HMB: Alternatieven voor hysterectomie

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of zonder myomen) worden aanbevolen?

Aanbeveling

Het onderwerp “Alternatieven voor hysterectomie bij hevig menstrueel bloedverlies” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze (sub)modules.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Er zijn meerdere alternatieven voor hysterectomie als behandeling van therapieresistent HMB beschreven. Bij HMB zonder intracavitaire afwijkingen/myomen zijn meer conservatieve therapieën inclusief het LNG-IUD voorhanden. Deze conservatieve therapieën worden in de NHG standaard 'Vaginaal Bloedverlies' beschreven. Naast conservatieve behandelingen zijn er meerdere invasieve behandelingen. Endometriumablatie heeft een plaats in de behandeling van HMB zonder intracavitaire afwijkingen of minimaal gedeformeerd en normaal groot cavum. Bij ablatie wordt onderscheid gemaakt tussen eerste generatie technieken (resectie van het endometrium onder hysteroscopisch zicht) en tweede generatie technieken (‘blinde’ technieken die het endometrium destrueren door bijvoorbeeld heet water, bipolaire stroom of microwave verhitting). Bij een uterus myomatosus zijn de opties TCRM (indien mogelijk), (laparoscopische) myomectomie, embolisatie van de arteria uterina, laparoscopische/vaginale occlusie van de arteria uterina, ultrasone intrauteriene myolyse (bipolair ableren van myomen via het cavum uteri onder geleide van een intrauteriene echo probe) en MRI guided focused ultrasound (MRgFUS, waarbij een convergente bundel ultrageluid via een MRI scanner in het myoom tot warmte wordt omgezet zodat ablatie van het myoom optreedt). Als definitieve therapie voor vrouwen met HMB ongeacht de onderliggende oorzaak kan een hysterectomie uitgevoerd worden. Alle hier genoemde behandelingen zullen in deze en volgende modules behandeld worden.

Bij het opstellen van de evidencetabellen behorend bij deze module werd onderzoek gedaan naar de tevoren vastgestelde uitkomstmaten zoals herstel, tevredenheid, effect op HMB en re-interventies. Deze zullen per subvraag als eerste behandeld worden. Ook andere uitkomstmaten zijn soms echter van belang. Deze zullen in de ‘overwegingen’ (onder de conclusies) benoemd worden. Aangezien er niet systematisch gezocht is op deze uitkomstmaten is het mogelijk dat niet alle evidence naar voren gekomen is. Bij het vaststellen van de evidence met betrekking tot de verschillende behandelingen zijn in principe alleen RCT’s meegewogen in het oordeel. Bij afwezigheid van RCT’s werd de ‘best available evidence’ genoemd, echter met een direct gevolg op de gradering van de evidence: geen RCT à (very) low quality evidence. In sommige gevallen is die evidence nog niet beschikbaar maar kan dit in de toekomst veranderen (zie ook lacunes in kennis). In andere gevallen is het niet waarschijnlijk dat deze evidence nog beschikbaar zal komen. Dat wil niet altijd zeggen dat de techniek obsoleet is. Onder ‘overwegingen’ is dat waar relevant toegelicht. Ook zonder gerandomiseerd bewijs kan toch een aanbeveling gedaan worden.

Hoewel een hysterectomie als behandeling regelmatig genoemd wordt in deze module, wordt de techniek van hysterectomie (abdominaal, vaginaal of laparoscopisch) niet beschreven aangezien dat buiten het bestek van deze richtlijn valt. De richtlijn ‘hysterectomie’ zal in de toekomst hierin leidraad zijn. Het algemeen geldende adagium: liefst vaginaal, anders -indien mogelijk- laparoscopisch geldt volgens de werkgroep ook voor de hysterectomieën genoemd in deze richtlijn. 

Conclusies

Het onderwerp “Alternatieven voor hysterectomie bij hevig menstrueel bloedverlies” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke conclusies en onderbouwing kunt u vinden in deze (sub)modules.

Referenties

  1. Ambat, S., Mittal, S., Srivastava, D.N., Misra, R., Dadhwal, V., & Ghosh, B. (2009). Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet., 105(2), 162-165.
  2. Bhattacharya, S., Middleton, .L.J, Tsourapas, A., Lee, A.J., Champaneria, R., Daniels, J.P., Roberts, T., Hilken, N.H., Barton, P., Gray, R., Khan, K.S., Chien, P., O'Donovan, P., Cooper, K.G., International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Meta-analysis Collaborative Group, Abbott, J., Barrington, J., Bhattacharya, S., Bongers, M.Y., Brun, J.L., Busfield, R., Clark, T.J., Cooper, J., Cooper, K.G., Corson, S.L., Dickersin, K., Dwyer, N., Gannon, M., Hawe, .J., Hurskainen, R., Meyer, W.R., O'Connor, H., Pinion, S., Sambrook, A.M., Tam, W.H., van Zon-Rabelink, I.A., & Zupi, E. (2011). Hysterectomy, endometrial ablation and mirena(R) for heavy menstrual bleeding: A systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess., 15(19), iii-xvi, 1-252.
  3. Bourdrez, P., Bongers, M.Y., & Mol, B.W. (2004). Treatment of dysfunctional uterine bleeding: patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-releasing intrauterine device, or hysterectomy. Fertil steril, 82(1), 160-166.
  4. Daniels, J.P., Middleton, L.J., Champaneria, R., Khan, K.S., Cooper, K., Mol, B.W., Bhattacharya, S., & International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis Collaborative Group. (2012). Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: Network meta-analysis. BMJ., 344. e2564.
  5. Di Spiezio Sardo, A., Mazzon, I., Bramante, S., Bettocchi, S., Bifulco, G., Guida, M., & Nappi, C. (2008). Hysteroscopic myomectomy: A comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update., 14(2), 101-119.
  6. Donnez, J., Tatarchuk, T.F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N.F., Ivanova, T., Ugocsai, G., Mara, M., Jilla, M.P., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL I Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med., 366(5), 409-420.
  7. Donnez, J., Tomaszewski, J., Vázquez, F., Bouchard, P., Lemieszczuk, B., Baró, F., Nouri, K., Selvaggi, L., Sodowski, K., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL II Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med., 366(5), 21-432.
  8. Emanuel, M.H., Wamsteker, K., Hart, A.A., Metz, G., & Lammes, F.B. (1999). Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol., 93, 743-8.
  9. Garza Leal, J.G., Hernandez Leon, I., Castillo Saenz, L.,& Lee, B.B. (2011). Laparoscopic ultrasound-guided radiofrequency volumetric thermal ablation of symptomatic uterine leiomyomas: Feasibility study using the halt 2000 ablation system. J Minim Invasive Gynecol., 18(3), 364-371.
  10. Gorny, K.R., Woodrum, D.A., Brown, D.L., Henrichsen, T.L., Weaver, A.L., Amrami, K.K., Hangiandreou, N.J., Edmonson, H.A., Bouwsma, E.V., Stewart, E.A., Gostout, B.S., Ehman, D.A., & Hesley, G.K. (2011). Magnetic resonance-guided focused ultrasound of uterine leiomyomas: Review of a 12-month outcome of 130 clinical patients. J Vasc Interv Radiol., 22(6), 857-864.
  11. Gupta, J.K., Sinha, A., Lumsden, M.A., & Hickey, M. (2012). Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev., 5, CD005073.
  12. Hald, K., Klow, N.E., Qvigstad, E., & Istre, O. (2007). Laparoscopic occlusion compared with embolization of uterine vessels: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 109(1), 20-27.
  13. Hare, A.A., & Olah, K.S. (2005). Pregnancy following endometrial ablation: a review article. J Obstet Gynaecol. , 25(2), 108-14.
  14. Hehenkamp, W.J.K., Volkers, N.A., Birnie, E., Reekers, J.A., & Ankum, W.A. (2006). Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol, 29, 179-87.
  15. Holub, Z., Jabor, A., Lukac, J., Kliment, L., & Urbanek, S. (2004). Midterm follow-up study of laparoscopic dissection of uterine vessels for surgical treatment of symptomatic fibroids. Surg Endosc., 18(9), 1349-1353.
  16. Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A.M., Grenman, .S, Kivelä, A., Kujansuu, E., Vuorma, S., Yliskoski, M., & Paavonen, J. (2001). Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet. , 27, 357(9252), 273-7.
  17. Kaump, G.R., & Spies, J.B. (2013). The impact of uterine artery embolization on ovarian function. Journal of Vascular and interventional radiology., feb(2): epub ahead of print.
  18. Kim, C.H., Kim, S.R., Lee, H.A., Kim, S.H., Chae, H.D., & Kang, B.M. (2011). Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas. Hum Reprod., 26(3), 559-563.
  19. Kim, H.S., Baik, J.H., Pham, L.D., & Jacobs, M.A. (2011). MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: Long-term outcomes. Acad Radiol., 18(8), 970-976.
  20. Lee, W.L., Liu, W.M., Fuh, J.L., Tsai, Y.C., Shih, C.C., & Wang, P.H. (2010). Use of uterine vessel occlusion in the management of uterine myomas: Two different approaches. Fertil Steril., 94(5), 1875-1881.
  21. Lethaby, A., Hickey, M., Garry, R.,& Penninx, J. (2009). Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (4), CD001501.
  22. Lethaby, A., Shepperd, S., Cooke, I., & Farquhar, C. (2000). Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD000329.
  23. Lethaby, A., & Vollenhoven, B. (2011). Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid (Online)., 2011, 0814.
  24. Lethaby, A., Vollenhoven, B., & Sowter, M.C. (2011). Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  25. Mara, M., Fucikova, Z., Maskova, J., Kuzel, D., & Haakova, L. (2008). Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine artery embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 31, 73-85.
  26. Mara, M., Kubinova, K., Maskova, J., Horak, P., Belsan, T., & Kuzel, D. (2012). Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol. , 35(5), 1041-52.
  27. Marjoribanks, J., Lethaby, A., & Farquhar, C. (2006). Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD003855.
  28. Mavrelos, D., Ben-Nagi, J., Davies, A., Lee, C., Salim, R., & Jurkovic, D. (2010). The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: A double-blind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod., 25(9), 2264-2269.
  29. Moss, J.G., Cooper, K.G., Khaund, A., Murray, L.S., Murray, G.D., Wu, O., Craig, L.E., & Lumsden, M.A. (2011). Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE) with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5-year results. BJOG., 118(8), 936-944.
  30. Muzii, L., Boni, T., Bellati, F., Marana, R., Ruggiero, A., Zullo, M.A., Angioli, R., & Panici, P.B. (2010). GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: A prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril., 94(4), 1496-1499.
  31. Polena, V., Mergui, J.L., Perrot, N., Poncelet, C., Barranger, E., & Uzan, S. (2007). Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 130(2), 232-237.
  32. Popovic, M., Puchner, S., Berzaczy, D., Lammer, J., & Bucek, R.A. (2011). Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: A review. J Vasc Interv Radiol., 22(7), 901-9, quiz 909.
  33. Sowter, M.C., Lethaby, A., & Singla, A.A. (2002). Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001124.
  34. Subramanian, S., Clark, M.A., & Isaacson, K. (2001). Outcome and resource use associated with myomectomy. Obstet Gynecol., 98(4), 583-587.
  35. van der Kooij, S.M., Bipat, S., Hehenkamp, W.J., Ankum, W.M.,& Reekers, J.A. (2011). Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol., 205(4), 317.e1-317.18.
  36. Vercellini, P., Zàina, B., Yaylayan, L., Pisacreta, A., De Giorgi, O., & Crosignani, P.G. (1999). Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstetrics & Gynecology, 94, 341–347.
  37. Voogt, M.J., Trillaud, .H., Kim, Y.S., Mali, W.P., Barkhausen, J., Bartels, L.W., Deckers, R., Frulio, N., Rhim, H., Lim, H.K., Eckey, T., Nieminen, H.J., Mougenot, C., Keserci, B., Soini, J., Vaara, T., Köhler, M.O., Sokka, S., & van den Bosch, M.A. (2012). Volumetric feedback ablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound therapy. Eur Radiol., 22(2), 411-417.
  38. Wheeler, T.L. 2nd, Murphy, M., Rogers, R.G., Gala, R., Washington, B., Bradley, L., Uhlig, K., & Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. (2012). Clinical practice guideline for abnormal uterine bleeding: Hysterectomy versus alternative therapy. J Minim Invasive Gynecol., 19(1), 81-88.
  39. Zhuo, M., Chen, J.Y., Tang, L.D., Chen, W.Z., & Wang, Z.B. (2011). Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis: The clinical experience of a single center. Fertil Steril., 95(3), 900-905.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te  geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en (interventie) radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)
  • Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)
  • Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR
  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG
  • Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

 

Met ondersteuning van

  • Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. De individuele ingevulde belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Wetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op de hoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijk bepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en het behandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van de patiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-based outcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkel goed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson et al., 2009).

 

Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op de beleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson & Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden over abnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was van hevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van het leven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werden in de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vulden de vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur van het bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband, regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit). Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraag gescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.

 

Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dat een zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naar voren uit de groepen:

  1. Irritatie en ongemak;
  2. Bloeding geassocieerde pijn;
  3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
  4. Sociale schaamte;
  5. Ritueel gedrag.

 

Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kan overkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, dat sociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moet plannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien; vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaak vies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in het algemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren, meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen. Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar vele gaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angst voor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan of winkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist deze aspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.

 

Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaal uterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan de bovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijst te maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiënte desgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van een bepaalde therapie te evalueren.

 

Samengevat

Uit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgang missen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5 thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang en daarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatiger behandeling.

Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeel anamnese en ze opgenomen in de aanbevelingen.

 

Referenties

Clark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of life instruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 104, 96-104.

 

Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92,205-16.

 

Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50,195-2011.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en via de website van de Kwaliteitskoepel.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen opgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder zoekverantwoording van de desbetreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidence tabellen.

 

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

High

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Moderate

 

Low

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Very low

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. 

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

  Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Atkins et al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

  

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.