HMB: Niet beeldvormende diagnostiek

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

Aanbeveling

Gebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC) om onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB en hanteer een afkapwaarde van 150. 

 

Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar volgens de menstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige aandacht voor hun klacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden, zodat van een invasieve therapie kan worden afgezien.

 

Geef de  anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar factoren als pijn, ongemak en schaamte.

 

Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de menarche in het kader van von Willebrandziekte.

 

Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB.

 

Verricht bimanueel onderzoek van de uterus  bij HMB in anticipatie op een operatieve ingreep.

 

Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte.

 

Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l).

 

Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine en MCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is.

 

Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnese hiertoe aanleiding geeft.

 

Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met von Willebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling (zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn.

 

Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen worden om von Willebrandziekte aan te tonen.

 

Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.

Overwegingen

Anamnese/diagnose

Het is bekend dat de subjectieve klacht ‘hevig menstrueren’ slecht correleert met de objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies. Slechts 40-50% van de vrouwen met de klacht HMB hebben meer bloedverlies dan 80 ml (Chimbira et al., 1980; Fraser et al., 1984). Daarnaast bestaat een groep vrouwen die meer dan 80 ml per menstruatie verliest maar geen HMB ervaart. Zowel over- als onderbehandeling kan dus plaatsvinden. Objectivering van de hoeveelheid bloedverlies kan hierbij een verhelderende rol spelen, zowel voor de patiënt als voor de behandelaar.

De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van Hallberg, gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter bewerkelijk, tijdrovend en belastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed inclusief al het maandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele menstruatie. Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo bleek het aantal verbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet gecorreleerd met de hoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen van verbanden of tampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door Higham et al. een semi-kwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995 gevalideerd is voor de Nederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart (Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en noteert zij deze op een voorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatieve maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al of niet bestaan van HMB (bijlage 3 scorekaart voor gynecoloog).

De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur aangeduid met PBAC (pictorial blood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel wetenschappelijke studies toegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor HMB. Pictorial blood loss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60 hits op. Een klein aantal studies gaat over de validatie van de methode zelf (Janssen et al., 1995; Reid et al., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en met uitzondering van een studie (Reid et al., 2000), die alleen een correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROC- analyse deed, waren alle studies positief over de waarde van de menstruatiescorekaart met goede sensitiviteit en specificiteit.

Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart wordt toegepast kan een afkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van HMB. Bijvoorbeeld, in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen HMB te missen en kan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan verbonden een hoge sensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen voor een hoge afkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel mogelijk onterechte medische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse gynaecologische praktijk is een PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met bijbehorende sensitiviteit van 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011; Janssen et al., 1995).

Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995), waarschijnlijk mede door de constantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg & Nilsson, 1964).

Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie verbetert de sensitiviteit of specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze niet geregistreerd hoeven te worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64 (1,59-8,75), p = 0,002) en een menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p = 0,037) zijn wel onafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah et al, 2011). Derhalve dienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te komen.

Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat een groot deel van de vrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC aangeeft dat het menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan worden beschouwd. Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose HMB onwaarschijnlijk wordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige aandacht voor haar klacht verdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de vrouw bij wie HMB wel waarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag 10% af van endometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet geobjectiveerd kon worden. Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonder chirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had minder vaak ontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB niet kon worden aangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit onderstreept het belang van objectieve meting van menstrueel bloedverlies.

Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke thema’s naar voren waaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden (Matteson & Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk als te oppervlakkig. Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven zijn:

  1. Irritatie en ongemak;
  2. Bloeding geassocieerde pijn;
  3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
  4. Sociale schaamte;
  5. Ritueel gedrag.

 

AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst voor doorlekken, maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te komen. Zo zorgen ze altijd protectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden ze bepaalde sociale- en sportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de menstruaties om.

Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in relatie tot de subjectieve beleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat de absolute afname in menstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor vrouwen positief was gecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de meerderheid van de vrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel menstrueel bloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie van de resultaten van klinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden.

In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht al bestaat sinds de menarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familie voorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von Willebrandziekte.

 

Kernpunten overwegingen anamnese/diagnose

De alkaline-hematine procedure is de beste methode om menstrueel bloedvolume te meten maar is zeer bewerkelijk.

De menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC ) is de beste semi-kwantitatieve schattingsmethode om onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB.

In de dagelijkse gynaecologische praktijk is een afkapwaarde van 150 op de menstruatiescorekaart het meest geschikt voor het diagnosticeren van HMB.

Een eenmalige schatting van het menstrueel bloedvolume met de menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose HMB.

Uit patiënt focusdiscussies komt naar voren dat de anamnese naar HMB vaak onvoldoende diepgang bevat en dat factoren als pijn, ongemak en schaamte te weinig aan bod komen.

 

Gynaecologisch onderzoek

Het algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek en vaginaal toucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name geïndiceerd wanneer er (ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n geval kan bijvoorbeeld een cervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst cervix cytologie afgenomen worden en/of een PCR Chlamydia. Het bimanueel onderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm en mobiliteit van de uterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep, zodat de meest geschikte operatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch). Ook is het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op een maligniteit bestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele uitbreiding van tumorgroei in de parametria.

 

Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoek

Het nut van routine speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuur ondersteund.

Bimanueel onderzoek van de uterus lijkt  met name zinvol in anticipatie op een chirurgische ingreep.

 

Laboratoriumonderzoek

Hemoglobine (Hb), ijzerstatus

Het Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst van) HMB. Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB zeker niet uit (Janssen et al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede lijn) zinvol omdat het een belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline, 2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn aan een laag hemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in het lichaam meestal het serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken belangrijke gezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie (Hb < 7,5 mmol/l) bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men wel kunnen screenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor normaalwaarde van ferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l aangehouden (Zhu & Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande infectie kan het serum ferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een ‘acute fase’ eiwit. Een serum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek echter vrijwel zeker uit.

 

Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMB

Een normaal Hb sluit HMB niet uit.

In de diagnostische workup van HMB is het (minimaal) eenmalig bepalen van het Hb zinvol.

Een serum ferritine van > 100mcg/l sluit een ijzergebrek vrijwel zeker uit.

 

Stollingsstatus

Bij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al., 1991). Er zijn echter geen grote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd is met stollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von Willebrandziekte type I. In 2004 zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al., 2004; James et al., 2004), die een antwoord proberen te geven op onder andere de prevalentie van von Willebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De prevalentie blijkt moeilijk te schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling van de gerecruteerde studiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen, de manier van inschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde definitie van HMB. Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van von Willebrandziekte bestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie van von Willebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op basis van het aanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende laboratoriumtesten en een positieve familie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij menstrueel bloedverlies is geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC wordt bij vrouwen met HMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al., 1998; Edlund et al., 1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd) HMB gevonden bij vrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor leeftijd gematchte controlegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun menstruatie significant langer (p = 0,001).

Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von Willebrandziekte, factor XI deficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie gepaard met een lagere kwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36 gevalideerde vragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard worden door de hoge incidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe meer negatieve impact op de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar et al., 2008; Kadir et al., 2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn veel studies in opgenomen die HMB niet geobjectiveerd hebben.

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het bestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB vanaf de menarche heeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus 7% van de vrouwen bij wie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen rechtvaardigen screening op von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard screenen op stollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh, NICE guideline, 2007) (SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar von Willebrandziekte is bovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen consequenties voor de behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere conservatieve therapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel substantiële data hierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte zijn vaak al vanaf jonge leeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld worden met bijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar bloedingscomplicaties bij uterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn beperkt in omvang, daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen die behandeld werden voor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met desmopressine of stollingsfactoren) (Dilley et al., 2001).

Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnose HMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder genoemde menstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen uitgesloten zijn.

Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale stollingsparameters (APTT, PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het vaststellen van von Willebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor assay genoemd, alsmede de PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter onvoldoende vergelijkende studies om één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt het bepalen van een bloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale bloedingstijd een milde von Willebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek).  De werkgroep adviseert om de  diagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met het locale laboratorium uit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker zolang er nog vele locale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek zijn. In de pre-operatieve setting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en ristocetin-cofactor activiteit bepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie zoals desmopressine te evalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd aanslaat. Zo leidt toediening van desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld juist tot een thrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder toeneemt; dit middel is dan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al., 2002). HMB op basis van anticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit overtuigend aangetoond. Slechts één kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al., 1990) suggereert een hogere incidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik (45%).

 

Kernpunten overwegingen stollingsstatus

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het bestaan van von Willebrandziekte.

Bij patiënten met von Willebrandziekte komt HMB vaker voor en vice versa.

Standaard screening op von Willebrand ziekte bij HMB is niet zinvol.

 

Endocrinologisch onderzoek

Endocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er nooit verschillen zijn aangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij vrouwen met of zonder HMB (Welsh, NICE guideline, 2007). Op steroïdreceptorniveau onderscheidt het endometrium van vrouwen met geobjectiveerde HMB zich dan ook niet van dat van vrouwen met normale menstruaties (Critchley et al., 1994). Met betrekking tot de schildklierfunctie is nooit een duidelijke relatie met HMB aangetoond (Krassas et al., 1999). De studies die in het verleden vaak (subklinische) hypothyroïdie associeerden met HMB beschikken niet over objectieve metingen van menstrueel bloedverlies of zijn erg klein qua aantallen (Blum & Blum, 1992; Wilansky & Greisman, 1989). Bij duidelijke symptomen van hypothyreoïdie is het uiteraard wel zinvol een TSH te bepalen.

 

Kernpunten overwegingen endocrinologisch onderzoek

Endocrinologisch onderzoek bij HMB is niet zinvol.

Testen op schildklierfunctie is alleen geïndiceerd wanneer er duidelijke symptomen zijn van schildklierziekte.

 

Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek zal worden besproken in de module 'HMB: Beeldvormende diagnostiek'.

Inleiding

Deze module beoogt inzicht te geven in de diagnostiek van HMB. Het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek zullen besproken worden. Beeldvormende diagnostiek inclusief hysteroscopie zullen in de desbetreffende module aan de orde komen.

Conclusies

Omdat er geen systematische literatuursearch is gedaan, zijn er geen eenduidige conclusies te trekken. De aanbevelingen komen voort uit de hierna te bespreken overwegingen.

Samenvatting literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch gedaan, omdat het vaak ‘common practice’ betreft en grote, gerandomiseerde studies ontbreken.

Referenties

  1. Bayes, R.D. (1996). Assessment of iron status. Clin Biochem, 29, 209-15.
  2. Blum M, & Blum G. (1992). The possible relationship between menorrhagia and occult hypothyroidism in IUD-wearing women. Adv Contraception, 8, 313-7.
  3. Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measured menstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding, number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br J Obstet Gynaecol, 87, 603-9.
  4. Cook, J. (1999). The nutritional assessment of iron status. Arch Latinoam Nutr, 49, 11S-14S.
  5. Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994). Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 101, 428-34.
  6. Deeny, M., Davis, J.A. (1994). Assessment of menstrual blood loss in women referred for endometrial abation. Eur J Obstet Gynecol, 57, 179-80.
  7. Dilley, A., Drews, C., Miller, C., Lally, C., Austin, H., Ramaswamy, D., Lurye, D., & Evatt, B. (2001). Von Willebrand disease and other inherited bleeding disorders in women with diagnosed menorrhagia. Obstet Gynecol, 97, 630-6.
  8. Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8.
  9. Van Eijkeren, M.A., Scholten, P.C., Christiaens, G.C.M.L., & Alsbach, G.P.J. (1986). The alkaline hematin method for measuring menstrual blodd loss – a modification and its clinical use in menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 22, 345-51.
  10. Van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C.M.L, Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1990). Measured menstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy. Am J Obstet Gynecol, 162, 1261-3.
  11. Elion-Gerritzen, W.E. (2001). Ijzergebrek bij premenopauzale vrouwen en criteria voor ijzersuppletie. Ned Tijdschr Geneeskd, 145, 11-14.
  12. Fraser, I.S., Mc Carron, G., & Markham, R. (1984). A preliminary study of factors influencing perception of menstrual blood loss volume. Am J Obstet Gynecol, 149, 788-93.
  13. Gannon, M.J., Day, P., Hammadieh, N., & Johnson, N. (1996). A new method for measuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol, 103, 1029.
  14. Garcia, E.B.G., Brouwers, G.J., & Leebeek, F.W.G. (2002). Van gen naar ziekte; van mutaties in het Von Willebrand-factorgen naar hemorragishe diathese en thrombocytopenie. NTVG, 146, 1180-91.
  15. Greer, I.A., Lowe, G.D., Walker, J.J., & Forbes, C.D. (1991). Haemorrhagic problems in obstetrics and gynaecology in patients with congenital coagulopathies. Br J Obstet Gynaecol, 98, 909-18.
  16. Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand, 43, 352-9.
  17. Higham JM, & Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6.
  18. Higham, J.M., O'Brien, P.M.S., & Shaw, R.W. (1990). Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol, 97, 734-9.
  19. James, A., Matchar, D.B., & Myers, E.R. (2004). Testing for von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. American College of Obstetricians and Gynaecologists, 104, 381-88.
  20. James, A., Manco-Johnson, M.J., Yawn, B.P., Dietrich, J.E., & Nichols, W.L. (2009). Von Willebrand disease. Key points from the 2008 National Heart, Lung and Blood Institute Guidelines. Obstet Gynecol, 114, 674-78.
  21. Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol, 85, 977-82.
  22. Janssen, C.A.H. Menorrhagia and the 3-keto-desogestrel/copper medicated intrauterine device. Proefschrift 1997. Elinkwijk BV, Utrecht, Nederland.
  23. Kadir (a), R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998). Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351, 485-9.
  24. Kadir, R.A., Sabin, C.A., Pollard, D., Lee, C.A., & Economides, D.L. (1998). Quality of life during menstruation in patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 4, 836-41.
  25. Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Pollard, D., & Lee, C.A. (1999). Assessment of menstrual blood loss and gynaecological problems in patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 5, 40-48.
  26. Kadir, R.A., Edlund, M., & von Mackensen, S. (2010). The impact of menstrual disorders on quality of life in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 16, 832-39.
  27. Krassas, G.E., Pontikides, N., Kaltsas, T., Papadopoulou, P., Paunkovic, J., Paunkovic, N., & Duntas, L.H. (1999). Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf), 50, 655-9.
  28. Lukes, A., Muse, K., Richter, H.E., Moore, K.A., & Patrick, D.L. (2010). Estimating a meaningful reduction in menstrual blood loss for women with heavy bleeding. Curr Med Research and Opinion, 26, 2673-8.
  29. Matteson, K.A., & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50, 195-2011.
  30. Reid, P.C., Coker, A., & Coltart, R. (2000). Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart: a validation study. Br J Obstet Gynaecol, 107, 320-22.
  31. Shankar, M.,. Lee, S.A., Sabin, C.A., Economides, D.L., & Kadir, R. (2004). Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 111, 734-40.
  32. Shankar, M., Chi, C., & Kadir, R.A. (2008). Review of quality of life: menorrhagia in women with or without inherited bleeding diorders. Haemophilia, 14, 15-20.
  33. SOGC Clinical practice Guidelines. (2006). Gynaecological and obstetric management of women with inherited bleeding disorders. Obset Gynecol, 95, 75-87.
  34. Welsh et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding (UK).
  35. Wilansky, D.L., & Greisman, B. (1989). Early hypothyroidism in patients with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 160, 673-7.
  36. Zakherah, M.S., Sayed, G.H., El-Nashar, S.A., & Shaaban, M.M. (2011). Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest, 1, 281-4.
  37. Zhu, Y.I., & Haas, J.D. (1997). Iron depletion without anemia and physical performance in young women. Am J Clin Mutr, 66, 334-41.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te  geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en (interventie) radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)
  • Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)
  • Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR
  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG
  • Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

 

Met ondersteuning van

  • Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. De individuele ingevulde belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Wetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op de hoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijk bepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en het behandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van de patiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-based outcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkel goed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson et al., 2009).

 

Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op de beleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson & Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden over abnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was van hevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van het leven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werden in de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vulden de vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur van het bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband, regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit). Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraag gescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.

 

Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dat een zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naar voren uit de groepen:

  1. Irritatie en ongemak;
  2. Bloeding geassocieerde pijn;
  3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
  4. Sociale schaamte;
  5. Ritueel gedrag.

 

Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kan overkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, dat sociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moet plannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien; vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaak vies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in het algemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren, meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen. Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar vele gaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angst voor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan of winkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist deze aspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.

 

Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaal uterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan de bovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijst te maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiënte desgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van een bepaalde therapie te evalueren.

 

Samengevat

Uit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgang missen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5 thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang en daarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatiger behandeling.

Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeel anamnese en ze opgenomen in de aanbevelingen.

 

Referenties

Clark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of life instruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 104, 96-104.

 

Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92,205-16.

 

Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50,195-2011.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en via de website van de Kwaliteitskoepel.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen opgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder zoekverantwoording van de desbetreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidence tabellen.

 

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

High

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Moderate

 

Low

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Very low

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. 

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

  Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Atkins et al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

  

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.