Sluitingstechnieken HS
Uitgangsvraag
Welke sluitingstechnieken zijn er bij HS patiënten en wanneer zijn deze geïndiceerd?
Aanbeveling
Secundaire wondgenezing na lokale excisie verdient de voorkeur en geeft cosmetisch acceptabele littekens en weinig postoperatieve bewegingsbeperking.
Primair sluiten is een optie bij beperkte defecten waar weinig spanning op de wond verwacht wordt.
Bedekking van defecten met een SSG of transpositielap wordt gereserveerd voor ernstige en/of grotere defecten, met name in de inguinale of perianale regio. Primair sluiten leidt in die gevallen tot een hoger recidiefpercentage en wordt niet aanbevolen.
Transpositielappen zijn een optie bij ernstige en/of grotere axillaire defecten.
Overwegingen
Vanwege het ontbreken van vergelijkende studies en de grote heterogeniteit tussen de studies met betrekking tot de verrichte excisie- en sluitingstechnieken als ook de beschreven uitkomstmaten is het niet mogelijk om uitspraken te doen welke sluitingstechniek voor welke situatie aangewezen is of welke sluitingstechniek superieur is.
Onderbouwing
Achtergrond
Na excisie van HS laesies zijn er diverse opties om de wond te sluiten, zoals primaire sluiting, partial thickness (gedeeltelijke dikte) huidtransplantatie, ook wel split skin graft (SSG) genoemd, transpositielappen (lokaal en op afstand) en andere verschuivingsplastieken, of een vrij transplantaat. [Neligan 2013] Daarnaast is er de optie om de wond open te laten en te laten genezen per secundam. Bij genezing per secundam geneest de wond door ingroei van huid vanaf de wondranden (bij een excisie) en/of vanuit epitheel dat op de bodem is achtergelaten (na een deroofing procedure).
De keuze hangt af van verschillende factoren, waaronder de grootte en locatie van het defect, technische vaardigheden etc. Ook eventuele patiënt gerelateerde factoren zoals individueel anatomische verschillen spelen een rol. [Ellis 2012, Mehdizadeh 2015]
De literatuur over sluitingstechnieken bij de chirurgische behandeling van HS is beperkt en studies die hiernaar zijn verricht hebben een lage kwaliteit van bewijs. De gevonden observationele studies geven een overzicht van verschillende excisie- en sluitingstechnieken. Hieronder geven wij een opsomming van wat er in de literatuur is beschreven en met enig succes is toegepast.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Primaire wondsluiting is een effectieve methode voor wondgenezing bij HS Hurley stadium I en II.
C van Rappard 2012 |
|
Niveau 3 |
Secundaire wondgenezing is een effectieve methode voor wondgenezing bij HS Hurley stadium I en II en kan mogelijk effectief zijn bij HS Hurley stadium III.
C Aksakal 2008, Deckers 2018, van Rappard 2012, Posch 2017 |
|
Niveau 3 |
De genezingsduur bij secundaire wondgenezing varieert van ongeveer 2 weken tot 5 maanden.
C Aksakal 2008, Balik 2009, Burney 2017, Humphries et al. 2016 |
|
Niveau 3 |
Het aantal en de ernst van complicaties na secundaire wondgenezing is zeer gering.
C Aksakal 2008, Humphries 2016, Posch 2017 |
|
Niveau 3 |
Reconstructie met weefseltranspositie is een effectieve methode voor wondgenezing bij grote defecten waar veel spanning op staat bij bijvoorbeeld HS Hurley stadium II en III.
C Alharbi 2012, Egemen 2013, Mutaf 2014, Unal 2011 |
|
Niveau 3 |
Excisie gevolgd door reconstructie met weefseltranspositie geeft een lage recidief kans, ook op de lange termijn (>1 jaar).
C Alharbi 2012, Egemen 2013, Mutaf 2014, Schmidt 2015, Soldin 2000, Unal 2011 |
|
Niveau 3 |
Het aantal en de ernst van complicaties na reconstructie met weefseltranspositie is gering.
C Egemen 2013, Mutaf 2014, Schmidt 2015, Soldin 2000, Unal 2011 |
|
Niveau 3 |
Excisie gevolgd door bedekking met een gedeelde dikte huidtransplantaat ‘SSG’ is een effectieve methode voor HS Hurley stadium II en III.
C Bohn 2001, Maeda 2015, Tanaka 200,1 Wormald 2014 |
|
Niveau 3 |
Excisie gevolgd door een SSG geeft een lage recidief kans.
C Bohn 2001, Maeda 2015, Tanaka 200,1 Wormald 2014 |
|
Niveau 3 |
Op basis van twee kleine studies lijkt er geen verschil in recidief kans tussen reconstructie met een transpositielap of een SSG. Er is wel meer kans op complicaties bij SSG’s.
C Tanaka 2001, Wormald 2014 |
Samenvatting literatuur
Primaire sluiting
Van Rappard et al. 2012 beschrijven de resultaten van lokale excisie met primaire sluiting bij 57 patiënten met HS Hurley stadium I en II. In totaal werden er 92 excisies verricht gevolgd door primaire sluiting. De gemiddelde tijd tot totale wondgenezing was 3.2 weken. Het totaal aantal postoperatieve complicaties was 29%, met verschillende geringe complicaties zoals wond dehiscentie, postoperatieve bloeding of infectie. De gemiddelde follow-up periode zonder recidief was 27 maanden. Volgens de onderzoekers was 66% van de operaties een effectieve behandeling zonder recidief. [van Rappard 2012]
Secundaire wondgenezing
Aksakal et al. Balik et al., Deckers et al., Humphries et al. en Posch et al. rapporteren resultaten over (ruime) lokale excisie met secundaire wondgenezing, zonder vergelijking met andere sluitingstechnieken. Burney et al. vergelijken de resultaten van secundaire wondgenezing met die van secundaire wondgenezing na gedeeltelijk primaire sluiting. De resultaten van deze studies staan hieronder uitgewerkt.
In een kleinschalige prospectieve studie door Aksakal et al. 2008 werden 12 HS Hurley stadium I en II patiënten met in totaal 30 laesies (5 axillair en 25 inguinaal) behandeld met excisie, gevolgd door secundaire wondgenezing. Bij 26 van de 30 laesies (86%) was de gemiddelde tijd voordat de wond dicht was 16 dagen (range 15 tot 21 dagen). Na 2 maanden werd bij de 20 graad I laesies een succespercentage van 100% behaald. Bij de 10 HS Hurley stadium II laesies was dit 60%. Bij 2 patiënten met HS Hurley stadium II laesies trad op twee plaatsen per patiënt een infectie op, waarvoor antibiotica moesten worden voorgeschreven. [Aksakal 2008]
Balik et al. verrichtten een retrospectieve studie bij 15 HS stadium III patiënten van wie 11 excisie met secundaire genezing ondergingen. Bij twee patiënten werden de wonden primair gesloten met een rotatielap, en bij twee patiënten met een uitgesteld huidtransplantaat. Bij alle patiënten zaten de defecten in de gluteale, perineale/ perianale en inguinale regio. De gemiddelde tijd tot complete secundaire wondgenezing was 12.2 weken (range 9.5-22). Tegenover gemiddeld 2 en 8 weken bij zowel de rotatielappen als de SSG. Aan het eind van de gemiddelde follow-up periode van 5 jaar werden geen recidieven gezien, ongeacht de gekozen techniek. [Balik 2009]
In de retrospectieve studie van Deckers et al. werd gekeken naar de resultaten van 84 patiënten (Hurley stadium I, II en III) met in totaal 253 excisies op diverse locaties allen gevolgd door secundaire genezing. In 95 gevallen (37,6%) trad een recidief op in of vlakbij het litteken. Bij 125 patiënten (49.4%) was sprake van remissie van HS in het betreffende anatomische gebied. In 13% trad natuurlijke progressie van ziekte op. De gemiddelde follow-up tijd per behandelprocedure was 36.2 maanden (range 6 – 79 maanden). De mediane tijd tot recidief was 6 maanden. [Deckers 2017]
Humphries et al. includeerden 17 patiënten bij wie 23 ruime lokale excisies werden verricht gevolgd door secundaire wondgenezing. Zeventien excisies werden verricht op het bovenlichaam (axilla, mamma) en 11 op het onderlichaam (inguinaal, perineaal, perianaal en abdominaal). De tijd tot het bereiken van totale wondgenezing varieerde van 8 weken tot 16 maanden. Twee patiënten ontwikkelden een recidief aangrenzend aan het excisiegebied en twee patiënten kregen een HS opvlamming buiten het geopereerde gebied. De gemiddelde lengte van follow-up was ruim een jaar met range van 1.2 maanden tot 5.25 jaar, met een loss to follow up van 3 patiënten met totaal van 6 excisies. [Humpries 2016]
Posch et al. beschrijven de resultaten van de behandeling van 74 patiënten met HS Hurley stadium III met behulp van ruime lokale excisie gevolgd door secundaire wondgenezing. De meeste patiënten (n=51) hadden defecten in de inguino-genitaal/ gluteale regio (68.9%), 23 patiënten (31,1%) hadden axillaire HS, van wie bij 7 patiënten (9,5%) in beide regio’s. In totaal presenteerden 35 (47.3%) patiënten zich met postoperatieve complicaties. Dertig patiënten hadden last van pijn en 22 verlittekening, van wie 7 patiënten met beperking van mobiliteit en 1 patiënt met keloïdvorming. Bij vier patiënten was sprake van “onvolledige” wondgenezing. De patiënten met postoperatieve complicaties kregen wondzorg, NSAID’s en fysiotherapie. Drie patiënten hadden systemische antibiotica nodig voor postoperatieve infecties. Gedurende de mediane follow-up van 4.72 jaar hadden 14 patiënten (18.9%) postoperatief een recidief. [Posch 2017]
Burney et al. rapporteren gegevens van 122 patiënten met HS bij wie in totaal 245 excisies zijn uitgevoerd op verschillende locaties. In totaal werden 197 defecten open gelaten voor secundaire genezing. Hiervan werden 80 wonden geheel open gelaten en 117 gedeeltelijk primair gesloten, beide gevolgd door secundaire wondgenezing. De mediane genezingsduur was respectievelijk 65 en 60 dagen voor deze groepen. De kleinere wonden waren voor de patiënten minder pijnlijk en makkelijker te verzorgen. Ook werden 30 wonden primair gesloten en 15 werden bedekt een SSG. Bij 3 wonden was de gebruikte techniek niet bekend. De 30 primaire sluitingen hadden een genezingsduur van 30 dagen, de SSG hadden een gemiddelde genezingsduur van 49 dagen. Helaas zeggen deze getallen niet zoveel, want er is niet gerandomiseerd. Het recidiefpercentage is niet bekend in deze studie. [Burney 2017]
Transpositielappen
In een retrospectieve review van Alharbi et al. 2012 worden de resultaten van 32 patiënten met HS Hurley stadium II en III beschreven. Het ging om 23 axillaire, 17 inguinale, 8 perineale/perianale excisies, één gluteale en één excisie op de romp (totaal 50 excisies). Hiervan werden er 36 bedekt door rotatie- of transpositielappen (axillair, inguinaal en perineaal/ perianaal), 8 maal inguinale primaire sluiting, 5 maal een SSG (inguinaal, gluteaal en romp) en 1 maal een ‘inguinale’ abdominoplastiek. De gemiddelde follow-up was 24 maanden. Zes patiënten (18,75%) kregen een recidief, viermaal na een axillaire of inguinale rotatie of transpositieflap en tweemaal na primaire sluiting of SSG. Bij alle zes recidieven betrof het een HS Hurley stadium III. [Alharbi 2012]
Egemen et al. analyseren retrospectief de resultaten van chirurgische behandeling met reconstructie met behulp van een lokale perforatorlap bij 11 patiënten met ernstige en recidiverende HS (Hurley stadium II en III) met gluteale (n=3), inguinale (n=2) en axillaire (n=6) laesies. In totaal werden er 13 V-Y-transposities en rotatie perforatorflappen uitgevoerd. Er was slechts één maal sprake van marginale necrose en er trad tweemaal een wondinfectie op. De rest van de lappen overleefden volledig. Gedurende de gemiddelde follow-up periode van 11.5 maanden trad er geen recidief van HS op. [Egemen 2013]
Schmidt et al. beschrijven in een prospectieve studie de complicaties na 35 reconstructies bij 24 patiënten met behulp van transpositielappen zowel vanuit axillair als posterieure zijde van de bovenarm. Het betrof 31 HS behandelingen. De andere behandelindicaties waren tumorresecties en het opheffen van contracturen bij brandwonden. Bij deze 35 reconstructies was er eenmaal sprake van veneuze obstructie, die leidde tot necrose van de punt van de lap. Bij twee patiënten was er een additionele V-Y-plastiek nodig voor bedekking van het defect. Daarnaast was sprake van milde complicaties zoals gedeeltelijke wonddehiscentie (n=4) en wondinfectie (n=1). Deze complicaties konden conservatief behandeld worden. In deze studie werd geen recidiefpercentages genoemd. [Schmidt 2015]
In de retrospectieve review van Soldin et al. werden in totaal 94 met HS aangedane oksels chirurgisch behandeld met a. lokale excisie (n=26), b. excisie van de behaarde huid (n=39) en c. ruime lokale excisie (n=29). Gebruikte technieken waren: primaire sluiting (n=35), reconstructie met een lap (n=43) (o.a. cutane en fasciocutane lappen volgens Limberg en parascapulaire fasciocutane lappen) of split skin graft (n=16). Bij de primair gesloten defecten traden er 7 (minor) complicaties op, in alle gevallen bij patiënten die excisie van de behaarde huid hadden gehad. Bij de in totaal 43 lappen trad er twee keer lapnecrose op. Eén patiënt ontwikkelde een axillaire contractuur secundair aan de lapnecrose, die chirurgisch werd behandeld, de ander kreeg een split skin graft na 60% lapnecrose. Twee patiënten waren ontevreden over de littekens en bij 9 patiënten trad minimale wonddehiscentie. Van de 16 SSG’s was er zes keer sprake van onvolledige ingroei en vijf maal ontstond een littekencontractuur. Er zijn geen recidiefpercentages na toepassing van de gebruikte sluitingstechnieken bekend. [Soldin 2000]
Unal et al. verrichtten een prospectieve studie naar de postoperatieve lange termijn resultaten van chirurgische behandeling met een ‘superior en inferior gluteal artery perforator (SGAP en IGAP) flap’ bij 12 patiënten met HS Hurley stadium III van de gluteale en perineale regio. In totaal werden er 11 SGAP-flappen verricht en 6 IGAP-flappen. Bij een van de reconstructieflappen liet de hechting los en één SGAP-flap ging verloren door hematoomvorming en veneuze obstructie met lapnecrose; dit defect werd alsnog bedekt met een SSG. Er trad geen recidief op van HS-laesies gedurende de gemiddelde postoperatieve follow-up periode van 20 maanden. [Unal 2011]
Mutaf et al. keken naar de resultaten van de behandeling met triangulaire sluitingstechniek bij 16 patiënten met uitgebreide sacrococcygeale HS. Bij alle patiënten werd een succesvolle spanningsvrije sluiting van de defecten bereikt. Bij twee patiënten was sprake van necrose van de punt, die per secundam genas. Na een gemiddelde follow-up van 36 maanden werden geen recidieven gezien. [Mutaf 2014]
Huidtransplantatie/Split Skin Graft (SSG)
Bohn et al. beschrijven de resultaten van chirurgische behandeling van 138 patiënten met HS van verschillende locaties. Bij 16 patiënten werden de defecten primair gesloten. De overige patiënten (n= 122) werden behandeld met een SSG. Er werd profylactische antibiotica gegeven gedurende 5-14 dagen postoperatief. Postoperatieve follow up was gemiddeld 8 jaar. Van de 116 respondenten trad bij 38 patiënten (33%) van een recidief op in het gebied rondom het litteken (78%) of in het litteken zelf (22%), maar geen enkele in de SSG. [Bohn 2001]
Romanowski et al. analyseren retrospectief de resultaten van 142 SSG’s bij 98 HS patiënten, met voornamelijk Hurley stadium II en III (97%) van verschillende anatomische locaties. In iets meer dan de helft van de patiënten (n=75, 51%) was er sprake van 100% ingroei/’take’. Bij geen enkele patiënt met minder dan 30% transplantaatverlies was een nieuw SSG nodig. Van de 18 patiënten bij wie meer dan 30% transplantaat verloren ging, werd bij 9 patiënten een tweede maal getransplanteerd. Dertig dagen na behandeling was 94,7% van alle wonden volledig getransplanteerd en gesloten. De follow-up werd na 1 jaar gestaakt waardoor recidiefpercentages ontbreken. [Romanowski 2017]
Maeda et al. keken retrospectief naar de lange-termijnuitkomsten van behandeling met SSG’s bij 18 mannen met chronische gluteale HS. De gebruikte SSG’s werden verkregen van de te behandelen gebieden en teruggeplaatst na excisie van de totale aangedane onderliggende weefsels. Vijf hadden Hurley stadium I, 12 Hurley stadium II en één Hurley stadium III. Zij werden alle 18 behandeld met totale excisie gevolgd door een SSG. In de meeste gevallen werden de randen van de defecten eerst gehecht om de totale defectgrootte te verkleinen. Bij acht van de gevallen werd vanwege de defectgrootte naast een hergebruikte skin graft een extra huidtransplantaat van een andere (niet aangedane) locatie gebruikt. Geen enkele patiënt ervoer ernstige contracturen van de huid van de onderste ledematen en in geen enkel geval was er sprake van recidief HS in de geopereerde gebieden gedurende de gemiddelde follow-up van 61.3 maanden. [Maeda 2015]
Tanaka et al. vergelijken in 2001 retrospectief de resultaten van bedekking met SSG met die van transpositielappen. Het ging om 23 defecten bij 19 patiënten, verdeeld in beperkte (n=8) en ernstige (n=14) HS. De defecten werden bedekt met een SSG (n=13) of met een musculocutane transpositieflap (n=5). Daarnaast werden 4 laesies lokaal en 1 met een lokale huidflap bedekt. De postoperatieve follow-up periode varieerde van 20 tot 60 maanden. In totaal trad er bij 6 patiënten een recidief op, in alle gevallen in de ernstige HS groep. De sluitingsmethode gaf geen verschil in recidiefaantallen tussen de groepen (SSG: 4 van de 13 tegenover musculocutane lap: 2 van de 5). [Tanaka 2001]
Wormald et al. verrichtten een prospectieve observationele studie, waarin de behandeling van 27 patiënten met HS Hurley stadium III van de oksel met ‘thoracodorsal artery perforatorflap’ (TDAP) (n=15) vergeleken werd met split skin graft (SSG) (n=12). Er was een significant verschil in genezingstijd tussen de groepen, van 5 weken voor TDAP en 14 weken voor de SSG groep (p=0.03). Tijdens de follow-up periode van totaal 12 maanden werd één recidief in de SSG groep gezien. Na 23 maanden kreeg één patiënt van de TDAP groep een nieuwe laesie in de omliggende huid van de transpositieflap. De TDAP groep had een significant lager aantal complicaties ten opzichte van de SSG groep (p<0.005). [Wormald 2014]
Zoeken en selecteren
Voor de uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library op 18 januari 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over chirurgische behandeling en postoperatieve wondzorg bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde na ontdubbelen 401 studies op. Het aantal studies werd teruggebracht tot 44 studies op basis van beoordeling op titel en abstract, relevantie met betrekking tot de vooraf opgestelde uitgangsvragen, aantal patiënten (N≥10) en publicatiedatum (<20 jaar). Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 28 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd door de werkgroep 4 observationele studies aangedragen.
Een totaal van 32 aantal onderzoeken werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.
De geselecteerde studies zijn overwegend niet-vergelijkende observationele studies van lage kwaliteit. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd met wisselende follow-up zonder eenduidige uitkomstmaten.
Bij screening van de review van Mehdizadeh et al. werden naderhand nog zeven observationele studies gevonden van vergelijkbare lage kwaliteit. Omdat deze studies niets toevoegden aan wat reeds in de overige geïncludeerde observationele studies was gevonden, werd besloten deze niet meer in de samenvatting van de literatuur verwerken, maar wel in de evidence tabellen op te nemen. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingsduur (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.
Referenties
- Aksakal AB, Adisen E. Hidradenitis suppurativa: importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery. Dermatologic Surgery 2008;34(2):228-31.
- Alavi A, Kirsner RS. (2015) Local wound care and topical management of Hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. Nov;73(5 Suppl 1):S55-61.
- Alavi A, Sibbald RG, Kirsner RS. (2018) Optimal hidradenitis suppurativa treatment and wound care management: a revised algorithm. J Dermatolog Treat. Jun;29(4):383-384.
- Alharbi Z, Kauczok J, Pallua N. (2012) A review of wide surgical excision of Hidradenitis suppurativa. BMC Dermatol Jun 26;12:9.
- Andersen R.K, Jemec GBE. (2017) Treatments for hidradenitis suppurativa. Clin Dermatol. Mar - Apr;35(2):218-224.
- Ather S, Chan DSY, Leaper DJ. et al, (2006) Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature. Int Wound J; Sep;3(3):159-69.
- Balik E, Eren T, Bulut T, et al, (2009) Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions. World J Surg ;33:481-7.
- Bohn J, Svensson H. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 2001;35(3):305-9.
- Burney RE. (2017) 35-Year Experience with Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa. World J Surg 41:2723-2730.
- Chen E, Friedman HI. (2011) Management of Regional Hidradenitis Suppurativa With Vacuum-Assisted Closure and Split Thickness Skin Grafts. Ann Plast Surg. 2011 Oct;67(4):397-401.
- Chen YE, Gerstle T, Verma K et al. (2014) Management of hidradenitis suppurativa wounds with an internal vacuum-assisted closure device. Plast Reconstr Surg. 2014 Mar;133(3):370e-377e.
- Deckers IE, Dahi Y, van der Zee HH, et al. Hidradenitis suppurativa treated with wide excision and second intention healing: a meaningful local cure rate after 253 procedures. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2017;19:19.
- Dini V, Oranges T, Rotella L, et al. (2015) Hidradenitis Suppurativa and Wound Management. Int J Low Extrem Wounds Sep; 14(3): 236-44.
- Egemen O, Özkaya Ö, Bingöl D, et al. Islanded perforator flaps in the reconstruction of hidradenitis suppurativa defects. Journal of Reconstructive Microsurgery 2013;29(5):297-302.
- Ellis LZ. Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatologic Surgery 2012;38(4):517-36.
- Elwood ET, Bolitho DG. (2001) Negative-Pressure Dressings in the treatment of Hidradenitis Suppurativa. Ann Plast Surg. Jan;46(1):49-50.
- Federatie Medisch Specialisten (2018) Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kwaliteitsstandaard_organisatie_van_wondzorg_in_nederland/inventarisatie_bestaande_standaarden_wondzorg.html
- Humphries LS, Kueberuwa E, Beederman M, et al. (2016) Wide excision and healing by secondary intent for the surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A single-center experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg 69:554-66.
- Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. (2005) Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery;138:734-41.
- Maeda T, Kimura C, Murao N, et al. Promising long-term outcomes of the reused skin-graft technique for chronic gluteal hidradenitis suppurativa. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2015;68(9):1268-75.
- Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppurativa: A study of 106 cases. Surgeon 2005;3:23-6.
- Mehdizadeh A, Hazen PG, Bechara FG, et al. Recurrence of hidradenitis suppurativa after surgical management: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2015;73(5 Suppl 1):S70-7.
- Mutaf M, Gunal E, Berberoglu O, et al. Surgical treatment of extensive sacrococcygeal hidradenitis suppurativa with triangular closure technique. Annals of Plastic Surgery 2014;73(5):583-7.
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2013) Richtlijn ‘Wondzorg’ www.heelkunde.nl
- Neligan PC. Plastic surgery: 6-Volume set, 3rd edition, 2013. ISBN: 978-1437717334
- Posch C, Monshi B, Quint T, et al. (2017) The role of wide local excision for the treatment of severe hidradenitis suppurativa (Hurley grade III): Retrospective analysis of 74 patients. J Am Acad Dermatol 77:123-9 e5.
- Van Rappard, D. C., Mooij, J. E., & Mekkes, J. R. (2012). Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 26(7), 898-902.
- Romanowski KS, Fagin A, Werling B, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: A 14-Year Retrospective Review of 98 Consecutive Patients. Journal of Burn Care & Research 2017;38(6):365-70.
- Schmidt M, Dunst-Huemer KM, Lazzeri D, et al. The versatility of the islanded posterior arm flap for regional reconstruction around the axilla. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2015;68(7):953-9.
- Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, et al. Chronic axillary hidradenitis - The efficacy of wide excision and flap coverage. British Journal of Plastic Surgery 2000;53(5):434-36. doi: 10.1054/bjps.1999.3285
- Tanaka A, Hatoko M, Tada H, et al. Experience with surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Annals of Plastic Surgery 2001;47(6):636-42.
- Unal C, Yirmibesoglu OA, Ozdemir J, et al. Superior and inferior gluteal artery perforator flaps in reconstruction of gluteal and perianal/perineal hidradenitis suppurativa lesions. Microsurgery 2011;31(7):539-44.
- Vermeulen H, Ubink DT, Schreuders SM et al. Inter‐ and intra‐observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red‐Yellow‐Black scheme. J Clin Nurs. 2007 Jul;16(7):1270-7.
- Wormald JCR, Balzano A, Clibbon JJ, et al. Surgical treatment of severe hidradenitis suppurativa of the axilla: Thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap versus split skin graft. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2014;67(8):1118-24. doi: 10.1016/j.bjps.2014.04.032
- Zee HH van der, Gulliver WP. (2016) Medical Treatment of Hidradenitis Suppurativa More Options, Less Evidence. Dermatol Clin. 2016 Jan;34(1):91-6.
Evidence tabellen
|
Author (year of publication) Methode of surgery. |
Level of evide-nce |
Study design |
Patients (N) |
Inclusion criteria |
Follow-up |
Outcome measures |
Results |
Lost to follow-up |
Comments |
|
Aksakal 2008
|
C |
prospective study |
12
A total of 30 lesions were treated; 6 of 30 were localized in the axilla and 24 in the inguinal region. |
Patients with HS with hurley grade I (n=9) or II (n=3). Only previously untreated patients were included. Without comorbidities that would affect the wound healing. |
2 months |
Not mentioned in paper |
In 10 of 12 (83%) patients, and in 26 of 30 (86%) lesions, cure was observed in a mean of 16 days (range 15 to 21 days). In this group, the lesions healed leaving a slightly depressed scar. Our method achieved success in 20 (100%) lesions of all patients with Grade I and in 6 of 10 (60%) lesions in Grade II patients. Four lesions in 2 patients with Grade II became infected and required a short course of antibiotic therapy. Therefore, these four lesions were considered as failure in treatment. |
0 |
Only early disease Hurley grade I or II. |
|
Alharbi 2012 . |
C |
Retrospective study |
32 50 operative procedures in 5 anatomical sites, 23 axilla, 17 inguinal and 8 Perianal/ perineal area, 1 gluteal region and 1 trunk region |
patients with chronic inflammatory moderate to severe hidradenitis suppurativa (Hurley grade II and III) treated in our hospital from 2003 to 2009 |
Mean follow-up time is 24 months |
Not mentioned in paper |
Twenty eight Patients (87,5 %) showed no complications after surgery. The average time of hospital stay period was 5 days. After follow up 26 Patients (81,25 %) showed no recurrence. Recurrence rate was observed in 6 patients (18,75 %) and was seen in patients with Hurley grade III, 5 out of these 6 patients were smokers (83,33 %). |
unknown |
|
|
Balik 2009
|
C |
Retrospective review |
15 Total number of 21 operations: In 11 patientes (73.33%) the wounds were left open for secondary healing. 2 patients (13.3%) underwent primary wound closure by rotation flaps. Delayed skingrafts were applied tot the remaining 2 patients (13.3%). |
Patients diagnosed with stage III extensive HS located in the perineal/perianal, inguinal, and gluteal areas, who were treated in the University of Istanbul, Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery between January 1990 and July 2003 |
mean follow-up period of 5 years |
Not mentioned in paper |
The mean time for complete wound healing of the patients treated by total excision and healing with secondary intention was 12.2 (range, 9.5–22) weeks. The complete healing period for the patients in the total excision and rotation flap group was 2 weeks. In the delayed skin grafting group, complete wound healing took a total of 8 weeks. |
unknown |
|
|
Bohn 2001
|
C |
crossectional/prospective? |
138
Altogether 367 affected sites were excised; most cases required skin grafting. |
unknown |
Postoperative follow-up was eight years (range 0– 21). |
Not mentioned in paper |
There were no serious surgical complications. In 38 patients (33%) the disease recurred to some degree. When a recurrence occurred a new lesion developed usually some cm’s away from the previous excision (in 30 patients; 78%), but sometimes at the edge of the scar (in 8 patients; 22%). No patient relapsed in the skingrafted sites. 14 patients (10% of all cases) required reoperation. Forty (34%) patients developed temperate lesions at areas other than the operation sites but they did not require further surgery. Six patients had a subsequent operation to improve the aesthetic result. Ninety-six of the patients (83%) answered that they would recommend the procedure to other patients under similar circumstances. |
(22) Two patients Had died, five could not be traced, and 15 failed to reply the questionnaire. |
|
|
Buimer 2008
|
C |
prospective and randomized study |
200
76 patients underwent surgical excision with primary closure (PC), and 124 PCs over a gentamicin-collagen sponge (GC). |
In accordance with the patient’s views, we selected for treatment the symptomatic lesions, i.e., those with discharge, inflammation, infiltration, or suspected abscesses. |
3 months |
After one week and 3 months the wounds were described and characterized: dehiscence, dehiscence and infection, seroma and/or infection. Furthermore, the local recurrence rate was scored after 3 months. |
One week postoperatively there were significantly fewer complications in the GC group. Overall, 59% of the patients treated with gentamicin had no complications after 1 week, compared to 47% in the group without antibiotics (p<.03). Three months postoperatively, there was no statistical difference in observed complications (p = .14). The mean duration of wound healing was 21 days in the GC group of patients, compared to 24 days in PC group (p = .078). In the GC group, 65% of the patients were recovered within 2 months, compared with 33% in the PC group. Treatment with gentamicin had no influence on the local recurrence rate after 3 months; this was comparable in both groups, 42% versus 40% (p = .8). |
unknown |
The imbalance in randomization was due to early cessation of the study. |
|
|
C |
retrospective review |
122
245 operations, patients underwent from 1 to 10 procedures, 61 patients (50%) underwent two or more procedures; and 26 (21%) underwent three or more. |
unknown |
5.6 years (median follow-up) |
Specific data abstracted included patient age, weight, admission, length of stay, wound size, type of wound care, number of post-op visits, time to heal, and recurrence. |
Wound sizes at operation ranged from quite small to over 1500 cm2. A total of 197 wounds healed by secondary intention: 83 of these (median size 159 cm2) were left completely open at the time of surgery; 117 (median size 100 cm2) were partially closed. A total of 30 wounds (median size 38 cm2) were closed primarily; 15 (median size 196 cm2) were closed by skin graft. Patients undergoing 139 procedures were admitted to the hospital for the initial wound care. Their median combined total wound size was 160 cm2; length of stay was 5.5 days; and median time to heal was 60 days. In total, 106 procedures were ambulatory; median wound size was 30 cm2; and median time to heal was 40 days. Recurrent or new disease was common, with some patients requiring multiple procedures over many years to maintain control of symptoms. Although wound healing can take up to several months, patients quickly learned how to care for themselves and were usually pain-free after the first two or three weeks. |
unknown |
This report is spanning a period of 35 years.
Most of the data analyses were done by type of operation and location of disease, rather than by patient, since most patients had more than one site of disease and underwent either more than one operation or operations at more than one site over a period of years.
|
|
Chen 2011
|
C |
retrospective review |
11
with 24 regional disease sites treated |
unknown |
?unknown |
Not mentioned in paper |
The total percentage estimated surface area of graft take was approximately 75%, excluding 1 patient with total graft failure due to patient compliance issues. Of the 24 areas grafted, only 5 required small areas of regrafting (4 of the regrafts were in a single patient) again with the exception of one patient, and in each case the second graft had 100% take. Control of locoregional disease does not preclude isolated abscess formation in sites adjacent to or distant from the grafted areas. However, these recurrences are usually not incapacitating and are treated with antibiotics, local incision, and drainage. |
unknown |
|
|
Chen 2014
|
C |
retrospective chart review |
a total of 60 cases in 27 patients
Equal numbers of cases were performed without internal vacuum-assisted closure (30 cases in 15 patients) and with internal vacuum-assisted closure (30 cases in 12 patients). |
only cases performed by the same surgeon and senior author (D.P.O.) at the Brigham and Women’s Hospital, which included patients treated both with and without internal vacuum assisted closure. |
a mean follow-up time of 2.3 months
(range, 0.4 to 9.8 months)
|
Collected data included: demographic data on sex, age, surgical site, and clinical risk factors (i.e., smoking status, hypertension, diabetes mellitus, steroid use, and immunosuppression). We also collected outcome data on days hospitalized after surgery, time to healing, time of total followup, and any postoperative complications. |
Patients managed with internal vacuum-assisted closure (IVAC) had wounds on average four times larger in area than patients managed without IVAC: Patients with IVAC had significantly larger average defect sizes: 123 cm2 in the IVAC group (n = 30) versus 32 cm2 in the no–IVAC group (n = 30) (p = 8.80E-06). In both groups, all wounds were eventually closed primarily. The average time from the date of surgery to the date of epithelization without recurrence was not significantly different between the IVAC (2.2 months) and no–IVAC groups (2.7 months; p = 0.39). At an average follow-up time of 2.3 months, all patients with IVAC had no recurrence of their local disease. |
unknown |
|
|
Egemen 2013
|
C |
review of cases |
11 patients with 13 local islanded perforator flaps |
unknown |
mean follow-up was 11.5 months range, 4 to 24 months |
The data for age, sex, anatomic location, flap size, flap type, complications, and duration of follow-up were recorded (Table 1). |
Flap dimensions ranged from 11 cm ± 6 cm to 15 cm ± 13 cm. Patients with bilateral disease underwent surgery in separate sessions. Among 13 flaps, 1 was interpolation type, 4 were rotation types, and 8 were advancement types. Donor areas of the 12 flaps were closed primarily. The donor area of the largest flap (15 cm ± 13 cm) in the series was partially skin grafted. There were no total flap losses in the postoperative period. One patient who had undergone reconstruction with TAP flap had amarginal necrosis due to venous congestion at the distal part of the flap. Two patients developed wound infections. During follow up there were no recurrences of HS lesions. None of the patients requested a revision of the donor or recipient area. |
unknown |
|
|
Humphries 2016
|
C |
retrospective case review |
17
These patients underwent 23 separate surgical encounters, five with excision of multiple areas. |
All patients aged 18-85 years who underwent surgical treatment of HS with subsequent wound healing by secondary intent with topical antimicrobial therapy by five plastic surgeons over a 14-year period (January 1, 2000 to January 1, 2014). |
The mean follow-up was 1.02 years with a median of 6 months ranging from 1.2 months to 5.25 years. |
length of HS diagnosis, previous surgical and medical interventions for HS, symptoms at the time of surgical intervention, anatomic sites affected by HS and subsequently surgically treated at our institution, size of wound after surgical excision, method of wound healing, length of wound healing time, and postoperative or wound-healing complications. |
Seventeen excisional procedures were conducted on the upper half of the body (axillary, breast) and 11 on the lower half (inguinal, perineum, perianus, and abdomen). Two patients developed HS recurrence adjacent to the surgical site (one requiring reexcision and the other treated with topical therapy), whereas two developed HS flares at distant nonsurgical sites managed medically. The mean follow-up was 1.02 years with a median of 6 months ranging from 1.2 months to 5.25 years. Complete wound healing ranged from 8 weeks to 16 months, with limited range of motion (ROM) in two patients. |
unknown
|
Patients with missing data remained included in the study, but missing data from these patients were excluded from calculated averages.
|
|
Maeda 2015
|
C |
retrospective review |
18 |
unknown |
mean follow-up was 61.3 months (range, 17-113 months) |
Severity (Hurley classification system), skin-graft thickness, the need for an additional normal skin graft, histological findings and recurrence rate were investigated. |
Five cases were classified into severity group I, 12 cases into severity group II and one case into severity group III. The range of skin-graft thicknesses was 0.013-0.020 inches. An additional donor site was unnecessary in 10 cases (three cases in group I (60%) and seven cases in group II (58.3%)). Histological examination indicated that a buried epidermal cyst could cause chronic gluteal hidradenitis suppurativa recurrence. None of the patients experienced severe skin contracture limiting lower-limb motion, or underwent an operation for releasing contracture. No recurrence was noted in any case at the surgical site during follow-up. |
unknown |
|
|
Mutaf 2014
|
C |
Case report analysis |
16 |
unknown |
A mean follow-up for 36 months (6 months-5 years) |
Not mentioned in paper |
In all patients, a successful tension-free and durable closure of the defect was obtained without any difficulty. Except for 2 patients who had tip necrosis, all patients healed uneventfully. There was no patient with infection and wound dehiscence. The mean follow-up time revealed no recurrence and an aesthetically acceptable scar formation in all patients. In the long-term, there was no recurrence and no patient required additional surgery. |
unknown |
|
|
Van Rappard 2012
|
C |
retrospective single-centre study |
57
In total 92 local incisions with primary closure were performed. |
Consecutive HS-patients treated between 2005 and 2010 in the Department of Dermatology with local surgery and primary wound closure
If the excisions were subsequently managed by primary closure, patients’ data were included in the study. |
The follow-up period ranged from 3 months to a maximum of 84 months (average 14 months). |
The immediate post-operative results were extracted from the medical records.
For the long-term follow- up, all patients were contacted to fill out a questionnaire. The questionnaire included general questions on disease duration, smoking habits and previous treatments. Pain during the procedure was recorded using a pain score ranging from 0 to 10. The clinical course was evaluated on post surgical pain, occurrence of complications, time required for resuming daily activities, time required for total wound healing and recurrence rate, an overall judgment of cosmetic results of the postoperative sites and if they would recommend similar procedures to other patients with comparable conditions. |
Postoperative pain, requiring pain medication, was present after 61% of the surgical interventions. The average duration for patients for resuming daily activities was 1.5 weeks. The average time required for total wound healing was 3.2 weeks. The overall rate of postoperative complications was 29%, mostly minor complications like suture dehiscence, postoperative bleeding and postoperative infection. In none of the cases, hospitalization was required. Successful treatment, without any recurrence, was accomplished in 66% of the cases (Figs 1, 2). The average follow-up duration without recurrence was 27 months. Recurrence within the operated fields occurred in 23% of the cases, after an average duration of 10 months. In 11% of the cases, de novo suppurating lesions appeared near the initial sites of surgery, after an average duration of 5 months. |
unknown |
|
|
Romanowski 2017
|
C |
Retrospective Review |
98
|
unknown |
The mean number of follow-up clinic visits was 4.2 ± 3.7 visits within 1 year of surgery. |
Outcomes included graft loss (estimated from percentage of total wound) and regrafting requirements. Graft loss was recorded at the first postoperative dressing removal. Length of stay (LOS) and number of follow-up visits within 1 year of surgery were also noted. |
All 142 grafts were split-thickness skin grafts. The most common time between procedures was 4 days (mean time 4.59 days). The mean area grafted was 416 ± 500 cm2 (90–3400 cm2). There were 74 axillary-only debridements with 2 primary closures and 72 grafting procedures. The Length of stay (LOS) varied with the location of the disease and performance of grafting during the admission, with the mean LOS being 6.3 ± 5.6 days. Patients with buttock and multiple-site procedures had the longest LOS at 9.3 ± 8.3 and 9.5 ± 7.0 days, respectively. Slightly more than half of the patients had 100% graft take (75, 51%). No patients who had less than 30% graft loss underwent a regrafting procedure. Of the 18 patients who had >30% graft loss, only nine (9%) patients required regrafting. At 30 days after the initial procedure, 94.7% of all wounds were fully grafted and closed. |
unknown |
|
|
Schmidt 2015
|
C |
prospective |
35 posterior arm flaps were used in 24 patients
Defects were predominately due to HS (n=31).
|
Between 2008 and 2013, all patients receiving a posterior arm flap for regional reconstruction around the axilla were entered in a prospectively maintained database.
|
unknown |
Patient data, surgical details, complications and the need for revisional procedures were recorded. |
Average flap dimension measured 8x12 cm. However, flaps as big as 12x16 cm were elevated still allowing for primary closure in all of our patients. Major wound complications such as total or partial flap necrosis were not encountered in our series. In one patient initial venous flap congestion was observed, which eventually led to flap tip necrosis. In two further patients an additional VY-advancement flap was needed for closure of the pronounced defect. Minor complications included partial superficial wound dehiscence (n=4) and superficial wound infection (n=1), all of which were successfully managed with a conservative wound regimen. |
unknown |
20 patients with HS, with a total of 31 defects due to HS.
Other 4 due to burn contracture, thoracic wall defect, metastatic disease or sarcoma.
No results of disease activity/recurrence of HS. |
|
Soldin 2000
|
C |
retrospective analysis |
59 (94 axillae)
The three types of excision performed were: 1. Limited local excision. Only the obviously diseased tissue is excised. Usually this is within the area of the hair bearing skin. 2. Hair bearing skin excision - the area of axillary tissue containing terminal hair is excised. The excision was down to axillary fascia. 3. Wide local excision - all axillary hair bearing tissue and an additional 2 cm margin of surrounding skin was emoved. The excision was also down to axillary fascia. |
all patients who presented for surgical treatment of chronic axillary hidradenitis. The study was undertaken in two centres: Groote Schuur Hospital, Cape Town and Mount Vernon Hospital, Middlesex. |
The follow-up ranged from 4 to 122 months (mean 16 months). |
Particularly, we surveyed the outcome regarding extent of excision and method of closure. |
26 axillae had limited local excision. 39 axillae were treated by excision of all hair bearing skin. There was a significant reduction in recurrent disease when excision of all the hair bearing skin was performed (P = 0.04, Fischer's exact test). 29 axillae had wide local excision. There was no significant difference in disease recurrence between excision of all the hair bearing skin and wide local excision (P = 0.18, Fischer's exact test). Of the wounds closed primarily (35), there were complications in 7 (these were minor wound breakdowns that healed with conservative care). All these complications occurred in patients that had had excision of all the hair bearing tissue. There were 16 axillae closed with split thickness skin graft. Complications included incomplete graft take in 6 (1 requiring regrafting), and 5 axillary wound contractures. 43 axillae were closed using a flap. The flap was lost in two patients (both cutaneous). Two patients complained of unsatisfactory scars. (one needing revision), and minor wound breakdown occurred in 9 patients that healed with conservative care (regular dressings). |
unknown |
|
|
Tanaka 2001
|
C |
Case review |
19
23 sites of HS: Nine sites were limited and 14 sites were severe. |
patients with chronic inflammatory skin lesions treated surgically in our hospital from 1977 through 1999, with a follow-up of at least 20 months |
The postoperative follow-up period ranged from 20 to 60 months |
Not mentioned in paper |
The lesions were divided into two groups: The limited group (9 sites) was comprised of mild lesions, which appear isolated and have limited abscesses without sinus tract formations. The severe group (14 sites) was compromised of severe lesions, which included diffuse, multiple abscesses with severe sinus tract formation and fibrosis. After resecting the lesion, the defect was covered with a split-thickness skin graft (4 sites were limited, 9 sites severe), a musculocutaneous flap (5 sites severe), primary closure (4 sites limited), and a local skin flap (one site limited). In comparison between both groups, the rate of recurrence in the severe group was significantly higher (p = 0.0480. In the severe group there was no significant difference in the follow-up period between the cases covered with split skin graft (mean, 36.0 months) and those covered with a musculocutaneous flap (mean, 39.6 months). |
unknown |
|
|
Unal 2011
|
C |
prospective study |
12
11 SGAP and 6 IGAP flaps |
Only patients with gluteal and perineal/perineal region involvement were included in this study. |
The mean postoperative follow-up period was 20 months (range 8–36 months). |
Data of each patient included age, sex, disease localization, duration of symptoms, comorbidities, size of defect after excision, perforator flap chosen, complications, and postoperative follow-up. |
Size of skin defect after excision of lesions ranged from 7x9 cm to 23x40 cm (mean 13x19 cm). A total of 11 SGAP flaps were performed, Only three of the SGAP flaps were advancement type and eight of them were propeller flaps. Six IGAP flaps were used in four patients. Four of these flaps were advancement flaps and two were propeller flaps. There was one suture detachment in one patient that needed secondary revision. One SGAP flap failed because of hematoma formation and venous congestion. The defect was grafted with a split thickness skin graft. The mean hospitalization time for patients was 6 days (range 3–10 days). There was no recurrence of HS lesions in any of the patients during the course of follow-up period. |
unknown |
|
|
Wormald 2014
|
C |
prospective study |
27
Those patients with Hurley’s stage III (27) with extensive disease or recurrent disease were divided into two groups defined by their treatment: TDAP reconstruction and SSG reconstruction.
There was no randomisation and the decision on type of reconstruction was based on patient’s preference following a full informed consent. |
all consecutive patients undergoing surgical treatment for axillary HS at the Department of Plastic and Reconstructive Surgery of the Norfolk and Norwich University Hospital in Norwich, UK from September 2008 to September 2012.
patients with Hurley’s stage III with extensive disease or recurrent disease |
Follow-up evaluation was conducted at 3, 6 and 12 months after surgery. |
Operative variables that were measured include: operating time, hospital stay, complications, recurrence of disease, total number of surgical procedures, follow-up and return to preoperative activity. The dermatology life quality index (DQLI) questionnaire and a visual analogue scale for pain and discomfort were completed by patients before surgery and at 12 months post-operatively to determine effect of the surgical treatment on quality of life |
The mean hospital stay was 4.7 days for TDAP flap and 6.7 days for SSG. There was a significant difference in the mean recovery time, defined as a full return to pre-operative activity, between the two groups mean recovery time was about 5 weeks for TDAP group and 14 weeks for SSG group (p=0.03). The SSG group had an average of 5.2 follow-up clinic appointments for dressing and wound review compared to the TDAP flap group who had significantly fewer appointments with an average of 1.6 follow-up (p≤0.005). The TDAP group had significantly fewer complications than the SSG group (p≤0.005). DLQI and VAS results showed improvement in patients’ quality of life across both groups. The TDAP group showed significantly better improvements in quality of life compared to those who underwent SSG, with a mean reduction in DQLI of 23.1 points compared to 19.3 points (p=0.02). |
unknown |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-11-2019
Laatst geautoriseerd : 25-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018) |
UMC Groningen, NVDV |
|
Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018) |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent |
Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN |
|
Dhr. M.G. Buimer, chirurg |
Amphia ziekenhuis, NVvH |
|
Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog |
Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV |
|
Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog |
Radboud UMC, NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV |
|
Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist |
UMC Groningen, V&VN |
|
Dr. I.C. Janse, dermatoloog |
Meander Medisch Centrum, NVDV |
|
Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg |
Gelre ziekenhuizen, NVvH |
|
Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg |
Flevoziekenhuis, NVPC |
|
Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog |
Amsterdam UMC, NVDV |
|
Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog |
Erasmus MC, NVDV |
|
Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat |
UMC Groningen |
|
Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat |
Erasmus MC |
|
Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV |
|
Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o. |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mr. E.D. van Zadel |
Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) |
Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)
|
Werkgroeplid |
Functie en vereniging |
|
Dr. B. Horváth |
Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV |
|
Mw. B.E. den Boogert |
Wondconsulent, V&VN wondexpertise |
|
Dr. D.G. van den Broecke |
Plastisch chirurg, NVPC |
|
Dr. J.L. Dickinson-Blok |
Dermatoloog i.o., NVDV |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
Dermatoloog, NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p. directeur NVDV |
|
Drs. J. Huizinga |
Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie |
|
Dr. I.C. Janse |
Dermatoloog i.o., NVDV |
|
Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl |
Chirurg, NVvH |
|
Drs. A. Lamberts |
Richtlijnmedewerker NVDV |
|
Dr. J.R. Mekkes |
Dermatoloog, NVDV |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
Dermatoloog, NVDV |
|
Drs. A.R.J.V Vossen |
Arts-onderzoeker, NVDV |
|
Mr. E.D. van Zadel |
Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) |
|
Dr. H.H. van der Zee |
Dermatoloog, NVDV |
Werkgroepleden - versie 2010
|
Werkgroeplid |
Functie |
|
Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof |
Dermatoloog, voorzitter werkgroep |
|
Mw. J.A. Boer |
Huidtherapeut |
|
Drs. R.J. Borgonjen |
Ondersteuner werkgroep |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog |
|
Mw. M.E.M. Janssen |
Huidtherapeut |
|
Drs. M. Kerzman |
NHG / huisarts |
|
Dr. J. de Korte |
Dermato-psycholoog |
|
Drs. M.F.E. Leenarts |
Dermatoloog i.o. |
|
Drs. M.M.D. van der Linden |
Dermatoloog |
|
Dr. J.R. Mekkes |
Dermatoloog |
|
Drs. J.E. Mooij |
Promovendus dermatologie |
|
Drs. L. van ’t Oost |
Dermatoloog i.o. |
|
Dr. V. Sigurdsson |
Dermatoloog |
|
Mw. C. Swinkels |
Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger |
|
Drs. H.C. de Vijlder |
Dermatoloog i.o. |
|
Drs. H. van der Zee |
Dermatoloog i.o. |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
Dermatoloog |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroeplid (2017-2019) |
Firma |
Activiteit |
Actie ondernomen |
|
Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018) |
Abbvie |
Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres |
Geen |
|
Novartis |
Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
|
Solenne BV |
Wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
|
UCB |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Janssen |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018) |
Abbvie |
Consultatie/advisering, congres |
Geen |
|
InflaRX |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. M.G. Buimer, Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog
|
Abbvie |
Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres |
Geen |
|
Galderma |
Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres |
Geen |
|
|
Cutanea life sciences |
Wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist |
Abbvie |
Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
Lilly |
Consultatie/advisering, congres |
Geen |
|
|
Novartis |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Dr. I.C. Janse, dermatoloog |
Abbvie |
Wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
Novartis |
Wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
|
|
Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog |
Abbvie |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
Novartis |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
UCB |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Janssen-Cilag |
Consultatie/advisering |
Geen |
|
|
Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat |
Galderma |
Presentatie |
Geen |
|
Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat |
Abbvie |
Congres |
Geen |
|
Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) |
Abbvie |
Activiteiten voor patiënten |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.
Werkwijze
De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.
Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
|
Laag |
|
|
|
Zeer laag |
|
|
|
Startkwalificatie |
|
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
|
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
|
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.