Uitgangsvraag

Welke plaats heeft excisie (lokaal en radicaal) in de chirurgische behandeling van hidradenitis suppurativa (HS)?

Aanbeveling

Bij milde vormen van HS (Hurley-stadia I en II) wordt lokale excisie met primair sluiten aanbevolen. Bij lokale excisie met primair sluiten is een ruime excisiemarge nodig, een ruime marge verkleint de kans op het ontstaan van recidieven.

 

Excisie van alle behaarde huid rondom de laesies wordt aanbevolen bij een beeld met uitgebreidere fistelgangen onder de huid.

 

Bij een zeer groot aangedaan gebied met veel fistels, abcesvorming en ontstekingsweefsel (Hurley-stage III) wordt radicale excisie met marge van één tot drie centimeter en het meenemen van al het aangedane weefsel geadviseerd.

 

Secundair sluiten (SSG of verschuivingsplastiek) moet worden gereserveerd voor ernstige en / of grotere defecten, vooral in de inguinale of perianale regio. Primair sluiten is dan ook mogelijk maar dit leidt tot een hoger recidiefpercentage en wordt niet aanbevolen.

 

Radicale excisie met genezing per secundam is een adequate wijze van verwijderen van HS in de inguinale of anogenitale regio, met cosmetisch acceptabele littekens en weinig postoperatieve bewegingsbeperking.

Inleiding

Excisie is in principe een behandeling waarmee genezing kan worden bereikt. Om zo optimaal mogelijk te behandelen is een eerste vereiste dat alle fistels, abcessen en zichtbaar ontstekingsweefsel geëxcideerd worden. Daarnaast lijkt de marge van excideren van groot belang voor een curatief effect. Voor welke wordt gekozen hangt onder meer af van uitgebreidheid en locatie van hidradenitis suppurativa (HS) en verschilt dus van patiënt tot patiënt. In de literatuur worden drie marges van excideren beschreven: [Soldin 2000]

  • Beperkte lokale excisie: zichtbare fistels en abcessen worden geëxcideerd.
  • Excisie van de behaarde huid, axillair of inguinaal.
  • Radicale excisie: het aangedane gebied met behaarde huid en een marge van één tot drie centimeter rondom het zieke weefsel wordt verwijderd.

 

Uit de weinige beschikbare patiëntenstudies worden de volgende globale aanbevelingen gedaan. Beperkte lokale excisie heeft de voorkeur bij milde HS waarbij veel gezonde huid zichtbaar is tussen de fistels en abcessen (Hurley-stadia I en II). Excisie van alle behaarde huid rondom de laesies wordt aanbevolen bij een beeld met uitgebreidere fistelgangen onder de huid. Bij een zeer groot aangedaan gebied met veel fistels, abcesvorming en ontstekingsweefsel (Hurley-stadium III) wordt radicale excisie met een marge van één tot drie centimeter en het meenemen van al het aangedane weefsel geadviseerd. [Banerjee 1992, Ritz 2000, Soldin 2000, Revuz 2009] In diverse onderzoeken wordt benadrukt hoe belangrijk het is om geen concessie te doen aan de marge die meegenomen wordt zodat de wond primair gesloten zou kunnen worden. Een te krappe marge leidt bijna altijd tot recidieven. Hoewel er globale richtlijnen voor excisie zijn opgesteld, zijn er geen harde criteria voorhanden. In een aantal van de gevallen ontstaan er ondanks een adequate marge van excisie nieuwe laesies. Dit betreft in de postoperatieve fase vaak recidieven in het geopereerde gebied, langere tijd na excisie gaat het veelal om nieuwe foci. [Jemec 2006]

 

Voor het sluiten van de huid worden verschillende technieken toegepast. De huid kan primair gesloten worden of secundair (in tweede instantie) middels een split-skin graft of verschuivingsplastiek. Fasciocutane flaps kunnen worden gebruikt voor kleinere defecten, parascapulaire flaps voor grote defecten. [Banerjee 1992, Soldin 2000] De wondbodem kan eventueel sneller worden voorbereid voor secundaire sluiting met behulp van een vacuüm assisted closure (VAC)-systeem. [Prandl 2008, Rehman 2005] Afhankelijk van de uitgebreidheid van de excisie kan er ook voor gekozen worden om de wond niet te sluiten maar open te laten: genezing per secundam. Ook hier is nog geen eenduidige conclusie over wat de beste optie is betreffende de snelste genezing, het beste cosmetische resultaat en de minste kans op recidieven. Bekend is wel dat de mate van radicaliteit beduidend meer van invloed is op de recidiefkans dan het postoperatieve wondbeleid. [Rompel 2000, Soldin 2000]

Conclusies

Niveau 3

Radicale excisie van zowel behaarde huid als een marge van ten minste één centimeter in gezond weefsel verkleint het recidiefrisico. Axillair en perianaal komt HS na excisie minder snel terug dan inguinaal, genitaal en submammair.

 

C Harrison et al. 1987; Ritz et al. 1998

 

Niveau 3

Radicale excisie van de aangedane huid en subcutis met een marge van één tot drie centimeter in gezond weefsel is een effectieve behandeling van inguinale of anogenitale HS.

 

 

C Harrison et al. 1987; Prandl et al. 2008

 

Niveau 3

Het verwijderen van behaarde huid zonder ruime marge leidt bij axillaire HS tot minder recidieven.

 

C Soldin et al. 2000

 

Niveau 3

Om curatie te bereiken is radicaal excideren zelfs bij patiënten met milde HS noodzakelijk.

 

C Mandal et al. 2005

 

Niveau 3

Primair sluiten geeft een hoger aantal recidieven dan secundair sluiten met een split skin graft of verschuivingsplastiek.

 

C Mandal et al. 2005

 

Niveau 3

Primaire sluiting met een gentamicinespons in het wondbed laat een positief effect van de gentamicine zien tot één week na de behandeling, wat betreft het optreden van een postoperatieve wondinfectie.

 

B Buimer et al. 2009

Samenvatting literatuur

Er zijn weinig grote patiëntenstudies van goede kwaliteit verricht naar de optimale marge van radicaal excideren. De maat voor de effectiviteit van behandeling is meestal de recifiefkans. Niet altijd wordt het ziektevrije interval of de locatie waar een recidief optreedt genoemd. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd en de meeste hebben een korte follow-upduur. [Banerjee 1992, Jemec 2006] Per onderzoek verschilt de onderzochte HS-locatie waardoor het moeilijk is tot een éénduidige uitspraak te komen. In de recente artikelen en reviews wordt veel gerefereerd naar studies uit de jaren tachtig en negentig.

 

In een retrospectieve studie van Harrison et al. met 82 patiënten (118 excisies) werd aangetoond dat radicale excisie van zowel behaarde huid als een marge van ten minste één centimeter in gezond weefsel het recidiefrisico verkleind. [Harrison 1987] Dit werd in een andere retrospectieve studie met 31 patiënten bevestigd. [Ritz 1998] De follow-up van beide studies was respectievelijk 89 en 72 maanden. Door Prandl et al. werden retrospectief de resultaten geanalyseerd van dertig patiënten met anogenitale HS, behandeld in de periode tussen 1993 en 2005. [Prandl 2008] Ook hier werd geconcludeerd dat radicaal excideren van de behaarde huid met een marge van één tot drie centimeter in gezond weefsel de beste kans op genezing biedt. [Prandl 2008]

 

Een studie van Soldin et al. bij 59 patiënten (94 ingrepen) met axillaire HS liet zien dat verwijderen van behaarde huid zonder ruime marge bij axillaire HS ook tot minder recidieven leidt. [Soldin 2000] Mandal et al. concludeerden in een retrospectieve studie met 106 patiënten dat radicaal excideren zelfs bij patiënten met milde HS noodzakelijk is om curatie te bereiken. [Mandal 2005]

 

De locatie blijkt ook van invloed te zijn op de resultaten. Axillair en perianaal komt HS na excisie minder snel terug dan inguinaal, genitaal en submammair. [Ritz 1998, Harrison 1987]

 

Buimer et al. deden als enige een prospectieve gerandomiseerde studie met 200 patiënten, waarbij werd gekeken naar postoperatieve wondinfectie bij primair sluiten met of zonder gentamicinespons in het wondbed. Er werd een positief effect van gentamicine gezien tot één week na de behandeling. [Buimer 2008]

 

Onderzoeken naar de methode van sluiten van de huid laten veelal zien dat primair, ten opzichte van secundair sluiten tot meer recidieven leidt. [Mandal 2005] Secundair sluiten (SSG of verschuivingsplastiek) moet worden gereserveerd voor ernstige en / of grotere defecten, vooral in de inguinale of perianale regio. Secundair sluiten geeft anogenitaal snellere wondgenezing en zelden contracturen of functionele defecten.

Over het succespercentage van het openlaten van wonden is weinig bekend. Wel zijn er studies die rapporteren dat de patiënt de voorkeur geeft aan healing per secundam omdat dat betekent een kortere ziekenhuisopname, minder bewegingsbeperking en sneller in staat weer te werken na een ingreep. [Meixner 2008, Rehman 2005]

Zoeken en selecteren

Voor alle modules geldt dat de zoekstrategieën zijn uitgevoerd in de EMBASE database, Medline database en de Cochrane library. Enkel de keywords gebruikt in de Medline database zijn weergeven. Experts op het gebied van hidradenitis werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports. De search is geüpdatet tot 1 september 2016.

 

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

De volgende afbakening is gebruikt

Voor de P: patiënten met HS zonder leeftijdsrestricties.

Voor de I: ieder type interventie om HS te behandelen; combinatiebehandelingen met verschillende types therapieën werden niet meegenomen.

Voor de C: versus placebo, werkzame behandeling (active treatment) of geen behandeling.

Voor de O: primaire uitkomstmaten en secundaire uitkomstmaten.

Referenties

  1. Balik E, Eren T, Bulut T, Büyükuncu Y, Bugra D, Yamaner S. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions. World J Surg 2009;33:481-7.
  2. Banerjee AK. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1992;79:863-6.
  3. Buimer MG, Ankersmit MF, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Surgical treatment of HS with gentamycin sulphate: a prospective randomized study. Dermatol Surg 2008;34:224-7.
  4. Buimer MG, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Hidradenitis suppurativa. Br J Surg 2009;96:350-60.
  5. Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J 1987;294:487-9.
  6. Jemec GBE, Revuz J, Leyden JJ (eds). Hidradenitis Suppurativa. Springer Berlin Heidelberg. 2006;138-140.
  7. Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery 2005;138:734-41.
  8. Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppurativa: A study of 106 cases. Surgeon 2005;3:23-6.
  9. Meixner D, Schneider S, Krause M, Sterry W. Acne inversa. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:189-96.
  10. Prandl E, Arbab E, Schintler M, Spendel S, Scharnagl E. Acne inversa of the anogenital region: early radical surgical excision with plastic defect coverage is treatment of choice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:754-5.
  11. Rehman N, Kannan RY, Hassan S, Hart NB. Thoracodorsal artery perforator (TAP) type I V-Y advancement flap in axillary hidradenitis suppurativa. Br J Plast Surg 2005;58:441-4.
  12. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985-98.
  13. Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorectal Dis 1998;13:164-8.
  14. Rompel R, Petres J. Long-term results of wide surgical excision in 106 patiënts with hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2000;26:638-43.
  15. Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, Grobbelaar AO. Chronic axillary hidradenitis - the efficacy of wide excision and flap coverage. Br J Plas Surg 2000;53:434-6.

Overwegingen

Hoewel er uit diverse studies conclusies kunnen worden getrokken; is er heterogeniteit in de conclusies.

 

In diverse onderzoeken wordt benadrukt hoe belangrijk het is om geen concessie te doen aan de marge die meegenomen wordt zodat de wond primair gesloten zou kunnen worden. Een te krappe marge leidt bijna altijd tot recidieven.

 

Patiënten geven mogelijk de voorkeur aan genezing per secundam.

 

Het is van belang onderscheid te maken naar locatie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-06-2010

Laatst geautoriseerd : 18-06-2010

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met HS en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep         

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, paramedische en verpleegkundige beroepsgroep. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Voor de herziening in 2017 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroepleden - versie 2010

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties. Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

De diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling.

Adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen.

Huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne.

 De behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden.

Huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen.

De kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.   

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroepdiscussie naar voren zijn gekomen hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. Voorafgaand werd middels een enquête onder dermatologen een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan de hand van de knelpuntanalyse werden uitgangsvragen geformuleerd. Er werd een systematische search verricht, waarna werkgroepleden deze uitgangsvragen beoordeelden op inhoud en kwaliteit. Teksten werden geschreven middels de EBRO-methode (tabel 1). In februari 2010 kon de conceptrichtlijn worden aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Commentaren werden vervolgens beoordeeld door de werkgroep en indien juist in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

In 2016 volgde een modulaire herziening. Tijdens de eerste bijeenkomst werden uitkomstvragen tijdens een invitational conference geformuleerd. Hierbij waren vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen aanwezig. De module ’Biologics’ werd herzien volgens de GRADE-methode (tabel 2), wat inhield dat er van tevoren cruciale uitkomstmaten werden vastgesteld waarmee de uitgangsvragen konden worden beantwoord.

 

De modules ‘Huidzorg’ en ‘Pijn en pijnbehandeling’ werden toegevoegd aan de richtlijn en zijn middels de EBRO-methode geschreven. Alle werkgroepleden hebben een schriftelijke bijdrage geleverd aan de richtlijn. De concepttekst werd tijdens een pressure cooker met de gehele werkgroep beoordeeld. Hierna is de concepttekst ter becommentariëring twee maanden op de D-page geplaatst en naar betrokken werkverenigingen gestuurd. Commentaren werden vervolgens beoordeeld door de werkgroep en indien juist in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Tabel 1. EBRO-systeem

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)

 

  • A1 Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
  • A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie
  • B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
  • C Niet-vergelijkend onderzoek
  • D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende diagnostiek

 

  • A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
  • A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en goudenstandaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentie test hebben gehad.
  • B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, zonder de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
  • C Niet-vergelijkend onderzoek.
  • D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende schade / bijwerkingen, etiologie, prognose

  • A1 Systematische reviews van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau
  • A2 Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
  • B Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
  • C Niet-vergelijkend onderzoek
  • D Mening van deskundigen.

Niveau van bewijs van de conclusie

  • Niveau 1: Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar
  •  uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
  • Niveau 2: 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar
  •  uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  • Niveau 3: 1 onderzoek van niveau B of C
  • Niveau 4: Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Tabel 2. GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoge kwaliteit van bewijs

Observationele studie = lage kwaliteit van bewijs

Elk ander bewijs = zeer lage kwaliteit van bewijs

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 ( < 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 ( < 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013]

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. In de eerste versie van de richtlijn werden zoekacties verricht naar literatuur tot 1 januari 2009. In 2016 werden de zoekacties geüpdatete tot 1 september 2016.

 

Primaire uitkomstmaten

In 2010 werden de volgende primaire uitkomstmaten geformuleerd:

  • Impact op kwaliteit van leven
  • Door patiënt beoordeelde veranderingen van de ernst van HS

Secundaire uitkomst maten waren:

  • Globale beoordeling van de arts
  • Aantal en grootte laesies
  • Tijd nodig tot verbetering van de laesies en
  • Duur van de remissie
  • Drop-out rates
  • Incidentie van bijwerkingen.

 

In 2017 werden de uitgangsvragen van de module ‘Biologics’ middels de GRADE-methode uitgewerkt. Volgens deze methode werden relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens door de werkgroep ingedeeld in cruciale, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten (tabel 3).

 

Tabel 3. Weging van de uitkomstmaten volgens de GRADE-methode

Uitkomstmaten

Cruciaal / belangrijk / niet belangrijk

Proportie patiënten die een clear/mild/minimale HS-PGA behaalt

Belangrijk

Verschil in gemiddelde Sartorius-score ten opzichte van baseline

Belangrijk

Verschil in gemiddelde DLQI ten opzichte van baseline

Cruciaal

Verschil in de gemiddelde VAS-pijn ten opzichte van baseline

Cruciaal

Proportie patiënten die Hi-SCR behaalt

Belangrijk

Remissie duur

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, bijwerkingen of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s) onder ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Dit biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

De modules over biologics bevatten zowel instructies voor gebruik als informatie over de effectiviteit en veiligheid. De instructies voor gebruik zijn naar het format van de psoriasisrichtlijn 2016 opgesteld, waarbij gestreefd werd naar zowel uniforme adviezen, als adviezen specifiek geldend bij de behandeling van de hidradenitispatiënt.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet [Zvw], Wet langdurige zorg [Wlz], Wet maatschappelijke ondersteuning [Wmo], aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

 

Referentie

  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A (editors). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook