatments.

NMB gel produced a higher percentage reduction in lesion size compared with FMB gel (77.3 18.86% vs. 44.1 28.19%, respectively) which was statistically significant (P < 0.01). There was no significant correlation between anatomical site, disease

stage and number of treatments. There were no reports of pain, erythema or hyperpigmentation. Two

patients developed new lesions at the FMB-treated sites on the buttocks 3 months after treatment cessation,

and one FMB-treated patient experienced relapse of HS in the axilla 6 months after treatment cessation.

1

- small sample size

- single blinded

 – randomization by tossing a coin

 

Highton, 2011

B

RCT, within patient

N = 18

 

Intervention: IPL of one axilla, groin or inframammary area 2x/wk for 4 wks (Harmony Laser)

 

Control: contralateral side untreated

 

Assessment: before and

after treatment and then at 3, 6, and 12 months.

Inclusion

Criteria:

adults with Hurley stage II or III HS with bilateral axillary,

groin, or inframammary disease.

 

Exclusion:

using topical or systemic therapy for 2 weeks before the first treatment.

1 year

- response to treatment by Hidradenitis Suppurativa Examination

Scoring System from Sartorius et al:

Type of lesion, longest distance between two lesions, lesions separated by normal skin, erythema, discharge, max 24 points)

- alidated examination

and clinical photographs

- patient satisfaction on a Likert scale.

N=12 axillary

disease, n=4 groin disease, n=2 inframammary disease.

Change in HS examination score (IPL vs control) significant improvement in the mean examination score that was maintained at 12 months (p 0.001, logistical regression analysis): after treatment -55% vs 12%, 3 months –56% vs -10%, 6 months –44% vs -10%, 12 months –33% vs 3%. The improvement was confirmed by independent assessment

of clinical photographs (interrater reliability, 0.79; p 0.001).

- The experts

detected an improvement in the signs of HS on the treated side but

no change on the control side, with high interrater reliability (kappa= 0.79, p< 0.001).

- Patients reported high levels of satisfaction with the treatment.

1 (painful treatment)

- small sample size

- single blinded

Photodynamic therapie (PDT)

Schweiger, 2011 (alleen gegevens uit abstract)

C

open-label, non-blinded study

N =12

 

Intervention:

photodynamic therapy with aminolevulinic acid: two blue light sources and intense pulsed light (IPL): once weekly for four weeks

Active HS

More than 12 weeks

Efficacy and safety:

- Number of lesions

- Global severity score

- DLQI

- Mean lesion counts were 11.25 at baseline, 6.5 at 4 weeks (50.8% reduction), and 7.5 at 8 weeks (29.9% reduction).

- Three subjects (25%) had complete clearance and no active lesions 4 weeks after the final treatment

- Mean Global Severity Scores were 2.2 at baseline, 1.5 at 4 weeks, and 1.8 at 8 weeks.

- Mean DLQI scores were 17.3 at baseline, 13.1 at 4 weeks (27.2% improvement), 14.00 at 8 weeks (19.3% improvement) and 14.0 (19.3% improvement) at the final week (16-62 weeks).

3

- Abstract only

- non blinded

- study set up unknown

Suárez Valladares, 2017

C

Retrospective study, case series

N=38

 

Intervention:

intralesional

photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid and 630 nm

laser beam

HS patients

recruited and treated at the Dermatology Department of Complejo

Asistencial Universitario de León (Spain) between March 2011 to Nov 2015.

 

52.6% overweight or obese, 89.5% active smokers at the time of the treatment.

5.3% treatment-naïve and 23.7% had also been treated with surgical

methods.

 

unknown

- Disease severity by Hurley score

- DLQI

- HSS

- VAS 1-10 in pain

- time to recovery: days taken off before returning to work

or normal routine.

 

 

- Hurley score I: 4 (10.5%)/II: 21 (55.3%)/III: 13 (34.2%)

 

- 76.3% (29/38) achieved a complete response, while persistence was noted on 8 cases and 1 suffered a recurrence. Difference between basal (median 28.5) and

final (0) HSS showed a significant reduction of 24.5 points (p < 0.001, 95% OR 19.5-31).

 

- Basal (median 10) and final (1) DLQI scores reached a reduction of 10 points (p < 0.001, 95%OR 8-12).

 

- VAS points 3 (2-5.25)

- Time to recovery 1 (1-2)

- Complete response was achieved in 68.2% of armpits, 88.5% of groins, 88.9% of buttocks and 100% of other locations.

- 47.3% (18/38) patients needed only one session to achieve a complete response, while maintaining a good tolerability.

- Treatment failures (n=9) lower percentage of obesity (33.3% vs 58.6%) and smoking habit (66.7% vs 96.6%) but a more severe initial disease (Hurley stage III 44.4% vs 31%), basal HSS score (36 vs 22) and basal DLQI values (16 vs 10).

unknown

 

Follow-up time mean 26.21 months (21.07-68.57)

 

Valladares-Narganes, 2015

C

Interventional study

N=27

 

Intervention:

Intralesional PDT

 

5-aminolaevulinic acid in saline at a concentration

of 1% was administered at a dose of 0.2 mL/cm3 of fistula, with a canula in sinus tracts or directly intralesional.

Lesion were intralesionally irradiated with a 630-nm laser diode to 1 Watt cm3 for 3 min (180 joules).

Those patients who showed a suboptimal response,

or who had new lesions near the treatment site, received a

further treatment session.

HS patients were recruited from March 2013 to November 2013.

 

No washout period.

 

Exclusion:

- Significant comorbidities

- Pregnancy

 

1, 3, 6 months

- modified Sartorius scale score:

complete (improved by

75% or more), good (between 50% and 75%), partial

(between 25% and 50%) and no response (less than 25%).

- VAS pain score (0-10)

- Adverse events

 

 

- 10 (37%) complete responses,

11 (41%) good responses and 5 (19%) partial responses.

- Pain: 1 patient experienced severe pain

(score 9). Moderate pain in 4 patients (visual analogue scale value 6–9).

- Adverse effects included postoperative pain, erythema and mild swelling.

 

1 nonresponding patient

No randomization

Vossen (a), 2018

C

Retrospective, case serie

N=25

 

Intervention: long-pulsed 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG)

HS patients with the follicular sub-phenotype

and mild disease (HS-PGA 2, Hurley stage IA)

 

July 2011 - December 2016 in the dermatology department

of the Erasmus University Medical Center (Rotterdam, The

Netherlands)

Reported follow-up (in months) 14.9 ± 14.1

A questionnaire was sent to assess patient reported outcomes.

 

Primary:

- Number of HS flares per month

Secondary:

- disease severity: NRS scale 0-10 (no suffering -extreme/unbearable suffering)

- overall treatment satisfaction: NRS scale 0-10 (very dissatisfied to very satisfied)

- quartile grading scale for decrease of hair growth in the treated area

- Nd:YAG depilation resulted in a decrease in the number of monthly flares (p = 0.019)

- The mean HS disease severity after depilation was significantly lower

than before therapy, NRS 6.4 ± 2.8 versus NRS 3.6 ± 3.5 (p = 0.010) respectively

- Overall treatment satisfaction NRS score: 6.7 ± 2.4

- The majority of patients reported a 51 % – 75 % decrease of hair growth after treatment

10 (no response or declined)

 

2 excluded because of suboptimal treatment

- no control group

Vossen (b), 2018

C

Intra-patient RCT

N=9

 

Intervention:

Single miraDry treatment (5.8 GHz, energy level 5, manufacturer’s recommended settings) in one axilla under tumescent anesthesia.

HS patients with a total abscess and nodule (AN) count between 3-5 per axilla with no more than one abscess or draining sinus.

3 months

Primary:

left-right comparison of the axillary areas using the Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR).

 

Secondary:

- numerical rating scale (NRS) on pain per axilla, - treatment satisfaction,

- hair follicle

  1. ount.

 

- 2 patients reached HiSCR in miraDry treated axillae

- 2 patients reached HiSCR in contralateral axilla (p=1)

- 5 patients experienced worsening of their disease after miraDry treatment.

- active lesions during median 43 days (IQR 4-90) in miraDry treated axilla versus 5.5 days (2-26) in untreated axilla (p=0.14)

- Median NRS (IQR)

after 3 months was 7.0 (2.0-8.0) in the treated axilla versus 0 (0-5.0) in the untreated axilla (p=0.07).

- Lower number of hair follicles in the

miraDry-treated axilla (median 4.0 cm-2, IQR 3.0 – 5.0; -50.9% from baseline), compared with the

untreated axilla (median 8.5 cm-2, IQR 6.0 – 10.0; -2.0% from baseline), P=0.07.

1 excluded due to extreme pain during miraDry procedure

 

1 drop out due to worsening HS symptoms in treated axilla

 

Study was discontinued due to negative clinical outcomes during recruitment period.

 

Only 8 of the 20 recruited patients were treated.

Abbreviations: DLQI = Dermatology Quality of Life; HiSCR = Index Hidradenitis Suppurativa Clinical Response; HS-LASI = HS Lesion, Area, and Severity Index; HSS = Hidradenitis Severity Score; ns = not significant; NRS = Numerical Rating Scale, VAS = visual analogue scale

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-11-2019

Laatst geautoriseerd : 25-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

UMC Groningen, NVDV

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Erasmus MC, NVDV

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN

Dhr. M.G. Buimer, chirurg

Amphia ziekenhuis, NVvH

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

Radboud UMC, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

UMC Groningen, V&VN

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Meander Medisch Centrum, NVDV

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Gelre ziekenhuizen, NVvH

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Flevoziekenhuis, NVPC

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Erasmus MC, NVDV

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

UMC Groningen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Erasmus MC

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Erasmus MC, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Werkgroeplid

Functie en vereniging

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

Werkgroeplid

Functie

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid (2017-2019)

Firma

Activiteit

Actie ondernomen

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Solenne BV

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen

Consultatie/advisering

Geen

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, congres

Geen

InflaRX

Consultatie/advisering

Geen

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Geen

Geen

Geen

Dhr. M.G. Buimer, Chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

 

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Galderma

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres

Geen

Cutanea life sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Lilly

Consultatie/advisering, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Geen

Geen

Geen

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Abbvie

Consultatie/advisering

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen-Cilag

Consultatie/advisering

Geen

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

Galderma

Presentatie

Geen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Abbvie

Congres

Geen

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Geen

Geen

Geen

Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Abbvie

Activiteiten voor patiënten

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.

Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.