Torsie van een vergroot adnex wordt gedefinieerd als het geheel of gedeeltelijk om zijn as draaien van de vaatsteel waarbij de vascularisatie naar en van het adnex wordt gecompromitteerd. Het stellen van de diagnose adnextorsie is preoperatief vaak lastig. Vooral voor vrouwen in de fertiele levensfase is het tijdig stellen van de diagnose torsie van belang ter voorkoming van verlies van ovariële reserve. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke diagnostische parameters zinvol zijn bij de verdenking op een getordeerd adnex. Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden en hoe bepaal je de vitaliteit van een getordeerd adnex? En indien een getordeerd adnex wordt geconstateerd, dient deze dan gedetordeerd of verwijderd te worden?

Uitgangsvraag 1:

Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd adnex (anamnese, LO, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?

Van de 29 gevonden onderzoeken bleken er 18 bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Benjapibal, 2000; Ben-Ami, 2002; Chiou, 2007; Cohen, 2001; Daponte, 2006; Gocmen, 2008; Hasson, 2007; Houry, 2001; Huchon, 2010a; Kim, 1999; Kupesic, 2010; Lee, 1998; Lee, 2009; Mashiach, 2011; Nizar, 2009; Smorgnick, 2008; Tobiume, 2011; Valsky, 2010). Er zijn twee reviews verschenen, één over diagnostiek in het algemeen (Huchon, 2010b) en één specifiek over beeldvorming (Wilkinson, 2011) bij een getordeerd adnex. Beide reviews waren niet systematisch van opzet en zijn daarom niet meegenomen in deze uitgangsvraag

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Hoewel in de meeste artikelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen primaire uitkomstmaten zijn, wordt er toch vaak melding van gemaakt.

In een groot retrospectief cohortonderzoek (Benjapibal, 2000) heeft men bij 608 vrouwen met een teratoom gekeken naar de epidemiologische data. Er is bij 68 vrouwen sprake van een getordeerd adnex. In 86% van de gevallen presenteerden zij zich met buikpijn, dit is significant vaker dan bij ongecompliceerde teratomen waarbij dit in 46% van de gevallen was (p<0.001). Tevens was er aanzienlijk verschil in grootte van de cyste; 94% van de torsies was bij een cyste tussen de 6-15 cm, terwijl dit bij de ongecompliceerde groep 69% was (p<0.001).

Kim (1999) heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar getordeerd en ongecompliceerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd waarvan 14 een torsie hadden. Alle vrouwen met een torsie klaagden over pijn in de onderbuik. Bij acht van hen ontstond de pijn acuut, terwijl bij de resterende zes vrouwen een langzamer beloop bestond. Slechts drie vrouwen in de controle groep klaagden over buikpijn.

Kupesic (2010) heeft in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex ook gekeken naar lichamelijke klachten. Alle vrouwen presenteerden zich met pijn in de onderbuik, tevens had 53% klachten van misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek gaf 81% pijn aan bij palpitatie van het abdomen en drie vrouwen hadden koorts bij opname.

Laboratoriumonderzoek

Meerdere onderzoeken vermelden leukocytose bij laboratoriumonderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex. Leucocytose wordt in de retrospectieve, niet gecontroleerde cohort onderzoeken beschreven en varieert van 2% tot 62% (Benjapibal, 2000;; Chiou, 2007; Hasson, 2010; Houry, 2001; Lee, 1998; Smorgnick, 2008; Gocmen, 2008). In de studies wordt een wisselende normaalwaarde aangehouden voor het leucocytenaantal, of deze wordt helemaal niet genoemd. In geen van de onderzoeken wordt gekeken naar een verband tussen de hoogte van de leucocytose en de mate van necrose van een getordeerd adnex.

Het CRP wordt door Huchon (2010) en Tobiume (2011) beschreven. Huchon vindt het CRP in de logistieke regressie analyse geen factor om mee te nemen in het predictiemodel voor adnextorsie. Ook Tobiume vindt het CRP geen factor in de diagnostiek voor het diagnosticeren van een torsie, wel vinden zij een significant verhoogd CRP bij een reeds genecrotiseerd getordeerd adnex vergeleken met de groep niet genecrotiseerde adnexa. In dit onderzoek is er in beide groepen geen verschil van het leucocytenaantal.

Cohen (2001) heeft in een prospectief cohortonderzoek gekeken naar de voorspellende waarde van de markers interleukine-6 (IL-6) en tumor necrosis factor (TNF-a) bij de diagnostiek van een getordeerd adnex. Bij acht van de 20 vrouwen werd een torsie bevestigd bij laparoscopie. Bij 75% van deze vrouwen was het IL-6 verhoogd, terwijl geen enkele vrouw in de controlegroep een verhoogd IL-6 had (p<0.001). De waarde van TNF-a was in 25% van de torsie casussen verhoogd, maar dit was geen significant verschil ten opzichte van de controlegroep.

In het grotere prospectieve cohortonderzoek van Daponte (2006) heeft men naast IL-6 en TNF-a ook gekeken naar interleukine-8 (IL-8) en E-selectine als preoperatieve markers voor een getordeerd adnex bij 50 vrouwen. Bij 13 vrouwen werd de diagnose torsie bevestigd. Wederom werd er een significant verhoogde waarden van IL-6 gevonden bij vrouwen met een getordeerd adnex (p<0.001). De ROC curve liet een afkappunt zien van 10.2 pg/mL met een sensitiviteit van 92% (CI 64%-100%) en specificiteit van 78% (CI 38-84%).

De waardes van IL-8, E-selectin en TNF-a waren niet verhoogd ten opzicht van de controlegroep.

Echoscopisch onderzoek

In het prospectieve cohortonderzoek van Ben-Ami (2002) heeft men gekeken naar de voorspellende waarde van echo en kleuren Doppler onderzoek bij vrouwen met een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 65 vrouwen, bleken er 15 een getordeerd ovarium te hebben. De detectie van arteriële en veneuze flow had een sensitiviteit van 100%, specificiteit van 98%, positief voorspellende waarde (PVW) van 94% en een negatief voorspellende waarde (NVW) van 100%.

Kupesic (2010) heeft ook gekeken naar de voorspellende waarde van Doppler onderzoek in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex. Hierbij is onderscheid gemaakt in een totale en partiële torsie. Van de 24 vrouwen met een totale torsie van het adnex hadden er 21 geen flow en drie enkel arteriële flow in de vaatsteel, terwijl in de partiële groep er tien zowel arteriële als veneuze flow hadden en twee enkel veneuze flow. Deze verschillen waren significant.

Ook Nizar (2009) heeft gekeken naar de rol van Doppler onderzoek bij het stellen van de diagnose getordeerd adnex. Van de 193 vrouwen die in dit onderzoek geïncludeerd zijn, ondergingen uiteindelijk 101 een operatie, hiervan hadden 29 daadwerkelijk een torsie. Bij alle vrouwen met een getordeerd adnex was geen of een afwijkende flow door de vene (sensitiviteit 100%, specificiteit 97%). Afwezigheid van flow door de arterie had een sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. De aanwezigheid van weefseloedeem en afwezigheid van intra-ovariële vascularisatie had een hoge specificiteit van respectievelijk 100% en 91%.

Mashiach (2011) heeft retrospectief gekeken naar de voorspellende waarde van de verschillende echo parameters bij een getordeerd adnex. Bij 47 van de 63 vrouwen werd een torsie van het adnex juist vastgesteld met echoscopisch onderzoek (74.6%). Parameters die significant waren zijn: abnormale flow door vaatsteel (PVW 80%, NVW 46%) en vrij vocht rond het adnex of in het cavum douglasi (PVW 89%, NVW 46%). Bij het gebruik van combinaties van parameters wordt zelfs een specificiteit van 100% bereikt, maar hierbij valt de sensitiviteit wel lager uit.

In een retrospectieve cohortstudie (Valsky, 2010) is ook nog gekeken naar het “whirlpool sign”* bij een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 80 vrouwen is bij 22 van hen deze extra meting toegevoegd aan het normale echoscopische onderzoek. Twintig vrouwen hadden een positief “whirlpool sign”, waarvan uiteindelijk 18 daadwerkelijk een torsie hadden bij laparoscopie. De twee vrouwen die een positief “whirlpool sign” maar geen torsie hadden waren zwanger. Van de controlegroep bleken er 32 een torsie te hebben. Geconcludeerd werd dat er meer terecht positieve diagnoses gesteld werden bij het toevoegen van het “whirlpool sign” (90% vs. 55%, p<0.05).

*Het ”whirlpool sign” : wordt gevormd door de gedraaide vaatsteel en wordt beschreven als een echogene ronde massa naast of voor het vergrote adnex, met hierin hypo- echogene concentrische strepen. Bij colordoppler echo wordt het beeld duidelijker en oogt het als een draaikolk of spiraal.

CT en MRI

Kim heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar de functie van een CT-scan in het onderscheid maken tussen een getordeerd en niet getordeerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd, waarvan 14 een torsie hadden. De aanwezigheid van peri-tumorale infiltratie bevestigt een torsie met een sensitiviteit van 43% en specificiteit van 96%. Ook de aanwezigheid van een vergrote tuba bevestigt de diagnose torsie met een sensitiviteit van 79%, specificiteit van 100% en een diagnostische nauwkeurigheid van 92%.

In een veel groter retrospectief cohortonderzoek van 308 vrouwen (Lee, 2009) is gekeken naar de toegevoegde waarde van de CT-scan bij het identificeren van een getordeerd adnex. Bij 38 vrouwen was uiteindelijk sprake van een torsie. Typische afwijkingen in een getordeerd adnex waren: verdikking van de tuba (74%), tuba wand (54%), septum (50%) en diffuus verminderde of slechte opname van contrast van cystewandverdikking of papillaire structuren (50%).

Andere afwijkingen waren: deviatie van de uterus naar de getordeerde zijde (61%), peri- tumor infiltratie (40%), het niet kunnen vervolgen van de vena ovarica (71%) en ascites (13%). Behoudens ascites waren alle afwijkingen significant.

Modellen

Huchon (2010a) heeft een score ontwikkeld waarmee preoperatief het risico op een getordeerd adnex berekend kan worden bij een vrouw met acuut ontstane pijn in de onderbuik. In eerste instantie is er in een retrospectief cohort gekeken welke variabelen onafhankelijk geassocieerd waren met een torsie van het adnex. Dit waren de afwezigheid van fluor en metrorragie; cyste >5 cm bij echoscopisch onderzoek; pijnklachten < 8 uur aanwezig; braken en acuut ontstane unilaterale pijn of rugpijn. Vervolgens is deze score gevalideerd bij een groep van 35 vrouwen met een verdenking op een getordeerd ovarium. Hierbij werd de accuratesse van deze score bevestigd, met een sensitiviteit van 69% (95% BI, 52-86%) en specificiteit van 100% (95% BI, 61-100%) in de laag risicogroep en een sensitiviteit van 50% (95% BI, 19-8%1) en specificiteit van 97% (95% BI, 90-100%) in de hoog risicogroep.

Uitgangsvraag 2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?

Drie retrospectieve cohortonderzoeken geven antwoord op deze uitgangsvraag (Ben-Arie, 1995; Chen, 2001; White, 2005). Er zijn geen RCT’s of vergelijkende cohortonderzoeken die de uitgangsvraag beantwoorden.

Ben-Arie (1995) heeft in een retrospectief cohortonderzoek van 1988 tot 1993 alle jonge vrouwen met onderbuikpijn geïncludeerd. Van deze 72 patiënten werden 39 vrouwen geopereerd en werd bij 13 vrouwen een torsie van het ovarium vastgesteld. Er was een significant verschil in noodzakelijke operatie (detorsie ten opzichte van salpingectomie/ oophorectomie/ adnexectomie) en de tijd van opname tot operatie (p=0.03, 8±5 vs. 18±9 uur). Er wordt niet omschreven waarop de keuze van de ingreep is gebaseerd. Ook wordt in dit onderzoek geen histologisch onderzoek gedaan naar de functie van de ovaria.

In de studie van Chen (2001) werd onder andere gekeken naar schade aan het adnex ten opzichte van de duur van klachten tot operatie. Chen includeerde 69 vrouwen met een met operatie bevestigde torsie van het ovarium en selecteerde 13 patiënten met een, vooraf aan de torsie, normale adnex (geen cystes of tumor). De periode van klachten tot operatie had een mediaan van 48 uur met een spreiding van 16 tot 288 uur.

Alle operatieverslagen beschreven een cyanotisch en ischemisch adnex, echter bij maar vijf van de 13 vrouwen was de ovariële cortex afgestorven.

Bij deze patiënten liet het detorderen langer dan 48 uur op zich wachten. Bij zes vrouwen (allen <19 uur geopereerd) was er microscopisch intact ovarieel weefsel met follikels te zien, ondanks macroscopisch geobserveerde bloeduitstortingen en verminderde flow. Bij twee patiënten zijn de ovaria microscopisch niet beoordeeld (operatie na 48 en 72 uur).

White (2005) heeft onderzoek gedaan naar 52 vrouwen waarbij de torsie operatief was bevestigd. De mediane tijd tot de diagnose bij vrouwen met behoud van ovarium was 12 uur (IQR: 8-30.8), vergeleken met vrouwen waarbij het ovarium de functie niet kon behouden: 22.5 uur (IQR: 7.5-69.5) (p=0.726). Er is echter niet bekend of dit de tijdsduur van klachten tot operatie betreft. Het beoordelen van wel of niet verwijderen van de adnex is subjectief en afhankelijk van de operateur. In dit onderzoek werd geen microscopisch onderzoek gedaan naar het ovarium en naar het terecht zijn van verwijdering ervan.

Uitgangsvraag 3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?

Van de 19 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Gocmen, 2003; Kupecic, 2010; Lee, 1998; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Shalev, 1995; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir 2012). Zie bijlage 5.7.3 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.3 voor de evidencetabel.

Beoordeling vitaliteit getordeerd adnex

In twee onderzoeken (Gocmen, 2008; Lee, 1998) is beschreven hoe ze de vitaliteit van een getordeerd adnex hebben beoordeeld.

In het onderzoek van Gocmen (2008) is in een groep van 18 vrouwen met een getordeerd adnex tijdens de chirurgische ingreep gekeken naar de vitaliteit van het aangedane adnex. De vrouwen werden ingedeeld in drie groepen na detorsie van het adnex: geen of milde ischemie (A), ernstige ischemie (donkerrood of zwart adnex) maar met gedeeltelijk herstel na 10 minuten (B) en gangreen zonder herstel (C). In deze laatste groep werd het adnex verwijderd. Voor de verdere uitkomsten zie tabel.

In een prospectief cohortonderzoek van Lee (1998) zijn 32 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd, bij 27 werd een adnexectomie verricht. Bij vijf vrouwen werd het adnex gedetordeerd, bij hen was sprake van arteriële en veneuze flow bij echo kleuren Doppler onderzoek en werd het adnex tijdens de ingreep visueel beoordeeld als vitaal.

Meerdere onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner 1993; Oelsner, 2003) vermelden blauw/zwart gekleurde ischemische getordeerde adnexa, deze werden ondanks hun aspect gedetordeerd. De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane adnex is groot (68.8 - 100%).

De follow-up wordt verricht middels echoscopisch onderzoek, waarbij met name naar normale folliculaire ontwikkeling in het aangedane ovarium wordt gekeken. In een aantal onderzoeken worden bij indicatie voor IVF behandeling oöcyten uit het aangedane adnex verkregen. Een niet functionerend adnex wordt beschreven als een klein echodens adnex, zonder aanwijzingen voor folliculaire ontwikkeling in de follow-up periode.

Recidief torsie

In vijf onderzoeken (Cohen 2003; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir, 2012) is het aantal recidief torsies vermeld. De gegevens zijn terug te vinden in de tabel 7.1. Pansky (2007) heeft in een retrospectief cohortonderzoek 62 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd en deze verdeeld in twee groepen, namelijk normaal (niet vergroot, geen cyste) en abnormaal adnex (cyste, tumor). Alle adnexa werden gedetordeerd. Vervolgens is gekeken naar het aantal recidief torsies. Opvallend was dat in de groep van ‘normale adnexa’ zeven van de twaalf (58%) vrouwen een recidief hadden met wederom een niet vergroot adnex, waarvan vier van het zelfde adnex en drie van het andere adnex. In drie gevallen werd het adnex gefixeerd door middel van ovariopexie. Geen van deze vrouwen had voor de derde maal een recidief torsie. In de groep van abnormaal adnex was sprake van een recidief torsie bij vier van de 50 (8%) vrouwen. De kans op retorsie in deze groep met een initieel abnormaal adnex was kleiner na cyste aspiratie (12.5%) en na cyste extirpatie (5.3%) vergeleken met een detorsie alleen (28.6%).

Fertiliteit

In twee onderzoeken (Cohen, 1999; Oelsner, 1993) is het aantal zwangerschappen na een detorsie van een getordeerd adnex beschreven. In het cohort van Cohen hadden 26 vrouwen nog een zwangerschapswens, waarvan uiteindelijk 19 daadwerkelijk zwanger zijn geworden (73.1%). Van de vier vrouwen die IVF ondergingen is één zwanger geworden.

In het cohort van Oelsner waren 18 vrouwen met een zwangerschapswens, waarvan in de follow-up periode 16 zwanger zijn geworden. Beide vrouwen die IVF ondergingen zijn zwanger geworden.

In vijf onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Tandulwadkar, 2009) is het aantal vrouwen dat IVF onderging genoemd (zie tabel 7.1). Het aantal succesvolle IVF pogingen is echter alleen in de onderzoeken van Oelsner (1993) en Cohen (1999) vermeld, zie bovenstaande tekst.

Pre-ovarieel falen (POF)

Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag.