Chirurgische interventies en biologicals HS

Laatst beoordeeld: 25-11-2019

Uitgangsvraag

Dient systemische therapie met biologicals te worden gestaakt vóór chirurgische interventie bij HS patiënten?

Aanbeveling

Systemische anti-TNF behandeling hoeft op basis van twee kleine studies niet onderbroken of gestaakt te worden bij chirurgische interventies in HS.

Overwegingen

Op basis van resultaten van studies binnen andere immuungemedieerde ziekten (psoriasis, reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekten), waarbij het optreden van complicaties bij het gebruik van biologicals ten tijde van een chirurgische ingreep werd bijgehouden, lijkt het niet nodig om een biological pre-operatief te staken. Dit komt overeen met de ervaring van de werkgroep.

Inleiding

Sinds de registratie van adalimumab als behandeling voor HS rijst de vraag of anti-TNF behandeling gestaakt moet worden vóór chirurgisch ingrijpen. De angst is dat het continueren van een biological zou kunnen leiden tot meer postoperatieve complicaties zoals wondinfecties en slechtere wondgenezing. Omdat er binnen HS pas sinds zeer recent gebruik gemaakt wordt van biologicals zijn er weinig studies beschikbaar die kijken naar de combinatie van biologicals en chirurgie.

Conclusies

Niveau 3

Op basis van een kleine studie lijkt de combinatie van chirurgie en adjuvante anti-TNF-α behandeling te resulteren in minder re-operaties ten gevolge van recidieven en een langer ziektevrij-interval in vergelijking met alleen chirurgie.

 

C DeFazio et al. 2016

 

Niveau 3

Er lijkt geen toename van complicaties van de operaties op te treden onder gelijktijdige behandeling met infliximab.

 

C Van Rappard et al. 2012

Samenvatting literatuur

In twee kleine studies rapporteren de Fazio et al. en van Rappard et al. de resultaten van de combinatie van anti-TNF-α en excisie. [DeFazio 2016, van Rappard 2012] DeFazio et al. behandelden 10 patiënten met meerdere uitgebreide excisie en 11 patiënten met een combinatie van meerdere excisies en adjuvant infliximab (n=8) of ustekinumab (n=3). In de combinatiegroep trad in 4 van de 29 geopereerde regio’s operatieve behandeling van een recidief op (Infliximab n=2 en ustekinumab n=1), in de excisie groep was dit het geval in 10 van de 26 regio’s. Tevens hadden patiënten die combinatietherapie ontvingen een langer ziektevrij interval dan patiënten die alleen excisies ondergingen, gemiddeld 18.5 versus 6 maanden (P <0.001). [DeFazio 2016]

 

Van Rappard et al. analyseren retrospectief 30 patiënten met Hurley stadium II en III die waren gestart met infliximab waarna 24 patiënten alsnog chirurgisch behandeling nodig hadden omdat reeds bestaande geëpithelialiseerde sinustrajecten en holtes niet verdwenen met infliximab. Twaalf van de 30 patiënten ervaarden bijwerkingen van de infliximab, waardoor er 9 patiënten stopten met de behandeling. Er werden geen complicaties van de operaties onder infliximab gezien. In totaal waren 10 van de 30 patiënten met gecombineerde behandeling van infliximab en aanvullend chirurgische behandeling ziektevrij aan het eind van de mediane 50 maanden follow-up. De eindresultaten werden niet uitgesplitst tussen de patiënten die aansluitend wel en geen chirurgie hadden ondergaan. [Van Rappard 2012]

Zoeken en selecteren

Voor de uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library op 18 januari 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over chirurgische behandeling en postoperatieve wondzorg bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde na ontdubbelen 401 studies op. Het aantal studies werd teruggebracht tot 44 studies op basis van beoordeling op titel en abstract, relevantie met betrekking tot de vooraf opgestelde uitgangsvragen, aantal patiënten (N≥10) en publicatiedatum (<20 jaar). Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 28 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd door de werkgroep 4 observationele studies aangedragen.

 

Een totaal van 32 aantal onderzoeken werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

De geselecteerde studies zijn overwegend niet-vergelijkende observationele studies van lage kwaliteit. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd met wisselende follow-up zonder eenduidige uitkomstmaten.

Bij screening van de review van Mehdizadeh et al. werden naderhand nog zeven observationele studies gevonden van vergelijkbare lage kwaliteit. Omdat deze studies niets toevoegden aan wat reeds in de overige geïncludeerde observationele studies was gevonden, werd besloten deze niet meer in de samenvatting van de literatuur verwerken, maar wel in de evidence tabellen op te nemen. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingsduur (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.

Referenties

  1. DeFazio MV, Economides JM, King KS, et al. Outcomes After Combined Radical Resection and Targeted Biologic Therapy for the Management of Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa. Ann Plast Surg 2016; 77: 217-22.
  2. Van Rappard DC, Mekkes JR. Treatment of severe hidradenitis suppurativa with infliximab in combination with surgical interventions. British Journal of Dermatology 2012; 167: 206-8.

Evidence tabellen

Author

(year of publication)

Methode of surgery.

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

DeFazio 2016

 

 

C

Retrospective review of medical records

21 patients

underwent radical resection and delayed primary closure for the management of Hurley Stage III HS.

Of these, 11 patients (29 cases of HS) underwent combined

Treatment (surgical resection, followed

by adjuvant biologic therapy (8 (73%) infliximab and 3 ustekinumab (27%)).

 The remaining 10 patients (26 cases

of HS) underwent radical resection of each site alone.

 

Patients were retrospectively divided into 2 cohorts for purposes

of comparison: those treated with (1) radical resection alone or (2) in

conjunction with adjuvant biologic therapy.

unknown

Patients were

followed for an average period of 18 months (r, 6–31 months) and 20.5 months (r, 4–36 months) after radical resection and delayed primary

closure, respectively (P = 0.81)

Primary outcomes included rates and timing of disease recurrence and/or disease progression. Recurrence was defined as persistent

or newly developed signs of HS appearing in previously treated

locations, while the presence of lesions in previously unaffected areas was definitive for disease progression. Complications included any cause of delayed healing or operative revision, as well as any adverse events attributed to the use of biologic therapy.

For patients in the combined therapy cohort, reoperation

for local recurrence was required in 4 of 29 previously treated regions (19%). In contrast, recurrence, necessitating reoperation, occurred in 10 of 26 sites (38.5%) among patients treated with surgery alone, (P < 0.01).

On average, the disease-free interval between delayed primary closure and recurrence was 18.5 months (r, 4 to 30 months) for patients in the combined cohort

versus 6 months (r, 1.5 to 15 months) for patients treated with resection alone (P < 0.001). Of the 4 recurrences in patients treated with adjuvant

biologic therapy, 3 (75%) occurred within 15 months after discontinuation of infliximab (n = 2) or ustekinumab (n = 1) (mean, 10.5 months),

with the remaining occurring after 4 months of active treatment with

infliximab. When compared with the disease-free interval for the surgery only cohort, the mean duration to recurrence after cessation of biologic therapy was not statistically different (6 versus 10.5 months; P = 0.09).

unknown

No biologic treatment was given before or during surgical therapy: Biologic therapy was initiated between postoperative days 14 and 20 (mean, day 16)

in all cases, after removal of sutures and documentation of complete re-epithelialization. Therapy was continued for a mean duration of 10.5 months (r, 6–15 months)

Van Rappard 2012

C

Retrospective study

N=30

 

N = 26 (87%) had Hurley grade III

HS; 4 ( 13%) patients had Hurley grade II

 

In 24 patients (80%) infliximab treatment was followed by surgery to remove remaining fistulas or sinuses. Six patients (20%)

were treated with infliximab only and improved remarkably.

unknown

Patients were followed for a

mean of 50 months (maximum 127 months).

The first PGA was after infliximab only.

The second PGA was performed after all additional surgical interventions were done.

The third PGA was performed at the end of the follow-up period.

 

Complications of surgery during or shortly after treatment with infliximab.

The PGA performed after the infliximab treatment period

showed that 1 patient (3%) did not improve at all, 7 patients (23%) were moderately improved, 18 patients (60%) were improved, and 4 patients (13%) became free of lesions. This resulted in a mean PGA of 2.8 (Fig. 1b).

The second PGA was performed after all additional surgical interventions were done. 3 patients (10%) showed moderate

improvement, 16 patients (53%) improved, and 11 patients (37%) became free of lesions (Fig. 1c). This multistep treatment

resulted in a mean PGA of 3.3, which was significantly better than the PGA observed after infliximab treatment alone (P < 0.001).

The third PGA: With the combination of infliximab and

additional surgery, 10 of the 30 patients were still free of lesions (33%).

Complications of surgery during or shortly

after treatment with infliximab were not observed.

unknown

Lost to follow-up unknown:

“Adverse events due to infliximab treatment were observed

in 12 of 30 patients, resulting in discontinuation of treatment

in 9 of them.”

 

No comparison between the infliximab-only group and the infliximab with surgery group.

 

Observationele studies na screening review Mehdizadeh 2015

Author

(year of publication)

Methode of surgery.

Level of evide-nce

Study design

Patients (N)

Inclusion criteria

Follow-up

Outcome measures

Results

Lost to follow-up

Comments

Altmann 2004

C

Retrospective study

20 patients with axillary HS.

 

The inflammatory

region was excised in a rhomboid shape and immediately covered with a

transposition flap according to Limberg

unknown

Between 3 months and 5 years.

Not mentioned in paper

The postoperative course was uneventful. There were no important complications such as flap necrosis, septicemia, or emboli.

Three patients showed a fistula in the axillary region 5 months after the operation. A second excision was performed

in these patients. One patient had a postoperative lymphedema in the

right arm which resolved by conservative treatment with lymphatic drainage and compression.

unknown

 

 

 

 

Bieniek 2010

C

Observational study

118 operations were performed on 57 patients with HS.

unknown

2 years

Treatment tolerance was evaluated 3 months after surgery, and efficacy was evaluated after 24 months.

 

The outcomes were assessed in accordance with the following criteria: complete recovery (absence of lesions), partial recovery (appearance of new but less severe lesions in an adjacent area or at the site of the surgical

intervention), no improvement (manifestation

of a comparable number and severity of HS lesions), and worsening.

Complete recovery was observed in 34 (59.7%) patients, partial recovery in 18 (31.6%), and no

improvement in five (8.8%). In the cases of partial recovery, the lesion-free period was assessed as 3 weeks to 24 months (mean 8.9 ±7.2 months). A relationship was found between the efficacy of the procedure and the number of areas of the body affected by disease (p = .02).

Our own designed techniques, the pubic flaps (n=4) and star-like techniques (n = 6), were highly effective. The employment of pubic flaps resulted in a fast

wound-healing process and minimized deformations of the vulva and groin. The star-like technique permitted

reduction of tissue defects of axillary wounds and ensured accelerated healing by secondary intention

in this region. Depending on wound magnitude, the spontaneous healing was estimated to be 2 to 4 weeks shorter than with such primary defects managed without the

star-like method.

Forty-four (77.2%) patients indicated good tolerance of the operation and in the postoperative period; only one (1.8%) reported unsatisfactory tolerance.

unknown

This study was undertaken to describe our own surgical techniques (“star-like” technique and “pubic flaps”) and an assessment of their efficacy and comparison with known surgical methods.

Bocchini 2003

C

Observational study

56 consecutive patients with extensive HS in gluteal, perineal, and inguinal areas.

 

Operative technique included complete excision of the whole diseased skin and subcutaneous fatty tissue down to the muscular fascia under careful hemostasia.

Secondary intention healing

was used for larger lesions and delayed (after 2 or 3 weeks) skin grafting was preferentially used when extensive disease was present. Grafts were usually

obtained from dorsal area of the thighs.

 

unknown

 

Patients with HS located in the perineal, inguinal,

and gluteal areas, treated in the Colorectal Unit of the

Gastroenterology Department at the University of São

Paulo Medical School between January 1980 and May 2000 were reviewed.

Mean time of follow-up was 12 months (range, 4

months to 6 years).

Surgical treatment, time until complete healing,

early and late operative complications, and recurrence rates were evaluated.

In 32 (57.1 percent) patients, the resultant wound was left to heal by second intention. In 24 (42.9%) patients, skin grafting was performed for wound closure within two or three weeks after excision when signs of sepsis were no longer observed. Diverting colostomy was used in 23 (41%) patients because of extensive and complex lesions

involving perianal margins.

Time for complete wound healing for patients treated by excision and second intention healing varied proportionally to the extent and degree

of infection of the unroofed area, with a mean of 10 weeks (range, 7–17 weeks).

In the patients treated by

excision and skin grafting, the time until complete healing was shorter, with a mean of six (range, 3–9) weeks.

Partial loss of the skin graft occurred in nine (37.5%) patients treated with this technique. Two of these patients underwent new grafting with good results; the others were treated by surgical dressing and

healing by second intention. Skin grafting provided a better cosmetic result, even when partial graft loss

occurred, compared with healing by secondary intention.

Local recurrence was observed in one (1.8%)

patient after 17 months.

unknown

Extensive HS was defined as

bilateral gluteal or perineal disease, because unilateral

gluteal and perineal or unilateral gluteal and inguinal

disease was present.

Buyukasik 2011

C

Observational study

36 sites in 15 patients with HS

treated surgically

unknown

 

The study analyzed patients with HS treated surgically in the departments of general surgery,

Abant izzet Baysal University Medical Faculty

and Yildirim Beyazit Training and Research

Hospital over 10 years.

Patients seen only as outpatients were not included in the study.

The mean duration of follow-up after

surgery was 44 months (10–84).

active surgical intervention, surgical treatment modalities, complications, and recurrence rate were

evaluated.

Radical excision was performed on lesions, and 20 of the lesions were reconstructed with primary closure, nine with fasciocutaneous flaps, and five with split-thickness skin grafts. Two lesions were treated using secondary healing. In 3 cases reconstructed with a flap, a split-thickness skin graft was also performed. A diverting colostomy was performed on one patient. There were no complications related to the stoma construction or reversal, which was performed after complete wound healing.

The overall complication rate was 25% (9/36). Wound infection occurred in 8.3% (3/36) of patients. Partial loss of the skin graft occurred in two patients with perineal lesions treated with secondary healing. Contractures developed in these patients. Wound dehiscence occurred

in one patient treated using secondary suturing.

The rate of recurrence in the sites at which surgery was performed was 5.5% (2/36). At the third monthly follow-up of two cases with buttocks disease, recurrence occurred at the

intergluteal site.

unknown

 

Civelek 2010

C

Observational case series

14 were treated for advanced HS

unknown

Severe HS cases where surgical

reconstructive methods are presented.

They were followed up for three years for postoperative recurrences.

Not mentioned in paper

All of the cases had split thickness skin grafting following excision in the groin regions. Postoperatively, 2 patients had lysis of grafts for which they underwent skin grafting

in the groin for a second time.

There were recurrences in 4 cases in the groin area where re-excision and re-grafting were performed. There was no flap necrosis or dehiscence in the axillary areas. During the follow-up period, no limitation was observed in arm movements in all cases

except for one patient with flap reconstruction. This case with contracture underwent contracture release. In the long-term, all patients were satisfied with the results. No recurrence of disease occurred in any of the patients during three years of follow-up.

unknown

 

Menderes 2010

C

Observational report

54 sites in 27 patients

unknown

 

Patients with moderate to extensive chronoc inflammatory skin lesions treated surgically

Patients have been followed for a mean of 19.7

months (range 6-48 mo).

Not mentioned in paper

Excision and primary closure was used only for mild and moderate (Hurley stage I) axillary and inguinal disease, whereas wide local excision and split-thickness skin grafting or fasciocutaneous flap was the mainstay of treatment in patients with diffuse disease (Hurley stage II and III).

For the reconstruction of the glutal region Split thickness skin graft

(STSG) was used in 9 patients, fasciocutaneous

V-Y advancement flap in one patient and

transposition flap in 1 patient. Primary closure was used in 13 axillary regions and 10 fasciocutaneous flaps from the parascapular region were used. 4 flaps

were thoracodorsal perforator based.

All flaps survived totally except for minor distal marginal flap necrosis in 2 parascapular flaps which were treated by simple suturation.

Only 2 recurrences were observed in this patient series. Both were inguinal lesions treated by primary closure. The recurrences were treated by wide excision and defect closure by fasciocutaneous flaps.

Some patients who underwent HS surgery were not willing come to clinic for

checking up previous operated areas if they have no

problem. Developing HS on the new areas gave

chance to us for long term follow up on these patients.

 

Rompel 2000

C

Observational study

106 patients

unknown

Mean postoperative follow-up time was 36 months.

Not mentioned in paper

The overall rate of intraoperative and postoperative complications was 17.8%. Most of them were minor complications such as suture dehiscence, postoperative bleeding and hematoma.

The rate of recurrence within the operated fields was 2.5%. Thera was no relation between the surgical method of reconstruction and the rate of recurrence. Rucurrence was related to a greater number of surgical procedures, indicating the severity of the disorder as a risk factor for recurrence.

unknown

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-11-2019

Laatst geautoriseerd : 25-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

UMC Groningen, NVDV

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Erasmus MC, NVDV

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN

Dhr. M.G. Buimer, chirurg

Amphia ziekenhuis, NVvH

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

Radboud UMC, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

UMC Groningen, V&VN

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Meander Medisch Centrum, NVDV

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Gelre ziekenhuizen, NVvH

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Flevoziekenhuis, NVPC

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Erasmus MC, NVDV

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

UMC Groningen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Erasmus MC

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Erasmus MC, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Werkgroeplid

Functie en vereniging

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

Werkgroeplid

Functie

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid (2017-2019)

Firma

Activiteit

Actie ondernomen

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Solenne BV

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen

Consultatie/advisering

Geen

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, congres

Geen

InflaRX

Consultatie/advisering

Geen

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Geen

Geen

Geen

Dhr. M.G. Buimer, Chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

 

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Galderma

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres

Geen

Cutanea life sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Lilly

Consultatie/advisering, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Geen

Geen

Geen

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Abbvie

Consultatie/advisering

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen-Cilag

Consultatie/advisering

Geen

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

Galderma

Presentatie

Geen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Abbvie

Congres

Geen

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Geen

Geen

Geen

Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Abbvie

Activiteiten voor patiënten

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.

Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.