Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

Anamnese/diagnose

Het is bekend dat de subjectieve klacht ‘hevig menstrueren’ slecht correleert met de objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies. Slechts 40-50% van de vrouwen met de klacht HMB hebben meer bloedverlies dan 80 ml (Chimbira et al., 1980; Fraser et al., 1984). Daarnaast bestaat een groep vrouwen die meer dan 80 ml per menstruatie verliest maar geen HMB ervaart. Zowel over- als onderbehandeling kan dus plaatsvinden. Objectivering van de hoeveelheid bloedverlies kan hierbij een verhelderende rol spelen, zowel voor de patiënt als voor de behandelaar.

De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van Hallberg, gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter bewerkelijk, tijdrovend en belastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed inclusief al het maandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele menstruatie. Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo bleek het aantal verbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet gecorreleerd met de hoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen van verbanden of tampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door Higham et al. een semi-kwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995 gevalideerd is voor de Nederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart (Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en noteert zij deze op een voorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatieve maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al of niet bestaan van HMB (bijlage 3 scorekaart voor gynecoloog).

De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur aangeduid met PBAC (pictorial blood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel wetenschappelijke studies toegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor HMB. Pictorial blood loss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60 hits op. Een klein aantal studies gaat over de validatie van de methode zelf (Janssen et al., 1995; Reid et al., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en met uitzondering van een studie (Reid et al., 2000), die alleen een correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROC- analyse deed, waren alle studies positief over de waarde van de menstruatiescorekaart met goede sensitiviteit en specificiteit.

Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart wordt toegepast kan een afkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van HMB. Bijvoorbeeld, in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen HMB te missen en kan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan verbonden een hoge sensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen voor een hoge afkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel mogelijk onterechte medische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse gynaecologische praktijk is een PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met bijbehorende sensitiviteit van 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011; Janssen et al., 1995).

Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995), waarschijnlijk mede door de constantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg & Nilsson, 1964).

Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie verbetert de sensitiviteit of specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze niet geregistreerd hoeven te worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64 (1,59-8,75), p = 0,002) en een menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p = 0,037) zijn wel onafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah et al, 2011). Derhalve dienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te komen.

Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat een groot deel van de vrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC aangeeft dat het menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan worden beschouwd. Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose HMB onwaarschijnlijk wordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige aandacht voor haar klacht verdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de vrouw bij wie HMB wel waarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag 10% af van endometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet geobjectiveerd kon worden. Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonder chirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had minder vaak ontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB niet kon worden aangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit onderstreept het belang van objectieve meting van menstrueel bloedverlies.

Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke thema’s naar voren waaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden (Matteson & Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk als te oppervlakkig. Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven zijn:

1. Irritatie en ongemak;
2. Bloeding geassocieerde pijn;
3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
4. Sociale schaamte;
5. Ritueel gedrag.

AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst voor doorlekken, maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te komen. Zo zorgen ze altijd protectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden ze bepaalde sociale- en sportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de menstruaties om.

Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in relatie tot de subjectieve beleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat de absolute afname in menstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor vrouwen positief was gecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de meerderheid van de vrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel menstrueel bloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie van de resultaten van klinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden.

In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht al bestaat sinds de menarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familie voorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von Willebrandziekte.

Kernpunten overwegingen anamnese/diagnose

Gynaecologisch onderzoek

Het algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek en vaginaal toucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name geïndiceerd wanneer er (ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n geval kan bijvoorbeeld een cervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst cervix cytologie afgenomen worden en/of een PCR Chlamydia. Het bimanueel onderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm en mobiliteit van de uterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep, zodat de meest geschikte operatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch). Ook is het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op een maligniteit bestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele uitbreiding van tumorgroei in de parametria.

Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Hemoglobine (Hb), ijzerstatus

Het Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst van) HMB. Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB zeker niet uit (Janssen et al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede lijn) zinvol omdat het een belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline, 2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn aan een laag hemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in het lichaam meestal het serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken belangrijke gezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie (Hb < 7,5 mmol/l) bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men wel kunnen screenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor normaalwaarde van ferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l aangehouden (Zhu & Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande infectie kan het serum ferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een ‘acute fase’ eiwit. Een serum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek echter vrijwel zeker uit.

Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMB

Stollingsstatus

Bij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al., 1991). Er zijn echter geen grote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd is met stollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von Willebrandziekte type I. In 2004 zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al., 2004; James et al., 2004), die een antwoord proberen te geven op onder andere de prevalentie van von Willebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De prevalentie blijkt moeilijk te schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling van de gerecruteerde studiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen, de manier van inschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde definitie van HMB. Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van von Willebrandziekte bestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie van von Willebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op basis van het aanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende laboratoriumtesten en een positieve familie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij menstrueel bloedverlies is geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC wordt bij vrouwen met HMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al., 1998; Edlund et al., 1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd) HMB gevonden bij vrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor leeftijd gematchte controlegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun menstruatie significant langer (p = 0,001).

Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von Willebrandziekte, factor XI deficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie gepaard met een lagere kwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36 gevalideerde vragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard worden door de hoge incidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe meer negatieve impact op de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar et al., 2008; Kadir et al., 2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn veel studies in opgenomen die HMB niet geobjectiveerd hebben.

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het bestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB vanaf de menarche heeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus 7% van de vrouwen bij wie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen rechtvaardigen screening op von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard screenen op stollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh, NICE guideline, 2007) (SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar von Willebrandziekte is bovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen consequenties voor de behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere conservatieve therapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel substantiële data hierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte zijn vaak al vanaf jonge leeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld worden met bijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar bloedingscomplicaties bij uterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn beperkt in omvang, daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen die behandeld werden voor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met desmopressine of stollingsfactoren) (Dilley et al., 2001).

Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnose HMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder genoemde menstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen uitgesloten zijn.

Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale stollingsparameters (APTT, PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het vaststellen van von Willebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor assay genoemd, alsmede de PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter onvoldoende vergelijkende studies om één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt het bepalen van een bloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale bloedingstijd een milde von Willebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek).  De werkgroep adviseert om de  diagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met het locale laboratorium uit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker zolang er nog vele locale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek zijn. In de pre-operatieve setting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en ristocetin-cofactor activiteit bepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie zoals desmopressine te evalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd aanslaat. Zo leidt toediening van desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld juist tot een thrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder toeneemt; dit middel is dan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al., 2002). HMB op basis van anticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit overtuigend aangetoond. Slechts één kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al., 1990) suggereert een hogere incidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik (45%).

Kernpunten overwegingen stollingsstatus

Endocrinologisch onderzoek

Endocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er nooit verschillen zijn aangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij vrouwen met of zonder HMB (Welsh, NICE guideline, 2007). Op steroïdreceptorniveau onderscheidt het endometrium van vrouwen met geobjectiveerde HMB zich dan ook niet van dat van vrouwen met normale menstruaties (Critchley et al., 1994). Met betrekking tot de schildklierfunctie is nooit een duidelijke relatie met HMB aangetoond (Krassas et al., 1999). De studies die in het verleden vaak (subklinische) hypothyroïdie associeerden met HMB beschikken niet over objectieve metingen van menstrueel bloedverlies of zijn erg klein qua aantallen (Blum & Blum, 1992; Wilansky & Greisman, 1989). Bij duidelijke symptomen van hypothyreoïdie is het uiteraard wel zinvol een TSH te bepalen.

Kernpunten overwegingen endocrinologisch onderzoek

Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek zal worden besproken in de module 'HMB: Beeldvormende diagnostiek'.