Chirurgie met CO2-laser bij HS

Laatst beoordeeld: 25-11-2019

Uitgangsvraag

Wat zijn effectieve chirurgische behandelingen voor hidradenitis suppurativa (HS) patiënten en wanneer is chirurgie met een CO2-laser geïndiceerd?

Aanbeveling

Bij lokaal recidiverende abcessen, nodi of sinustrajecten (HS Hurley I en II) is CO2 laser excisie of evaporatie een alternatief voor elektrochirurgische deroofing of excisie.

Overwegingen

Tot op heden zijn er geen studies die CO2-laserchirurgie met elektrochirurgische deroofing of excisie vergelijken. Het is dan ook niet duidelijk of CO2-laserchirurgie een meerwaarde heeft boven deze ingrepen. In de (dermato)chirurgische praktijk wordt CO2-laser voor twee chirurgische technieken ingezet, namelijk voor elektrochirurgische deroofing en voor lokale excisie.

De recidiefkans na deroofing of excisie met CO2-laser varieert in de beschreven observationele studies. De gemiddelde recidiefkans lijkt gering, echter is de kwaliteit van bewijs laag vanwege het ontbreken van informatie over definities voor recidief en de manier waarop recidief beoordeeld werd.

Inleiding

Excisie van HS laesies door CO2-laserchirurgie gecombineerd met secundaire heling werd voor het eerst geïntroduceerd in 1994. [Lapins 1994] Onder lokale verdoving worden symptomatische laesies met CO2-laser verwijderd. De CO2-laser evaporatie wordt gecontinueerd tot in de wondbodem vetweefsel, en rondom de laesie gezonde huid, zichtbaar is. Voordelen van deze techniek zijn betere hemostase en visualisatie van aangedaan weefsel. [Ather 2006]

Conclusies

Niveau 3

 

Bij lokaal recidiverende abcessen of nodi, of sinustrajecten kan CO2-laser excisie of evaporatie een effectieve behandeling zijn.

 

C Hazen et al. 2010, Lapins et al. 2002, Mikkelsen et al. 2015

Samenvatting literatuur

Er is een aantal artikelen gepubliceerd over CO2-laserchirurgie als behandeling bij HS. De grootste studie is een retrospectieve studie uitgevoerd door Hazen et al. Hierin werden in 61 patiënten met totaal 185 gebieden behandeld middels CO2 laser excisie en marsupialisatie (‘deroofing’) techniek, overeenkomstig met een beperkte elektrochirurgische excisie. Na een follow-up variërend van 1 tot 19 jaar werd in 2 van de behandelde regio’s een recidief gevonden. [Hazen 2010] In een kleinere retrospectieve follow-up studie werden 34 Hurley II patiënten behandeld met CO2 laser excisie. Na een gemiddelde follow-up van 34 maanden werd er in 4 patiënten een recidief in het geopereerde gebied gevonden. [Lapins 2002] In een retrospectieve studie van Mikkelsen et al. werden 58 patiënten behandeld middels CO2 laser evaporatie. Zeventien van de 58 patiënten ontwikkelde een recidief in het behandelde gebied tijdens een gemiddelde follow-up van 12.7 maanden. [Mikkelsen 2015]

Zoeken en selecteren

Voor de uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library op 18 januari 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over chirurgische behandeling en postoperatieve wondzorg bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde na ontdubbelen 401 studies op. Het aantal studies werd teruggebracht tot 44 studies op basis van beoordeling op titel en abstract, relevantie met betrekking tot de vooraf opgestelde uitgangsvragen, aantal patiënten (N≥10) en publicatiedatum (<20 jaar). Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 28 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd door de werkgroep 4 observationele studies aangedragen.

 

Een totaal van 32 aantal onderzoeken werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

De geselecteerde studies zijn overwegend niet-vergelijkende observationele studies van lage kwaliteit. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd met wisselende follow-up zonder eenduidige uitkomstmaten.

Bij screening van de review van Mehdizadeh et al. werden naderhand nog zeven observationele studies gevonden van vergelijkbare lage kwaliteit. Omdat deze studies niets toevoegden aan wat reeds in de overige geïncludeerde observationele studies was gevonden, werd besloten deze niet meer in de samenvatting van de literatuur verwerken, maar wel in de evidence tabellen op te nemen. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingsduur (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.

Referenties

  1. Aksakal AB, Adisen E. Hidradenitis suppurativa: importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery. Dermatol Surg. 2008;34:228-31.
  2. Ather S, Chan DS, Leaper DJ, Harding KG. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature. Int Wound J. 2006;3:159-69.
  3. Balik E, Eren T, Bulut T, Büyükuncu Y, Bugra D, Yamaner S. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions. World J Surg. 2009;33:481-7.
  4. Bieniek A, Matusiak L, Okulewicz-Gojlik D et al. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: experiences and recommendations. Dermatol Surg. 2010; 36: 1998-2004
  5. Blok JL, Boersma M, Terra JB, et al. Surgery under general anaesthesia in severe hidradenitis suppurativa: a study of 363 primary operations in 113 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:1590-7.
  6. Buimer MG, Ankersmit MF, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Surgical treatment of HS with gentamycin sulphate: a prospective randomized study. Dermatol Surg. 2008;34:224-7.
  7. Culp CE, Chronic hidradenitis suppurativa of the anal canal: a surgical skin disease. Dis Colon Rectum. 1983;26(10):669-76.
  8. Danby FW, Hazen PG and Boer J. New and traditional surgical approaches to hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 2015;Nov;73(5 Suppl 1):S62-5.
  9. Deckers IE, Dahi Y, van der Zee HH, et al. Hidradenitis suppurativa treated with wide excision and second intention healing: a meaningful local cure rate after 253 procedures. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:459-62.
  10. Ellis LZ, Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatol Surg. 2012; 38: 517-36.
  11. Janse I, Bieniek A, Horváth B. Surgical Procedures in Hidradenitis Suppurativa. Dermatologic clinics. 2016;Jan;34(1):97-109.
  12. Hazen PG, Hazen BP. Hidradenitis suppurativa: successful treatment using carbon dioxide laser excision and marsupialization. Dermatol Surg. 2010;36:208-13
  13. Horváth B1, Janse IC, Blok JL. Hurley Staging Refined: A Proposal by the Dutch Hidradenitis Suppurativa Expert Group. Acta Derm Venereol. 2017;Mar 10;97(3):412-413. doi: 10.2340/00015555-2513.
  14. Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery. 2005;138:734-41.
  15. Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: Outcomes of 590 Consecutive Patients. Dermatol Surg. 2016; 42(9): 1030-40.
  16. Lapins J, Marcusson JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa; CO2 laser stripping - secondary intention technique. Br J Dermatol. 1994;131:551–6.
  17. Lapins J, Sartorius K, Emtestam L. Scanner assisted carbon dioxide laser surgery: A retrospective follow up study of patiënts with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 2002;47:280-5.
  18. Mehdizadeh A, Hazen PG, Bechara FG et al. Recurrence of hidradenitis suppurativa after surgical management: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2015; 73: S70-7.
  19. Mikkelsen PR, Dufour DN, Zarchi K, Jemec GB. Recurrence rate and patient satisfaction of CO2 laser evaporation of lesions in patients with hidradenitis suppurativa: a retrospective study. Dermatol Surg. 2015; Feb;41(2):255-60.
  20. Mullins JF, McCash WB, Bouddreau RF. Treatment of chronic Hidradenitis suppurativa; Surgical modification. Postgrad Med. 1959;26:805-8.
  21. Posch C, Monshi B, Quint T, et al. The role of wide local excision for the treatment of severe hidradenitis suppurativa (Hurley grade III): Retrospective analysis of 74 patients. J Am Acad Dermatol. 2017;77:123-9 e5.
  22. Riis PT, Boer J, Prens EP et al. Intralesional triamcinolone for flares of hidradenitis suppurativa (HS): A case series. J Am Acad Dermatol. 2016;
  23. Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorectal Dis. 1998;13:164-8.
  24. Shah N, Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician. 2005;72:1547-52.
  25. Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, Grobbelaar AO. Chronic axillary hidradenitis - the efficacy of wide excision and flap coverage. Br J Plas Surg. 2000;53:434-6.
  26. van Hattem S, Spoo JR, Horváth B, Jonkman MF, Leeman FW. Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa.Dermatol Surg. 2012;38(3):494-7.
  27. van der Zee HH, Prens EP, Boer J. Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. J Am Acad Dermatol. 2010; 63: 475-80
  28. van Rappard DC, Mooij JE, Mekkes JR. Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 898-902. 

Evidence tabellen

Author

(year of publication)

Methode of surgery.

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Blok 2015

 

STEEP

C

clinical records-based retrospective analysis

113

 

A total of 482 regions were operated

under general anaesthesia (363 primary operations and 119 re-operations)

All patients who underwent surgical treatment

under general anaesthesia between May 1999 and January

2013 at our day care centre

 

Patients with a BMI ≥35 kg/m2 are refused for operation in our day care centre.

43 months

Surgical outcomes: The percentage of remissions, postoperative general disease activity, relapses due to irradical surgery, natural disease progression and complications.

 

Patient-reported outcomes: Patients’ opinion about their surgical treatment was assessed with questionnaires about the best treatment they ever had and their satisfaction regarding the cosmetic and medical outcomes of the surgery.

The median diagnostic delay (patient’s and doctor’s delay) was 6.5 years. Remission at the operated anatomical area was achieved in 132 of 363 primary operations. Disease activity at the operated

anatomical area eventually developed after 230 of 363

primary operations of which 124 were considered as natural

disease progression and 106 as true relapses due to irradical surgery.

Relapses occurred after 29.2% of primary operations. Women had higher relapse rates than men [odds ratio 2.85 (1.07;7.61)]. Hypergranulation of the wound was the most common complication and occurred in 7% of

all operations. The median score patients attributed to the medical effect of surgery was eight of 10 (zero corresponding to very dissatisfied and 10 to very satisfied).

 

unknown

 

 

Hurley stage I disease was present in 11.5% of patients, stage

II in 77.9% and stage III in 10.6%.

 

Difficulties in distinguishing Hurley stage II from stage III made it impossible to determine whether the relapse risk after surgery is

affected by disease severity.

 

This study has a selection bias as patients with a BMI ≥35 kg/m2

are excluded for surgery.

 

 

Deckers 2018

 

 

C

retrospective study.

120 patients

 

Of these patients, 86 responded to the questionnaire (71.7%).

 

Two patients were excluded because their wounds were primarily closed during the operation.

Patients who had undergone wide surgery, only

 

patients were selected in which the wounds were left open for healing by secondary intention.

The mean follow-up time was

36.2 ± 19.1 months, with a range of 6 up to 79 months

Recurrence, impact of surgery on patients daily life. Patients satisfaction with the cosmetic results, functional properties and if they would recommend it to other HS patients.

A total of 253 surgical procedures was performed. In 95 procedures (37.6%), recurrence occurred in or within less than 0.5 cm from the scar. In 125 cases (49.4%), endured remission was achieved

of whole anatomical area, whereas natural disease progression

occurred after 33 procedures (13.0%). The median time of

recurrence was 6.0 months [IQR: 3.0–13.0]. The genital region was most prone to recurrence (17/31, 54.8%), whereas chance of endured remission more often occurred in the gluteal/perianal region (17/65, 26.2%).

Most patients were glad that they had undergone the procedure (n = 77, 91.7%) and would recommend the surgical procedure to other HS patients (n = 78, 92.9%). Two-thirds of the patients were satisfied to very satisfied with the cosmetic results after the operation. However, half of the patients thought that the operation had a medium to major impact on their daily lives.

unknown

 

Hazen 2002

 

 

C

Retrospective study

N = 61

Patients with longstanding

HS treated with the technique of CO2 laser

excision and marsupialization.

1 – 19 years

Not mentioned in paper

All patients healed with cosmetic and comfort qualities deemed acceptable to excellent in all areas (Figure 3). Secondary-intention healing took on average

8.8 weeks. There were no instances of reduced range of motion.

17 patients (28%) and 33 of the 185 treated areas (18%) experienced postsurgical hypertrophic granulation tissue appearing approximately 5 weeks after surgery.

Two patients noted recurrence at the margin of previously treated areas.

Three patients experienced

postoperative cellulitis requiring outpatient oral

antibiotics. A single patient experienced fever, leukocytosis, and rash consistent with Sweet’s syndrome

starting 1 month after surgery. Although most patients healed by secondary intention, one patient for whom suture closure was performed

experienced dehiscence of the wound 2 weeks after surgery on two separate occasions.

unknown

Low recurrence rate, no definition of recurrence given.

Kohorst 2016

 

C

Retrospective review of records

N = 590 consecutive surgically treated patients with HS.

Inclusion criteria were multiple inflamed lesions and a chronic disease course with both new and recurrent lesions. Patients were censored by the date of their last follow-up at the clinic or on death.

Postoperative follow-up was recorded in 554 of 590

patients (93.8%) and was ranging from 1 to 6961 days

(mean, 632.9 days).

At each follow-up visit, the following data

were abstracted: date, whether the wound was healing or healed, complications, and recurrence of HS at the

operative site.

 

Postoperative complications within the first 30 days were defined as any deviation from the normal postoperative

course, regardless of whether treatment

intervention was taken.

 

Recurrence was defined as any newly

described disease adjacent to or within the previously

operated area. Repeat procedures performed on recurrent HS lesions in the original surgical site were recorded.

Procedure types were excision (405 [68.6%]), unroofing (168 [28.5%]), and drainage (17 [2.9%]) treating disease of perianal/perineum (294 [49.8%]), axilla (124 [21.0%]), gluteal cleft (76 [12.9%]), inframammary

(12 [2.0%]), and multiple surgical sites (84 14.2%]).

 

Postsurgical complications were documented in 2.5%

(15/590) of operations within the first 30 days.

 

Postoperative recurrence curves demonstrated most of the events within the first 4-year postoperative period. With recurrence stratified by age decades, younger surgical patients had significantly higher recurrence rates than older patients (p = .02). Similarly, recurrence stratification by the number of distinct surgical sites revealed higher recurrence rates in patients with multiple surgical sites (p < .01).

Operative location, disease severity, gender, and operative extent did not influence recurrence rate.

unknown

 

Lapins 2002

 

 

C

Retrospective follow up study

34

unknown

Mean follow up time was 34.5 months

For the purpose of assessment of the clinical postoperative course, persistent or recurrent HS, and

late sequelae after discharge, the patients were asked in a letter to take part in a telephone interview

including questions on healing time, recurrences, and satisfaction.

The mean healing time was about 4 weeks (range, 3-5 weeks). During follow-up, 4 of the 34 patients had recurrences at the surgical site, that is, locoregional HS. Thirty had no recurrences in the treated area, but in 12 cases de novo suppurating lesions, separated from the initial surgical site by >5 cm, developed. Twenty-five patients had flares of HS lesion(s) in an area other than the treated site. Eight had no recurrences.

unknown

CO2 laser excision.

Mikkelsen 2015

C

Retrospective follow up study

N = 69

 

Patients were categorized into 2 groups: above and below 45 years of age. The authors chose this cutoff value because studies have shown that HS tends to improve later in life.

69 consecutive patients who had

undergone CO2 laser surgery at the authors’ clinic from September 2009 to November 2013.

 

Recently, operated patients who had not re-epithelized at the time of interview were excluded from the study (n=1).

 

Patients were followed for a mean of 20.6 months

postoperatively (range: 1.0–47.0 months).

Patients were asked if they had recurrence of HS activity within the borders of the scar, and if that was a case when such recurrence had occurred.

 

To determine satisfaction with the procedure, patients

were asked to rate their current disease activity in the operated area on a 5-step scale

A total of 17 of the 58 patients (29.3%) reported recurrence of HS in the treated area.

The patients percentages with recurrence free survival was 80.53% after 1 year, 73.23% after 2 years, 52.32% after 3 years.

 

Patients were generally satisfied with the postoperative results, 55 of 58 patients (95%) reporting a small (n = 11) or great improvement (n = 44). Only 3 of 58 (5%) reported unchanged status, all of whom had

recurrence in the treated area. None reported worsening of the condition.

N = 11

 

N = 1 was excluded because of no re-epithelization at time of interview

 

Rest unknown cause of loss of follow-up.

 

 

The size of the defect left by the operations was not recorded, and thus not included for the purposes of this study.

Posch 2017

 

 

C

Retrospective analysis

74

HS Hurley grade

III patients,

between the

ages of 18 and 99 years with HS in the axillary and/or inguinogenital/gluteal areas

The majority of

patients (n = 58) were followed for longer than

1 year, with a median follow-up period of 4.72 years,

allowing for a long-term outcome assessment

Dermatology Life Quality Index responses, disease duration, recurrence, previous therapies, postoperative complications, and

satisfaction with cosmetic results.

Most patients had inguinogenital/gluteal disease (68.9%, P <.001). Involvement of both the axillary and the inguinogenital/gluteal areas were pronounced in male patients (P = .018). None of the

patients was treated with tumor necrosis factor-a inhibitors. Most patients (71.6%) had a disease history of

>5 years at the time of presentation and multiple unsuccessful attempts with systemic and local therapeutic

interventions. Wide local excision improved Dermatology Life Quality Index scores from initially 27.89 to 5.31 after surgery (P<.001), independent of localization (P = .195). Forty-seven percent of patients had postoperative complications, most frequently pain and scarring. The vast majority of patients (70.3%) were satisfied with the cosmetic results.

unknown

 

Ritz 1998

 

 

C

Retrospective analysis

31

 

6 abcess drainages,

14 limited and

11 radical wide excisions.

 

Primary closure 2 patients after limited resection.

Medical records, including outpatient files, of all patients who underwent

surgery in our Department between 1976 and 1997.

The mean follow-up period after initial surgery

was 72 months (range 3–238 months).

To assess the clinical course after discharge, all patients and their general practitioners were interviewed by questionnaire, and

patients underwent physical examination documenting the signs, location, therapy, and clinical course of persistent or recurrent HS and late sequelae after surgery.

 

Recurrence was defined as persistent or newly developed signs of HS appearing in the same area which made a reoperation necessary.

 

 

The postoperative complication rate was low (6.5%), with one hemorrhage after radical

wide excision requiring reoperation and one deep venous thrombosis.

HS recurred in all 6 patients who had undergone drainage procedures only. After limited excision and radical wide excision the recurrence rates were 42.8% (n=6) and 27% (n=3; P<0.05). The

disease-free interval differed between procedures as follows:

HS recurred after a median interval of 3 months after abscess drainage (range 1–4 months), 11 months

(range 2–24 months) after limited, and 20 months (range 15–35 months) after radical wide excision (P<0.05).

The location of HS also had an effect on the recurrence rate. There was only one case of recurrence (16.6%) in axillary and perianal HS. All other recurrences were in cases of inguinal or genital HS (P<0.05).

unknown

 

Van der Zee 2010

 

 

C

open trial

88 deroofed lesions in 44 consecutive patients

unknown

5 years

Age, age at

onset of the disease, sex, body mass index, treated area, length of the created defect, patient-reported

healing time, complications, and recurrences at follow-up were recorded and monitored.

Fifteen of 88 (17%) treated lesions showed a recurrence after a median of 4.6 months. In all, 73

treated lesions (83%) did not show a recurrence after a median follow-up of 34 months. The median patient

satisfaction with the procedure rated 8 on a scale from 0 to 10. Of the treated patients, 90% would

recommend the deroofing technique to other patients with HS. One side effect occurred in the form of

postoperative bleeding. No infections were observed, nor was impairment of movement caused by

postoperative scarring. The median satisfaction rate for deroofing was 8.0. Patients without a recurrence evaluated the technique higher than patients with a recurrence (8.0 vs 7.0, respectively). Of treated patients, 90% would recommend the deroofing technique to other patients with HS (Table III). Interestingly, patients with recurrence recommended the procedure almost as frequently as patients

without recurrence (92% vs 82%).

7

 

Of 44 patients, 37 (84%) were

contacted and interviewed by telephone; 7 patients

could not be traced by any means and were considered

lost to follow-up.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-11-2019

Laatst geautoriseerd : 25-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

UMC Groningen, NVDV

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Erasmus MC, NVDV

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN

Dhr. M.G. Buimer, chirurg

Amphia ziekenhuis, NVvH

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

Radboud UMC, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

UMC Groningen, V&VN

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Meander Medisch Centrum, NVDV

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Gelre ziekenhuizen, NVvH

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Flevoziekenhuis, NVPC

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Erasmus MC, NVDV

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

UMC Groningen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Erasmus MC

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Erasmus MC, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Werkgroeplid

Functie en vereniging

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

Werkgroeplid

Functie

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid (2017-2019)

Firma

Activiteit

Actie ondernomen

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Solenne BV

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen

Consultatie/advisering

Geen

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, congres

Geen

InflaRX

Consultatie/advisering

Geen

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Geen

Geen

Geen

Dhr. M.G. Buimer, Chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

 

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Galderma

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres

Geen

Cutanea life sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Lilly

Consultatie/advisering, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Geen

Geen

Geen

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Abbvie

Consultatie/advisering

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen-Cilag

Consultatie/advisering

Geen

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

Galderma

Presentatie

Geen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Abbvie

Congres

Geen

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Geen

Geen

Geen

Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Abbvie

Activiteiten voor patiënten

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.

Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.