Vergrote ovarium in de zwangerschap

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  1. Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap?
  2. Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?

Aanbeveling

Indien een ovariumcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste.

 

In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake chirurgische behandeling van een ovariumcyste gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom.

 

Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie van het ovarium, dan is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te vinden.

 

Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een ovariumcyste in de zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester.

 

Indien sprake is van een ovariumcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het ovariumcarcinoom.

 

Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot ovarium lijkt de voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten.

 

Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren laparoscopist.

 

Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie sterk te worden overwogen.

 

De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn 'Minimaal invasief'.

 

Overwegingen

Uitgangsvraag 1:

Gezien de kans dat een vergroot adnex veroorzaakt wordt door een (progesteron producerende) corpus luteumcyste is terughoudendheid geboden inzake chirurgie in het eerste trimester van de zwangerschap. Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie van het ovarium is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te vinden.

Ook de grote kans dat een cyste spontaan verdwijnt is een argument om met chirurgische behandeling te wachten tot het 2e trimester van de zwangerschap.

Daarnaast is het risico op teratogeniciteit door anesthetica en het risico op een miskraam kleiner bij operatie in het 2e trimester (van de Velde, 2007).

In het 3e trimester van de zwangerschap wordt de zwangere uterus de beperkende factor voor veilig chirurgisch handelen.

Indien het vermoeden bestaat op ovariumcarcinoom is de zwangerschap geen contraindicatie voor chirurgische behandeling van een adnexcyste.

 

Uitgangsvraag 2:

Door het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is er geen evident bewijs dat een laparoscopische benadering voorkeur heeft boven een laparotomische benadering in geval van een adnexcyste in de zwangerschap. Er is een beperkt aantal artikelen beschikbaar die de vergelijking maken tussen het laparoscopisch en laparotomisch verwijderen van een vergroot adnex in de zwangerschap. Vaak vergelijkt men een ‘oudere’ groep laparotomische ingrepen met een meer recente groep laparoscopische ingrepen.

 

Peroperatieve complicaties

De uitkomstmaat peroperatieve complicaties (spill/ruptuur/darm-ureter- of uterusletsel) wordt niet beschreven; de hoeveelheid bloedverlies lijkt bij een laparoscopische benadering lager te zijn dan bij een laparotomische benadering. Zoals bij elke scopie moet bij de counseling van een patiënte met een adnexcyste in de zwangerschap een kans op conversie naar laparotomie besproken worden (4-8%).

 

Postoperatieve complicaties

Net als bij een operatie buiten de zwangerschap zijn er aanwijzingen dat een laparoscopische benadering postoperatief sneller herstel, minder pijn en minder ileus geeft in vergelijking met een laparotomische benadering.

Om deze redenen zou een laparoscopische benadering de voorkeur hebben boven een laparotomische benadering van een vergroot adnex.

 

Negatieve neonatale uitkomsten

Het risico op vroeggeboorte in de algemene populatie is afhankelijk van de gebruikte definitie 4-8%. De onderzoekspopulaties zijn relatief klein en er is geen verschil in neonatale uitkomst gevonden. Het opereren van een vergroot adnex tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een kans op miskraam en vroeggeboorte (Balthazar, 2011). Vroeggeboortes worden beschreven in beide groepen en zijn niet significant verschillend (Balthazar, 2011; Carter, 2004; Ribic, 2007; Soriano, 1999). Er kan bovendien niet in alle gevallen een relatie worden gelegd tussen vroeggeboorte en de ingreep. Ook miskramen worden gevonden in beide groepen.

Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor laparotomische of laparoscopische benadering voor wat betreft neonatale effecten. Indien een patiënte geopereerd wordt aan een vergroot adnex in de zwangerschap dient zij geïnformeerd te worden over de kans op vroeggeboorte ongeacht de manier van opereren. Een laparoscopie is een minimaal invasieve ingreep met minder perioperatieve complicaties en sneller postoperatief herstel. Het risico op vroeggeboorte is in beide groepen niet significant verschillend. Om deze redenen zou een laparoscopische benadering van een vergroot adnex in de zwangerschap dus de voorkeur hebben. Een laparoscopische procedure in een verder gevorderde zwangerschap waarbij de uterus tot aan de navel reikt kan echter lastig zijn door gebrek aan ruimte voor manipulatie aan het vergrote ovarium waardoor in theorie meer kans is op conversie en complicaties. Indien geen ervaren laparoscopist beschikbaar is dient een laparotomie overwogen te worden om een langdurige ingreep en/of complicaties te voorkomen.

Inleiding

Door echoscopisch onderzoek vroeg in de zwangerschap worden er frequent ovariële cysten gediagnosticeerd in de zwangerschap. Dit zijn veelal luteale/functionele cysten die spontaan verdwijnen. Echter een ovariumcyste in de zwangerschap kan ook persisteren en leiden tot complicaties als torsie, ruptuur, bloeding of inklemming. Een reden om van chirurgie af te zien zijn risico’s op chirurgische en obstetrische complicaties. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe groot de risico’s zijn van een expectatief beleid ten opzichte van de risico’s van chirurgisch ingrijpen. Verder wordt beschreven of er voorkeur is voor een laparoscopische benadering dan wel laparotomische benadering in de zwangerschap.

Conclusies

Uitgangsvraag 1

 

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Over het spontane verloop van ovariële cysten in zwagerschap wordt wisselend gerapporteerd. Mediaan verdwijnen spontaan 61% van de ovariële cysten (spreiding 26-74%).

 

Bernhard 2009, Condous 2004, Thorton 1987, Zanetta 2003

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over het risico op groei van een ovariële cyste in de zwangerschap.

 

Caspi 2000

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Inklemming, ruptuur en bloeding van een ovariële cyste in de zwangerschap worden wel beschreven in de literatuur maar lijken een sporadisch voorkomend probleem te zijn.

 

Bernhard 2009, Caspi 2000, Katz 2010

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Het mediane risico op torsie van een ovariële cyste in de zwagerschap is 3.2% (spreiding 0-10%).

 

Bernhard 2009, Caspi 2000, Condous 2004, Katz 2010, Schmeler 2005, Zanneta 2003

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

De kans op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap lijkt het grootst bij diameter tussen 6-10 cm.

 

Yen 2009

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Het risico op ovariumcarcinoom bij ovariële cyste in de zwangerschap lijkt zeer laag (<1%)

 

Balci 2008, Bernhard2009, Condous 2004, George 1997, Ko 2009, Koo-1 2011, Kumai 2006, Platek 1995, Schmeler 2005, Thorton 1987, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Yen 2009, Zanetta 2003

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Obstetrische complicaties als (dreigende) vroeggeboorte en IUVD bij chirurgie aan een ovariële cyste in de zwangerschap worden beschreven in de literatuur. De hoogte van het risico op obstetrische complicaties is onbekend omdat het vaak lastig is om een causaal verband te leggen.

 

Ko 2009, Koo-2 2011, Mathevet 2003, Moore 1999, Nahar 2008, Ramli 2009, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Zanetta 2003

Uitgangsvraag 2

 

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Bij laparoscopische benadering lijken er minder peri- en postoperatieve complicaties op te treden dan bij laparotomische benadering.

 

Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Er is geen verschil in neonatale uitkomsten tussen laparoscopische en laparotomicshe benadering van een vergroot ovarium.

 

Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap?

 

Er zijn 21 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Balci, 2008; Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; George, 1997; Katz, 2010; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek, 1995; Ramli, 2009; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen, 2009; Zanetta, 2003).

 

De uitkomsten van deze retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit staan samengevat in bijlage 3 (tabel A en B); de grade tabellen staan in deze tekst.

 

Er zijn geen RCT’s die expectatief beleid met chirurgische interventies bij vergrote ovaria in de zwangerschap vergelijken. Bij de 21 geïncludeerde onderzoeken is onderscheid gemaakt in onderzoeken waarbij alle patiënten met (verdenking op) een vergroot ovarium in de zwangerschap werden geopereerd (Balci, 2008; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo- 2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Ramli, 2009; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen, 2009) en onderzoeken waarbij in principe een expectatief beleid werd gevoerd, tenzij er complicaties optraden of als er op basis van echografische bevindingen een verdenking op maligniteit was (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Voor de foetale uitkomstmaten (IUVD, tocolyse en vroeggeboorte) en risico maligniteit zijn alle onderzoeken geïncludeerd. Voor de uitkomstmaten spontane regressie, groei, ruptuur, torsie, bloeding en inklemming zijn de onderzoeken gebruikt waarbij een expectatief beleid werd gevoerd.

 

Spontane regressie van de ovariële cyste

Vier onderzoeken beschrijven spontane regressie van de cyste tijdens de zwangerschap (Bernhard, 2009; Condous, 2004; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Mediaan verdwijnen 61% van de cysten die tijdens de zwangerschap worden gevonden (min 26%- max 74%). Bernhard analyseert complexe, multicysteuze adnexa en ovariële cysten groter dan 5 cm. Bij 70/102 (69%) verdwijnt de cyste. Condous beschrijft de grootste groep cysten (n=161), waarvan er 119 spontaan verdwijnen (74%). Thornton beschrijft een spontane regressie van 26%, echter heeft slechts 84 van de 131 vrouwen met cysten in de zwangerschap echografisch vervolgd. Er werden 15 cysten <5 cm gezien, welke allemaal weg waren bij volgend onderzoek. Van 39 uniloculaire cysten groter dan 5 cm verdwenen er 19 (49%). Zanetta beschrijft het verdwijnen of het afnemen van de massa voor >50% bij 42/79 cysten (53.2%). Dit was bij 27/39 (69%) uniloculaire cysten van max 15 cm (22 waren kleiner dan vijf cm).

 

Groei van de ovariële cyste/massa

Groei van de cyste wordt slechts in één onderzoek gemeld (Caspi, 2000). Caspi heeft complete follow-up van 56/63 zwangerschappen. Hierbij werd geen significante toename van de grootte van de cysten gezien.

 

Ruptuur van de massa

Drie onderzoeken beschrijven het wel of niet voorkomen van een ruptuur van een ovariële cyste (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Katz, 2010). Hierbij werd bij de totaal geïncludeerde 541 vrouwen geen ruptuur van de ovariële cyste gezien.

 

Torsie van het ovarium

Zes onderzoeken beschrijven het voorkomen van een torsie van het ovarium (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Schmeler, 2005; Zanetta, 2003); mediane incidentie is 3.2% (range 0%-10%).

Bernhard heeft 320 vrouwen gediagnosticeerd met een uniloculaire cyste <5 cm en 102 vrouwen met een complexe/multicysteuze/>5 cm massa. Geen van de vrouwen met een uniloculaire cyste hebben een torsie gehad. Van de resterende 102 vrouwen tordeerde één ovarium met een complexe cyste van 8.3 cm.

Caspi heeft vrouwen met een cysteus teratoom van het ovarium in de zwangerschap gevolgd. Bij de 68 geïncludeerde vrouwen was geen enkele torsie van het ovarium.

Condous omschrijft een torsie bij vijf van de 166 vrouwen (3%). Drie in het eerste trimester, waarvan twee conservatief werden behandeld en één een transabdominale aspiratie van de cyste (9 cm) kreeg bij 14 weken zwangerschap. Eén vrouw werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd wegens echografische verdenking op maligniteit (8.7 cm) bij de torsie, wat benigne bleek. De laatste vrouw had een torsie bij 39 weken zwangerschap en heeft tegelijkertijd met de cystectomie (6.6 cm) een sectio gekregen.

Katz beschrijft bij drie van de 93 benigne cysten in de zwangerschap een torsie, waarbij één cyste groter was dan 10 cm (3%).

In Schmeler’s onderzoek werd bij drie vrouwen met verdenking op een torsie percutane drainage toegepast. De klachten verdwenen hierop direct, waarop Schmeler de verdenking torsie aannemelijk vindt. De cysten waren respectievelijk 10, 15 en 23 cm.

Zanetta rapporteert vier torsies in zijn onderzoek (n=82) (4.9%). Twee vrouwen met een zwangerschapsduur van zeven weken en een cyste van 4-5 cm hadden een laparoscopie 1-3 dagen na diagnose van de cyste wegens een torsie. Eén vrouw, acht weken zwanger, kreeg een laparotomische detorsie van de corpus luteum cyste. De laatste torsie vond plaats in de 37e zwangerschapsweek; de cystectomie werd gecombineerd met een sectio.

In het onderzoek van Yen worden vrouwen geïncludeerd die direct werden geopereerd. Voor de incidentiecijfers wordt dit onderzoek niet meegenomen, echter hierbij wordt wel het risico van torderen beschreven bij verschillende grootten van de cyste. Yen beschrijft bij 212 geïncludeerden 33 torsies, waarvan er drie postpartum optraden. Bij 24 van de 174 vrouwen met een bekende cyste werd een torsie geobserveerd, hierbij kwam een torsie significant vaker voor bij een cyste van 6-8 cm (22% vs. 9%, p<0.05). De kans op torsie bij een ovarium van die grootte is driemaal zo hoog, OR 2.8 (95% CI 1.1-6.6).

 

Bloeding van de cyste

Twee onderzoeken beschrijven het al dan niet voorkomen van een bloeding van de massa van het ovarium (Bernhard, 2009; Katz, 2010).

Een bloeding komt voor bij 1% van de adnexcysten (mediaan, spreiding 1.0-1.1%). In het onderzoek van Bernhard (n=422) werd bij de 102 vrouwen met een complexe, multicysteuze of grote (>5 cm) cyste eenmalig een bloeding gezien. Bij de 31 geopereerde cystes bleek één een hemorragisch corpus luteum. Katz (n—93) heeft bij één van de benigne ovariumcysten een bloeding beschreven.

 

Inklemming

Eén onderzoek noemt de mogelijkheid van inklemming van het ovarium (Bernhard, 2009). In dit onderzoek is het niet voorgekomen.

 

Risico op maligniteit

Vijftien onderzoeken beschrijven het risico op maligniteit bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Bernhard, 2009; Condous, 2004; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen, 2009; Zanetta, 2003).

De onderzoeken van Condous, Platek en Thornton lijken het meest betrouwbaar voor inschatting van het risico op maligniteit, omdat deze onderzoeken een echte expectatieve groep hebben. Bij de andere onderzoeken is groot risico op selectiebias, omdat alle geïncludeerde patiënten een adnexoperatie ondergaan. Het inclusiecriterium is bij deze onderzoeken dus niet een zwangere met een echoscopisch vergoot adnex, maar een zwangere die een operatie heeft ondergaan in verband met een vergroot adnex (tijdens zwangerschap en tijdens sectio). In het onderzoek van Thornton is ook een echte expectatieve tak, echter gezien de huidige echoscopische technieken is dit onderzoek niet (meer) representatief.

Condous heeft 7/161 vrouwen geopereerd, twee in verband met een op maligniteit verdachte massa. Bij één van deze vrouwen was sprake van een borderline mucineus tumor van 11 cm, deze werd bij een zwangerschapsduur van 14 weken verwijderd. De andere patiënte met verdenking maligniteit werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd aan een benigne geïnfarceerde cyste.

Platek beschrijft in zijn onderzoek van 31 vrouwen geen maligniteit, echter één patiënte waarbij expectatief beleid werd gevolgd was bij het schrijven van het artikel nog niet bevallen en twee vrouwen waren lost to follow-up, waardoor geen pathologieuitslag kon worden weergegeven.

Thornton heeft geen maligniteit in zijn onderzoek (n=131), echter wel zes borderline casussen. Alle massa’s waren groter dan 5 cm (6, 8, 10, 12, 12 en 28cm).

 

Intra uteriene vruchtdood (IUVD).

Zeven onderzoeken maken melding van het al dan niet optreden van een intrauterine vruchtdood in combinatie met een vergroot adnex (Ko, 2009; Koo-2, 2011; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Ramli, 2009; Usui, 2000; Zanetta, 2003).

Zanetta, Ko, Ramli en Koo-2 melden dat er geen IUVD’s zijn opgetreden (totale onderzoekspopulatie n= 208).

Bij zes van de zeven onderzoeken werd de samenhang met de ovariële cyste verworpen, echter de overgebleven inclusie met mogelijke samenhang wordt niet nader omschreven. Mathevet heeft één IUVD in zijn onderzoek (n=47). Bij deze patiënte overleed de foetus vier dagen na laparoscopische cystectomie bij 17 weken zwangerschap. Er werden geen abnormale parameters van de anesthesie en de operatie achterhaald.

Moore (n=14) heeft één IUVD. Bij autopsie bleek het te gaan om een di-amniotische, monochoriale gemelli met meerdere vasculaire anastomosen tussen een gedeeltelijke mola placenta, die leidde tot een vasculair event. De correlatie met de ovariële massa werd verworpen.

Usui heeft één IUVD in zijn groep van 60 vrouwen. De patiënt had een teratoom van 10 cm, die bij een zwangerschap van 13 weken werd verwijderd. Bij 41 weken zwangerschap beviel zij van een overleden normaal gevormd kind van 3784 gram. Bij autopsie is de doodsoorzaak niet vastgesteld maar de placenta liet tekenen van chorioamnionitis zien.

 

Tocolyse en vroeggeboorte

Zes onderzoeken beschrijven de uitkomsten van vroeggeboorte en het gebruik van tocolyse bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Ko, 2009; Koo-2, 2011; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek, 1995). Vier onderzoeken beschrijven alleen vroeggeboorte (Kumai, 2006; Ramli, 2009; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000).

Balci heeft 34/36 geïncludeerde patiënten geopereerd; hierbij was bij twee vrouwen sprake van een vroeggeboorte. Zij werden in het derde trimester geopereerd, waarna zij tekenen van een dreigende vroeggeboorte ontwikkelden. Ze werden opgenomen en er werd gestart met tocolyse. Bij een zwangerschapstermijn van 32 respectievelijk 33 weken kregen zij een sectio en kwamen twee gezonde kinderen ter wereld die geen NICU opname behoefden.

Platek beschrijft een patiënt met spontaan gebroken vliezen tijdens een bilaterale cystectomie bij 20 weken zwangerschap. Er was geen tocolyse nodig, patiënte beviel a terme van een gezond kind.

In het onderzoek van Ko werden alle foetussen (n=11) a terme geboren, net als in het onderzoek van Moore (n=14). Echter in het laatste onderzoek kregen drie vrouwen tocolytica postoperatief. Twee patiënten waren langer dan 20 weken zwanger en één 16 weken. Zij konden na 2 dagen het ziekenhuis gezond verlaten en zijn bevallen van a terme kinderen.

Koo-2 (n=88) beschrijft één vroeggeboorte (<37 w) na operatief ingrijpen, waarbij het gebruik van ritodrine geen soelaas gaf. Er zijn geen gegevens over de operatie, zwangerschap of uitkomst bekend.

Preterme bevalling (niet nader omschreven) komt in het onderzoek van Kumai (n=20) twee maal voor, één na een spoedingreep en één na een electieve laparotomie.

Alle negen vrouwen met een torsie in het tweede trimester werden geopereerd in het onderzoek van Nahar (n=14); hiervan ontwikkelden twee vrouwen ondanks tocolytica blijvende uterusactiviteit, waarvan één resulteerde in een spontane abortus en één in een vroeggeboorte waarbij een sectio wegens foetale nood werd uitgevoerd.

Ramli (n=37) beschrijft drie casussen dreigende vroeggeboorte bij 28 weken, waarvan één patiënte daadwerkelijk bij die termijn beviel. Zij had een ongecompliceerde cystectomie gehad bij 12 weken zwangerschap.

Van de 35 geïncludeerde vrouwen in het onderzoek van Turkcouglu werden 20 tijdens de sectio gediagnosticeerd met een cyste. In de gehele groep waren tien premature geboortes, echter de verdeling over symptomatische cyste, antenatale diagnose en diagnose bij sectio is onbekend.

In het onderzoek van Usui eindigde 7/60 zwangerschappen in een geboorte voor 37 weken. Verdere details zijn niet bekend.

 

Uitgangsvraag 2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?

Er waren in totaal zes artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van onze vraagstelling (zie bijlage 5.6.2 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.6.2 voor de evidencetabel).

In zes retrospectieve onderzoeken (Akira, 1999; Balthazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010; Ribic, 2007; Soriano, 1999) heeft men laparoscopie vergeleken met laparotomie bij een vergroot adnex in de zwangerschap. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de meeste onderzoeken het percentage laparoscopieën sterk toenam aan het einde van het onderzoek.

Er zijn geen RCT’s die laparoscopie en laparotomie met elkaar vergelijken bij de behandeling van een vergroot adnex in de zwangerschap. De zes geselecteerde onderzoeken zijn retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit. Er is een Cochrane review (Bunyavejchevin, 2006) verschenen, maar hierbij zijn geen analyses gedaan aangezien er geen RCT’s zijn gepubliceerd over dit onderwerp.

 

Incomplete verwijdering van de cyste

In Akira’s retrospectieve cohort zijn alle cysten in de laparoscopie groep (n=17) compleet verwijderd. Hiervan wordt geen melding gemaakt in de laparotomie groep. Er zijn verder geen onderzoeken gevonden die incomplete verwijdering van een adnexcyste als uitkomstmaat hebben meegenomen in de vergelijking laparoscopie en laparotomie.

 

Peroperatieve complicaties

In de vergelijkende onderzoeken laparoscopie en laparotomie in verband met adnexcyste in de zwangerschap worden peroperatieve spill, cysteruptuur, darm- en ureterletsels niet meegenomen als uitkomstmaten.

Er zijn drie onderzoeken die kijken naar de hoeveelheid bloedverlies (Balathazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010) en vier naar de operatieduur (Akira, 1999; Balathazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010), zie tabel 6.1.

Tabel 6.1: peri- en postoperatieve complicaties bij laparoscopie en laparotomie in verband met een adnexcyste in de zwangerschap

 
 

 

Conversie

Conversie van laparoscopie naar laparotomie werd in meerdere onderzoeken genoemd. In het cohort van Balthazar gebeurde dit in drie van de 50 laparoscopieën bij een zwangerschapsduur van 17 weken. Bij Ribic was er van 27 laparoscopieën één conversie naar een laparotomie, waarbij in verband met een maligniteit ook een hysterectomie is verricht. In de andere onderzoeken was geen sprake van peroperatieve complicaties.

Postoperatieve complicaties

Uit het onderzoek van Akira (n=35) bleek dat de intensiteit van postoperatieve pijn, gemeten met VAS-score, significant lager was in de laparoscopie groep.

 

In het cohort van Balthazar (n=101) zijn acht postoperatieve complicaties gemeld, alle in de laparotomie groep (p<0.02). Er was zeven keer sprake van een ileus en eenmaal van een wondinfectie.

Van de 54 vrouwen die in het cohort van Soriano een laparotomie ondergingen, kregen er drie postoperatief koorts en twee een longembolie, tegenover geen complicaties in de laparoscopie groep. In de andere onderzoeken was geen sprake van postoperatieve complicaties.

Wat betreft opnameduur zijn er drie onderzoeken die dit vermelden (Balthazar, 2001; Carter, 2004; Lee, 2010).

Neonatale complicaties

De incidentie van miskramen en vroeggeboorten wordt in alle zes de onderzoeken genoemd. In het onderzoek van Akira waarin 35 vrouwen zijn geïncludeerd vonden alle ingrepen tussen een amenorroeduur van 12 en 16 weken plaats. Er was sprake van 1 miskraam in de laparotomie groep (N=18); deze werd vastgesteld binnen één week na de ingreep. Er waren geen neonatale complicaties in de laparoscopie groep.

In het onderzoek van Lee (vergelijking 24 tomische adnexoperaties met 29 scopische adnexoperaties bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 13 weken) komt in beide groepen één vroeggeboorte voor, verder waren er geen neonatale complicaties.

In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Balthazar werden 101 vrouwen met een vergroot adnex geïncludeerd. Zij ondergingen een laparoscopie (n=50) danwel laparotomie (n=51) tussen de 14 en 24 weken amenorroeduur. In beide groepen zijn drie vrouwen voor de 36 weken bevallen, deze bevallingen konden niet direct in verband worden gebracht met de ingreep.

In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Carter (n=16) ondergingen zeven vrouwen een laparoscopie en negen een laparotomie in de eerste twee trimesters van de zwangerschap. In dit onderzoek wordt melding gemaakt van één miskraam in de laparotomie groep, deze vond kort na de ingreep plaats. In de laparoscopie groep was één vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van 34 weken. In de laparotomie groep lag dit aantal op drie, bij een zwangerschapsduur van respectievelijk 31, 33 en 35 weken.

In een (retrospectief) cohort van Ribic van 51 vrouwen met een vergroot adnex zijn 27 laparoscopisch en 24 laparotomisch geopereerd. Er vonden 28 procedures in het 1e trimster plaats, 21 in het 2e trimster en twee in het 3e trimester. Laparoscopie en -tomie waren gelijk verdeeld over de trimesters. Van deze 51 vrouwen zijn er uiteindelijk 48 bevallen. Eén patiënt onderging een hysterectomie vanwege maligniteit en er was twee maal sprake van een miskraam, waarvan één waarschijnlijk ten gevolg van een hemorragische shock en één missed abortion vastgesteld bij opname. In welke groep de miskramen plaatsvonden, staat niet vermeld in het artikel. In beide groepen was één vroeggeboorte in de 36e week, ingrepen vonden plaats in het 2e trimster.

Tot slot zijn in het retrospectieve cohortonderzoek van Soriano 88 vrouwen geïncludeerd. Er zijn 39 laparoscopieën en 54 laparotomieën verricht. Alle laparoscopieën en 25 laparotomieën vonden plaats in het eerste trimester en 29 laparotomieën in het tweede. De incidentie van miskramen in het 1e trimster lag in de laparoscopie groep op 12.8 % (5/39), terwijl dit in de laparotomie groep 8% (2/25) was. De zeven miskramen vonden plaats in de groep van 50 vrouwen met een torsie bij een gehyperstimuleerd ovarium. Alle vier de vroeggeboortes in de laparoscopie groep waren het gevolg van een meerlingzwangerschap. Ook waren er vier vroeggeboortes in de laparotomie groep; hierbij was sprake van één meerlingzwangerschap. Geen van de vroeggeboortes werd in verband gebracht met de ingreep.

 

Referenties

  1. Akira S., Yamanaka A., Ishihara T., Takeshita T., Araki T. Gasless laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1999; Mar;180(3:Pt 1):t-7.
  2. Balci O., Gezginc K., Karatayli R., Acar A., Celik C., Colakoglu M.C. Management and outcomes of adnexal masses during pregnancy: a 6-year experience. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2008; Aug;34(4):524-8.
  3. Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? J Minimally Invasive Gynecol 2011; Nov;18(6):720-5.
  4. Bernhard L.M., Klebba P.K., Gray D.L., Mutch D.G. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999; Apr;93(4):585-9.
  5. Bunyavejchevin S., Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor during pregnancy. [Review] [26 refs]. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005459.
  6. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. Journal of the Society of laparoendoscopic Surgeons 2004;8(1):57-60.
  7. Caspi B., Levi R., Appelman Z., Rabinerson D., Goldman G., Hagay Z. Conservative management of ovarian cystic teratoma during pregnancy and labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000; Mar;182(3):503-5.
  8. Condous G., Khalid A., Okaro E., Bourne T. Should we be examining the ovaries in pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004; Jul;24(1):62-6.
  9. George K., Khong T.Y. Peripartum ovarian masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology 1997; Nov;17(6):531-4.
  10. Katz L., Levy A., Wiznitzer A., Sheiner E. Pregnancy outcome of patients with teratoom and other benign ovarian cysts. Archives of Gynecology & Obstetrics 2010; May;281(5):811-5.
  11. Ko M.L., Lai T.H., Chen S.C. Laparoscopic management of complicated adnexal masses in the first trimester of pregnancy. Fertility & Sterility 2009; Jul;92(1):283-7.
  12. Koo Y.J., Kim T.J., Lee J.E., Kwon Y.S., Kim H.J., Lee I.H., et al. Risk of torsion and malignancy by adnexal mass size in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; Apr;90(4):358-61.
  13. Koo Y.J., Lee .JE., Lim K.T., Shim J.U., Mok J.E., Kim T.J. A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2011; Apr;113(1):36-9.
  14. Kumai I., Kaur S., Mohan H., Huria A. Adnexal masses in pregnancy: A 5-year review. Aust New Zealand J Obstet Gynaecol 2006;46(1):52-4.
  15. Lee Y.Y., Kim T.J., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G., Bae D.S. Factors influencing the choice of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors. International Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010;) 12—15
  16. Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2003; Jun 10;108(2):217-22.
  17. Moore R.D., Smith W.G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women. Journal of Reproductive Medicine 1999; Feb;44(2):97-100.
  18. Nahar S., Begum T., Naher L., Siddique T., Rani C., Raihan-Ul-Kabir M. Surgical management and outcome of adnexal masses during pregnancy: A 2 year retrospective study. Bangladesh J Obstet Gynecol 2008;23(2):51-5.
  19. Platek D.N., Henderson C.E., Goldberg G.L. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995; Oct;173(4):1236-40.
  20. Ramli R., Ghazali H.W., Omar M.J., Zainudin A.M. Laparoscopic cystectomy in pregnancy: An 8 year series. Int Med J 2009;16(4):279-82.
  21. Ribic-Pucelj M., Kobal B., Peternelj-Marinsek S. Surgical treatment of adnexal masses in pregnancy: indications, surgical approach and pregnancy outcome. Journal of Reproductive Medicine 2007; Apr;52(4):273-9.
  22. Schmeler K.M., Mayo-Smith W.W., Peipert J.F., Weitzen S., Manuel M.D., Gordinier M.E. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstetrics & Gynecology 2005; May;105(5:Pt 1):t-103.
  23. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S., Goldenberg M., Mashiach S., Oelsner G. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertility & Sterility 1999; May;71(5):955-60.
  24. Thornton J.G., Wells M. Ovarian cysts in pregnancy: does ultrasound make traditional management inappropriate? Obstetrics & Gynecology 1987; May;69(5):717-21.
  25. Turkcuoglu I., Meydanli M.M., Engin-Ustun Y., Ustun Y., Kafkasli A. Evaluation of histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009; Feb;29(2):107-9.
  26. Usui R., Minakami H., Kosuge S., Iwasaki R., Ohwada M., Sato I. A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2000; Apr;26(2):89-93.
  27. Van De Velde M., De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient. Minerva Anestesiol. 2007; Apr;73(4):235-40.
  28. Yen C.H., Lin S.K., Murk W., Wang C.J., Lee C.L., Soong Y.K., Phil M., Arici A. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertility and Sterility 2009; May;91(5):1895-1902
  29. Zanetta G., Mariani E., Lissoni A., Ceruti P., Trio D., Strobelt N., Mariani S. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG 2003; June;110:578-583.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018  bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.

 

Doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium.

De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

•          Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)

•          Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

•          Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

•          Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam

•          Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

•          Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

•          Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

•          Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies:

•          Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangenverstrengeling van de werkgroepleden werd getoetst met het belangenverklaringsformulier (zie hieronder). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van belangenverstrengeling.

 


 

 

Belangenverklaring

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht, ................................. 2012

 

Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence- tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

 

(naam)

 

 

(plaats,datum)                                                           (handtekening)

 

 

 

Formulier belangenverklaring

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

Ja / Neeni

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

1                                                                                                                                                                                                                                                                                    

2                                                                                                                                                                                                                                                                                    

3                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

Betreft: richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Naam: ..................................................................................................................................................

 

Afgevaardigde namens:

..................................................................................................................................................

 

 

(plaats,datum)                                                        (handtekening)

 

i Graag doorhalen wat niet van toepassing is

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kims.orde.nl).

 

Indicatoren:

De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn:

  1. Follow up duur (korter)
  2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie).
  3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie)
  4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI)
  5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

 

Implementatie

Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn.

Werkwijze

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende eenduidigheid van opvatting is in Nederland.

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen op de National Guideline clearinghouse, NICE website, SIGN website, CBO website en SUMsearch website en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd.

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;
  • Alle artikelen over endometriosecysten, ovariumcarcinomen, pseudocysten, hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie aanverwante producten) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet- systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage

kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoo(4)

RCT

1. Studiebeperkingen

1. Groot effect

Matig (3)

 

-1 ernstig

+ 1 groot

Laa(2)

Observationele

-2 zeer ernstig

+2 zeer groot

 

vergelijkende studie (vb.

2. Inconsistentie

2. Dosis-respons relatie

 

patiëntcontrole

-1 ernstig

+ 1 Bewijs voor relatie

 

onderzoek,

-2 zeer ernstig

 

 

cohortonderzoek)

 

3. Plausibele confounding

Zeer Laag (1)

Niet systematische

3. Indirectheid

+ 1 zou het effect

 

klinische

-1 ernstig

onderschatten

 

observaties (vb.

-2 zeer ernstig

+ 1 zou het effect

 

case series of case

 

overschatten als er geen

 

reports)

4. Imprecisie

effect was aangetoond.

 

 

-1 ernstig -2 zeer ernstig

 

 

 

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk

 

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal > 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.

 

 

Literatuur

ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007

Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl)

Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.