Organisatie van zorg voor vrouwen met een benigne vergroot ovarium

Beoordeeld: 11-03-2021

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van de zorg voor vrouwen met een benigne (imponerende) vergroot ovarium te worden geregeld?

Aanbeveling

Bespreek patiënten met een hoog risico op ovariumcarcinoom na triage bij voorkeur in een multidisciplinair overleg (MDO) in aanwezigheid van een gynaecologisch oncoloog.

Een hoog risico op ovariumcarcinoom is in ieder geval een ADNEX >40% of RMI >200.

Maak lokaal afspraken in hoeverre ook patiënten met een minder sterke verdenking op ovariumcarcinoom worden besproken in een MDO.

Overweeg binnen elke maatschap of vakgroep om minimaal één gynaecoloog op te leiden in het echoscopisch onderzoek van het vergroot ovarium. Overweeg hiervoor binnen een regio een verwijsstructuur af te spreken bij onvoldoende expertise en of exposure. Deze gynaecoloog dient zich te trainen/scholen in het correct gebruik van de gestandaardiseerde IOTA-echovariabelen.

Laat triage van patiënten met een vergroot ovarium (expectatief versus chirurgie in algemeen ziekenhuis versus verwijzing naar een oncologisch centrum) per ziekenhuis verrichten door een vast team van gynaecologen.

Laat electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uitvoeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in laparoscopische chirurgie.

Maak afspraken binnen de maatschap of vakgroep over wie ovariumtumoren behandelt die acute chirurgische behandeling behoeven als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft.

Overwegingen

De diagnose benigne vergroot ovarium is een histopathologische diagnose. Naar schatting worden jaarlijks 6000 tot 7000 adnexoperaties uitgevoerd, waarvan een zeer klein deel maligne blijkt te zijn. Een benigne vergroot ovarium dient geopereerd te worden door een ‘benigne’ georiënteerde gynaecoloog en indien mogelijk laparoscopisch te worden benaderd. Indien er sprake is van ovariumcarcinoom is het belangrijk dat de patiënte volledig wordt gestadieerd en zo nodig compleet gedebulked. De resultaten van deze operaties zijn het beste wanneer ze worden verricht door gynaecologisch oncologen (Engelen, 2006; Junor, 1996; Vernooij, 2009). Patiënten met een (verdenking op) vroeg stadium ovariumcarcinoom bleken 9,5 keer (95% BI 4,7 tot 19,0) vaker adequaat te worden gestadieerd door gynaecologisch oncologen dan door algemeen gynaecologen. Debulking had 2,8 keer (95% BI 1,4 tot 5,7) vaker een optimaal resultaat wanneer dit werd gedaan door hoog-volume gynaecologisch oncologen dan door laag-volume gynaecologen (Vernooij, 2009).

In tegenstelling tot andere tumoren (zoals mamatumoren) is het een kunstfout om een cysteus vergoot ovarium te puncteren om pre-operatief reeds het onderscheid tussen benigne en maligne te kunnen maken. Voor de preoperatieve differentiatie tussen het benigne en maligne vergroot ovarium is echoscopie de meest aangewezen vorm van beeldvorming (zie de module Beeldvorming). Om een objectieve inschatting te maken van het risico op maligniteit is een aantal modellen ontwikkeld die gebaseerd zijn op echovariabelen en eventueel serum biomarkers. Patiënten met een hoog risico op ovariumcarcinoom dienen bij voorkeur te worden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) met aanwezigheid van een gynaecologisch oncoloog, alvorens ze worden verwezen naar het oncologisch centrum. Het is belangrijk om laagdrempelig pre-operatief te overleggen over plaats en wijze van operatie bij patiënten met een hoog risico op ovariumcarcinoom, zie hiervoor ook de richtlijnen Epitheliaal ovariumcarcinoom (IKNL, 2020; NVOG, 2012). Een hoog risico op ovariumcarcinoom is in ieder geval een ADNEX >40% of RMI >200. Het wordt geadviseerd om lokaal afspraken te maken in hoeverre ook patiënten met een minder sterke verdenking, d.w.z. bijvoorbeeld een ADNEX >10%, worden besproken in een MDO.

Tot op heden wordt er in de meeste regio’s triage verricht gebaseerd op het risico inschattingsmodel RMI (Risk of Malignancy Index) (afkapwaarde > 200). Uit de module over diagnostische echomodellen (zie de module Diagnostische modellen) blijkt dat modellen ontwikkeld door het IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) consortium in ervaren handen een hogere accuratesse hebben en met name minder ovariumcarcinomen missen ten gevolge van een hogere sensitiviteit van deze modellen ten opzichte van de RMI. Deze module concludeert vervolgens dat het IOTA ADNEX model momenteel de voorkeur geniet ten opzichte van andere IOTA modellen, zoals Simple Rules en LR2, mede door:

De toepasbaarheid op alle ovariumtumoren.
Het gebruik van “low-cost” echovariabelen.
Gebruiksgemak.
Multiclass risicopredictie.

Het klinisch kunnen toepassen van het IOTA ADNEX model vergt onderwijs en training. Naast talrijke internationale cursussen, wordt scholing sinds 2016 ook jaarlijks in Nederland aangeboden in de Nederlandse IOTA-cursus. Het volgen van een cursus maakt de gynaecoloog nog geen expert in IOTA-modellen, het is daarnaast ook belangrijk om door voldoende exposure de benodigde expertise op te bouwen.

Kosteneffectiviteitsstudies naar implementatie van IOTA-modellen zijn verricht, echter disutility van onterecht verwezen patiënten en extra kosten die (onterechte) verwijzing naar het oncologisch centrum met zich meebrengen zijn hierbij onderbelicht. Huidige triage met de Risk of Malignancy Index (RMI) kan op dit moment nog niet in zijn geheel worden verlaten en vervangen door het IOTA ADNEX model. Adequate kennis van IOTA-terminologie, praktische training in het gebruik van het IOTA ADNEX model en een breed draagvlak onder gynaecologen zijn essentiële voorwaarden voor landelijke implementatie.

Om in de toekomst wel voldoende draagvlak te creëren doet de werkgroep een aantal aanbevelingen op het gebied van organisatie van zorg:

Laat triage van patiënten met een vergroot ovarium (expectatief versus chirurgie in een algemeen ziekenhuis versus verwijzing naar specialistisch oncologisch centrum) per ziekenhuis zoveel mogelijk verrichten door een vast team van gynaecologen om de exposure te maximaliseren.
Overweeg binnen elke maatschap of vakgroep om minimaal één gynaecoloog op te leiden in het echoscopisch onderzoek van het vergroot ovarium en de gestandaardiseerde IOTA echovariabelen. Het is uiteraard wenselijk om meer dan 1 gynaecoloog op te leiden, maar gezien de haalbaarheid van dit advies is het minimum op 1 gezet en wordt daarom geadviseerd om binnen een regio te overwegen om een verwijsstructuur af te spreken bij onvoldoende expertise en/ of exposure.
Een ieder die voor triage van patiënten met een vergroot ovarium het IOTA ADNEX model wil toepassen, dient zich getraind of geschoold te hebben in het correct gebruik van de gestandaardiseerde IOTA echovariabelen en het IOTA ADNEX model.

Een benigne ovariumtumor wordt bij voorkeur laparoscopisch behandeld (zie de module Behandeling van het vergrote ovarium). In de Nederlandse richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie wordt gesteld dat alle maatschappen en vakgroepen moeten aangeven wie de specialisten zijn die minimaal invasieve chirurgie verrichten. In deze richtlijn wordt geadviseerd dat specialisten die maar een enkele keer per jaar zo’n ingreep uitvoeren, dit niet meer doen. Electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor wordt daarom bij voorkeur uitgevoerd door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie.

Indien een patiënte zich in de avond- of nachturen met een (verdenking) op torsie van het ovarium presenteert, kan het nodig zijn zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Het is daarom verstandig afspraken te maken binnen het team gynaecologen wie in een dergelijk geval aangewezen is om een veilige laparoscopische ingreep te verrichten.

Een stroomschema van de behandeling van een ovariumtumor is weergegeven in flowchart 4.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module zal worden ingegaan op enkele organisatorische basisvoorwaarden voor adequate zorg voor patiënten met een benigne vergroot ovarium. De werkgroep doet aanbevelingen ten aanzien van aspecten aangaande de optimalisatie van de organisatie van de zorg voor patiënten met een benigne vergroot ovarium. Hierbij spelen de beschikbaarheid (van nodige financiën, mensen en middelen), de werkbaarheid, en de wenselijkheid een belangrijke rol in de overwegingen.

Referenties

Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006; February 1;106(3):589-98.
IKNL, richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, Oncoline 2020. https://www.oncoline.nl/ovariumcarcinoom
Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999; November;106(11):1130-6.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, NVOG 2012. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ovariumcarcinoom/epitheliaal_ovariumcarcinoom_-_startpagina.html
van Altena A.M. Improving quality of clinical care in epithelial ovarian cancer patients. Thesis 2012.
Vernooij F., Heintz A.P., Coebergh J.W., Massuger L.F., Witteveen P.O., van der Graaf Y. Specialized and high-volume care leads to better outcomes of ovarian cancer treatment in the Netherlands. Gynecol Oncol 2009; March;112(3):455-61.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-03-2021

Laatst geautoriseerd : 11-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Organisatie van zorg	NVOG	2020	2025	5 jaar	NVOG	Nieuwe ontwikkelingen in onderzoek

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Bekkenbodem4All

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijnmodule is goedgekeurd door:

Stichting Bekkenbodem4All

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.

Doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep update 2018

Dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVOG, voorzitter richtlijncommissie
Dr. D. van den Broek, klinisch chemicus, werkzaam bij het NKI te Amsterdam, NVKC
Dr. J. Kaijser, gynaecoloog, werkzaam bij het Ikazia ziekenhuis te Rotterdam, NVOG
Dr. A.J. Krüse, gynaecoloog, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVOG
Dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, werkzaam bij het NKI te Amsterdam, NVOG
Dr. A. Stiekema, AIOS gynaecologie, werkzaam bij het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
M. Bosch, belangenbehartiging en PR Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Bekkenbodem4All

Met ondersteuning van

dr. E.J.M. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. A. Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. W.J. Harmsen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Oude samenstelling werkgroep

Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)
Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam
Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies

Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen werkgroep update 2018

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Geomini*	Gynaecoloog	Geen	mede organisator van Nederlandse IOTA cursus (gericht op implementeren IOTA regels voor echo beschrijving bij vergroot adnex) 1e auteur review: Geomini et al. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113:384-94.	Geen
Kruse	Gynaecoloog-oncoloog, Isala, Zwolle	Geen	Geen	Geen
Kaijser	gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam	Cursusinstructeur: echografie van het vergrote ovarium: Nederlandse IOTA cursus. Specialistische echocursus voor afwijkingen in de adnexiele regio. Jaarlijkse eendaags cursus voor gynaecologen en AIOS mede georganiseerd door Biomedic-Samsung, Nederland. Locatie Almere. Medio Juni 2019 zal dit voor de 4e maal plaatsvinden. Sprekersvergoeding à 500 euro.	Klinisch werkzaam met Samsun WS80 echotoestel met geïntegreerd IOTA ADNEX model voor differentiatie van adnextumoren. Toestel wordt door Ikazia Ziekenhuis via officieel huurcontract afgenomen bij Biomedic Samsung, Nederland	Geen trekker (1e auteur) bij module over diagnostische modellen (UV4)
Lok	Gynaecologisch-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker Instituut	Geen betaalde nevenfuncties Begeleiding van promovendi	2 jaar geleden (kleine) subsidie (4x5000 euro) van Fujirebio gehad om een onderzoeker parttime HE4 te laten onderzoeken. Geen voorwaarden aan subsidie verbonden. Ging louter om het gebruiken van hun apparatuur voor analyse van samples. Huidig onderzoek wordt niet gefinancierd door Fujirebio. Heeft eerder ook subsidies ontvangen voor onderzoek, waarbij de subsidies altijd aan het instituut werden uitbetaald om een onderzoeker van de betalen. Geen persoonlijk financieel gewin. Ging louter om het gebruik van technologieën van de betreffende industrie, geen voorwaarden verbonden aan de publicaties. Heeft zowel positieve als negatieve bevindingen over gepubliceerd. Huidig onderzoek dat raakvlakken met de richtlijn heeft: onderzoek naar RMI en IOTA en het meten van markers, waarmee de selectie van patiënten zou kunnen worden verbeterd. Geen sponsoring van de industrie voor deze studie. Heb wel over HE4 gepubliceerd, maar ook over CA-125 en RMI. Betreft louter wetenschappelijke publicaties van trial resultaten etc. Geen opiniestukken. Deze publicaties werden niet gesponsord door de industrie. Hier hangt m.i. geen intellectueel belang aan vast omdat zowel de voor- als nadelen van bv HE4 gewoon zijn gepubliceerd.	Geen trekker (1e auteur) bij module over tumormarkers (UV3).
Broek	Klinisch chemicus/afdelingshoofd Algemeen klinisch laboratorium (fulltime) Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam	Vakdeskundige Raad van Accreditatie ten behoeve van IS015189 (Detachering vanuit AVL, betaald) Lid commissie slimme en snelle diagnostiek (onbetaald) Lid flexpool ZonMW call vroege opsporing (vergoeding aan AVL, nu geen deelname aan ronde) Lid METC (onbetaald) Voorzitter instituut review board (onbetaald) Lid commissie moleculaire biologische diagnostiek NVKC (onbetaald) Voor alle werkzaamheden waar een vergoeding tegenover staat komt deze ten goede aan de werkgever.	Geen Ik ben betrokken bij onderzoek dat wordt gefinancierd door fondsen en/of industrie, echter de onderwerpen van deze studies richten zich op moleculaire analyses in bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Er zijn geen projecten die aan het onderwerp van deze richtlijn raken.	Geen
Bosch	Vice Voorzitter en PR Stichting Bekkenbodem4All	Geen	Wij behartigen belangen van patiënten en geven voorlichting en ondersteuning aan mannen, vrouwen en kinderen met bekkenbodemproblemen in de breedste zin van het woord, zonder eigen belang of financieel belang.	Geen
Stiekema	AIOS Gynaecologie, Amsterdam UMC locatie AMC Meibergdreef	Geen	Afgerond promotieonderzoek februari 2016 naar de rol van biomarker van HE4 bij onder andere het vergrote ovarium. Financiering voor dit onderzoek voor een heel klein deel (kits om laboratorium bepalingen uit te voeren) via Fujirebio. Deze contacten zijn na 2016 beëindigd.	Geen trekker (1e auteur) bij module over tumormarkers (UV3).

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4All in de werkgroep deel te laten nemen. De modules worden tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan de Stichting Bekkenbodem4All.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden in de bijlagen. Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze modules.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Uit de inventarisatie van de knelpunten door werkgroep bleek dat er een noodzaak was voor revisie en updaten van verschillende richtlijnmodules uit de richtlijn het Vergrote Ovarium (2013). Tijdens deze inventarisatie zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Indien mogelijk definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:

AMSTAR - voor systematische reviews.
Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze modules.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De module worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Epitheliaal Ovariumcarcinoom

Richtlijnendatabase

Het vergrote ovarium