LNG-IUD versus endometriumablatie

Laatst beoordeeld: 22-04-2020

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van LNG-IUD vergeleken met endometriumablatie (EA) bij patiënten met HMB zonder myomen/adenomyose?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De eerste keus gaat naar LNG-IUD, vanwege de reversibiliteit (endometriumablatie kan altijd nog), minder ingrijpende behandeling, het vervallen van de noodzaak tot aanvullende anticonceptie en waarschijnlijk minder kosten. Alleen bij patiënten zonder (toekomstige) kinderwens kan een endometriumablatie met de bipolaire radiofrequente techniek eerste keus zijn, gezien de mogelijk hogere patiënt tevredenheid na 1 jaar.

 

Geef bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose (bij geschiktheid van het cavum uteri) de voorkeur aan het LNG-IUD boven endometrium ablatie bij vrouwen met een (toekomstige) kinderwens.

 

Bespreek bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose en zonder kinderwens (bij geschiktheid van het cavum uteri) de voor-en nadelen van het LNG-IUD en van endometriumablatie en begeleid haar in de keuze.

 

Bespreek bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose en zonder kinderwens (bij geschiktheid van het cavum uteri) dat na een behandeling met een LNG-IUD wel een endometriumablatie mogelijk is, maar na een endometriumablatie mogelijk geen LNG-IUD kan worden geplaatst.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De keuze van de aanvullende anticonceptie kan doorslaggevend zijn in de keuze tussen LNG-IUD of endometriumablatie. Het is belangrijk dat de vrouw weet waarvoor ze kiest.

 

Wijs de vrouw met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose vooraf op de noodzaak van aanvullende anticonceptie na endometriumablatie behandeling en bespreek de diverse opties voor anticonceptie.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Wanneer we kijken naar de conclusies met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten patiënttevredenheid en amenorrhoe/ reductie menstrueel bloedverlies is er geen klinisch relevant verschil tussen een behandeling met een LNG-IUD dan wel endometriumablatie in het algemeen. Subgroepanalyses lieten echter zien dat vrouwen die met endometriumablatie middels radiofrequente energiemethode waren behandeld na 1 jaar mogelijk een hogere patiënttevredenheid hadden dan vrouwen die een LNG-IUD hadden gekregen. Er werd geen verschil gezien tussen behandeling met LNG-IUD en behandeling middels rollerball of thermische ballon endometriumablatie of transcervicale resectie van het endometrium (TCRE). De bewijskracht is laag door beperkingen in de onderzoeksopzet en attrition bias.

 

Resultaten uit de Nederlandse MIRA trial worden op korte termijn (2019) verwacht (Nederlands Trial Register nummer NTR2984). Dit is een non-inferiority trial waarin LNG-IUD wordt vergeleken met endometriumablatie middels radiofrequente energiemethode bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder kinderwens. Op basis van resultaten zoals gepresenteerd tijdens het RCOG congres in juni 2019 wordt non-inferiority voor LNG-IUD niet bewezen voor wat betreft reductie van het bloedverlies, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en het aantal re-interventies (Bongers, 2019). Dit betekent dat niet uitgesloten kan worden dat het LNG-IUD het minder goed doet dan endometriumablatie. Het is onbekend welke beperkingen er zijn aan de studie. Het ligt niet in de lijn der verwachting dat de resultaten van deze studie de aanbeveling zullen veranderen voor vrouwen zonder kinderwens. Indien de resultaten van de MIRA-studie na publicatie potentieel toch aanleiding geven tot veranderen van de aanbeveling, zal dit worden meegenomen in een dan te plannen update van deze module.

 

Ook de niet cruciale, maar belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en hersteltijd geven geen richting voor besluitvorming. De kwaliteit van leven is vergelijkbaar en de hersteltijd is niet beschreven. De keuze voor de ene dan wel de andere behandeling zal dus afhangen van andere factoren.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten prefereren een niet–hormonale behandeling, zo weinig mogelijk bijwerkingen, geen noodzaak tot herhaling van een procedure en geen noodzaak tot aanvullende anticonceptie (van den Brink, 2018). Daar zitten zowel argumenten voor ablatie als voor LNG-IUD in. Patiënten vinden het belangrijk om goed gecounseld te worden over de mogelijke voor- en nadelen zodat samen een weloverwogen beslissing kan worden genomen. Het LNG-IUD bevat hormonen en moet na 5 jaar vervangen worden, maar heeft geen noodzaak tot aanvullende anticonceptie. De ablatie is niet-hormonaal, maar aanvullende anticonceptie is daarbij cruciaal. Wat de hormonen betreft is het echter wel zo, dat de concentratie van LNG die in de circulatie terecht komt vele malen lager is dan van bijvoorbeeld de anticonceptiepil, zodat nog maar de vraag is of door patiënten als hormonaal aangemerkte klachten inderdaad hormonaal verklaard kunnen worden. Hier ligt ook een taak voor de arts om de patiënt uitleg te geven hieromtrent.

 

Kosten (middelenbeslag)

De behandeling met LNG-IUD kan in de 1e lijn of poliklinisch in de 2e lijn plaatsvinden. De endometriumablatie kan vaak wel in ambulante setting plaatsvinden, maar gebeurt op dit moment in veel ziekenhuizen nog op de operatiekamer onder algehele of spinale anesthesie. Dit maakt de endometriumablatie een relatief dure behandeling ten opzichte van het LNG-IUD. De MIRA-trial bevat ook een kosten effectiviteitsanalyse, wellicht dat die één en ander nog inzichtelijker maakt (Herman, 2013). Wanneer we het aantal hysterectomieën beschouwen die worden verricht in verband met falen van een van de methoden, lijkt daar geen verschil in kosten te ontstaan: Bhattacharya (2011) deed een meta-analyse naar hysterectomie na endometriumablatie of LNG-IUD spiraal. Na 1 jaar ondergingen evenveel vrouwen alsnog een hysterectomie (2,3% versus 6,7%); OR 0,36 (0,09 tot 1,48), p= 0,16. Deze analyse was echter gebaseerd op lage aantallen: 2 van de 86 na endometriumablatie en 6 van de 89 na LNG-IUD.

 

Andere factoren die een rol spelen in de keuze voor LNG-IUD dan wel EA:

Een voordeel van het LNG-IUD is dat het een reversibele methode is die de fertiliteit in de toekomst niet beïnvloedt, maar die wel uitstekende anticonceptie verzorgt gedurende het gebruik ervan. De reversibiliteit maakt ook, dat het LNG-IUD beter als 1e keus kan worden aangeboden. Endometriumablatie is irreversibel en na een ablatie is het veelal niet mogelijk om later alsnog een LNG-IUD in te brengen en ook cavumdiagnostiek is bemoeilijkt, terwijl na een LNG-IUD een endometriumablatie wel goed mogelijk is. Endometriumablatie zou wel als eerste keus kunnen worden aangeboden wanneer levonorgestrel absoluut gecontra-indiceerd is en er geen toekomstige kinderwens meer is, of wanneer het LNG-IUD eenvoudigweg niet gewenst wordt door de patiënt. De noodzaak tot en keuze voor een aanvullende anticonceptiemethode bij endometriumablatie speelt ook een belangrijke rol in de beslissing. Wanneer voor endometriumablatie gekozen wordt, omdat hormonen gecontra-indiceerd of niet gewenst zijn, vallen er al veel betrouwbare anticonceptiemethoden af. Wanneer vervolgens gekozen wordt voor bijvoorbeeld sterilisatie als anticonceptiemethode werkt dit nog eens kosten verhogend. Wanneer daarbij de keuze valt op tubaligatie bij de vrouw, zou dit mogelijk ook nog de kans op het postablatie syndroom verhogen (pijnklachten door hematometra). Het is onduidelijk bij hoeveel vrouwen postablatie syndroom optreedt.

 

Een nadeel van het LNG-IUD is onregelmatig, ongepland bloedverlies. Deze bijwerking wordt opvallend genoeg niet als heel belangrijk gescoord in het patiënten preferentie onderzoek van Van de Brink (2018), hoewel het soms wel een reden kan zijn om het LNG-IUD voortijdig te laten verwijderen. Verder is er een klein risico op het optreden van expulsie van een LNG-IUD (3-5%) of perforatie (0,1 tot 0,2%).

 

Tot slot geldt voor zowel het LNG-IUD als voor endometriumablatie, dat het cavum uteri geschikt moet zijn qua grootte en vorm, vast te stellen middels echoscopie of hysteroscopie, en dat er geen actuele kinderwens moet zijn.

Inleiding

Een Levonorgestrel‐releasing intrauterine device (LNG-IUD) en een endometrium ablatie zijn beide behandelingen voor hevig menstrueel bloedverlies (HMB). Wat betreft effectiviteit in het bereiken van een amenorroe, het reduceren van het bloedverlies, tevredenheid en de hoeveelheid re-ïnterventies na 1 jaar lijken ze gelijkwaardig. In de huidige richtlijn staat dan ook dat er tot dan toe te weinig bewijs is om ablatie als eerste keus aan te bevelen boven LNG-IUD; een ablatie is meer invasief en ook vrouwen met een (latente) kinderwens komen er niet voor in aanmerking, omdat een zwangerschap na een ablatie ernstige complicaties tot gevolg kan hebben. Tevens werkt een ablatie niet als contraceptie, een LNG-IUD wel.

Conclusies

Laag

GRADE

Bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose lijkt de patiënttevredenheid gelijk te zijn na 1 en tot 5 jaar na het plaatsen van een LNG-IUD vergeleken met endometriumablatie middels rollerball, thermische ballon of transcervicale resectie van het endometrium (TCRE).

 

Bronnen: (Lethaby, 2015)

 

Bij de groep vrouwen die endometriumablatie middels radiofrequente energiemethode ondergingen, lijkt de patiënttevredenheid na 1 jaar hoger vergeleken met vrouwen die behandeld werden met een LNG-IUD.

 

Bronnen: (Ghazizadeh, 2014)

 

Laag

GRADE

Na 1 jaar lijken evenveel vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose een amenorroe te hebben na behandeling middels LNG-IUD (21%) als na endometriumablatie (19%). Het effect op de PBAC score is onduidelijk.

 

Bronnen: (Lethaby, 2015)

 

Laag

GRADE

Na 1 tot 5 jaar lijkt de kwaliteit van leven bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose even hoog na behandeling middels een LNG-IUD als na endometriumablatie.

 

Bronnen: (Lethaby, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil is in het falen van de behandeling tussen LNG-IUD (16%) en endometriumablatie (13%) na 1 tot 5 jaar bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose.

 

Bronnen: (Lethaby, 2015; Ghazizadeh, 2014)

 

-

GRADE

Vanwege gebrek aan bewijs kan er geen conclusie worden getrokken over het effect van LNG-IUD en endometriumablatie op het aantal re-interventies bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose.

 

-

GRADE

Vanwege gebrek aan bewijs kan er geen conclusie worden getrokken over het effect van LNG-IUD en endometriumablatie op de hersteltijd bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen of adenomyose.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Lethaby (2015) verrichtte een systematische review en meta-analyse naar de effectiviteit en veiligheid van LNG-IUD vergeleken met geen behandeling, andere medicatie of chirurgische behandeling om HMB te verminderen. De search werd verricht op 20 januari 2015 in Medline, Embase, CENTRAL, Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group, CINAHL en PsychoInfo. Er werden 3 studies met in totaal 190 vrouwen geïncludeerd die LNG-IUD vergeleken met transcervicale resectie van het endometrium (TCRE) (Crosignani, 1997; Kittelsen, 1998; Malak, 2006), 1 studie met 571 vrouwen vergeleek LNG-IUD met rollerball ablatie (Ergun, 2012) en 6 studies met in totaal 369 vrouwen vergeleken LNG-IUD met thermische ballon ablatie (Barrington, 2003; de Souza, 2010; Shaw, 2007; Soysal, 2002; TALIS, 2006; Tam, 2006). In alle studies werd Mirena gebruikt als LNG-IUD, dat per dag 20 µg levonorgestrel afgeeft. De follow-up duur varieerde in de studies tussen 6 maanden en 5 jaar.

 

Aanvullend werd de RCT van Ghazizadeh (2014) geïncludeerd die LNG-IUD vergeleek met endometriumablatie middels radiofrequente energiemethode en met hysteroscopische endometriumresectie. Alle deelnemers waren voorafgaand aan de studies minimaal 6 maanden behandeld met hormonen, waarop ze niet reageerden. Vrouwen met een submucosaal myoom > 2 cm of een intramuraal myoom dat de endometrium laag verplaatst, werden geëxcludeerd. Er werden 110 vrouwen met HMB gerandomiseerd naar 3 groepen: 48 vrouwen in de LNG-IUD groep (gemiddelde leeftijd 40,0; SD 4,63), 30 vrouwen in de radiofrequente energiemethode-groep (gemiddelde leeftijd 40,5; SD 4,13) en 32 vrouwen in de hysteroscopische endometriumresectiegroep (gemiddelde leeftijd 41,5; SD 3,70). De resultaten van de LNG-IUD en de radiofrequente energiemethode-groep werden gebruikt in de literatuuranalyse.

 

Resultaten

1. Patiënttevredenheid

De uitkomstmaat tevredenheid over behandeling werd gemeten op een 5-puntsschaal, waarbij de 2 categorieën ‘heel tevreden’ en ‘redelijk tevreden’ werden gedefinieerd als ‘tevreden met behandeling’. De resultaten van de RCT van Ghazizadeh (2014) werden toegevoegd aan de meta-analyse van Lethaby (2015) (figuur 1). Er was geen verschil in tevredenheid over de behandeling tussen LNG-IUD en endometriumablatie binnen 1 jaar follow-up (gepoold RR 0,91; 95% BI 0,81 tot 1,02). Subgroepanalyses op basis van de techniek lieten zien dat de patiënttevredenheid na 1 jaar lager was bij vrouwen die behandeld werden met een LNG-IUD (n=48) vergeleken met endometriumablatie middels radiofrequente energiemethode (n=30) (RR 0,71; 95% BI 0,57 tot 0,89). Er werd geen verschil gezien in patiënttevredenheid bij behandeling middels de andere technieken.

 

Figuur 1. Patiënttevredenheid binnen 1 jaar na behandeling LNG-IUD versus endometrium ablatie

F1

 

Er was ook geen verschil in tevredenheid over de behandeling tussen LNG-IUD (n=51) en endometriumablatie (n=51) na 1 tot 5 jaar follow-up (gepoold RR 1,12; 95% BI 0,95 tot 1,31).

 

2. Amenorroe/ reductie bloedverlies

In de systematische review van Lethaby (2015) werden verschillende maten voor reductie in bloedverlies gerapporteerd. Na 1 jaar waren vrouwen die LNG-IUD kregen even vaak amenorroeisch (21,40%) als vrouwen die ablatie ondergingen (18,6%); gepoold RR 1,20; 95%BI 0,76 tot 1,89; figuur 2). Subgroepanalyses op basis van de techniek van endometriumablatie lieten geen verschil in het voorkomen van amenorroe zien .

 

Figuur 2. Amenorroe binnen 1 jaar na behandeling LNG-IUD versus endometrium ablatie

F2

 

De resultaten over de PBAC score waren inconsistent. In twee van de geïncludeerde studies (Crosignani, 1997; Soysal, 2002) was de PBAC na 12 maanden significant lager na ablatie vergeleken met LNG-IUD, maar in twee andere studies (Shaw, 2007; Talis, 2006) was de PBAC-score lager in de LNG-IUD groep. In de overige studies (Barrington, 2003; Ergun, 2012; Kittelsen, 1998; Malak, 2006) was er geen verschil in PBAC tussen de groepen.

 

3. Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven werd in 5 van de geïncludeerde trials in de review van Lethaby (2015) gemeten, maar alleen de resultaten van 2 studies konden worden weergegeven in forest plots (Talis, 2006; Tam, 2006). In de trial van Tam (2006) was er na 12 maanden een statistisch significant verschil ten gunste van ablatie op een aantal items van de SF-36 zoals algemene gezondheid (MD -14,40; 95% BI -22,63 tot -6,17), sociaal functioneren (MD -6,70; 95% BI -12,82 tot -0,58), emotionele beperkingen (MD -10,10 ; 95% BI -17,03 tot -3,17), mentale gezondheid (MD -11,20; 95% BI -17,08 tot -5,32), maar in de trial van Talis (2006) werd geen verschil gevonden op de totale SF-36 score (MD 2,60 (95% BI -5,98 tot 11,18). In 3 andere trials die SF-36 hadden gemeten na 12 maanden, waren er geen significante verschillen in de domeinen tussen de groepen, behalve voor beperkingen in fysiek functioneren, deze was significant beter in de ablatie groep vergeleken met de LNG-IUD groep in 1 trial. De Souza (2010) vond na 5 jaar een significant verschil op de domeinen fysieke (RR 1,46; 95% BI 1,11 to 1,92) en emotionele gezondheid (RR 1,59: 95% BI 1,09 tot 2,30) ten gunste van LNG-IUD, maar geen verschil in psychologische gezondheid gemeten met de Psychological General Wellbeing Index.

 

4. Re-interventies

De uitkomstmaat re-interventies gedefinieerd als dat vrouwen alsnog hysterectomie moeten ondergaan, werd niet gerapporteerd in Lethaby (2015). Wel werd falen van de behandeling opgenomen als uitkomstmaat. Dit werd gedefinieerd als ≥ 80 mL menstrueel bloedverlies en de verwijdering of verdrijving van de LNG-IUD of het starten van andere behandelingen (medisch of chirurgisch). Zes studies geïncludeerd in Lethaby (2015) rapporteerden deze uitkomstmaat en werden in de meta-analyse geïncludeerd (figuur 3). Er was geen verschil in falen van de behandeling tussen LNG-IUD en endometriumablatie binnen 1 jaar follow-up (gepoold RR 1,56; 95% BI 0,97 tot 2,53). Subgroepanalyses op basis van de techniek van endometriumablatie lieten geen verschil in het falen van de behandeling zien.

 

Ook meer dan 1 jaar na de behandeling was er geen verschil in het falen van de behandeling tussen LNG-IUD en ablatie (gepoold RR 1,11; 95% BI 0,72 tot 1,71). Ghazizadeh (2012) rapporteerde dat er alleen complicaties (n=5) waren in de EA groep: 3 vrouwen moesten alsnog hysterectomie ondergaan, 1 vrouw had pijn na de behandeling en 1 vrouw had ‘spotting’.

 

Figuur 3. Falen van behandeling binnen 1 jaar na LNG-IUD versus endometrium ablatie

F3

 

5. Hersteltijd

De uitkomstmaat hersteltijd werd niet gerapporteerd in de review van Lethaby (2015), en ook niet in de RCT van Ghazizadeh (2014).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid binnen 1 jaar na behandeling is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door substantiële attrition in 2 trials en onduidelijke toewijzing in 1 trial).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid na 1 tot 5 jaar na behandeling is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias tgv onduidelijke toewijzing in 1 trial en attrition in beide trials) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat amenorroe 1 jaar na behandeling is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias tgv onduidelijke toewijzing in 4 trials en (onduidelijke) attrition in 7 trials) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven binnen 1 jaar na behandeling is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat falen van de behandeling is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias ten gevolge van substantiële attrition) en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten LNG-IUD in vergelijking tot ablatie als behandeling bij patiënten met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen/ adenomyose?

 

P: patiënten met HMB zonder myomen/adenomyose;

I: LNG-IUD (levonorgestrel houdend spiraal);

C: endometriumablatie;

O: patiënttevredenheid, amenorroe/reductie bloedverlies, (menstruatiescores), QOL (middels gevalideerde schaal), re-interventies, hersteltijd.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte patiënttevredenheid en amenorroe/reductie bloedverlies voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven, hersteltijd en re-interventies voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

Patiënttevredenheid moest gemeten zijn met een gevalideerde schaal. Kwaliteit van leven moest gemeten zijn met een gevalideerde schaal. Hersteltijd is de tijd vanaf start van de behandeling tot hervatting van werk/ dagelijkse bezigheden. Amenorroe is het uitblijven uterien bloedverlies gedurende langer dan 90 dagen (Fraser, 2011). Reductie menstrueel bloedverlies wordt gemeten aan de hand van PBAC (pictorial blood loss assessment chart) score (Janssen, 1995).

 

De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013). Voor reductie menstrueel bloedverlies werd een afname van 22% als klinisch (patiënt) relevant verschil gedefinieerd (Lukes, 2010).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 28 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en ander vergelijkend onderzoek over LNG-IUD vergeleken met ablatie bij patiënten met HMB. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 48 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: SRs en RCTs die LNG-IUD vergeleken met ablatie bij vrouwen met HMB zonder myomen/adenomyose, en ten minste één van de volgend uitkomstmaten rapporteerden: patiënttevredenheid, amenorroe/reductie bloedverlies, , QOL, hersteltijd of re-interventies. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Daarnaast werden op basis van het controleren van de referentielijsten van deze studies nog 2 extra studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén systematische review (Lethaby, 2015) en één RCT (Ghazizadeh, 2014) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

  1. Bhattacharya, S., Middleton, L. J., Tsourapas, A., Lee, A. J., Champaneria, R., Daniels, J. P., ... & Khan, K. S. (2011). Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena® for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. In NIHR Health Technology Assessment programme: Executive Summaries. NIHR Journals Library.
  2. Bongers, M., Beelen, P., van den Brink, M., Geomini, P., Dekker, J., Herman, M., Berger, M., Mol, B.W. Randomised controlled trial comparing the levonorgestrel‐releasing intrauterine system (Mirena) with endometrial ablation in women with heavy menstrual bleeding: MIRA trial. (2019). BJOG: Int J Obstet Gy, 126 (S2), 1470-0328
  3. Fraser, I. S., Critchley, H. O., Broder, M., & Munro, M. G. (2011, September). The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. In Seminars in reproductive medicine (Vol. 29, No. 05, pp. 383-390). © Thieme Medical Publishers.
  4. Ghazizadeh, S., Panahi, Z., Ghanbari, Z., Menshadi, A. T., Farahmandian, T., & Javadian, P. (2014). Comparative Efficacy of NovaSure, the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System, and Hysteroscopic Endometrial Resection in the Treatment of Menorrhagia: A Randomized Clinical Trial. Journal of Gynecologic Surgery, 30(4), 215-218.
  5. Herman, M. C., Van den Brink, M. J., Geomini, P. M., Van Meurs, H. S., Huirne, J. A., Eising, H. P., ... & Nieboer, T. E. (2013). Levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) versus endometrial ablation (Novasure) in women with heavy menstrual bleeding: a multicentre randomised controlled trial. BMC women's health, 13(1), 32.
  6. Janssen, C. A., Scholten, P. C., & Heintz, A. P. M. (1995). A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstetrics & Gynecology, 85(6), 977-982.
  7. Lethaby, A., Hussain, M., Rishworth, J. R., & Rees, M. C. (2015). Progesterone or progestogen‐releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).
  8. Lukes, A. S., Muse, K., Richter, H. E., Moore, K. A., & Patrick, D. L. (2010). Estimating a meaningful reduction in menstrual blood loss for women with heavy menstrual bleeding. Current medical research and opinion, 26(11), 2673-2678.
  9. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  10. van den Brink, M. J., Beelen, P., Herman, M. C., Claassen, N. J., Bongers, M. Y., Geomini, P. M., ... & van Wely, M. (2018). Women’s preferences for the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleeding. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 228, 143-147.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten LNG-IUD in vergelijking tot ablatie als behandeling bij patiënten met hevig menstrueel bloedverlies zonder myomen/ adenomyose?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lethaby, 2015

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to 20 January 2015

 

A: Barrington 2003

B: Crosignani, 1997

C: De Souza, 2010

D: Ergun, 2012

E: Malak, 2006

F: Shaw, 2007

G: Soysal, 2002

H: TALIS, 2006 (= Busfield, 2006)

I:Tam, 2006

J: Kittelsen 1998 (=Rauramo 2014)

 

Study design: RCT

 

Setting and Country:

A: gynaecology clinic in district hospital, UK

B: Italy

C: Brazil

D: primary care physicians, UK

E: Egypt

F: UK

G: university medical centre, Turkey

H: hospital out patient clinic, NZ

I: outpatient gynaecology clinic, Hong Kong

J: gynaecology clinic, Norway

 

Source of funding and conflicts of interest:

non-commercial

 

Inclusion criteria SR: Women of reproductive years with regular heavy periods measured either objectively (by the alkaline haematin method), semi-objectively (by PBAC score) or subjectively (patient perception)

 

Exclusion criteria SR: Postmenopausal bleeding (more than one year from the last menstrual period); irregular menses (periods either less than 21 days or more than 35 days apart) and intermenstrual bleeding (bleeding between periods) at presentation; pathological causes of heavy menstrual bleeding; primary use of progesterone-releasing intrauterine system for any reason other than heavy menstrual bleeding for example contraception or relief of climacteric symptoms

 

21 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, age

A: 50 patients, age not reported

B: 70 patients, 38-53 yrs

C: 58 patients, >35 yrs

D: 571 patients, 25-50 yrs (mean 42 yrs)

E: 60 patients, 40-50 yrs

F: 66 patients, 25-49 yrs

G: 72 patients, >44 yrs (mean 44 yrs)

H: 79 patients, 25-50 yrs (mean 41-43 yrs)

I: 44 patients, >40 yrs (mean 44 and 45 yrs)

J: 60 patients, 30-49 yrs

 

Groups comparable at baseline?

A: Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG IUS, Mirena)

B: Levonorgestrel-releasing (20 ug/day) intrauterine contraceptive system inserted within seven days of menstruation

C: Levonorgestrel-releasing IUS (Mirena), 12 months

D: Levonorgestrel-releasing IU

E: LNG IUS inserted following menstruation

F: LNG IUS (Mirena) inserted in the uterine cavity just following menstruation

G: LNG IUS inserted in the uterine cavity within first seven days of menstruation

H: LNG IUS (Mirena)

I: LNG IUS inserted following diagnostic hysteroscopy

J: Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG IUS) (Mirena) inserted within 7 days of the start of menstruation

 

A: Thermal balloon ablation after pre-operative endometrial thinning with gosarelin one month prior

B: Endometrial resection in the early proliferative phase using a rollerball and a 90 degree loop. All the resections were performed by the same surgeon

C: Thermal balloon ablation (Thermachoice) under general anaesthesia, 12 months

D: Usual medical treatment, Women are permitted to change treatments, as well as between groups or could discontinue treatment - to replicate usual practice

E: Endometrial resection (ER) under general anaesthesia

F: Thermal balloon ablation (Menotreat) - undertaken under general anaesthesia post menstruation without routine pretreatment

G: Thermal balloon ablation with 2 months of pre-treatment with GnRH analogues to thin the endometrium

H: Balloon ablation (Thermachoice I)

I: Thermal balloon endometrial ablation (Thermachoice) performed 6 weeks after thinning with GnRH analogue or oral danazol

J: Transcervical resection of the endometrium (TCRE) performed regardless of day of menstrual cycle

End-point of follow-up:

A: 6 months

B: 12 months

C: 5 years

D: 10 years

E: 12 months

F: 2 years

G: 12 months

H: 24 months

I: Not reported

J: 36 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 4 (16%) / 2 (8%)

B: 1 (1,4%)

C: 3 (10%) / 3 (11%)

D: 478 (16%) after 2 yrs

E: 4 (13%) / 0

F: 16 (24%)

G: 8 (11%)

H: 33 (42%)

I: 11 (25%)

J: 7 (12%)

 

 

1. Patient satisfaction

Defined as proportion satisfied with treatment

 

Effect measure: RR (95% CI):

B: 0.90 (0.77 to 1.06)

D: 0.89 (0.61 to 1.28)

F: 0.97 (0.75 to 1.26)

G: 0.93 (0.68 to 1.25)

H: 1.07 (0.88 to 1.30)

 

Pooled effect (fixed effects model):

0.95 (95% CI 0.85 to 1.07) favoring endometrial ablation

Heterogeneity (I2): 0%

 

2. Reduction bleeding

Defined as improvement in HMB (amenorrhoea) within 12 months

 

Effect measure: RR (95% CI)

A: 1.64 (0.30 to 8.89)

B: 0.69 (0.27 to 1.72)

C: 0.70 (0.17 to 2.85)

D: 1.33 (0.57 to 3.12)

E: 1.24 (0.72 to 2.14)

F: 7.04 (0.91 to 54.31)

H: 2.93 (0.63 to 13.62)

I: 0.12 (0.01 to 2.16)

 

Pooled effect (fixed effects model):

1.21 (95% CI 0.85 to 1.72) favoring LNG-IUS

Heterogeneity (I2): 21%

 

Defined as PBAC at 12 months

 

Effect measure: mean difference (95% CI)

E: -1.60 (-17.04 to 13.84)

G: 33.20 (27.16 to 39.24)

 

3. Quality of life

Defined as general health within 12 months

I: -14.40 (-22.63 to -6.17)

 

Defined as overall SF-36 score within 12 months

 

Effect measure: mean difference (95% CI)

H: 2.60 (-5.98 to 11.18)

 

4. Re-interventions

Defined as treatment failure

Up to 12 months follow-up

 

Effect measure: RR (95% CI)

C: 0.31 (0.03 to 2.92)

D: 1.34 (0.51 to 3.50)

E: 1.40 (0.50 to 3.92)

F: 2.27 (0.80 to 6.49)

G: 5.00 (0.61 to 40.70)

H: 1.56 (0.56 to 4.35)

 

Pooled effect (fixed effects model):

1.58 (95% CI 0.99 to 2.52) favoring ablation

Heterogeneity (I2): 0%

 

>12 months follow-up

Effect measure: RR (95% CI)

C: 0.16 (0.02 to 1.21)

F: 1.69 (0.78 to 3.66)

H: 1.07 (0.51 to 2.23)

J:1.45 (0.59 to 3.56)

 

Pooled effect (fixed effects model):

1.11 (95% CI 0.72 to 1.71) favoring ablation

Heterogeneity (I2): 40%

 

5. Recovery time

Not reported

HMB = Heavy menstrual bleeding

PBAC = bleeding assessment chart score

 

Brief description of author’s conclusion: When compared to endometrial ablation, it is not clear whether the LNG IUS offers any benefits with regard to reduced HMB and satisfaction rates and quality of life measures were similar.

 

Level of evidence:

1. Patient satisfaction:

Defined as satisfied with treatment after 1-5 yrs: LOW

Due to risk of bias (unclear allocation concealment in one trial and attrition in both trials) and inconsistency (substantial heterogeneity)

 

Defined as satisfied with treatment <1 yr: MODERATE

Due to risk of bias (substantial attrition in 2 trials)

 

2. Reduction bleeding:

PBAC score: VERY LOW

Due to risk of bias and substantial heterogeneity (poor quality study showed no difference and the moderate quality study showed a significant difference)

 

3. Quality of life

No GRADE

 

4. Re-interventions

Defined as treatment failure: VERY LOW

Due to substantial attrition, outcome measured in different ways

 

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ghazizadeh, 2014

Type of study: RCT

 

Setting: patients with menorrhagia

 

Country: Iran

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: age 35-45 yrs, treated with hormonal therapy for at least 6 months and had shown no response to this therapy.

 

Exclusion criteria:

pregnant or null-gravid or primi-parous, abnormal Pap smear, genital infection, hormonal disorder, hormonal treatment, anomalous uterus, any intra-cavity disorder, coagulative disorder, or an abnormal endometrial biopsy; submocusal myomas that were >2 cm and intramural myomas that moved the endometrial layer. A uterine cavity >11 cm

 

N total at baseline:

Intervention: 48

Control 1: 30

Control 2: 32

 

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 40.02±4.63

C1: 40.47±4.13

C2: 41.53±3.70

 

Groups comparable at baseline? yes

Intervention 1: LNG-IUS Mirena

 

 

Control 1: NovaSure endometrial ablation

Control 2: Hysteroscopic endometrial resection: monopolar loop resection with depth of 3–5 mm, and rollerball resection with superficial cauterization was applied to the cornual region.

 

Length of follow-up: 6-12 months

 

Loss-to-follow-up: 0

 

 

1. Patient satisfaction

Defined as proportion moderately or completely satisfied with treatment

 

I: 32 (66%)

C1: 28 (93%)

C2: 27 (93%)

I1 versus C1: RR 5.00 (95% CI 1.24 to 20.22) favoring NovaSure

I1 versus C2: RR 0.72 (95% CI 0.57 to 0.90) favoring HER

 

2. Reduction bleeding

Defined as no haemorrhage after treatment

 

I: 12.2%

C1: 44.8%

C2: 43.3%

P=0.005

 

3. Quality of life

Not reported

 

4. Re-interventions

Defined as complications (need for total abdominal hysterectomy, spotting)

 

I: 0

C1: 0

C2: 5 (15.6%)

 

5. Recovery time

Not reported

HER = hysteroscopic endometrial resection

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Lethaby, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

Yes

Yes

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Ghazizadeh, 2014

Method of randomisation not descirbed

Unclear

Unclear, not described

Unclear, not described

Unclear, not described

Unlikely

Unclear, not described

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Blake, 2016

Dubbele

Busfield, 2006

Reeds geïncludeerd in Lethaby 2015

Duckitt K, 2012

Cochrane review van Lethaby 2015 als basis, bevat geen aanvullende informatie.

Ergun, 2012

Congresabstract

Ganz, 2013

Voldoet niet aan PICO

Health Quality Ontario, 2016

Cochrane review van Lethaby 2015 als basis, bevat geen aanvullende informatie.

Herman, 2013

Protocol paper, bevat geen data.

Hoaglin, 2013

Cochrane review van Lethaby 2015 als basis, bevat geen aanvullende informatie.

Karimi-Zarchi, 2016

Geen RCT

Kaunitz, 2012

Cochrane review van Lethaby 2015 als basis, bevat geen aanvullende informatie.

Louie, 2017

Voldoet niet aan de PICO

Marjoribanks, 2016

Cochrane review van Lethaby 2015 (+ individuele studie van Ghazizadeh 2014) gekozen als uitgangspunt voor deze module. Het Cochrane review van Marjoribanks 2016 voegt geen nieuwe studies toe.

Matteson, 2012

Voldoet niet aan PICO

McCarthy, 2017

Geen RCT

Pai, 2009

Geen RCT

Rauramo, 2004

Reeds geïncludeerd in Lethaby 2015

Roberts, 2011

Voldoet niet aan PICO

Silva-Filho, 2013

Reeds geïncludeerd in Lethaby 2015

Singh, 2018

Geen origineel of vergelijkend onderzoek (guideline)

Spencer, 2017

Voldoet niet aan de PICO

van den Brink, 2018

Voldoet niet aan de PICO

Yang, 2015

Cochrane review van Lethaby 2015 als basis, bevat geen aanvullende informatie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-04-2020

Laatst geautoriseerd : 22-04-2020

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Ablatie IUD

NVOG

2020

Eind 2025

Elke 2 jaar

NVOG

Ontwikkelingen in het vakgebied, nieuwe data.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnmodule is ter goedkeuring/geen bezwaar voorgelegd aan:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Stichting Bekkenbodem4All

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG (voorzitter werkgroep (proces))
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG (inhoudelijk voorzitter)
  • Drs. F.E.M. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG
  • M. Bosch, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Bekkenbodem4All

 

Klankbordgroep

  • Drs. C.J.H. de Vries, wetenschappelijk medewerker, NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. E.J.M. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 15 juni 2019)
  • Dr. A. Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bosch

Stichting Bekkenbodem4All: PR/Communicatie en belangenbehartiging

Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden, deels betaald, deels vrijwilliger

Bestuur Dutch Foundation for Ladakhi Nuns: onbetaald

PR medewerker Stichting Uit De Kunst, Zuidhorn: onbetaald"

Geen

Geen

Janssen

Gynaecoloog Groene hart ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Timmermans

Gynaecoloog werkzaam bij Amsterdam UMC locatie AMC (0.4 fte) en gedetacheerd naar Bergman Vrouwenzorg Amsterdam (0.4 fte)

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Mede-aanvrager op ZONMW subsidie aanvraag naar effectiviteit van insertie Mirena aansluitend aan novasure endometriumablatie (proces loopt, nog geen bericht of subsidie aanvraag is toegekend)

 

Geen

Vree

AIOS Gynaecologie Amsterdam UMC Locatie AMC

Geen

Geen

Geen

De Vries (klankbord NHG)

Wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijn ontwikkeling en Wetenschap. Onder andere betrokken bij de NHG-Standaarden Vaginaal Bloedverlies en Amenoroe

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een patiëntvertegenwoordiger als werkgroeplid te betrekken bij de ontwikkeling van deze module. De conceptmodule werd tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Uit de inventarisatie van de knelpunten door de werkgroep bleek dat er een noodzaak was voor revisie van deze richtlijnmodule. Tijdens deze inventarisatie zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:

  • Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek;
  • ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Indicatorontwikkeling

Op verzoek van de NVOG werden er geen indicatoren ontwikkeld bij deze module vanwege het beperken van de registratielast van medisch specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes, te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.