MRgFUS versus hysterectomie bij vrouwen met myomen
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van MRI geleide focused ultrasound (MRgFUS) versus hysterectomie als behandeling van hevig menstrueel bloedverlies bij vrouwen met myomen en/of adenomyose?
Aanbeveling
Raad MRgFUS niet aan als standaardbehandeling van hevig menstrueel bloedverlies bij vrouwen met myomen of adenomyosis.
Bespreek de mogelijkheid van MRgFUS, bij voorkeur in studieverband, bij vrouwen met myoom-gerelateerde klachten voor wie medicamenteuze of chirurgische behandeling niet mogelijk of gewenst is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor de cruciale uitkomstmaat re-interventies zijn geen resultaten gevonden. Er is wel een studie (Shannon, 2019) die MRgFUS vergelijkt met embolisatie van de arteria uterina (UAE) met re-interventie als primaire uitkomstmaat. In deze kleine RCT met 43 respectievelijk 40 vrouwen in de MRgFUS en de UAE arm bleek het percentage re-interventies in de MRgFUS groep 30% ten opzichte van 13% in de UAE groep (hazard ratio, 2.81; 95% confidence interval 1.01 tot 7.79). Daarbij moet wel opgemerkt worden, dat in het artikel niet duidelijk wordt aangegeven of altijd complete ablatie met MRgFUS werd nagestreefd. Als dit percentage echter representatief is voor MRgFUS in het algemeen en er vanuit gaande dat bij hysterectomie het aantal re-interventies volgens de hierboven geformuleerde definitie (chirurgische procedures die gedaan worden vanwege terugkeer van myoom gerelateerde klachten) vrijwel gelijk aan nul is, kan men dit toch als een belangrijk verschil beschouwen.
De belangrijke uitkomstmaten amenorroe/reductie in menstrueel bloedvolume en kwaliteit van leven zijn niet beschreven.
Kwaliteit van leven is wel goed beschreven, maar is niet gecorrigeerd voor grote verschillen bij beginmeting ten nadele van de hysterectomie groep, waardoor de bewijskracht als zeer laag moet worden aangemerkt. Duidelijk is wel dat de hysterectomie groep de grootste verbetering in kwaliteit van leven doormaakt. Dit kan verklaard worden vanuit de gedachte dat, wanneer de ziektelast maar groot genoeg is, men er eerder een grotere en definitieve ingreep voor over heeft, waardoor de ziektelast maximaal zal afnemen (een baarmoeder die eruit is kan geen ziektelast meer geven). De kwaliteit van leven op korte termijn lijkt in het voordeel van de MRgFUS, maar de uiteindelijke kwaliteit van leven na 6 maanden is beter in de hysterectomie groep. Een langer vervolg is er niet, maar het is denkbaar dat ook op de langere termijn de kwaliteit van leven in de hysterectomie groep beter is om de hierboven genoemde reden (een baarmoeder die er niet is geeft ook geen last)
Ten aanzien van de hersteltijd lijkt de MRgFUS op de korte termijn in het voordeel, maar ook hier is de bewijskracht zeer laag om dezelfde reden. Op de lange termijn (6 maanden) is er geen verschil in ziekteverzuim en deelname aan dagelijkse activiteiten, wat in elk geval niet negatief pleit voor de MRgFUS.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor patiënten zal het wel of niet behouden van de uterus een belangrijke afweging zijn. Wanneer er geen kinderwens meer is en de wens tot behoud van uterus niet sterk is, lijkt hysterectomie de beste keuze in verband met het definitieve karakter. Er is geen kans op re-interventie wegens myoom gerelateerde klachten. Wel zijn er iets meer ongewenste voorvallen/bijwerkingen en klinische complicaties gerapporteerd in de hysterectomiegroep (Taran, 2009) maar er was geen verschil in ernstige complicaties. Voor vrouwen die hun baarmoeder wensen te behouden kan MRgFUS een goed alternatief zijn. Bijvoorbeeld voor jonge vrouwen met kinderwens die een contra-indicatie hebben voor operatie of vrouwen die snel weer terug willen keren in het arbeidsproces of hun dagelijkse activiteiten weer snel willen/moeten oppakken. Wat betreft het menstrueel bloedvolume na MRgFUS kunnen we geen voorspelling doen vanwege gebrek aan literatuur. Wanneer hevig menstrueel bloedverlies de hoofdklacht is en de vrouw wenst de baarmoeder te behouden lijkt het logischer om andere alternatieven zoals het hormoon-houdend IUD of endometriumablatie aan te bieden.
Kosten (middelenbeslag)
MRgFUS is geen vergoede zorg en daardoor voor veel patiënten niet te betalen (circa 5.000 tot 10.000 euro). Er loopt momenteel een onderzoek in Nederland (in samenwerking met een zorgverzekeraar) naar de kosteneffectiviteit van MR-HIFU, embolisatie van de arteria uterina en hysterectomie (MYCHOICE: The MYoma treatment Comparison study: High intensity image guided fOcused ultrasound versus standard (minimally) Invasive fibroid care - a (Cost) Effectiveness analysis, NL8863 in Nederlands Trial Register)
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
MRgFUS zou een aanvaardbare behandeling kunnen zijn, als het vergoede zorg zou zijn. Maar dan nog is de benodigde apparatuur schaars en duur en daardoor niet goed implementeerbaar in de reguliere zorg in elk ziekenhuis. Ook komen lang niet alle patiënten in aanmerking voor de behandeling. Er moet bij voorkeur een dominant myoom zijn dat de klachten verklaart. Als er een diffuse uterus myomatosus is, heeft een gerichte behandeling van 1 of 2 myomen geen zin. Er mag niet teveel subcutaan vet zijn op de onderbuik en darmlissen moeten niet in de weg liggen. Deze zijn vaak wel te mobiliseren door vulling van blaas en rectum, kortom de geschiktheid is zeker geen 100%. Bovendien kan de geschiktheid pas definitief bepaald worden na verwijzing voor de behandeling. Ten opzichte van de hysterectomie heeft MRgFUS niet meer complicaties. Deze lijken zelfs iets minder te zijn (Taran, 2009), maar in ongewenste voorvallen/bijwerkingen (‘adverse events’) werd geen verschil gevonden.
Rationale van de aanbeveling
MRgFUS is nog geen standaard zorg in Nederland en wordt dan ook niet vergoed. Het effect van MRgFUS op het menstrueel bloedvolume is onvoldoende onderzocht en dus onduidelijk. Wanneer er een wens is om de baarmoeder te behouden zijn er voldoende alternatieve opties voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies buiten hysterectomie, waarvan het effect wel goed bekend is. De behandeling zou gereserveerd kunnen worden voor die gevallen, waar je met (een combinatie van) medicatie of chirurgie niet uitkomt en waarbij er de wens is tot behoud van de baarmoeder. Verder is lang niet elke baarmoeder geschikt voor een MRgFUS behandeling. Als er geen wens is tot behoud van de baarmoeder, lijken de voordelen van MRgFUS (sneller herstel in de zin van terugkeer naar werk en dagelijkse activiteiten) niet grootschalig op te wegen tegen de nadelen. Hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld de onzekerheid over het effect op menstrueel bloedverlies en de kans op re-interventie. Het grote voordeel van hysterectomie is het definitieve karakter ervan en de verbeterde kwaliteit van leven op de langere termijn.
Onderbouwing
Achtergrond
MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound) of ook wel MR-HIFU (MR high intensity focus ultrasound) is een behandeling waarbij myoomweefsel beschadigd wordt, waardoor het myoom krimpt. Het is een ingreep die in dagbehandeling onder sedatie kan worden uitgevoerd. MRgFUS is in 2004 in de Verenigde Staten geïntroduceerd als behandeling van myomen, maar is onder gynaecologen nog geen gemeen goed. Een deel van de verklaring hiervoor lijkt te liggen in de beperkte toepasbaarheid. Lang niet alle vrouwen met symptomatische myomen komen in aanmerking voor de behandeling (door onder andere BMI, aantal myomen, voorliggende darmlissen), de lange behandelduur (onder sedatie), de beperkte beschikbaarheid van geschikte MRI apparatuur en de kosten (niet vergoede zorg). Er zijn wel publicaties die gunstige resultaten laten zien op gebied van myoom gerelateerde klachten, maar de vraag ligt nu voor of hiervoor voldoende bewijs is.
Conclusies
|
Geen GRADE |
De uitkomstmaat re-interventies is niet gerapporteerd. |
|
Zeer laag GRADE |
Vrouwen die een MRgFUS behandeling ondergaan lijken sneller te herstellen (terugkeer naar werk en hervatten dagelijkse activiteiten) in de eerste 1 tot 3 maanden na de ingreep in vergelijking met hysterectomie, echter na 6 maanden is er geen verschil. Het bewijs is echter erg onzeker.
Sources: (Taran, 2009) |
|
Geen GRADE |
De uitkomstmaat amenorroe/reductie in menstrueel bloedverlies (gevalideerde schaal) is niet gerapporteerd. |
|
Zeer laag GRADE |
Kwaliteit van leven (gemeten met SF-36 schaal) verbetert zowel na hysterectomie als na MRgFUS. Na 1 en 3 maanden lijkt dit gunstiger te zijn voor de MRgFUS behandeling, maar na 6 maanden is de kwaliteit van leven beter na hysterectomie. Het bewijs is echter erg onzeker.
Sources: (Taran, 2009) |
|
Geen GRADE |
De uitkomstmaat patiënttevredenheid (gevalideerde schaal) is niet gerapporteerd. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studie
De prospectieve cohort studie van Taran (2009) vergeleek MRgFUS met abdominale hysterectomie voor de behandeling van uteriene leiomyomen. Adenomyosis is niet geïncludeerd in deze studie. De studie werd uitgevoerd in 14 medische centra in de Verenigde Staten, Israël, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. Premenopauzale vrouwen van 18 jaar of ouder en zonder kinderwens werden geïncludeerd. Vrouwen die een MRgFUS behandeling ondergingen werden gerekruteerd in 7 medische centra in de eerder genoemde landen en vrouwen die een hysterectomie ondergingen werden gerekruteerd in 7 andere medische centra om selectiebias te voorkomen. Bij de beginmeting werden de ernst van de symptomen en de kwaliteit van leven bepaald aan de hand van de Uterine Fibroid Symptom and Health-Related Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Een score van minimaal 21/40 was vereist voor inclusie, om te voorkomen dat er vrouwen werden geïncludeerd die geen significante klachten hadden van de myomen. De short form (SF)-36 werd vastgelegd bij beginmeting en bij 1, 3 en 6 maanden vervolgmeting. In totaal werden er 192 vrouwen geïncludeerd, 109 in de MRgFUS groep en 83 in de abdominale hysterectomie groep. Bij de beginmeting hadden de vrouwen in de hysterectomie groep vaker een hogere BMI, waren minder vaak Kaukasisch, hadden hogere scores voor ernst van de symptomen, hadden verminderde gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven scores, gebruikten meer medicatie voor myoom-gerelateerde klachten en hadden hogere scores op bijna alle domeinen van de SF-36. De studie corrigeerde niet voor significante verschillen in de beginmetingvariabelen.
Resultaten
1. Re-interventies
Re-interventies, gedefinieerd als chirurgische procedures die gedaan worden vanwege terugkeer van myoom gerelateerde klachten, werden niet gerapporteerd.
2. Hersteltijd
De studie van Taran (2009) rapporteerde het aantal dagen dat verloren ging voor werk en voor andere dagelijkse activiteiten. Dit werd vastgelegd bij beginmeting en bij 1, 3 en 6 maanden vervolgmeting. De hiervoor gebruikte vragenlijst is niet duidelijk beschreven. De uitkomst werd vastgelegd voor 109 vrouwen in de MRgFUS groep en 83 in de hysterectomie groep. Het aantal missende waarden bij 1, 3 en 6 maanden is niet gerapporteerd.
2.1 Dagen verloren voor werk
Het aantal dagen verloren voor werk is voor elke groep weergegeven in Tabel 7.1.8.1 Dagen werk gemist. Voor alle vrouwen verbeterde het aantal verloren dagen met de tijd, hoewel de hysterectomie groep, die startte met een hogere ziektelast bij beginmeting (ook te zien aan meer verloren dagen voor werk bij beginmeting) meer hersteltijd nodig had. Na 6 maanden was het verschil in terugkeer naar werk niet meer significant tussen de groepen (Taran, 2009).
Tabel 7.1.8.1 Dagen werk gemist
|
Parameter |
MRgFUS groep (N=109) |
Hysterectomie groep (N=83) |
P-waarde |
|
Dagen werk gemist, beginmeting |
0.8 ± 1.9 |
3.9 ± 6.3 |
0.001 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen werk gemist, 1 maand |
1.2 ± 0.8 |
19.2 ± 0.9 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen werk gemist, 3 maanden |
0.9 ± 0.6 |
3.9 ± 0.8 |
0.005 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen werk gemist, 6 maanden |
0.2 ± 0.6 |
1.7 ± 0.7 |
Niet significant |
Bron: Taran (2009) p-waarde gebaseerd of t-test voor continue variabelen
2.2 Dagen verloren voor de dagelijkse activiteiten
Het aantal dagen dat verloren ging voor dagelijkse activiteiten, te interpreteren als het aantal dagen tot hervatting van de dagelijkse activiteiten, is voor elke groep weergegeven in Tabel 7.1.8.2 Dagen verloren voor de dagelijkse activiteiten. De uitkomst is vergelijkbaar met het aantal dagen verloren voor werk. Vrouwen in de hysterectomiegroep startten ook hier met meer verloren dagen voor dagelijkse activiteiten en hadden meer hersteltijd nodig. Ook hier was er na 6 maanden geen significant verschil meer tussen de groepen (Taran, 2009).
Tabel 7.1.8.2 Dagen verloren voor de dagelijkse activiteiten
|
Parameter |
MRgFUS groep (N=109) |
Hysterectomie groep (N=83) |
P-waarde |
|
Dagen activiteiten gemist, beginmeting |
1.2 ± 2.3 |
5.3 ± 8.1 |
0.03 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen activiteiten gemist, 1 maand |
2.7 ± 0.9 |
17.4 ± 1.1 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen activiteiten gemist, 3 maanden |
1.8 ± 0.7 |
4.3 ± 0.9 |
0.04 (ten gunste van MRgFus) |
|
Dagen activiteiten gemist, 6 maanden |
1.4 ± 0.5 |
1.7 ± 0.6 |
Niet significant |
Bron: Taran (2009) p-waarde gebaseerd of t-test voor continue variabelen
3. Amenorroe/reductie in menstrueel bloedverlies (gevalideerde schaal)
De uitkomst amenorroe/reductie in menstrueel bloedverlies (gevalideerde schaal) werd niet gerapporteerd.
4. Kwaliteit van leven (gevalideerde schaal)
De uitkomst kwaliteit van leven werd vastgelegd bij de beginmeting en bij de vervolgmomenten 1, 3 en 6 maanden na de ingreep aan de hand van de SF-36 (Taran, 2009). De resultaten werden apart gerapporteerd voor alle 8 domeinen van de SF-36. Totaal scores werden niet gerapporteerd.
Vrouwen in de hysterectomie groep hadden een grotere ziektelast bij beginmeting. Ze scoorden slechter op fysiek functioneren, fysieke rol, lichamelijke pijn, algehele gezondheid, emotionele rol en mentale gezondheid bij de beginmeting. Beide groepen vertoonden verbetering na de ingreep op alle parameters, maar de MFgFUS group herstelde sneller (meer verbetering van bijna alle parameters in de eerste maand). Bij 6 maanden vervolgmeting scoorde de hysterectomiegroep echter beter in fysieke rol, lichaamspijn, algehele gezondheid, vitaliteit en mentale gezondheid. Dit ondanks het feit dat de hysterectomie groep slechtere scores had bij beginmeting (Tabel 7.1.8.3 SF-36).
Tabel 7.1.8.3 SF-36
|
Parameter |
MRgFUS groep (N=109) |
Hysterectomie groep (N=83) |
P-waarde |
|
SF-36 Fysiek functioneren |
|||
|
Beginmeting |
72.8 ± 23.9 |
56.1 ± 30.0 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
1 maand |
80.3 ± 19.9 |
58.0 ± 20.1 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
3 maanden |
81.7 ± 18.4 |
77.8 ± 22.6 |
NS |
|
6 maanden |
82.5 ± 15.9 |
86.9 ± 19.2 |
NS |
|
SF-36 Fysieke rol |
|||
|
Beginmeting |
45.2 ± 41.5 |
33.4 ± 39.1 |
0.048 (ten gunste van MRgFus) |
|
1 maand |
55.3 ± 34.8 |
20.0 ± 36.0 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
3 maanden |
67.4 ± 33.5 |
66.1 ± 41.0 |
Niet significant |
|
6 maanden |
68.3 ± 31.0 |
80.0 ± 37.6 |
0.05 (ten gunste van hysterectomie) |
|
SF-36 Lichamelijke pijn |
|||
|
Beginmeting |
52.0 ± 22.4 |
40.1 ± 26.9 |
0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
1 maand |
64.6 ± 21.9 |
49.3 ± 22.6 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFus) |
|
3 maanden |
67.2 ± 20.1 |
77.6 ± 24.3 |
0.009 (ten gunste van hysterectomie) |
|
6 maanden |
69.1 ± 19.2 |
79.5 ± 22.6 |
0.004 (ten gunste van hysterectomie) |
|
SF-36 Algehele gezondheid |
|||
|
Beginmeting |
66.0 ± 19.7 |
58.1 ± 22.8 |
0.001 (in favour of MRgFus) |
|
1 maand |
68.2 ± 15.9 |
71.3 ± 15.9 |
NS |
|
3 maanden |
69.7 ± 15.1 |
74.4 ± 18.4 |
NS |
|
6 maanden |
69.3 ± 15.1 |
75.3 ± 18.4 |
0.04 (ten gunste van hysterectomie) |
|
SF-36 Vitaliteit |
|||
|
Beginmeting |
41.3 ± 20.8 |
37.2 ± 20.2 |
Niet significant |
|
1 maand |
53.9 ± 19.9 |
44.5 ± 20.1 |
0.004 (ten gunste van MRgFus) |
|
3 maanden |
58.0 ± 16.7 |
63.1 ± 20.9 |
Niet significant |
|
6 maanden |
59.1 ± 15.1 |
65.6 ± 20.1 |
0.04 (ten gunste van hysterectomie) |
|
SF-36 Sociaal functioneren |
|||
|
Beginmeting |
61.5 ± 27.6 |
54.2 ± 29.2 |
Niet significant |
|
1 maand |
74.9 ± 23.9 |
56.3 ± 24.3 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFUS) |
|
3 maanden |
78.7 ± 17.6 |
83.2 ± 21.8 |
Niet significant |
|
6 maanden |
79.5 ± 18.4 |
84.8 ± 22.6 |
Niet significant |
|
SF-36 Emotionele rol |
|||
|
Beginmeting |
57.8 ± 40.2 |
39.4 ± 42.9 |
<0.0001 (ten gunste van MRgFUS) |
|
1 maand |
65.4 ± 40.8 |
48.7 ± 41.0 |
0.01 (ten gunste van MRgFUS) |
|
3 maanden |
81.3 ± 31.0 |
71.9 ± 36.8 |
Niet significant |
|
6 maanden |
75.0 ± 30.1 |
78.1 ± 36.8 |
Niet significant |
|
SF-36 Mentale gezondheid |
|||
|
Beginmeting |
63.0 ± 16.9 |
55.1 ± 21.6 |
0.007 (ten gunste van MRgFUS) |
|
1 maand |
71.8 ± 15.9 |
74.1 ± 15.9 |
Niet significant |
|
3 maanden |
73.3 ± 12.5 |
79.1 ± 15.9 |
0.02 (ten gunste van hysterectomie) |
|
6 maanden |
73.3 ± 11.7 |
79.6 ± 15.1 |
0.008 (ten gunste van hysterectomie) |
Bron: Taran (2009) p-waarde gebaseerd of t-test voor continue variabelen
6. Patiënttevredenheid (gevalideerde schaal)
De uitkomst patiënttevredenheid werd niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege het observationele karakter van de studie starten alle uitkomstmaten op een laag niveau van bewijskracht (GRADE).
De uitkomstmaat re-interventies is niet gerapporteerd.
De uitkomstmaat hersteltijd is afgewaardeerd met 1 niveau naar zeer lage GRADE vanwege studiebeperkingen (risico van bias: inadequate / geen correctie voor verschillen in beginmeting) en het geringe aantal patiënten (192 deelnemers).
De uitkomstmaat amenorroe/reductie in menstrueel bloedverlies (gevalideerde schaal) is niet gerapporteerd.
De uitkomstmaat kwaliteit van leven is afgewaardeerd met 1 niveau naar zeer lage GRADE vanwege studiebeperkingen (risico van bias: inadequate/geen correctie voor verschillen in beginmeting) en het geringe aantal patiënten (192 deelnemers).
De uitkomstmaat patiënttevredenheid is niet gerapporteerd.
Zoeken en selecteren
Er werd een systematische review van de literatuur uitgevoerd om de volgende vraag te beantwoorden:
Wat is de effectiviteit van MRgFUS versus hysterectomie als behandeling voor hevig menstrueel bloedverlies in vrouwen met myomen of adenomyose?
P: vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en myomen of adenomyose;
I: MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound);
C: hysterectomie;
O: re-interventies, hersteltijd, amenorroe /reductie in menstrueel bloedverlies (menstruatie scores, hoeveelheid bloedverlies), kwaliteit van leven, patiënttevredenheid.
Relevante uitkomstmaten
De richtlijn werkgroep beschouwde de uitkomstmaat re-interventies als cruciaal en alle andere uitkomstmaten als belangrijk voor de besluitvorming.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
- re-interventies: chirurgische procedures die gedaan worden vanwege terugkeer van myoom gerelateerde klachten;
- hersteltijd: de tijd tussen chirurgisch ingrijpen en terugkeer naar werk en andere dagelijkse activiteiten;
- amenorroe: het uitblijven van de menstruatie voor langer dan 90 dagen (Fraser, 2011);
- reductie in menstrueel bloedverlies: gemeten met een gevalideerde schaal;
- kwaliteit van leven: gemeten met een gevalideerde schaal;
- patiënttevredenheid: gemeten zijn met een gevalideerde schaal.
The werkgroep definieerde de klinische afkapwaardes als volgt:
- re-interventies: een 10% risico verschil (RV) of number needed to treat (NNT) van 10;
- hersteltijd: 1 week verschil in terugkeer naar werk of andere dagelijkse activiteiten;
- PBAC: een verschil van 50 punten op de PBAC schaal of een reductie van menstrueel bloedverlies van minstens 22% (Lukes, 2010, Herman, 2017);
- van de andere uitkomstmaten werden vooraf geen afkapwaardes benoemd.
Zoeken en selecteren (Methoden)
De databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) werden doorzocht met relevante zoektermen tot 18 februari 2021. De gedetailleerde zoekstrategie is te vinden onder het tabblad Methoden. De systematische literatuur search resulteerde in 27 hits. Studies werden geselecteerd gebaseerd op de volgende criteria: (1) vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en myomen of adenomyose (2) studies die MRgFUS vergelijken met hysterectomie (3) rapportage van minstens één van de vooraf bepaalde uitkomstmaten. Eén systematische review van Ji (2017) was aanvankelijk geselecteerd op basis van titel en abstract. Maar na het lezen van de volledige tekst bleek dat deze review HIFU (high-intensity focused ultrasound) vergeleek met myomectomie, mifepriston, radiofrequency of hysterectomie en soms hysterectomie en myomectomie gecombineerd. De review bevatte zowel RCT’s als retrospectieve cohort studies en ook studies met een onbekend design. De review combineerde alle studies met de verschillende designs en behandelmodaliteiten om odds ratios te bepalen, en maakte geen subgroepen voor de verschillende controlegroepen. De werkgroep besloot daarom te kijken naar de originele trial(s), die MRgFUS met hysterectomie vergelijken.
Resultaten
Eén multicenter prospectieve cohort studie werd gevonden via de review van Ji (2017): Taran (2009) en geïncludeerd. Belangrijke studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in de evidence tabel (zie tabblad Evidencetabellen). De inschatting van het risico op bias is samengevat in de risk of bias tabel (zie tabblad Evidence tabellen).
Referenties
- Fraser, I. S., Critchley, H. O., Broder, M., & Munro, M. G. (2011, September). The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. In Seminars in reproductive medicine (Vol. 29, No. 05, pp. 383-390). © Thieme Medical Publishers.
- Gupta JK, Daniels JP, Middleton LJ, et al.; on behalf of the ECLIPSE Collaborative Group. A randomised controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in primary care against standard treatment for menorrhagia: the ECLIPSE trial. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2015 Oct. (Health Technology Assessment, No. 19.88.) Chapter 2, Outcome measures for the evaluation of treatment of heavy menstrual bleeding.
- Herman MC, Mak N, Geomini PM, Winkens B, Mol BW, Bongers MY; International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis Collaborative Group. Is the Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) score associated with treatment outcome after endometrial ablation for heavy menstrual bleeding? A cohort study. BJOG. 2017 Jan;124(2):277-282.
- Janssen, C. A., Scholten, P. C., & Heintz, A. P. M. (1995). A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstetrics & Gynecology, 85(6), 977-982.
- Jenkinson C, Peto V, Coulter A. Making sense of ambiguity: evaluation in internal reliability and face validity of the SF 36 questionnaire in women presenting with menorrhagia. Qual Health Care 1996; 5: 9–12.
- Ji Y, Hu K, Zhang Y, Gu L, Zhu J, Zhu L, Zhu Y, Zhao H. High-intensity focused ultrasound (HIFU) treatment for uterine fibroids: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017 Dec;296(6):1181-1188.
- Lukes, A. S., Muse, K., Richter, H. E., Moore, K. A., & Patrick, D. L. (2010). Estimating a meaningful reduction in menstrual blood loss for women with heavy menstrual bleeding. Current medical research and opinion, 26(11), 2673-2678.
- Shannon Laughlin-Tommaso , Emily P Barnard et al. FIRSTT study: randomized controlled trial of uterine artery embolization versus focused ultrasound surgery. Am J Obstet Gynecol 2019 Feb;220(2):174.e1-174.e13. doi: 10.1016/j.ajog.2018.10.032. Epub 2018 Oct 26.
- Spies JB, Coyne K, Guaou Guaou N, Boyle D, Skyrnarz Murphy K, Gonzalves SM. The UFS-QOL, a new disease specific symptom and health-related quality of life questionnaire for leiomyomata. Obstet Gynecol 2002; 99: 290–300.
- Taran FA, Tempany CM, Regan L, Inbar Y, Revel A, Stewart EA; MRgFUS Group. Magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) compared with abdominal hysterectomy for treatment of uterine leiomyomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Nov;34(5):572-8.
Evidence tabellen
Research question: What is the effectivity of MRgFUS versus hysterectomy as a treatment for menorrhagia in women with uterine fibroids or adenomyosis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Taran, 2009 |
Type of study: prospective cohort study
Setting and country: 14 medical centers in the United States, Israel, the UK and Germany
Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: Premenopausal women with symptomatic uterine fibroids. All the women were at least 18 years old and did not want children in the future. A raw symptom severity score of at least 21 out of a possible 40 points on the UFS-QOL was required for entry into the study so as to be certain that the women had significant leiomyoma symptoms at enrollment.
Exclusion criteria: Women with a uterus larger than 24 weeks’ gestational size, a hematocrit <25%, a positive pregnancy test, any contraindication to surgery or contraindication to magnetic resonance imaging (MRI) such as aneurysm clip, deep brain stimulator, cardiac pacemaker or implantable defibrillator. All patients had pretreatment MRI to determine imaging eligibility.
N total at baseline: MRgFUS: 109 Hysterecomy: 83
Important prognostic factors: Age ± SD: MRgFUS: 44.8 ± 4.9 Hysterecomy: 44.4 ± 5.6
Body mass index (kg/m2): MRgFUS: 25.8 ± 5.2 Hysterecomy: 29.9 ± 6.0
Race, caucasian: MRgFUS: 87 (80) Hysterecomy: 45 (54)
UFS-QOL baseline scores: a. Symptom severity MRgFUS: 61.7 ± 15.2 Hysterecomy: 69.6 ± 8.1
b. Total HRQL score MRgFUS: 47.0 ± 18.6 Hysterecomy: 38.4 ± 23.8
Groups were different on baseline levels, with more severe symptoms in the hysterectomy, higher BMI, less often Caucasian race, more often medication use for fibroids, and lower levels of functioning on the SF-36 baseline scores. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): MRgFUS: The focused ultrasound treatment transducer is incorporated in the patient table and thus when a subject is in the prone position her abdomen is directly above the FUS transducer. Women were treated in the MRI suite as outpatients with light intravenous conscious sedation allowing communication with the treating physician. Prophylactic antibiosis was not used before MRgFUS.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Hysterectomy:
|
Length of follow-up: 6 months post procedure
Loss-to-follow-up: MRgFUS: not reported Hysterecomy: not reported
Incomplete outcome data: MRgFUS: not reported Hysterecomy: not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Re-interventions: Not reported
2 Recovery time: Defined by Taran (2009) as (2.1) lost days in return to work and (2.2) lost days in return to normal activities. Return to work at 1 month (lost working days ±sd) MRgFUS: 1.2 ± 0.8 Hysterectomy: 19.2 ± 0.9 P < 0.0001* Return to work at 3 months (lost working days ±sd) MRgFUS: 0.9 ± 0.6 Hysterectomy: 3.9 ± 0.8 P = 0.005* Return to normal activities at 1 month (days kept from usual activities ±sd) MRgFUS: 2.7 ± 0.9 Hysterectomy: 17.4 ± 1.1 P < 0.0001* Return to normal activities at 3 months (days kept from usual activities ±sd) MRgFUS: 1.8 ± 0.7 Hysterectomy: 4.3 ± 0.9 P = 0.04* *Baseline severity scores differed so results should be taken with caution
3. Amenorrhea/reduction blood loss (menstruation scores, amount of blood loss) Not reported
4. Quality of life (validated scale) Only baseline scores were reported, measured with the UFS-QOL.
5. Patient satisfaction (validated scale) The domains of the SF-36 were reported by Taran (2009) at 1 month, 3 months and 6 months after the procedure.
SF-36, physical functioning at 1 month MRgFUS: 80.3 ± 19.9 Hysterectomy: 58.0 ± 20.1 p <0.0001*
SF-36, physical role at 1 month MRgFUS: 55.3 ± 34.8 Hysterectomy: 20.0 ± 36.0 p <0.0001*
SF-36, bodily pain at 1 month MRgFUS: 64.6 ± 21.9 Hysterectomy: 49.3 ± 22.6 p <0.0001*
SF-36, general health at 1 month MRgFUS: 68.2 ± 15.9 Hysterectomy: 71.3 ± 15.9 p <0.0001*
SF-36, vitality at 1 month MRgFUS: 53.9 ± 19.9 Hysterectomy: 44.5 ± 20.1 p = 0.004*
SF-36, social functioning at 1 month MRgFUS: 74.9 ± 23.9 Hysterectomy: 56.3 ± 24.3 p <0.0001*
SF-36, emotional role at 1 month MRgFUS: 65.4 ± 40.8 Hysterectomy: 48.7 ± 41.0 p = 0.01*
SF-36, mental health at 1 month MRgFUS: 65.4 ± 40.8 Hysterectomy: 48.7 ± 41.0 p = not significant*
*Baseline severity scores differed so results should be taken with caution |
Authors conclusions:
A randomized clinical trial comparing MRgFUS to another alternative to hysterectomy is clearly required to ascertain how MRgFUS fits into fibroid treatment and to identify ideal candidates for this innovative treatment option. Optimizing efficacy and decreasing future interventions are important goals for all myoma treatments. Nonetheless, having a safe and effective noninvasive treatment for women with uterine leiomyomas represents an important development in the field.
Risk of bias: high (patients differed in baseline values)
|
Risk of bias table
Research question: What is the effectivity of MRgFUS versus hysterectomy as a treatment for menorrhagia in women with uterine fibroids or adenomyosis?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Taran, 2009 |
Unlikely: study population was clearly described. |
Unlikely: follow up points were clearly described and long enough |
Unlikely: outcome measures were clearly defined and measured. However some outcomes that were measured at beginmeting such as the UFS-QOL to determine severity of symptoms and quality of life, and the use of medication for fibroids, were not measured during the follow up. |
Likely: beginmeting parameters were heavily different. Women undergoing hysterectomy had increased BMI, were less likely to be Caucasian, had higher symptom severity scores and had an increased use of medication for fibroid-related symptoms. UFS-QOL and SF-36 differed on almost all domains. The study did not adjust for beginmeting differences. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ji, 2017 |
Wrong comparison: MRGFUS versus myectomy and hysterectomy together, not separately |
|
Gizzo, 2014 |
Wrong comparison: no comparison with hysterectomy. No comparative studies included. |
|
Lethaby, 2015 |
Wrong design: review of reviews. The review found one review from 2005 comparing MRGFUS to other interventions. The review found no RCTs until 2005 and no new RCTs from 2005 were found by Lethaby. The review found in 2005 was a non-systematic review. |
|
Pron, 2015 |
Evidence synthesis including systematic reviews, RCTs, cohort studies and case reports comparing HIFU treatment for symptomatic uterine fibroids. The study found no RCTs for the comparison HIFU versus hysterectomy but one prospective cohort study. (Taran 2009) |
|
Hartmann, 2017 |
Wrong design: review. Provides an extensive overview of all treatments and the effectiveness of different treatments for uterine fibroids, however no direct comparison between MRGFUS and hysterectomy is made |
|
Havryliuk, 2014 |
Wrong design: non-comparative studies. Patient demographics and type of uterine fibroids differed at follow up among treatments. Cohort studies included, but no comparative cohorts. |
|
Marques, 2020 |
Wrong comparison: no comparison to hysterectomy |
|
Verpalen, 2019 |
Wrong comparison: no comparison to hysterectomy (only cohort studies that studied either MRGFUS or hysterectomy, no comparative studies included. Only in the discussion the review sought to include studies about hysterectomy to be able to broadly compare. No comparison in the results section. |
|
Clark, 2014 |
Wrong comparison: included studies without control group such as case reports, case series etc. Focused on recent studies about MRGFUS, no comparison with hysterectomy |
|
Jeng, 2020 |
Wrong comparison: MRG HIFU versus embolization. SR+ meta analysis, could be used as background article. |
|
Laughlin-Tommaso, 2019 |
Wrong comparison: MRG HIFU versus embolization. Clinical study |
|
Froeling, 2013 |
Wrong comparison: MRG HIFU versus embolization. Clinical study |
|
Jacoby, 2016 |
Wrong comparison: MRGFUS versus placebo. RCT |
|
Ikink, 2014 |
Wrong comparison: MRG HIFU versus embolization. Clinical study |
|
Liu, 2017 |
Wrong comparison: HIFU versus laparoscopic myectomy. RCT |
|
Quinn, 2014 |
Wrong design: cohort study without control group. |
|
Shui, 2015 |
Wrong design: cohort study without control group. |
|
Liu, 2017 |
Wrong design: retrospective study. Wrong outcomes: cost effectiveness |
|
Ou, 2018 |
Wrong design: retrospective study. Wrong outcomes: cost effectiveness |
|
Alvi, 2017 |
Narrative review/background article |
|
Brennan, 2018 |
Narrative review/background article |
|
Dueholm, 2018 |
Narrative review/background article |
|
Izadifar, 2020 |
Narrative review/background article |
|
Mahmoud, 2014 |
Narrative review/background article |
|
Peregrino, 2017 |
Narrative review/background article |
|
Fischer, 2015 |
Narrative review/background article |
|
Cheung, 2017 |
Narrative review/background article |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-06-2023
Laatst geautoriseerd : 30-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep Hevig Menstrueel Bloedverlies
Janssen C.A.H. (Ineke), gynaecoloog, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda, NVOG
Vree F.E.M. (Florentien), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Clusterwerkgroep Hevig Menstrueel Bloedverlies
Bosch M. (Marlies), patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4all
Braat M.N.G.J.A. (Manon), radioloog, UMCU te Utrecht, NVvR
Ondersteuning project
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Olthuis-van Essen H. (Hanneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Projectleiding
Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Hevig menstrueel bloedverlies - werkgroep |
||||
|
Janssen |
Gynaecoloog |
Gynaecoloog, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda |
Geen |
Geen actie |
|
Vree |
Gynaecoloog - chef de Clinique. |
NVOG Koploperproject cluster Benigne Gynaecologie |
Geen |
Geen actie |
|
Hevig menstrueel bloedverlies - clusterwerkgroep |
||||
|
Bosch |
Stichting Bekkenbodem4All. PR | Belangenbehartiging |
Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden. Deels betaald, deels vrijwilligerswerk |
Functie Belangenbehartiging Patiënten organisatie |
Geen |
|
Braat |
Radioloog, UMC Utrecht |
Auteur van een app over de stadiering en beeldvorming van gynaecologische tumoren, en een andere app over colorectale carcinomen (betaald; <200 euro per jaar) |
Studie om de waarde van HIFU van myomen in kaart te brengen (randomisatie 2:1 tussen HIFU en hysterectomie of embolisatie, mychoice.eu) is recent gestart door Isala. UMCU neemt tot op heden niet deel en ontvangt dus ook geen financiële vergoeding voor deze studie. Gezien HIFU slechts op 2 locaties, waaronder UMCU, wordt aangeboden kan dit tot naamsbekendheid leiden wanneer opgenomen in de richtlijn. |
Geen actie (als lid van de klankbordgroep is Braat geen lid van de schrijfgroep). Braat is geconsulteerd en de schrijfgroep kan dit advies meenemen of, onderbouwd, naast zich neerleggen). |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.