Uitgangsvraag

Ablatie (eerste/tweede generatie) versus LNG-IUD als behandeling van hevig menstrueel bloedverlies.

Aanbeveling

Verricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.

 

Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met de mate van invasiviteit.

 

De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen LNG-IUD en bipolaire ablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA studie.

Conclusies

Low

Tevredenheid is gelijk 1 jaar na ablatie dan wel na plaatsen LNG-IUD wegens HMB.

 

Bhattacharya et al., 2011

 

Low

Na 1 jaar hebben evenveel vrouwen een amenorroe na ablatie als na LNG-IUD (20%).

 

Bhattacharya et al., 2011

 

Low

Na 2 jaar komt amenorroe even frequent voor na ablatie als na LNG-IUD (33% versus 22%).

 

Bhattacharya et al., 2011

 

Low

1 jaar na ablatie hebben evenveel vrouwen persisterend HMB als na een LNG-IUD (8% versus 10%).

 

Bhattacharya et al., 2011

 

Low

1 jaar na interventie is de kwaliteit van leven even hoog in de LNG-IUD als in de ablatie groep.

 

Bhattacharya et al., 2011

 

Moderate

In het eerste jaar na ablatie is er geen significant verschil in het aantal  re-interventies na LNG-IUD plaatsing (7%) of na ablatie (2%).

 

Bhattacharya et al., 2011

Samenvatting literatuur

In 6 RCT’s (319 patiënten) werd onderzocht of ablatie (eerste of tweede generatie) even effectief was als een LNG-IUD spiraal. De volgende uitkomsten werden onderzocht: amenorroe na 1 jaar (6 studies, 304 patiënten), amenorroe na 2 jaar (2 studies, 83 patiënten), persisterend HMB na 1 jaar (6 studies, 319 patiënten), kwaliteit van leven na 1 jaar (2 studies 81 patiënten) en het alsnog ondergaan van een hysterectomie (3 studies, 175 patiënten). Een systematic review vatte de resultaten van deze trials samen:

 

a. Tevredenheid na 1 jaar

Na 1 jaar zijn de vrouwen die een LNG-IUD kregen even vaak ontevreden als de vrouwen die een ablatie ondergingen (17.2% versus 18.2%); OR 0.94 (0.50 to 1.77), p = 0.85

(Bhattacharya et al., 2011).

 

b.

Amenorroe na 1 jaar

Na 1 jaar zijn vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroeisch (20.0%) als vrouwen die een LNG-IUD kregen (20.1%); OR 1.02 (0.56 to 1.87), p = 0.94 (Bhattacharya et al., 2011).

 

Amenorroe na 2 jaar

Na 2 jaar hebben vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroe (22.0%) als vrouwen die een LNG-IUD kregen (33.3%); OR 1.79 (0.69 to 4.66), p= 0.23 (Bhattacharya et al., 2011).

 

c. Persisterend HMB na 1 jaar

Na 1 jaar bestond even vaak persisterend HMB, namelijk bij  10.2% van de vrouwen die een ablatie ondergingen en bij 7.9% van de vrouwen die een LNG-IUD kregen; OR 1.36 (0.62 to 2.97), p= 0.45 (Bhattacharya et al., 2011).

 

d. Kwaliteit van leven verschil na 1 jaar (SF-36, general health)

Na 1 jaar is de kwaliteit van leven gelijk bij vrouwen die een ablatie ondergingen en vrouwen die een LNG-IUD kregen: MD -0.08 (-5.17 to 5.02), p= 0.98 (Bhattacharya et al.,  2011).

 

e. Re-interventies (hysterectomie) na 1 jaar

1 jaar na ablatie of plaatsen van LNG-IUD spiraal ondergingen evenveel vrouwen alsnog een hysterectomie (2.3% versus 6.7%); OR 0.36 (0.09 to 1.48), p= 0.16 (Bhattacharya et al., 2011).

Zoeken en selecteren

Wetenschappelijke uitgangsvraag

De volgende PICO’s werden opgesteld:

 

PICO 1

P: patiënten met HMB zonder myomen/adenomyose

I: ablatie (eerste/tweede generatie); LNG-IUD (levonorgestrel houdend spiraal)

C: hysterectomie, ablatie

O: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies

 

PICO 2

P: patiënten met HMB met myomen/adenomyose

I: MRgFUS; embolisatie; myoomenucleatie (laparoscopisch/-tomisch); TCRM; myolysis, vaginale/laparoscopische occlusie art. uterina

C: hysterectomie of een andere bij ‘I’ genoemde interventie

O: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Uitgangsvraag

Specificering

aantal ref[1]

 

1     uterine hemorrhage/ or menorrhagia/ or metrorrhagia/ (11392)

2     (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia).ti,ab. (3226)

3     menorrhagia.ti,ab. (2359)

4     hypermenorrhoea.ti,ab. (26)

5     "excessive menstrual".ti,ab. (133)

6     "dysfunctional uterine bleeding".ti,ab. (717)

7     "heavy menstrual".ti,ab. (304)

8     "abnormal uterine bleeding".ti,ab. (1094)

9     "abnormal menstrual bleeding".ti,ab. (30)

10     "abnormal vaginal bleeding".ti,ab. (367)

11     or/1-10 (13822)

 

Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of zonder myomen) worden aanbevolen?

 

Medline-OVID t/m maart 2012.

Engels.

Startdatum afhankelijk van beschikbaarheid systematic reviews per deelonderwerp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cochrane Library (Wiley)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embase (Elsevier)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12     Endometrial Ablation Techniques/ (122)

13     (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (924)

17     (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapy or cryoablation or microwave or laser).ti,ab. (270835)

18     mirena*.ti,ab. (176)

19     12 or 13 or 17 or 18 (271009)

20     11 and 19 (991)

21     limit 20 to (yr="2010 -Current" and english) (103)

22     Zoekfilter SR (11)

51     Zoekfilter RCT – Cochrane  (54)

81     Embolization, Therapeutic/ (20766)

82     limit 81 to yr="2000 - 2008" (8221)

83     Uterine Artery Embolization/ (285) (PREVIOUS INDEXING: Embolization, Therapeutic (1990-2008))

84     (Embolization* or Embolisation*).ti,ab. (28617)

85     82 or 83 or 84 (31339)

86     11 and 85 (408)

87     limit 86 to english language (333)

92     "laparoscopic uterine artery occlusion".ti,ab. (18)

98     "Vascular Surgical Procedures"/ (21288)

99     surgery.fs. (1428763)

100     Laparoscopes/ (3230)

101     exp Laparoscopy/ (59007)

102     98 or 99 (1436666)

103     100 or 101 (60162)

104     102 and 103 (39883)

105     occlusion.ti,ab. (97681)

106     104 or 105 (137227)

107     11 and 106 (301)

108     limit 107 to (english language and yr="2000 -Current") (145)

109     MRgFUS.ti,ab. (82)

110     HIFUS.ti,ab. (11)

111     "MR-guided focused ultrasound".ti,ab. (45)

112     "High-intensity focused ultrasound surgery".ti,ab. (8)

113     "High-intensity focused ultrasound".ti,ab. (1119)

114     HIFU*.ti,ab. (879)

115     exp Ultrasonic Therapy/ (7926)

116     Ultrasonography, Interventional/ (11516)

117     109 or 111 or 113 or 114 or 115 or 116 (19714)

118     11 and 117 (34)

119     (TCRM or TCRP).ti,ab. (33)

120     "trans cervical resection".ti,ab. (5)

121     "transcervical resection".ti,ab. (175)

122     119 or 120 or 121 (204)

123     11 and 122 (114)

124     limit 123 to (english language and yr="2006 -Current") (17)

125     cryomyolysis.ti,ab. (11)

126     "Cryosurgery"/ (10265)

127     125 or 126 (10267)

128     11 and 127 (47)

129     limit 128 to (english language and yr="2009 -Current") (0)

130     (myoma and enucleation).ti,ab. (53)

131     (fibroid and enucleation).ti,ab. (11)

132     130 or 131 (63)

133     11 and 132 (5)

134     limit 133 to (english language and yr="2009 -Current") (1)

135     limit 87 to yr="2000 -Current" (269)

136     from 134 keep 1 (1)

137     50 or 80 or 108 or 118 or 124 or 129 or 134 or 135 (470) –457 uniek

 

#1           MeSH descriptor Uterine Hemorrhage explode all trees

#2           (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia) :ti,ab,kw

#3           (hypermenorrhoea or "excessive menstrual" or "dysfunctional uterine bleeding" or "heavy menstrual" or    "abnormal uterine bleeding" or "abnormal menstrual bleeding" or "abnormal vaginal bleeding"):ti,ab,kw

#4           (#1 OR #2 OR #3)

#5           MeSH descriptor Endometrial Ablation Techniques explode all trees

#6           (endometrial and ablation).ti,ab:ti,ab,kw

#7           (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapy or cryoablation or microwave or laser):ti,ab,kw

#8           (mirena*):ti,ab,kw

#9           (#5 OR #6 OR #7 OR #8)

#10         (#4 AND #9), from 2010 to 2012

#11         MeSH descriptor Embolization, Therapeutic explode all trees

#12         (#11), from 2000 to 2008

#13         MeSH descriptor Uterine Artery Embolization explode all trees

#14         (Embolization* or Embolisation*):ti,ab,kw

#15         (#12 OR #13 OR #14)

#16         (#4 AND #15), from 2000 to 2012

#17         MeSH descriptor Vascular Surgical Procedures explode all trees

#18         (surgery):ti,ab,kw

#19         MeSH descriptor Laparoscopes explode all trees

#20         MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees

#21         (( #17 OR #18 ) AND ( #19 OR #20 ))

#22         (occlusion):ti,ab,kw

#23         (#4 AND ( #20 OR #21 ))

#24         (MRgFUS or HIFU* or "MR-guided focused ultrasound" or "High-intensity focused ultrasound"):ti,ab,kw

#25         MeSH descriptor Ultrasonic Therapy explode all trees

#26         MeSH descriptor Ultrasonography, Interventional explode all trees

#27         (#24 OR #25 OR #26)

#28         (#4 AND #27)

#29         (TCRM or TCRP or "trans cervical resection" or "transcervical resection"):ti,ab,kw

#30         (#29 AND #4)

#31         (#30), from 2006 to 2012

#32         MeSH descriptor Cryosurgery explode all trees

#33         (cryomyolysis):ti,ab,kw

#34         (#32 OR #33)

#35         (#4 AND #34)

#36         (#35), from 2009 to 2012

#37         ((myoma* or fibroid*) and enucleation):ti,ab,kw

#38         (#4 AND #37)

#39         (#10 OR #16 OR #23 OR #28 OR #30)

61 referenties,  35 dubbel, 26 uniek

 

'uterus bleeding'/exp/mj OR 'menorrhagia and metrorrhagia'/exp/mj OR hypermenorrhea:ab,ti OR menorrhagia:ab,ti OR metrorrhagia:ab,ti OR hypermenorrhoea:ab,ti OR 'excessive menstrual':ab,ti OR 'dysfunctional uterine bleeding':ab,ti OR 'heavy menstrual':ab,ti OR 'abnormal uterine bleeding':ab,ti OR 'abnormal menstrual bleeding':ab,ti OR 'abnormal vaginal bleeding':ab,ti

AND ('endometrium ablation'/exp/mj OR ablation:ab,ti OR rollerball:ab,ti OR balloon:ab,ti OR hypertherm*:ab,ti OR thermotherapy:ab,ti OR cryoablation:ab,ti OR microwave:ab,ti OR laser:ab,ti OR mirena*:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2010-2012]/py AND SR (zoekfilter) or RCT (zoekfilter)

OR  ('artificial embolism'/exp/mj AND [embase]/lim AND [2000-2003]/py) OR embolization*:ab,ti OR embolisation*:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py)

OR ('vascular surgery'/exp/mj OR surgery:lnk AND ('laparoscope'/exp/mj OR 'laparoscopy'/exp/mj) OR occlusion:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py)

OR  (mrgfus:ab,ti OR hifu*:ab,ti OR 'mr-guided focused ultrasound':ab,ti OR 'high-intensity focused ultrasound':ab,ti) AND 'high intensity focused ultrasound'/exp/mj)

OR (tcrm:ab,ti OR tcrp:ab,ti OR 'trans cervical resection':ab,ti OR 'transcervical resection':ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2006-2012]/py)

OR ('cryosurgery'/exp/mj OR cryomyolysis:ab,ti) AND [embase]/lim AND [2009-2012]/py)

 

OR

(myoma*:ab,ti OR fibroid*:ab,ti) AND enucleation*:ab,ti AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2009-2012]/py)

NOT “conference abstract”:ti:ab

284 referenties

162 dubbel, 122 uniek

 

[1] Aantal gevonden referenties in Embase is na ontdubbeling voor referenties gevonden in PubMed.

Referenties

  1. Ambat, S., Mittal, S., Srivastava, D.N., Misra, R., Dadhwal, V., & Ghosh, B. (2009). Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet., 105(2), 162-165.
  2. Bhattacharya, S., Middleton, .L.J, Tsourapas, A., Lee, A.J., Champaneria, R., Daniels, J.P., Roberts, T., Hilken, N.H., Barton, P., Gray, R., Khan, K.S., Chien, P., O'Donovan, P., Cooper, K.G., International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Meta-analysis Collaborative Group, Abbott, J., Barrington, J., Bhattacharya, S., Bongers, M.Y., Brun, J.L., Busfield, R., Clark, T.J., Cooper, J., Cooper, K.G., Corson, S.L., Dickersin, K., Dwyer, N., Gannon, M., Hawe, .J., Hurskainen, R., Meyer, W.R., O'Connor, H., Pinion, S., Sambrook, A.M., Tam, W.H., van Zon-Rabelink, I.A., & Zupi, E. (2011). Hysterectomy, endometrial ablation and mirena(R) for heavy menstrual bleeding: A systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess., 15(19), iii-xvi, 1-252.
  3. Bourdrez, P., Bongers, M.Y., & Mol, B.W. (2004). Treatment of dysfunctional uterine bleeding: patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-releasing intrauterine device, or hysterectomy. Fertil steril, 82(1), 160-166.
  4. Daniels, J.P., Middleton, L.J., Champaneria, R., Khan, K.S., Cooper, K., Mol, B.W., Bhattacharya, S., & International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis Collaborative Group. (2012). Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: Network meta-analysis. BMJ., 344. e2564.
  5. Di Spiezio Sardo, A., Mazzon, I., Bramante, S., Bettocchi, S., Bifulco, G., Guida, M., & Nappi, C. (2008). Hysteroscopic myomectomy: A comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update., 14(2), 101-119.
  6. Donnez, J., Tatarchuk, T.F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N.F., Ivanova, T., Ugocsai, G., Mara, M., Jilla, M.P., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL I Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med., 366(5), 409-420.
  7. Donnez, J., Tomaszewski, J., Vázquez, F., Bouchard, P., Lemieszczuk, B., Baró, F., Nouri, K., Selvaggi, L., Sodowski, K., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL II Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med., 366(5), 21-432.
  8. Emanuel, M.H., Wamsteker, K., Hart, A.A., Metz, G., & Lammes, F.B. (1999). Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol., 93, 743-8.
  9. Garza Leal, J.G., Hernandez Leon, I., Castillo Saenz, L.,& Lee, B.B. (2011). Laparoscopic ultrasound-guided radiofrequency volumetric thermal ablation of symptomatic uterine leiomyomas: Feasibility study using the halt 2000 ablation system. J Minim Invasive Gynecol., 18(3), 364-371.
  10. Gorny, K.R., Woodrum, D.A., Brown, D.L., Henrichsen, T.L., Weaver, A.L., Amrami, K.K., Hangiandreou, N.J., Edmonson, H.A., Bouwsma, E.V., Stewart, E.A., Gostout, B.S., Ehman, D.A., & Hesley, G.K. (2011). Magnetic resonance-guided focused ultrasound of uterine leiomyomas: Review of a 12-month outcome of 130 clinical patients. J Vasc Interv Radiol., 22(6), 857-864.
  11. Gupta, J.K., Sinha, A., Lumsden, M.A., & Hickey, M. (2012). Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev., 5, CD005073.
  12. Hald, K., Klow, N.E., Qvigstad, E., & Istre, O. (2007). Laparoscopic occlusion compared with embolization of uterine vessels: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 109(1), 20-27.
  13. Hare, A.A., & Olah, K.S. (2005). Pregnancy following endometrial ablation: a review article. J Obstet Gynaecol. , 25(2), 108-14.
  14. Hehenkamp, W.J.K., Volkers, N.A., Birnie, E., Reekers, J.A., & Ankum, W.A. (2006). Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol, 29, 179-87.
  15. Holub, Z., Jabor, A., Lukac, J., Kliment, L., & Urbanek, S. (2004). Midterm follow-up study of laparoscopic dissection of uterine vessels for surgical treatment of symptomatic fibroids. Surg Endosc., 18(9), 1349-1353.
  16. Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A.M., Grenman, .S, Kivelä, A., Kujansuu, E., Vuorma, S., Yliskoski, M., & Paavonen, J. (2001). Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet. , 27, 357(9252), 273-7.
  17. Kaump, G.R., & Spies, J.B. (2013). The impact of uterine artery embolization on ovarian function. Journal of Vascular and interventional radiology., feb(2): epub ahead of print.
  18. Kim, C.H., Kim, S.R., Lee, H.A., Kim, S.H., Chae, H.D., & Kang, B.M. (2011). Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas. Hum Reprod., 26(3), 559-563.
  19. Kim, H.S., Baik, J.H., Pham, L.D., & Jacobs, M.A. (2011). MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: Long-term outcomes. Acad Radiol., 18(8), 970-976.
  20. Lee, W.L., Liu, W.M., Fuh, J.L., Tsai, Y.C., Shih, C.C., & Wang, P.H. (2010). Use of uterine vessel occlusion in the management of uterine myomas: Two different approaches. Fertil Steril., 94(5), 1875-1881.
  21. Lethaby, A., Hickey, M., Garry, R.,& Penninx, J. (2009). Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (4), CD001501.
  22. Lethaby, A., Shepperd, S., Cooke, I., & Farquhar, C. (2000). Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD000329.
  23. Lethaby, A., & Vollenhoven, B. (2011). Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid (Online)., 2011, 0814.
  24. Lethaby, A., Vollenhoven, B., & Sowter, M.C. (2011). Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  25. Mara, M., Fucikova, Z., Maskova, J., Kuzel, D., & Haakova, L. (2008). Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine artery embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 31, 73-85.
  26. Mara, M., Kubinova, K., Maskova, J., Horak, P., Belsan, T., & Kuzel, D. (2012). Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol. , 35(5), 1041-52.
  27. Marjoribanks, J., Lethaby, A., & Farquhar, C. (2006). Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD003855.
  28. Mavrelos, D., Ben-Nagi, J., Davies, A., Lee, C., Salim, R., & Jurkovic, D. (2010). The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: A double-blind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod., 25(9), 2264-2269.
  29. Moss, J.G., Cooper, K.G., Khaund, A., Murray, L.S., Murray, G.D., Wu, O., Craig, L.E., & Lumsden, M.A. (2011). Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE) with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5-year results. BJOG., 118(8), 936-944.
  30. Muzii, L., Boni, T., Bellati, F., Marana, R., Ruggiero, A., Zullo, M.A., Angioli, R., & Panici, P.B. (2010). GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: A prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril., 94(4), 1496-1499.
  31. Polena, V., Mergui, J.L., Perrot, N., Poncelet, C., Barranger, E., & Uzan, S. (2007). Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 130(2), 232-237.
  32. Popovic, M., Puchner, S., Berzaczy, D., Lammer, J., & Bucek, R.A. (2011). Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: A review. J Vasc Interv Radiol., 22(7), 901-9, quiz 909.
  33. Sowter, M.C., Lethaby, A., & Singla, A.A. (2002). Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001124.
  34. Subramanian, S., Clark, M.A., & Isaacson, K. (2001). Outcome and resource use associated with myomectomy. Obstet Gynecol., 98(4), 583-587.
  35. van der Kooij, S.M., Bipat, S., Hehenkamp, W.J., Ankum, W.M.,& Reekers, J.A. (2011). Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol., 205(4), 317.e1-317.18.
  36. Vercellini, P., Zàina, B., Yaylayan, L., Pisacreta, A., De Giorgi, O., & Crosignani, P.G. (1999). Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstetrics & Gynecology, 94, 341–347.
  37. Voogt, M.J., Trillaud, .H., Kim, Y.S., Mali, W.P., Barkhausen, J., Bartels, L.W., Deckers, R., Frulio, N., Rhim, H., Lim, H.K., Eckey, T., Nieminen, H.J., Mougenot, C., Keserci, B., Soini, J., Vaara, T., Köhler, M.O., Sokka, S., & van den Bosch, M.A. (2012). Volumetric feedback ablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound therapy. Eur Radiol., 22(2), 411-417.
  38. Wheeler, T.L. 2nd, Murphy, M., Rogers, R.G., Gala, R., Washington, B., Bradley, L., Uhlig, K., & Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. (2012). Clinical practice guideline for abnormal uterine bleeding: Hysterectomy versus alternative therapy. J Minim Invasive Gynecol., 19(1), 81-88.
  39. Zhuo, M., Chen, J.Y., Tang, L.D., Chen, W.Z., & Wang, Z.B. (2011). Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis: The clinical experience of a single center. Fertil Steril., 95(3), 900-905.

Evidence tabellen

Reference

Study type

Characteristics

Patientgroup

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality assesment study

Bhattacharya 2011

 

Search May 2010

 

Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding- a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis.

Individual patient data (IPD) meta-analysis of existing randomised controlled

trials to determine the short- to medium-term effects of hysterectomy, EA and Mirena. A population-based retrospective cohort study based on record linkage to investigate the

long-term effects of ablative techniques and hysterectomy in terms of failure rates and complications. Cost-effectiveness analysis of hysterectomy versus first- and second generation ablative techniques and Mirena.

30 RCT’s:

women with menorrhagia that underwent hysterectomy, vaginal hysterectomy, total

abdominal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, LNG

IUS, Mirena coil and all types and variants of first- and second-generation ablative techniques

 

a. 7 trials first generation endometriumablation

b. 1 trial mirena

c. 14 trials first generation endometriumablation

d. 3 trials mirena

e. 5 trials mirena

 

 

a. hysterectomy

b. hysterectomy

c. second generation endometriumablation

d. first generation endometriumablation

e. second generation endometriumablation

a. Incremental cost per

QALY gained.

b. Incremental cost per

QALY gained, re-interventins.

c. amenorroea, menorrhagia, satisfaction, re-interventions

d. and e. amenorroea, menorrhagie, satisfaction, QOL, re-interventions

 

 

Hysterectomy was the most cost-effective treatment. It dominated first-generation EA and, although more expensive, produced more quality-adjusted life-years (QALYs) than second-generation EA and Mirena.

After 2 years second generation ablation significant more women had amenorroea than after first generation ablation. After hysterectomy significantly less re-interventions than after ablation and mirena.

Good systematic review.

 

 

Marjoribanks  2010

 

search March 2010

 

Cochrane review

‘surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding’

 

 

12 RCT’s, 1049 women suffering menorhagia

a. oral medication

b. mirena

a. surgical treatment

b. surgical treatment

Menorrhagia (PBAC or alkaline hematine method)

QOL, satisfaction, side effects, re-interventiions.

Follow-up 5 year

In comparisons of LNG-IUS versus conservative surgery or hysterectomy, at one year there was no statistically significant difference in satisfaction rates nor in most measures of quality of life, though adverse effects were significantly less likely with conservative surgery –ablation- (RR 0.51 (95% CI 0.36 to 0.74); NNT = 4 (95% CI 3 to 7), three studies). Conservative surgery was significantly more effective than LNG-IUS in controlling bleeding at one year (RR 1.19 (95% CI 1.07 to 1.32); NNT = 7 (95% CI 5 to 19), five studies).

 Good systematic review.

Lethaby 2009

 

Search August 2009

Cochrane review

‘endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding’

 

21 RCT’s, 3395 premenopausal women

 

Inclusion criteria:

• women regular heavy periods

Exclusion criteria:

• postmenopausal bleeding

• irregular menses and intermenstrual bleeding;

• pathological causes of HMB;

• iatrogenic causes of HMB

 

First generation ablation

 

12 comparisons

Second generation ablation

1. PBAC scores

2. Satisfaction

In the comparison of the newer 'blind' techniques (second generation) with the gold standard hysteroscopic ablative techniques (first generation), there was no evidence of overall differences in the improvement in HMB or patient satisfaction.

 

Good systematic review.

Lethaby 2010

 

Search December 2008

Cochrane ‘endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding’

7 RCT’s, 1192 premenopausal women

 

 

Inclusion criteria:

• women regular heavy periods

Exclusion criteria:

• postmenopausal bleeding

• irregular menses and intermenstrual bleeding;

• pathological causes of HMB;

• iatrogenic causes of HMB

 

endometrium resection/

ablation

 

 

hysterectomy

1. menstrual bleeding (PBAC)

2. re-interventions

3. QOL

4. hospital stay/ return to work, etc

5. satisfaction

 

Follow-up 4 years

There was a significant advantage in favor of hysterectomy in the improvement in HMB (OR=0.04, 0.01 to 0.2 at one year) and satisfaction rates (up to four years post surgery) (OR=0.5, 0.3 to 0.8 at 2 years) compared with endometrial ablation. Although many quality of life scales reported no differences between surgical groups, there was some evidence of a greater improvement in some health domains (social functioning, energy, pain and general health) for hysterectomy patients. Repeat surgery was more likely after endometrial ablation than hysterectomy (OR= 16.7, 5.8 to 48.6).

Good systematic review.

Lethaby 2011

 

search June 2009

Clinical evidence Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas).

 

GnRH analogues, LAVH, TAH, abdominal myomectomy, laparoscopic myomectomy, TLH, TVH, UAE, TCRM, ablation, MRgFUS, myolysis.

Systematic review and GRADE evaluation

 

Inclusion: women with fibroids.

 

 

1. Oral medication

2. pre-operative medical treatment

3. surgical treatment

 

1. myoma related symptoms

2. pregnancies

3. recurrence myomas

4. postoperative recovery

5. QOL

6. complications

LAVH: likely to be beneficial (faster recovery, less post operative pain compared to AUE)

AUE: likely to be beneficial (less myoma related complaints compared vermindert myoom-gerelateerde klachten vergeleken met expectatief beleid)

TLH: likely to be beneficial (minder post operatieve koorts, kortere opnameduur, sneller herstel vergeleken met AUE)

vaginale hysterectomie: likely to be beneficial (minder bloedverlies, pijn, koorts, kortere opnameduur vergeleken met AUE)

GRADE table good.

Only outcomes of LAVH, AUE, TLH were used.

Spiezio 2008

comprehensive review.

 

Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive

review of surgical techniques.

Woman with uterus myomatosus and AUB

19 studies on hysteroscopic myomectomy and the effect on AUB, not systematically reviewed

none

effect on AUB

Bleeding control in 69.5%-100% of the cases after hysteroscopic myomectomy

No systematic review.

Conclusions can be used with the annotation of ‘very low quality of evidence’.

 

 

van der Kooij 2011

Systematic review and meta analysis of 4 RCT’s

 

Uterine artery embolization versus surgery in the treatment

of symptomatic fibroids: a systematic review and meta-analysis.

inclusion: women with symptomatic uterine fibroids

292 patients UAE

223 patients myomectomy/hysterectomy

(1) intraprocedural results

(at the time of the procedure), (2) early postprocedural results (first 24 hours, during hospital stay or day 1 to day 30), (3) late postprocedural results

(between 30 days and 6 months), (4) follow-up at 6 months, (5) follow-up at

1 year, (6) follow-up at 2 years, (7) follow-up at 3 years, (8) follow-up at 4

years, and (9) follow-up at 5 years.

On the short-term, uterine artery embolization showed fewer blood loss, shorter hospital stay, and quicker resumption of work.

Mid- and long-term results showed comparable health-related quality of life results and a higher reintervention rate in the uterine artery embolization

group (OR 5.41; 95%CI 2.48 – 11.81), whereas both groups were equally satisfied.

Only QOL after 5 years was used. 

Moss 2011

RCT

 

Randomised comparison of uterine artery

embolisation (UAE) with surgical treatment in

patients with symptomatic uterine fibroids

(REST trial): 5-year results

Women aged ‡18 years with symptomatic fibroids who were considered to justify surgical treatment.

106 patients UAE

51 patients surgery (myomectomy/ hysterectomy)

Quality of life at 5 years, as assessed by the Short Form General Health Survey (SF-36). Secondary measures included complications, adverse events and the need for further intervention.

There were no significant differences between groups in

any of the eight components of the SF-36 scores at 5 years

(minimum P = 0.45). Symptom score reduction and patient

satisfaction with either treatment was very high, with no

group difference. The 5-year intervention rate for treatment failure or complications was 32% (UAE arm) and 4% (surgery arm), respectively. The initial cost benefit of UAE over surgery at 12 months was substantially reduced because of subsequent interventions, with treatments being cost neutral at 5 years.

Only QOL after 5 years was used. 

Gupta 2012

 

Search nov 2011

Systematic review.

 

Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.

Randomised controlled trials (RCTs) of UAE versus any medical or surgical therapy for symptomatic uterine fibroids.

a. 291 patients UAE (3 trials)

b. 157 patients UAE

c. 121 patients UAE

 

 

a. abdominal hysterectomy

b. surgery

c. myomectomy

1. Patient satisfaction (up to 12-24 months and at five years).

2. Further interventions

 

 

There was moderately good evidence that there is no significant difference between UAE and surgery in patient satisfaction rates at two years (OR 0.69, 0.40 to 1.21, 516 women, 5 trials) nor at five years (OR 0.90, 95% CI 0.45 to 1.80, 295 women, 2 trials). UAE was associated an increased surgical reintervention rate. This increase in the surgical reintervention rate may balance out the initial cost advantage of UAE (reinterventions within 2 years: OR 5.64, 95% CI 2.92 to 10.90, 486 women, 4 trials; within 5 years: OR 5.79, 95% CI 2.65 to 12.65. 289 women, 2 trials).

Good systematic review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wheeler 2012

 

Search jan 2011

 

 

Clinical Practice Guideline for Abnormal Uterine Bleeding:

Hysterectomy versus Alternative Therapy

On the basis of findings from a systematic review, clinical practice guidelines were developed. Rating the quality of evidence and the strength of recommendations followed the Grades for Recommendation Assessment, Development, and Evaluation system

a. 1167 patients hysterectomy

b. 236 patients hysterectomy

c. 63 patients hysterectomy

d.     ablatio, mirena, medication

bleeding, quality of life, pain, sexual health, patient

satisfaction, need for subsequent surgical treatment, and

adverse events

Table 3, 4 and 5

GRADE table used.

 

 

Garza Leal 2011

Prospective cohort study.

 

Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Volumetric Thermal Ablation of Symptomatic Uterine Leiomyomas: Feasibility Study Using the Halt 2000 Ablation System

women with myomas without child wish

31 women Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Volumetric Thermal Ablation

none

patient safety, frequency of adverse events, repeat intervention rate

because of myoma symptoms, and the symptom and HRQL

scores from the UFS-QOL questionnaire.

At 3, 6, and 12 months, respectively, mean symptom severity scores improved significantly compared with baseline, by 59.7% (95% CI, 44.8–74.7), 71.7% (95% CI, 55.7%–87.7%), and 82.0% (95% CI, 70.9%–93.1%). The increase in mean health-related quality-of-life scores over time reached statistical significance (p =0.001): 60.15 (95% CI, 51.6%–68.7%) at baseline, 87.9 (95% CI, 82.1%–93.7%) at 3 months, 90.8 (95% CI,82.1%–99.5%) at 6 months, and 97.8 (95% CI, 96.2–99.4) at 12 months. There were no procedure-related repeat treatments after radiofrequency ablation.

Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: -

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: nvt

Financiering: nvt

Overig: dit zijn niet per definitie vrouwen met menorrhagia. Het is een hele kleine studie groep zonder controle groep.

 

Kim CH 2011

Prospective cohort study.

 

Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas.

premenopausal women with symptomatic uterine myomas: menorrhagia, pelvic pain and/or bulk

symptom.

Exclusion criteria were the presence of more than three uterine myomas.

69 women underwent Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis

none

normalsized sanitary products used per menstrual period to assess menorrhagia. Symptom severity subscale (SSS) of the uterine fibroids

symptom (UFS) questionnaire. Intra-operative and post-operative minor and major complications

An improvement of menorrhagia occurred 1, 3, 6 and 12 months after operation (all P < 0.001 versus baseline). Overall symptoms at 1, 3, 6 and 12 months after RF myolysis also improved (all P < 0.001 versus baseline). No major complications were observed or reported

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: -

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: nvt

Financiering:

Overig: inclusie criterium niet puur menorrhagia maar ook andere myoom-gerelateerde klachten. Dus komt niet geheel overeen met de PICO.

Min Zhuo 2010

Prospective cohort study.

 

Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis: the clinical experience of a single center

Inclusion criteria for this study were [1] age >18 years; [2] no desire to bear children; [3] dysmenorrhea and/or menorrhagia; [4] MRI evidence of typical features of adenomyosis with a depth >3 cm; [5] no previous other

treatment or therapy for adenomyosis during the previous 3 months, including

surgery; and [6] the ability to communicate clearly with the nurse or physician during the procedure.

78 patients with symptomatic adenomyosis underwent ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound

ablation

none

Numerical Rating Scale immediately after the procedure.

Symptoms of menorrhea and dysmenorrhea were recorded with use of a 5-point categorical scale.

3 months: MRI and questionnaire on relief of complaints with 6-point categorical scale.

 

Scores of 1.3 -0.7 and 2.1-1.2 for patients with menorrhagia and dysmenorrhea, respectively, at 3 months after treatment were compared with those of 2.5-1.6 and 4.8-0.4 before treatment; the difference was statistically significant (P<.001 for both). Scores of 1.4 -0.8 and 2.2-1.3 at the 18-month follow-up assessment were compared with the baseline; the difference was statistically significant (P<.001 for both).Twenty-two patients

(28.6%) had 27 complications. 23 events (85.1%) did not need medical intervention. No serious complications including

death or major permanent injuries were observed.

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: nvt

Follow-up voldoende: nvt

Intention-to-treat analyse: -

Financiering:

Overig: inclusie niet alleen vrouwen met menorrhagia, geen gestandaardiseerde vragenlijsten.

 

Polena 2007

Retrospective cohort study.

 

Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients

one or more submucous myomas at diagnostic hysteroscopy, abnormal uterine bleeding and infertility

235 patients

TCRM

none

1; Satisfaction with treatment and improvement of bleeding symptoms.

2; complications were registered in connection with surgery, readmission or clinical controls. All patients had a clinical and office hysteroscopic examination 1–2 months post-operatively. Retreatment and concurrent surgery were documented.

Eighty-four percent of cases were followed-up. The median follow-up was 40 months (range 18–66 months). The procedure was classed as a success in 94.4% of patients (satisfaction). Among the cases that were classed as a failure, four patients had a repeated hysteroscopic procedure, three patients had a subsequent hysterectomy and four patients presented with abnormal uterine bleeding at follow-up.

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: nvt

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: -

Financiering:

Overig: Retrospectief. Geen gestandaardiseerde QOL en bloedings-klachten vragenlijst.

Holub 2004

Prospective cohort study.

 

Midterm follow-up study of laparoscopic dissection of uterine

vessels for surgical treatment of symptomatic fibroids

patients with symptomatic uterine fibroids confirmed by ultrasound (US) or magnetic resonance imaging (MRI) were indicated for LDUV

69 patients LDUV

none

Complications, improvement complaints, reduction myoma. Follow up 3 years.

Almost all the patients (98.5%) had a successful LDUV with a low rate (7.3%) of postoperative complications. Symptom improvement (menorrhagia or dysmenorrhoea) was 93.2%, and the average reduction in the dominant myoma was 57.8% during a follow-up period longer than 12 months. All the patients with anemia had normal

red cell counts after 3 months.

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: nvt

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: +

Financiering:

Overig: inclusie criterium niet menorrhagia maar myomen. Geen duidelijke primaire uitkomstmaten genoemd. Geen gestandaardiseerde vragenlijst gebruikt.

Lee 2010

Prospective case control study.

 

Use of uterine vessel occlusion in the management of

uterine myomas: two different approaches

[1]. Symptomatic myomas

[2]. Absence of previous abdominal or pelvic surgery

[3]. A number of visible uterine masses (myomas) less than or equal to 5 intramural or subserous myomas

[4]. A max. diameter of no more than 8 cm

[5]. An absence of prominent or significant pelvic adhesion.

44 patients

uterine artery occlusion

66 patients

uterine artery occlusion combined with

simultaneous blockage of anastomosis between the uterine and ovarian vessels

operative time (in minutes); febrile morbidity; and complications,

such as blood transfusion, wound infection or hematoma, and postembolization

syndrome. Leiomyoma-related symptoms, either menstrual problems such as menorrhagia and pain, or compression were assessed using a presence-or-absence questionnaire. At

1, 2 and 3 years, all patients underwent transvaginal ultrasonography, and any relapse of symptoms was determined. Reinterventions.

During the 3-year follow-up, the majority of patients in both groups reported symptom relief (ranging from 61.5% to 84.6% in the UVO group and 31.6% to 77.3% in the UAO group, on the basis of different kinds of symptoms). However, symptom control seemed to be different between the two groups when the follow-up time was prolonged; for example, symptom control was better in the UVO group at the end of 3 years, especially for menorrhagia (76.5% vs. 34.5%, p=0.023). The fibroid size was smaller in the UVO group, resulting in a lower re-intervention rate, compared with the UAO group (13.6% vs. 36.4%, p=0.009).

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: +

Financiering: niet beschreven

Overig: inclusie geen menorrhagia maar myomen. Geen gestandaardiseerde vragenlijst. Controle groep zelfde soort behandeling, dus niet goed te vergelijken met andere behandelingen.

Ambat 2009

RCT.

 

Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids

symptomatic women with enlarged uteri that corresponded in size to 12–20 weeks of pregnancy

10 patients uterine artery embolization

10 patients

laparoscopic occlusion of uterine vessels

The primary aim of the study was to compare symptomatic improvement in menstrual blood loss [PBACs] following LOUV compared with UAE. The secondary outcomes measured were postoperative pain, reduction in

uterine and fibroid volumes, and adverse effects and complications

following these procedures.

At 6 months, there was no significant difference in the mean reduction in menstrual blood loss, uterine volume, and volume of the dominant fibroid between the two groups (P=0.436, P=0.796, P=1.00, respectively). However, higher pain scores were recorded on day 1 in the UAE group compared with the LOUV group (P=0.0002).

Randomisatie: +

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: +

Financiering:

Overig: veel te kleine studie groep, wel hoeveelhied bloedverlies gestandaardiseerd.

Hald 2007

RCT.

 

Laparoscopic Occlusion Compared With

Embolization of Uterine Vessels

women with fibroid and increased amounts of bleeding, pressure symptoms, and an expressed desire not to have a hysterectomy

29 patients UAE

29 patients bilateral laparoscopic

occlusion of uterine vessels

The change in Pictorial Bleeding Assessment

Chart score from baseline to 6 months after treatment was the primary outcome measure. Secondary: postoperative pain and adverse events, clinical failure.

The percentage reduction in Pictorial Bleeding Assessment Chart scores did not differ between the treatment groups (52% after uterine leiomyoma embolization and 53% after laparoscopy, P =0.96). The study had 52% power to detect a 20% difference on the PBAC. Fewer participants in the group treated with uterine leiomyoma embolization complained of heavy bleeding after 6 months (4% comparedwith 21%, P=0.044).

Randomisatie: +

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: +

Financiering:

Overig: goede studie, wel wat klein.

Kim HS 2011

Prospective cohort study.

 

MR-guided High-intensity Focused

Ultrasound Treatment for

Symptomatic Uterine Leiomyomata:

Long-term Outcomes

Consecutive pre- or perimenopausal women, 18 years of age or older, with symptomatic leiomyomata and interested in a prospective nonrandomized study of MR-g HIFU were recruited

40 patients MRgFUS

none

The primary study endpoint was the assessment of the longterm clinical effectiveness of MR-g HIFU treatment for

symptomatic uterine leiomyomata. Clinical effectiveness of MR-g HIFU was defined by the changes in patient symptoms and was quantitatively assessed through the symptom and health-related quality-of-life (QOL) scores from the Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaires.

The mean baseline volume of treated leiomyomata was 336.9 cm3. The mean improvement scores for transformed SSS was 47.8 (P < .001) and for tUFS-QOL was 39.8 (P < .001) at 3 years. The mean volume decrease in treated leiomyomata was 32.0% (P < .001), and, in the uterus, the volume decrease was 27.7% (P < .001) at 3 years. There were no long-term complications.

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: -

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: nvt

Financiering:

Overig:

Voogt 2012

Prospective cohort study.

 

Volumetric feedback ablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound therapy

pre- or peri-menopausal women with symptomatic uterine fibroids, 18–59 years of age, uterine size smaller than 24 weeks of pregnancy, dominant fibroid size of ≥3 cm and ≤12 cm, transformed Symptom Severity Score (SSS) of ≥40 points on the Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life Questionnaire (UFS-QoL), and a normal cervical smear

33 patients MRgFUS

none

Non-Perfused Volumes (NPVs) with MR thermal dose predicted treatment volumes. Evaluation of complications or adverse events and unintended lesions. Secondary endpoints were pain (VAS 1-10) and discomfort (0-3) scores, recovery time and length of hospital stay. UFS QoL after one month.

The mean NPV calculated as a percentage of the total fibroid volume was 21.7%.  No serious adverse events were reported and Time needed to return to work and normal activities ranged from 1–19 days (mean 4.4±4.4) and 1–7 days (mean 2.3±1.8) respectively

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: -

Follow-up voldoende: ?

Intention-to-treat analyse: nvt

Financiering:

Overig: uitkomstmaten komen niet overeen met de PICO, en QOL wordt wel in M&M genoemd maar niet bij resultaten.

Gorny 2011

Retrospective cohort study.

 

Magnetic Resonance–guided Focused Ultrasound

of Uterine Leiomyomas: Review of a 12-month Outcome of 130 Clinical Patients

women with symptomatic uterine leiomyomas who were clinically treated with MR-guided focused US at a single institution between March 2005 and December 2009

130 patients MRgFUS

none

Patients were interviewed by phone at 3-, 6-, and 12-month to assess symptom relief (self-reported 1-100%) and whether additional procedures had been performed.

Additionally, change in pretreatment symptoms.

Additional procedures performed for relief of leiomyoma-related symptoms.

At 3-, 6-, and 12-month follow-up, 86% (90 of 105), 93% (92 of 99), and 88% (78 of 89) of patients reported relief of symptoms, respectively. Treatment-related complications were observed in 17 patients (13.1%): 16 patients had minor complications and one had a major complication (deep vein thrombosis).

 

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: -

Follow-up voldoende: +

Intention-to-treat analyse: nvt

Financiering:

Overig: retrospectief, geen gestandaardiseerde vragenlijsten.

 Popovic 2011

 Review (no RCT’s)

Patients with symptomatic adenomyosis

 

 102 patients (with pure adenomyosis; no fibroids): UAE

 none

 No previously dedicated outcome measures

Improvement rate of 83.3% after a median follow-up of 9.4 months. Urinary symptoms, pelvic heaviness, dysmenorrhea, and menorrhagia decreased significantly after embolization. Overall, more than 70% of patients showed devascularization, and uterine volumes decreased by 25%–32%. After a median follow-up of 40.6 months in the subgroup of patients with only adenomyosis, 135 of 208 patients (64.9%) reported sustained improvements after UAE. MR imaging demonstrated significant modifications after UAE. Uterine volumes and JZ thickness showed reductions of 27.4%–54.0% and 12.0%–23.9%, respectively

No comparative studies used.

Overwegingen

Hoewel er een aantal RCT’s verricht is met de vergelijking tussen ablatie en LNG-IUD wordt de evidence overwegend als ‘low’ aangemerkt. Daarnaast is er een hoge mate van inconsistentie tussen de trials. In Nederland loopt op dit moment de MIRA-trial die bovengenoemde vraagstelling eveneens onderzoekt. Op basis van de thans bestaande evidence lijkt het wachten op de uitkomsten van deze trial gerechtvaardigd. Tot die tijd is er te weinig bewijs om ablatie als eerste keus aan te bevelen boven LNG-IUD.

Endometriumablatie is een behandeling die niet in aanmerking komt voor vrouwen die nog een (latente) kinderwens hebben. Bij vrouwen zonder kinderwens dient men zich te realiseren dat endometriumablatie niet tot onvruchtbaarheid leidt; betrouwbare anticonceptie blijft daarom noodzakelijk. Zwangerschap ontstaan na endometriumblatie kan tot ernstige complicaties leiden door de sterk verhoogde kans op placenta increta (Hare & Olah, 2005).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te  geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en (interventie) radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)
  • Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)
  • Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR
  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG
  • Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

 

Met ondersteuning van

  • Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. De individuele ingevulde belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Wetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op de hoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijk bepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en het behandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van de patiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-based outcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkel goed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson et al., 2009).

 

Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op de beleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson & Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden over abnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was van hevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van het leven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werden in de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vulden de vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur van het bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband, regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit). Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraag gescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.

 

Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dat een zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naar voren uit de groepen:

  1. Irritatie en ongemak;
  2. Bloeding geassocieerde pijn;
  3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
  4. Sociale schaamte;
  5. Ritueel gedrag.

 

Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kan overkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, dat sociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moet plannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien; vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaak vies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in het algemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren, meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen. Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar vele gaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angst voor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan of winkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist deze aspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.

 

Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaal uterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan de bovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijst te maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiënte desgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van een bepaalde therapie te evalueren.

 

Samengevat

Uit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgang missen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5 thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang en daarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatiger behandeling.

Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeel anamnese en ze opgenomen in de aanbevelingen.

 

Referenties

Clark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of life instruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 104, 96-104.

 

Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92,205-16.

 

Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50,195-2011.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en via de website van de Kwaliteitskoepel.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen opgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder zoekverantwoording van de desbetreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidence tabellen.

 

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

High

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Moderate

 

Low

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Very low

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. 

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

  Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Atkins et al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

  

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.