Anesthesietechnieken HS

Laatst beoordeeld: 25-11-2019

Uitgangsvraag

Welke anesthesietechnieken zijn geschikt bij de chirurgische behandeling van HS patiënten?

Aanbeveling

Bij incisie en drainage van kleine abcessen dient in alle gevallen lokale verdoving te worden bewerkstelligd, bij voorkeur door middel van ‘field block’ anesthesie. Bij grote abcessen dient de hulp te worden ingeschakeld van een anesthesioloog.

 

Bij deroofing of excisie van afwijkingen in een gebied waarvan de grootte beperkt blijft (hiervoor wordt vaak een oppervlak van ca. 1 hand (palm en vingers) gebruikt) is ‘field block’ anesthesie mogelijk. Voor de behandeling van grotere gebieden biedt tumescente lokale anesthesie een uitkomst.

 

Indien excisie van een uitgebreid aangedaan gebied geïndiceerd is en anesthesie middels ‘field block’ of tumescente anesthesie is niet mogelijk, dient de patiënt verwezen te worden naar de anesthesioloog.

Inleiding

Bij de chirurgische behandeling van hidradenitis suppurativa (HS) dient er altijd een vorm van anesthesie toegepast te worden, ook bij de incisie en drainage van (kleine) abcessen. Welke vorm van anesthesie nodig is, is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de ernst en uitgebreidheid van het ziektebeeld, de co-morbiditeit van de patiënt, de wens van de patiënt en de mogelijkheden binnen het ziekenhuis. Indien nodig dient er overleg plaats te vinden tussen de behandelend arts en de anesthesioloog.

 

In de beschikbare literatuur betreffende HS worden geen specifieke studies gevonden die de verschillende anesthesietechnieken onderzochten. Derhalve is deze module grotendeels opgebouwd vanuit ervaring en expert opinion. Om deze reden worden in deze module geen conclusies gerapporteerd, maar enkel aanbevelingen gedaan.

 

Expert opinion

Incisie en drainage.

Indien er sprake is van een abces waarbij incisie en drainage is geïndiceerd, dan is lokale verdoving vaak pijnlijk en insufficiënt. Het is klinisch bekend dat actieve inflammatie de werkzaamheid van lokale anesthesie verlaagt, een effect dat in de literatuur wordt verklaard door weefselacidose. [Ueno 2008] Een intradermale injectie van een kleine hoeveelheid plaatselijke verdoving in het dak van het abces, langs het lineaire verloop van de voorgestelde incisie, zorgt voor enige anesthesie tijdens de incisie. Echter, de meeste pijn van de procedure vindt plaats tijdens het breken van tussenschotten (indien nodig). In een dergelijk geval dient voor zogenaamde ‘field block’ anesthesie worden gekozen. Hierbij wordt de niet ontstoken huid rondom het abces geïnfiltreerd met lidocaïne in de vorm van een ruit. Cryoanesthesie (met chloorethyl spray of vloeibaar stikstof) of lidocaïne crème kan gebruikt worden als adjuvante vorm van anesthesie bij kleine abcessen. Voor incisie en drainage van zeer grote abcessen is lokale infiltratie met lokale anesthetica ongeschikt, omdat de anesthesie die hiermee wordt bereikt meestal onvolledig is en de maximale hoeveelheid lokaal anestheticum dat gebruikt mag worden (i.e. max. 5 mg/kg en niet meer dan 500 mg lidocaïne met adrenaline per keer) vaak een belemmering vormt. In dergelijke gevallen dient de hulp te worden ingeschakeld van een anesthesioloog. [Halvorson 1985, Koronwyk 2007]

 

Deroofing of excisie van afwijkingen in een beperkt gebied

“Field Block” anesthesie is mogelijk bij deroofing of excisies van afwijkingen in een gebied waarvan de grootte beperkt blijft tot het oppervlak van ca. 1 hand (palm en vingers). Vanwege de gelaagdheid van de HS laesies is aanvullende lokale infiltratie van sinusgangen of tussengelegen weefsels soms nodig. [van Hattem 2012] Er dient rekening gehouden te worden met de maximale hoeveelheid lokaal anestheticum dat gebruikt mag worden. De hoeveelheid van 5 mg/kg en niet meer dan 500 mg lidocaïne met adrenaline per keer is hierbij een goede leidraad. [Farmacotherapeutisch Kompas]

Voor de behandeling van grotere gebieden biedt tumescente lokale anesthesie (TLA) een uitkomst. De verdoving wordt bereikt door grote hoeveelheden (100ml) van een sterk verdunde lokale aneshtetica (meestal lidocaïne gebufferd met natriumbicarbonaat) subdermaal te injecteren met een mechanische pomp. [Janse 2016]

 

Excisie van een uitgebreid gebied, al dan niet in combinatie met primair sluiten

Indien excisie van een uitgebreid aangedaan gebied geïndiceerd is en/of anesthesie middels ‘field block’ of tumescente anesthesie is niet mogelijk, dient de patiënt verwezen te worden naar de anesthesioloog voor het bespreken van de opties. Wanneer er direct na een grote excisie een reconstructie zal plaatsvinden, met bijvoorbeeld een huidtransplantaat of transpositielap, dan is algehele anesthesie veelal noodzakelijk.

Zoeken en selecteren

Voor de uitgangsvragen in deze module is in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library op 18 januari 2018 een brede systemische search verricht met relevante zoektermen naar onderzoeken over chirurgische behandeling en postoperatieve wondzorg bij HS. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde na ontdubbelen 401 studies op. Het aantal studies werd teruggebracht tot 44 studies op basis van beoordeling op titel en abstract, relevantie met betrekking tot de vooraf opgestelde uitgangsvragen, aantal patiënten (N≥10) en publicatiedatum (<20 jaar). Tevens werden alleen Engelstalige studies meegenomen. Na raadpleging van de volledige tekst, werden er 28 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse. Daarnaast werd door de werkgroep 4 observationele studies aangedragen.

 

Een totaal van 32 aantal onderzoeken werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

De geselecteerde studies zijn overwegend niet-vergelijkende observationele studies van lage kwaliteit. De beschikbare studies zijn bijna zonder uitzondering retrospectief uitgevoerd met wisselende follow-up zonder eenduidige uitkomstmaten.

Bij screening van de review van Mehdizadeh et al. werden naderhand nog zeven observationele studies gevonden van vergelijkbare lage kwaliteit. Omdat deze studies niets toevoegden aan wat reeds in de overige geïncludeerde observationele studies was gevonden, werd besloten deze niet meer in de samenvatting van de literatuur verwerken, maar wel in de evidence tabellen op te nemen. De methodologische kwaliteit van de individuele studies is volgens de EBRO-methode uitgewerkt.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt; kans op recidief, genezingsduur (time-to-heal), tevredenheid van de patiënt, kwaliteit van leven en complicaties.

Referenties

  1. Farmacotherapeutisch kompas: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/lidocaine__parenteraal_
  2. Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency department-Part I. J Emerg Med. 1985;3(3):227-32.
  3. van Hattem S, Spoo JR, Horvath B, Jonkman MF, Leeman FW. Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2012;38(3):494-7.
  4. Korownyk C, Allan GM. Evidence-based approach to abscess management. Can Fam Physician. 2007;53(10):1680-4.
  5. Ueno T, Mizogami M, Takakura K, Tsuchiya H. Peroxynitrite affects lidocaine by acting on membrane-constituting lipids. J Anesth. 2008;22(4):475-8.
  6. Janse I, Bieniek A, Horváth B. Surgical Procedures in Hidradenitis Suppurativa. Dermatologic clinics. 2016 Jan;34(1):97-109.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-11-2019

Laatst geautoriseerd : 25-11-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een verklaring van geen bewaar afgegeven voor de herziene delen in 2019.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over hidradenitis suppurativa (HS) is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met hidradenitis suppurativa.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa, zoals dermatologen, (plastisch) chirurgen, SEH-artsen, gynaecologen, urologen, huidtherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en patiënten. Voor patiënten is ook een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hidradenitis suppurativa en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG), Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – (modulaire) herziening 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

UMC Groningen, NVDV

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Erasmus MC, NVDV

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Reinier de Graaf Gasthuis, V&VN

Dhr. M.G. Buimer, chirurg

Amphia ziekenhuis, NVvH

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Nij smellinghe ziekenhuis Drachten, NVDV

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

Radboud UMC, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

UMC Groningen, V&VN

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Meander Medisch Centrum, NVDV

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Gelre ziekenhuizen, NVvH

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Flevoziekenhuis, NVPC

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Erasmus MC, NVDV

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

UMC Groningen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Erasmus MC

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Erasmus MC, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

 

Werkgroepleden – versie 2017 (herziening)

Werkgroeplid

Functie en vereniging

Dr. B. Horváth

Dermatoloog, voorzitter werkgroep, NVDV

Mw. B.E. den Boogert

Wondconsulent, V&VN wondexpertise

Dr. D.G. van den Broecke

Plastisch chirurg, NVPC

Dr. J.L. Dickinson-Blok

Dermatoloog i.o., NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

Dermatoloog, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p. directeur NVDV

Drs. J. Huizinga

Verpleegkundig specialist, V&VN dermatologie

Dr. I.C. Janse

Dermatoloog i.o., NVDV

Prof. dr. J.H.G Klinkenbijl

Chirurg, NVvH

Drs. A. Lamberts

Richtlijnmedewerker NVDV

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog, NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

Dermatoloog, NVDV

Drs. A.R.J.V Vossen

Arts-onderzoeker, NVDV

Mr. E.D. van Zadel

Voorzitter Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Dr. H.H. van der Zee

Dermatoloog, NVDV

 

Werkgroepleden - versie 2010

Werkgroeplid

Functie

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

Huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

Ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

Huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

Dermato-psycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

Dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

Dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

Promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

Dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging, patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

Dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

Dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

Dermatoloog

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid (2017-2019)

Firma

Activiteit

Actie ondernomen

Dr. B. Horváth, dermatoloog (voorzitter, tot september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Solenne BV

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen

Consultatie/advisering

Geen

Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog (voorzitter, vanaf september 2018)

Abbvie

Consultatie/advisering, congres

Geen

InflaRX

Consultatie/advisering

Geen

Mw. B.E. den Boogert, wondconsulent

Geen

Geen

Geen

Dhr. M.G. Buimer, Chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.L. Dickinson-Blok, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Dr. R.J.B. Driessen, dermatoloog

 

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, cursus, congres

Geen

Galderma

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek, congres

Geen

Cutanea life sciences

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Geen

Geen

Geen

Drs. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Drs. J. Huizinga, verpleegkundig specialist

Abbvie

Consultatie/advisering, wetenschappelijk onderzoek

Geen

Lilly

Consultatie/advisering, congres

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

Dr. I.C. Janse, dermatoloog

Abbvie

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Geen

Prof. Dr. J.H.G. Klinkenbijl, chirurg

Geen

Geen

Geen

Dhr. H. ter Linden, plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen

Dr. J.R. Mekkes, dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Prof. Dr. E.P. Prens, dermatoloog

Abbvie

Consultatie/advisering

Geen

Novartis

Consultatie/advisering

Geen

UCB

Consultatie/advisering

Geen

Janssen-Cilag

Consultatie/advisering

Geen

Drs. L.M. Prens, PhD-kandidaat

Galderma

Presentatie

Geen

Drs. K. van Straalen, PhD-kandidaat

Abbvie

Congres

Geen

Drs. L. Teligui, arts-onderzoeker (secretaris)

Geen

Geen

Geen

Dr. A.R.J.V. Vossen, dermatoloog i.o.

Geen

Geen

Geen

Mr. E.D. van Zadel, vertegenwoordiger namens Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV)

Abbvie

Activiteiten voor patiënten

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden vanuit de patiëntenvereniging HPV in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep) te betrekken. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Er is tijdens de richtlijnontwikkeling door de werkgroep zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementeerbaarheid van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn geplaatst op de website www.richtlijnendatabase.nl.

Werkwijze

De werkgroep hidradenitis suppurativa heeft de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010.

Hieronder worden de werkwijze van de richtlijn 2010 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 en 2019 apart van elkaar toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. Voor de start werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een enquête om uitgangsvragen te formuleren. De werkgroep heeft voor de herzieningen van 2017 en 2019 de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2010 op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie pagina 14 voor een overzicht van de uitgangsvragen). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft de uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase, MEDLINE en Cochrane. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoeker(s) van de NVDV onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd. De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV of werkgroepleden. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de modulaire herzieningen van de richtlijn tot stand gekomen met de EBRO- en GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de evidence tabellen met de Summary of Findings.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs middels EBRO

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (zie tabel 2). [van Everdingen 2004] Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (zie tabel 3). [van Everdingen 2004]

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ (zie de evidence tabellen). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de EBRO of GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn voor zowel de GRADE- en EBRO-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is toegevoegd als aanverwant product.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.