Postoperatieve wondzorgmaatregelen HS

Laatst beoordeeld: 25-11-2019

Uitgangsvraag

Welke postoperatieve wondzorgmaatregelen zijn er bij HS patiënten en wanneer zijn deze geïndiceerd?

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen om een wondverband te kiezen waarmee de zorgverlener ervaring heeft opgebouwd bij patiënten met HS.

 

Het wordt aanbevolen om zorg te dragen voor een adequate postoperatieve wondzorg met niet-verklevende absorberende verbanden rekening houdend met de fase van wondgenezing. Het is van belang bij de keuze van het fixatiemateriaal rekening te houden met de conditie van de huid.

 

Bij het beschrijven van postoperatieve wonden kan gebruik gemaakt worden van het wondregistratie model TIME, om inzicht te krijgen in het beloop van de wondgenezing.

 

Het wordt aanbevolen om de patiënt te informeren over wat hij kan verwachten van de chirurgische behandeling en het postoperatieve traject bij HS. Die voorlichting behelst het gebruik van de voorgeschreven wondverbanden postoperatief, maar ook over de verwachte omvang van de operatiewonden, de verschillende fasen van wondgenezing en postoperatieve pijn.

 

Het is van belang gedoseerd postoperatief bewegen zo veel mogelijk te stimuleren, ten einde contracturen tijdens de wondgenezing te voorkomen. Een fysiotherapeut kan hierbij ondersteuning bieden.

Inleiding

Postoperatieve wondbehandeling vergt per patiënt een individuele aanpak vanwege verschil in sluitings- en bedekkingstechnieken zoals hierboven beschreven (primair, secundair, SSG of transpositielap) en het verschil in lokalisatie van de wond. Net als bij de reguliere huidzorg bij HS patiënten zijn er tot op heden geen studies waarin het gebruik van specifieke verbanden of wondverzorgingsprotocol in HS is bestudeerd, met uitzondering van enkele studies over postoperatieve wonden bij HS. De behandeling van de wond hangt voornamelijk af van de voorkeur en ervaringen van de operateur en de (wond)verpleegkundige, -consulent en de klinische toestand van elke individuele patiënt. [Dini 2015, van der Zee 2016]

 

Onderstaande tekst is een overzicht van de gevonden literatuur over postoperatieve wondzorg uit observationele studies en ‘case reports’ naar de chirurgische behandeling van HS, aangevuld met ervaringen uit de klinische praktijk.

 

Wondverband

In de dagelijkse praktijk wordt bij het voorschrijven van wondverbanden voor postoperatieve wonden bij HS rekening gehouden met het beloop van postoperatieve wonden. Dit kan worden beschreven met een wondanamnese volgens ALTIS en een wondregistratie volgens TIME en bij de T van tissue kan met behulp van Zwart-Geel-Rood (WCS) de wondbodem worden beschreven. [Vermeulen 2007] Wonden kunnen aan de hand van deze modellen eenduidig worden beschreven en de keuze voor een wondverband kan worden beargumenteerd.

 

Postoperatief is het belangrijk om het juiste verbandmiddel te gebruiken in overeenstemming met de conditie van de wond. De verschillende verbanden zoals de niet-verklevend verbanden, met zilver geïmpregneerd verband, alginaat en hydrocolloïde verbanden hebben allen hun eigen voor- en nadelen, dienen te worden gebruikt in overeenstemming met de wondconditie, de prijs-kwaliteit-indicatie verhouding en hangen ook af van persoonlijke voorkeur. Om genezing te bespoedigen is het in ieder geval belangrijk de wond schoon te houden met ook mechanische reiniging om infecties te voorkomen. Lokale of systemische antibiotica zijn soms aangewezen om wondinfectie onder controle te houden. [Ather 2006]

 

Bij de keuze voor verbandmiddelen wordt naast de factoren van de wond zelf (de kleur, de hoeveelheid exsudaat en de fase van wondgenezing) ook rekening gehouden met de kenmerken van het type wondverband zoals de flexibiliteit, geur- en vocht absorberend vermogen, fixatiemateriaal en de maat van het verband en de wens van de patiënt. Er bestaat goede ervaring met niet-verklevend en absorberend verband, afhankelijk van de conditie van de wond en het comfort daarvan voor de patiënt.

 

Primaire gesloten wonden

Volgens de richtlijn ‘Wondzorg’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, kunnen zo nodig primair gesloten wonden eenvoudig worden bedekt met een wondbedekker. Adequaat verband worden gebruikt om exsudaat of transsudaat op te vangen, ook ter bescherming tegen schurende kleding of als de patiënt voorkeur voor een afdekkend verband heeft. Voor de keuze van wondbedekkers verwijzen wij naar de richtlijn wondzorg. [NVvH 2013] HS-wondbehandeling wordt hierin niet specifiek genoemd.

 

Secundair granulerende wonden

Bij secundaire wondgenezing worden in de postoperatieve wondzorg bij HS verschillende wondverbanden en topicale middelen voorgeschreven. Het gebruik van natte gazen; hydrofibers, alginaten, antibacteriële honing- of zilververbanden, jodiumgazen, antibacteriële zalven en crèmes (o.a. mupirocine, zilversulfadiazine) en niet-verklevende absorberende (siliconen) verbanden wordt beschreven in veelal overzichtsartikelen. [Alavi 2018, Ather 2006, Dini 2015] Sommigen zijn van mening dat een vochtige wondomgeving het genezingsproces bij secundaire wondgenezing versneld en minder littekenvorming geeft. [Dini 2015]

 

Negatieve druktherapie (NDT)/ Vacuüm assisted clossure (VAC)

Negatieve druktherapie (NDT) wordt in het algemeen gebruikt ter voorbereiding op uitgestelde bedekking met een SSG. [Elwood 2001] De NDT kan ook gebruikt worden als fixatie van een SSG. Met NDT als postoperatieve wondzorg bij HS zijn slechts in enkele kleine ‘case reports’ beschreven. Zie hieronder.

 

Chen en Friedman (2011) analyseren retrospectief de resultaten bij 11 patiënten, met in totaal 24 operatielocaties, die direct na excisie werden behandeld met NDT, waarna na 1 week een SSG werd aangebracht in combinatie met NDT die elke 3 dagen verwisseld werd. De gemiddelde graft take was 75%. Bij 5 van de 24 locaties was opnieuw een SSG noodzakelijk. Alle patiënten werden genezen van lokale ziekte.

 

Chen et al. beschrijven in een retrospectieve status review de resultaten van 27 patiënten, met in totaal 60 chirurgisch behandelde hidradenitis gebieden met een gemiddelde follow-up duur van 2.3 maanden. De helft van de patiënten werd behandeld met ‘intern vacuüm assited closure’ (IVAC) therapie of vertraagde wondsluiting (het grotendeels lineair sluiten van de wond met IVAC of secundaire wondgenezing voor de kleinere wondgebieden) (30 laesies bij 12 patiënten). De andere helft werd primair bedekte (30 laesies bij 15 patiënten). Patiënten in de IVAC groep hadden gemiddeld 4 maal grotere wonden dan de niet-IVAC groep; 123cm2 tegenover respectievelijk 32cm2. Dit verschil geeft aan dat de klinische criteria voor het selecteren van de sluitingsmethode gebaseerd was op de wondgrootte. Gemiddelde genezingstijd was 2.2 maanden met IVAC tegenover 2.7 maanden zonder IVAC, dit kleine verschil is indrukwekkend gezien het verschil in defectgrootte tussen de groepen. Alle patiënten uit de IVAC groep waren op de gemiddelde follow-up tijd van 2.3 maanden genezen van lokale ziekte. [Chen 2014]

 

Transplantaten/Split Skin Graft (SSG)

Grote defecten na ruime lokale excisie kunnen in aanmerking komen voor onder andere bedekking met een split skin graft (SSG) of transpositielap. Over de postoperatieve wondzorg na SSG of transpositielappen bij HS zijn is in de literatuur niet veel te vinden.

 

Voorlichting

Het is essentieel om de patiënt te informeren over wat hij kan verwachten van de chirurgische behandeling en het postoperatieve traject bij HS. Voorlichting over het postoperatief gebruik van de voorgeschreven wondverbanden, maar ook over de verwachte omvang van de operatiewonden, de postoperatieve pijn de fase van wondgenezing en mate van postoperatieve pijn. [Alavi, 2015, Andersen 2017, Burney 2017, Kagan 2005, mening werkgroep] Daarnaast is het essentieel om, met name na een operatie in de oksel, het belang van bewegen postoperatief te benadrukken, om contracturen tijdens de wondgenezing te voorkomen. Een fysiotherapeut kan hierbij ondersteuning bieden. [Ather 2006, Humphries 2016, Posch 2017, mening werkgroep]

 

Samenvatting/Conclusie

De literatuur over postoperatieve wondzorg, na secundaire sluiting met behulp van huidtransplantatie en transpositielappen bij HS is beperkt. Er zijn geen vergelijkende studies gedaan naar het gebruik van de verschillende wondverbanden en er zijn weinig richtlijnen over wondzorg management bij HS in de literatuur te vinden. Vanwege het gebrek aan klinisch bewijsmateriaal wordt de keuze van het verband- en wondverzorgingstraject, bepaald door de zorgverlener, voornamelijk gebaseerd is op klinische ervaring. [van der Zee 2016]

Zoeken en selecteren

Voor de uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library op 18 januari 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over chirurgische behandeling en postoperatieve wondzorg bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde na ontdubbelen 401 studies op. Het aantal studies werd teruggebracht tot 44 studies op basis van beoordeling op titel en abstract, relevantie met betrekking tot de vooraf opgestelde uitgangsvragen, aantal patiënten (N≥10) en publicatiedatum (<20 jaar). Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 28 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd door de werkgroep 4 observationele studies aangedragen.

 

Een totaal van 32 aantal onderzoeken werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

De geselecteerde studies zijn overwegend niet-vergelijkende observationele studies van lage kwaliteit. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd met wisselende follow-up zonder eenduidige uitkomstmaten.

Bij screening van de review van Mehdizadeh et al. werden naderhand nog zeven observationele studies gevonden van vergelijkbare lage kwaliteit. Omdat deze studies niets toevoegden aan wat reeds in de overige geïncludeerde observationele studies was gevonden, werd besloten deze niet meer in de samenvatting van de literatuur verwerken, maar wel in de evidence tabellen op te nemen. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingsduur (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.

Referenties

  1. Aksakal AB, Adisen E. Hidradenitis suppurativa: importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery. Dermatologic Surgery 2008;34(2):228-31.
  2. Alavi A, Kirsner RS. (2015) Local wound care and topical management of Hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. Nov;73(5 Suppl 1):S55-61.
  3. Alavi A, Sibbald RG, Kirsner RS. (2018) Optimal hidradenitis suppurativa treatment and wound care management: a revised algorithm. J Dermatolog Treat. Jun;29(4):383-384.
  4. Alharbi Z, Kauczok J, Pallua N. (2012) A review of wide surgical excision of Hidradenitis suppurativa. BMC Dermatol Jun 26;12:9.
  5. Andersen R.K, Jemec GBE. (2017) Treatments for hidradenitis suppurativa. Clin Dermatol. Mar - Apr;35(2):218-224.
  6. Ather S, Chan DSY, Leaper DJ. et al, (2006) Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature. Int Wound J; Sep;3(3):159-69.
  7. Balik E, Eren T, Bulut T, et al, (2009) Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions. World J Surg ;33:481-7.
  8. Bohn J, Svensson H. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery 2001;35(3):305-9.
  9. Burney RE. (2017) 35-Year Experience with Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa. World J Surg 41:2723-2730.
  10. Chen E, Friedman HI. (2011) Management of Regional Hidradenitis Suppurativa With Vacuum-Assisted Closure and Split Thickness Skin Grafts. Ann Plast Surg. 2011 Oct;67(4):397-401.
  11. Chen YE, Gerstle T, Verma K et al. (2014) Management of hidradenitis suppurativa wounds with an internal vacuum-assisted closure device. Plast Reconstr Surg. 2014 Mar;133(3):370e-377e.
  12. Deckers IE, Dahi Y, van der Zee HH, et al. Hidradenitis suppurativa treated with wide excision and second intention healing: a meaningful local cure rate after 253 procedures. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology 2017;19:19.
  13. Dini V, Oranges T, Rotella L, et al. (2015) Hidradenitis Suppurativa and Wound Management. Int J Low Extrem Wounds Sep; 14(3): 236-44.
  14. Egemen O, Özkaya Ö, Bingöl D, et al. Islanded perforator flaps in the reconstruction of hidradenitis suppurativa defects. Journal of Reconstructive Microsurgery 2013;29(5):297-302.
  15. Ellis LZ. Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatologic Surgery 2012;38(4):517-36.
  16. Elwood ET, Bolitho DG. (2001) Negative-Pressure Dressings in the treatment of Hidradenitis Suppurativa. Ann Plast Surg. Jan;46(1):49-50.
  17. Federatie Medisch Specialisten (2018) Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kwaliteitsstandaard_organisatie_van_wondzorg_in_nederland/inventarisatie_bestaande_standaarden_wondzorg.html
  18. Humphries LS, Kueberuwa E, Beederman M, et al. (2016) Wide excision and healing by secondary intent for the surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A single-center experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg 69:554-66.
  19. Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. (2005) Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery;138:734-41.
  20. Maeda T, Kimura C, Murao N, et al. Promising long-term outcomes of the reused skin-graft technique for chronic gluteal hidradenitis suppurativa. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2015;68(9):1268-75.
  21. Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppurativa: A study of 106 cases. Surgeon 2005;3:23-6.
  22. Mehdizadeh A, Hazen PG, Bechara FG, et al. Recurrence of hidradenitis suppurativa after surgical management: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2015;73(5 Suppl 1):S70-7.
  23. Mutaf M, Gunal E, Berberoglu O, et al. Surgical treatment of extensive sacrococcygeal hidradenitis suppurativa with triangular closure technique. Annals of Plastic Surgery 2014;73(5):583-7.
  24. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2013) Richtlijn ‘Wondzorg’ www.heelkunde.nl
  25. Neligan PC. Plastic surgery: 6-Volume set, 3rd edition, 2013. ISBN: 978-1437717334
  26. Posch C, Monshi B, Quint T, et al. (2017) The role of wide local excision for the treatment of severe hidradenitis suppurativa (Hurley grade III): Retrospective analysis of 74 patients. J Am Acad Dermatol 77:123-9 e5.
  27. Van Rappard, D. C., Mooij, J. E., & Mekkes, J. R. (2012). Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 26(7), 898-902.
  28. Romanowski KS, Fagin A, Werling B, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: A 14-Year Retrospective Review of 98 Consecutive Patients. Journal of Burn Care & Research 2017;38(6):365-70.
  29. Schmidt M, Dunst-Huemer KM, Lazzeri D, et al. The versatility of the islanded posterior arm flap for regional reconstruction around the axilla. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2015;68(7):953-9.
  30. Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, et al. Chronic axillary hidradenitis - The efficacy of wide excision and flap coverage. British Journal of Plastic Surgery 2000;53(5):434-36. doi: 10.1054/bjps.1999.3285
  31. Tanaka A, Hatoko M, Tada H, et al. Experience with surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Annals of Plastic Surgery 2001;47(6):636-42.
  32. Unal C, Yirmibesoglu OA, Ozdemir J, et al. Superior and inferior gluteal artery perforator flaps in reconstruction of gluteal and perianal/perineal hidradenitis suppurativa lesions. Microsurgery 2011;31(7):539-44.
  33. Vermeulen H, Ubink DT, Schreuders SM et al. Inter‐ and intra‐observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red‐Yellow‐Black scheme. J Clin Nurs. 2007 Jul;16(7):1270-7.
  34. Wormald JCR, Balzano A, Clibbon JJ, et al. Surgical treatment of severe hidradenitis suppurativa of the axilla: Thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap versus split skin graft. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2014;67(8):1118-24. doi: 10.1016/j.bjps.2014.04.032
  35. Zee HH van der, Gulliver WP. (2016) Medical Treatment of Hidradenitis Suppurativa More Options, Less Evidence. Dermatol Clin. 2016 Jan;34(1):91-6.

Evidence tabellen

Author

(year of publication)

Methode of surgery.

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Aksakal 2008

 

 

 

C

prospective study

12

 

A total of 30 lesions were treated; 6 of 30

were localized in the axilla and 24 in the inguinal

region.

Patients with HS with hurley grade I (n=9) or II (n=3). Only previously untreated patients were included.

Without comorbidities that would affect the wound healing.

2 months

Not mentioned in paper

In 10 of 12 (83%) patients, and in 26 of 30 (86%) lesions, cure was observed in a mean of 16 days (range 15 to 21 days).

In this group, the lesions healed leaving a slightly depressed scar. Our method achieved success in 20 (100%) lesions of all patients with Grade I and in 6 of 10 (60%) lesions in Grade II patients. Four lesions in 2 patients with Grade II became infected and required a short course of antibiotic therapy. Therefore, these four lesions were considered as failure in treatment.

0

Only early disease Hurley grade I or II.

Alharbi 2012

.

C

Retrospective study

32

50 operative procedures

in 5 anatomical sites, 23 axilla,

17 inguinal and 8 Perianal/ perineal area, 1

gluteal region and 1 trunk region

patients with

chronic inflammatory moderate to severe hidradenitis

suppurativa (Hurley grade II and III) treated in our hospital

from 2003 to 2009

Mean follow-up time is 24 months

Not mentioned in paper

Twenty eight Patients (87,5 %) showed no complications after surgery. The average time of hospital stay period was 5 days.

After follow up 26 Patients (81,25 %) showed no recurrence. Recurrence rate was observed in 6 patients

(18,75 %) and was seen in patients with

Hurley grade III, 5 out of these 6 patients were smokers (83,33 %).

unknown

 

Balik 2009

 

 

C

Retrospective review

15

Total number of 21 operations:

In 11 patientes (73.33%) the wounds were left open for secondary healing.

2 patients (13.3%) underwent primary wound closure by rotation flaps.

Delayed skingrafts were applied tot the remaining 2 patients (13.3%).

Patients diagnosed with stage III extensive HS located in the perineal/perianal, inguinal, and gluteal areas,

who were treated in the University of Istanbul, Istanbul

Faculty of Medicine, Department of General Surgery

between January 1990 and July 2003

mean follow-up period of 5 years

Not mentioned in paper

The mean time for complete wound healing of the patients treated by total excision and healing with secondary intention was 12.2 (range, 9.5–22) weeks. The complete healing period for the patients in the total excision and rotation flap group was 2 weeks.

In the delayed skin grafting group, complete wound healing took a total of 8 weeks.

unknown

 

Bohn 2001

 

 

C

crossectional/prospective?

138

 

Altogether 367 affected sites were excised; most cases required skin grafting.

unknown

Postoperative

follow-up was eight years (range 0–

21).

Not mentioned in paper

There were no serious surgical complications. In 38 patients (33%) the disease recurred to some degree. When a recurrence occurred a new lesion developed usually some cm’s away from the previous excision (in 30 patients; 78%), but sometimes at the edge of the scar (in 8 patients; 22%). No patient relapsed in the skingrafted sites. 14 patients (10% of all cases) required reoperation. Forty (34%) patients developed

temperate lesions at areas other than the

operation sites but they did not require further

surgery. Six patients had a subsequent operation to improve the aesthetic result. Ninety-six of the patients (83%) answered that they would recommend the procedure to other patients under similar circumstances.

(22) Two patients

Had died, five could not be traced, and 15

failed to reply the questionnaire.

 

Buimer 2008

 

 

 

C

prospective and randomized study

200

 

76 patients underwent surgical excision with primary closure (PC), and 124 PCs over a gentamicin-collagen sponge (GC).

In accordance with the patient’s views, we selected for

treatment the symptomatic lesions, i.e., those with discharge, inflammation, infiltration, or suspected

abscesses.

3 months

After one week and 3 months the wounds were described and characterized:

dehiscence, dehiscence and infection, seroma and/or infection. Furthermore, the local

recurrence rate was scored after 3 months.

One week postoperatively there were significantly fewer complications in the GC group. Overall, 59% of the patients treated with gentamicin had no complications after 1 week, compared to 47% in the group without antibiotics (p<.03). Three months postoperatively, there was no statistical difference in observed complications (p = .14). The mean duration of wound healing was 21 days in the GC group of patients, compared to 24 days in PC group (p = .078). In the GC group, 65% of the patients were recovered within 2 months, compared with 33% in the PC group.

Treatment with gentamicin had no influence on the local recurrence rate after 3 months; this was comparable in both groups, 42% versus 40% (p = .8).

unknown

The imbalance in randomization was due to early cessation of the study.

Burney 2017

 

C

retrospective review

122

 

245 operations, patients underwent from 1 to 10 procedures, 61 patients (50%) underwent two or more procedures; and 26 (21%) underwent three or more.

unknown

5.6 years (median follow-up)

Specific data abstracted included patient age, weight, admission, length of stay, wound size, type of wound care, number of post-op visits, time to heal, and recurrence.

Wound sizes at operation ranged from quite small to over 1500 cm2. A total of 197 wounds healed by secondary intention: 83 of these (median size 159 cm2) were left completely open at the time of surgery; 117 (median size 100 cm2) were partially closed. A total of 30 wounds (median size 38 cm2) were closed primarily; 15 (median size 196 cm2) were closed by skin graft. Patients undergoing 139 procedures were admitted to the hospital for the initial wound care. Their median combined total wound size was 160 cm2; length of stay was 5.5 days; and median time to heal was 60 days. In total, 106 procedures were ambulatory; median wound size was 30 cm2; and median time to heal was 40 days. Recurrent or new disease was common, with some patients requiring multiple procedures over many years to maintain control of symptoms. Although wound healing can take up to several months, patients quickly learned how to care for themselves and were usually pain-free after the first two or three weeks.

unknown

This report is spanning a period of 35 years.

 

Most of the data analyses were done by type of operation and location of disease, rather than by patient, since most patients had more than one site of disease and underwent either more than one operation or operations at

more than one site over a period of years.

 

 

Chen 2011

 

 

C

retrospective review

11

 

with 24 regional disease sites

treated

unknown

?unknown

Not mentioned in paper

The total percentage estimated surface area of graft take was

approximately 75%, excluding 1 patient with total graft failure due

to patient compliance issues. Of the 24 areas grafted, only 5 required small areas of regrafting (4 of the regrafts were in a single patient) again with the exception of one patient, and in each case the second graft had 100% take.

Control of locoregional disease does not preclude isolated

abscess formation in sites adjacent to or distant from the grafted areas. However, these recurrences are usually not incapacitating and

are treated with antibiotics, local incision, and drainage.

unknown

 

Chen 2014

 

 

C

retrospective chart review

a total of 60 cases in 27 patients

 

Equal numbers of cases were performed without

internal vacuum-assisted closure (30 cases in 15

patients) and with internal vacuum-assisted closure (30 cases in 12 patients).

only cases performed by the same surgeon

and senior author (D.P.O.) at the Brigham and Women’s Hospital, which included patients

treated both with and without internal vacuum assisted closure.

a mean follow-up time of 2.3 months

 

(range, 0.4 to 9.8 months)

 

Collected data included: demographic data

on sex, age, surgical site, and clinical risk factors (i.e., smoking status, hypertension, diabetes mellitus, steroid use, and immunosuppression). We also collected outcome data on days hospitalized after surgery, time to healing, time of total followup,

and any postoperative complications.

Patients managed with internal vacuum-assisted closure (IVAC) had wounds on average four times larger in area than patients managed without IVAC: Patients with IVAC had significantly larger

average defect sizes: 123 cm2 in the IVAC group (n = 30) versus 32 cm2 in the no–IVAC group (n = 30) (p = 8.80E-06). In both groups, all wounds were eventually closed primarily. The average time from the date of surgery to the date of epithelization without recurrence was not significantly different

between the IVAC (2.2 months) and no–IVAC groups (2.7 months; p = 0.39). At an average follow-up time of 2.3 months, all patients with IVAC had no recurrence of their local disease.

unknown

 

Egemen 2013

 

 

C

review of cases

11 patients with 13 local islanded perforator flaps

unknown

mean follow-up was 11.5 months range, 4 to 24 months

The data for age, sex, anatomic location, flap size, flap type,

complications, and duration of follow-up were recorded

(Table 1).

Flap dimensions ranged from 11 cm ± 6 cm to

15 cm ± 13 cm. Patients with bilateral disease underwent surgery in separate sessions. Among 13 flaps, 1 was interpolation type, 4 were rotation types, and 8 were advancement

types. Donor areas of the 12 flaps were closed primarily. The donor area of the largest flap (15 cm ± 13 cm) in the series was partially skin grafted.

There were no total flap losses in the postoperative period.

One patient who had undergone reconstruction with TAP flap had amarginal necrosis due to venous congestion at the distal

part of the flap. Two patients developed

wound infections. During follow up there were no recurrences of HS

lesions. None of the patients requested a revision of the donor

or recipient area.

unknown

 

Humphries 2016

 

 

C

retrospective case review

17

 

These patients underwent 23 separate surgical encounters, five with excision of

multiple areas.

All patients

aged 18-85 years who underwent surgical treatment of HS with subsequent wound healing by secondary intent

with topical antimicrobial therapy by five plastic surgeons

over a 14-year period (January 1, 2000 to January 1, 2014).

The mean follow-up was 1.02 years with a median of 6 months ranging from 1.2 months to 5.25 years.

length of HS diagnosis, previous surgical and medical interventions for HS, symptoms at the time of surgical intervention, anatomic sites affected by HS and subsequently surgically

treated at our institution, size of wound after surgical

excision, method of wound healing, length of wound healing

time, and postoperative or wound-healing

complications.

Seventeen excisional procedures were conducted on the upper half of the body

(axillary, breast) and 11 on the lower half (inguinal, perineum, perianus, and abdomen). Two patients developed HS recurrence adjacent to the surgical site (one requiring reexcision and

the other treated with topical therapy), whereas two developed HS flares at distant nonsurgical sites managed medically. The mean follow-up was 1.02 years with a median of 6 months ranging from 1.2 months to 5.25 years. Complete wound healing ranged from 8 weeks to 16 months, with limited range of motion (ROM) in two patients.

unknown

 

 

 

Patients with missing data remained included in

the study, but missing data from these patients were

excluded from calculated averages.

 

Maeda 2015

 

 

C

retrospective review

18

unknown

mean follow-up was 61.3 months (range, 17-113 months)

Severity (Hurley classification system), skin-graft thickness, the need for an additional normal skin graft,

histological findings and recurrence rate were investigated.

Five cases were classified into severity group I, 12 cases into severity group II and one case into severity group III. The range of skin-graft thicknesses was 0.013-0.020 inches. An additional donor site

was unnecessary in 10 cases (three cases in group I (60%) and seven cases in group II (58.3%)). Histological

examination indicated that a buried epidermal cyst could cause chronic gluteal hidradenitis

suppurativa recurrence. None of the patients experienced severe skin contracture limiting lower-limb motion, or underwent an operation for releasing contracture. No recurrence was noted in any case at the surgical site during follow-up.

unknown

 

Mutaf 2014

 

C

Case report analysis

16

unknown

A mean follow-up for 36 months (6 months-5 years)

Not mentioned in paper

In all patients, a successful tension-free and durable closure of the defect was obtained without any difficulty. Except for 2 patients who had tip necrosis, all patients healed uneventfully.

There was no patient with infection and wound dehiscence. The mean follow-up time revealed no recurrence and an aesthetically acceptable scar formation in all patients. In the long-term, there was no recurrence and no patient required additional surgery.

unknown

 

Van Rappard 2012

 

 

C

retrospective single-centre study

57

 

In total 92 local incisions with primary closure were performed.

Consecutive HS-patients treated between 2005 and 2010 in the

Department of Dermatology with local surgery and primary wound closure

 

If the excisions were subsequently managed by primary closure,

patients’ data were included in the study.

The follow-up period ranged from 3 months to a maximum

of 84 months (average 14 months).

The immediate post-operative results

were extracted from the medical records.

 

For the long-term follow- up, all patients were contacted to fill out a questionnaire. The questionnaire included general questions on disease duration, smoking habits and previous treatments. Pain during the procedure was recorded using a pain score ranging from 0 to 10. The clinical course was evaluated on post surgical pain, occurrence of complications, time required for resuming

daily activities, time required for total wound healing and recurrence rate, an overall judgment

of cosmetic results of the postoperative sites and if they would recommend similar procedures to other patients with comparable conditions.

Postoperative pain, requiring pain medication, was present after 61% of the surgical interventions. The average duration for

patients for resuming daily activities was 1.5 weeks. The average

time required for total wound healing was 3.2 weeks. The overall rate of postoperative complications was 29%,

mostly minor complications like suture dehiscence, postoperative

bleeding and postoperative infection. In none of the cases, hospitalization was required.

Successful treatment, without any recurrence, was accomplished in 66% of the cases (Figs 1, 2). The average follow-up duration without

recurrence was 27 months. Recurrence within the operated

fields occurred in 23% of the cases, after an average duration of

10 months. In 11% of the cases, de novo suppurating lesions

appeared near the initial sites of surgery, after an average duration

of 5 months.

unknown

 

Romanowski 2017

 

 

C

Retrospective Review

98

 

 

unknown

The mean

number of follow-up clinic visits was 4.2 ± 3.7 visits within 1 year of surgery.

Outcomes included graft loss (estimated from percentage of total wound) and

regrafting requirements. Graft loss was recorded at

the first postoperative dressing removal. Length of stay (LOS) and number of follow-up visits within 1 year of surgery were also noted.

All 142 grafts were split-thickness skin grafts. The most common time between procedures was 4 days (mean time 4.59 days). The mean area grafted was 416 ± 500 cm2 (90–3400 cm2). There were 74 axillary-only debridements with 2 primary closures and 72 grafting procedures.

The Length of stay (LOS) varied with the location of the disease and performance of grafting during the admission, with the mean LOS being 6.3 ± 5.6 days. Patients with buttock and multiple-site procedures had the longest LOS at 9.3 ± 8.3 and 9.5 ± 7.0 days, respectively.

Slightly more than half of the patients had 100% graft take (75, 51%). No patients who had less than 30% graft loss underwent a regrafting procedure. Of the 18 patients who had >30% graft loss, only nine (9%) patients required regrafting. At 30 days after the initial procedure, 94.7%

of all wounds were fully grafted and closed.

unknown

 

Schmidt 2015

 

 

C

prospective

35 posterior arm flaps were used in 24 patients

 

Defects were predominately due to HS (n=31).

 

Between 2008 and 2013, all patients receiving a posterior arm flap for regional reconstruction around the axilla were entered in a prospectively maintained database.

 

unknown

Patient data, surgical details, complications and the need for revisional procedures were recorded.

Average flap dimension measured 8x12 cm. However, flaps as big as 12x16 cm were elevated still allowing for primary closure in all of our patients. Major wound complications such as total or partial flap necrosis were not

encountered in our series. In one patient initial venous flap congestion was observed, which eventually led to flap tip necrosis. In two further patients an additional VY-advancement flap was needed for closure of the pronounced defect. Minor complications included partial superficial wound dehiscence (n=4) and superficial wound infection (n=1), all of which were successfully

managed with a conservative wound regimen.

unknown

20 patients with HS, with a total of 31 defects due to HS.

 

Other 4 due to burn contracture, thoracic wall defect, metastatic disease or sarcoma.

 

No results of disease activity/recurrence of HS.

Soldin 2000

 

 

C

retrospective analysis

59 (94 axillae)

 

The three types of excision performed were:

1. Limited local excision. Only the obviously diseased

tissue is excised. Usually this is within the area of the hair bearing skin.

2. Hair bearing skin excision - the area of axillary

tissue containing terminal hair is excised. The

excision was down to axillary fascia.

3. Wide local excision - all axillary hair bearing tissue

and an additional 2 cm margin of surrounding

skin was emoved. The excision was also down to axillary fascia.

all patients

who presented for surgical treatment of chronic axillary

hidradenitis. The study was undertaken in two centres: Groote Schuur Hospital, Cape Town and Mount Vernon Hospital, Middlesex.

The follow-up ranged from 4 to 122 months (mean

16 months).

Particularly, we surveyed the outcome regarding extent of excision and method of closure.

26 axillae had limited local excision. 39 axillae were treated by excision of all hair bearing skin. There was a significant reduction in recurrent disease when excision of all the hair bearing skin was performed (P = 0.04, Fischer's exact test). 29 axillae had wide local excision. There was no significant difference in disease recurrence between excision of all the hair bearing skin and wide local excision (P = 0.18, Fischer's exact test).

Of the wounds closed primarily (35), there were complications in 7 (these were minor wound breakdowns that healed with conservative care). All these complications

occurred in patients that had had excision of all the hair bearing tissue.

There were 16 axillae closed with split thickness skin graft. Complications included incomplete graft take in 6 (1 requiring regrafting), and 5 axillary wound contractures.

43 axillae were closed using a flap. The flap was lost in two patients (both cutaneous). Two patients complained of unsatisfactory scars. (one needing revision), and minor wound breakdown occurred in 9 patients that healed with conservative care (regular dressings).

unknown

 

Tanaka 2001

 

 

C

Case review

19

 

23 sites of HS:

Nine sites were limited and 14

sites were severe.

patients with

chronic inflammatory skin lesions treated surgically in our hospital from 1977 through 1999, with a follow-up of at least 20 months

The postoperative follow-up period ranged from

20 to 60 months

Not mentioned in paper

The lesions were divided into two groups: The

limited group (9 sites) was comprised of mild lesions, which appear

isolated and have limited abscesses without sinus tract formations. The severe group (14 sites) was compromised of severe lesions, which included diffuse, multiple abscesses with severe sinus tract formation and fibrosis. After resecting the lesion, the defect was covered with a split-thickness skin graft (4 sites were

limited, 9 sites severe), a musculocutaneous flap (5 sites severe), primary closure (4 sites limited), and a local skin flap (one site limited). In comparison between both groups, the rate of recurrence in the severe group was significantly higher (p = 0.0480. In the severe group there was no significant difference in the follow-up period between the cases covered with split skin graft (mean, 36.0 months) and those covered with a musculocutaneous flap

(mean, 39.6 months).

unknown

 

Unal 2011

 

 

C

prospective study

12

 

11 SGAP and 6 IGAP flaps

Only patients with gluteal and perineal/perineal region involvement were included in this study.

The mean postoperative follow-up period was 20 months (range 8–36 months).

Data of each patient included age, sex, disease localization, duration of symptoms, comorbidities, size of defect after excision, perforator flap chosen,

complications, and postoperative follow-up.

Size of skin defect after excision of lesions ranged from 7x9 cm to 23x40 cm (mean 13x19 cm). A total of 11 SGAP flaps were performed, Only three of the SGAP flaps were advancement type and eight of them were propeller flaps.

Six IGAP flaps were used in four patients. Four of these flaps were advancement flaps and

two were propeller flaps. There was one suture detachment in one patient that needed secondary revision. One SGAP flap failed because

of hematoma formation and venous congestion. The defect was grafted with a split thickness skin graft. The mean hospitalization time for patients was 6 days (range 3–10 days). There was no recurrence of HS lesions in any of the patients during the course of follow-up period.

unknown

 

Wormald 2014

 

 

C

prospective study

27

 

Those

patients with Hurley’s stage III (27) with extensive disease or

recurrent disease were divided into two groups defined by

their treatment: TDAP reconstruction and SSG reconstruction.

 

There was no randomisation and the decision on type of reconstruction was based on patient’s preference

following a full informed consent.

all consecutive patients

undergoing surgical treatment for axillary HS at the

Department of Plastic and Reconstructive Surgery of the

Norfolk and Norwich University Hospital in Norwich, UK

from September 2008 to September 2012.

 

patients with Hurley’s stage III with extensive disease or

recurrent disease

Follow-up evaluation was

conducted at 3, 6 and 12 months after surgery.

Operative variables that were measured include: operating time,

hospital stay, complications, recurrence of disease, total number of surgical procedures, follow-up and return to preoperative activity.

The dermatology life quality index (DQLI) questionnaire and a visual analogue scale for pain and discomfort were completed by patients before surgery and at 12 months

post-operatively to determine effect of the surgical treatment

on quality of life

The mean hospital stay was 4.7 days for TDAP flap and 6.7 days for SSG. There was a significant difference in the mean recovery time, defined as a full return to pre-operative activity, between the two groups mean recovery time was about 5 weeks for TDAP group and 14 weeks for SSG group (p=0.03). The SSG group had an average of 5.2 follow-up clinic appointments

for dressing and wound review compared to the TDAP flap group who had significantly fewer appointments with an

average of 1.6 follow-up (p≤0.005).

The TDAP group had significantly fewer complications than the SSG group (p≤0.005).

DLQI and VAS results showed improvement in patients’ quality of life across both groups. The TDAP group showed significantly better

improvements in quality of life compared to those who underwent SSG, with a mean reduction in DQLI of 23.1 points compared to 19.3 points (p=0.02).

unknown

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-11-2019

Laatst geautoriseerd : 25-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

UMC Groningen, NVDV

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Erasmus MC, NVDV

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN

Dhr. M.G. Buimer, chirurg

Amphia ziekenhuis, NVvH

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

Radboud UMC, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

UMC Groningen, V&VN

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Meander Medisch Centrum, NVDV

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Gelre ziekenhuizen, NVvH

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Flevoziekenhuis, NVPC

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Erasmus MC, NVDV

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

UMC Groningen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Erasmus MC

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Erasmus MC, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Werkgroeplid

Functie en vereniging

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

Werkgroeplid

Functie

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid (2017-2019)

Firma

Activiteit

Actie ondernomen

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Solenne BV

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen

Consultatie/advisering

Geen

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, congres

Geen

InflaRX

Consultatie/advisering

Geen

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Geen

Geen

Geen

Dhr. M.G. Buimer, Chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

 

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Galderma

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres

Geen

Cutanea life sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Lilly

Consultatie/advisering, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Geen

Geen

Geen

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Abbvie

Consultatie/advisering

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen-Cilag

Consultatie/advisering

Geen

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

Galderma

Presentatie

Geen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Abbvie

Congres

Geen

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Geen

Geen

Geen

Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Abbvie

Activiteiten voor patiënten

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.

Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.