Het vergrote ovarium en torsie

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  1. Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?
  2. Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?
  3. Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?

Aanbeveling

Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot ovarium dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te verrichten. Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose getordeerd adnex.

 

Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de diagnose getordeerd adnex.

 

In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex.

 

Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten.

 

Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een laparoscopisch ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex.

 

Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium, in tweede instantie de cyste te behandelen.

 

Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te overwegen.

Overwegingen

Uitgangsvraag 1

Torsie van het adnex blijft een moeilijk te stellen diagnose. Er is nog altijd geen betrouwbare methode waarmee de diagnose preoperatief kan worden gesteld. Er kan in de anamnese sprake zijn van risicofactoren zoals een geschiedenis met torsie of adnexcyste, fertiliteitsbehandeling, PCOS, uterusextirpatie of sterilisatie. Patiënten presenteren zich in het algemeen met acuut ontstane pijnklachten. Misselijkheid en braken worden vaak vermeld, maar zijn vooral afhankelijk van de mate van pijn. Echoscopisch onderzoek laat in het algemeen een vergroot adnex van groter dan 5 cm zien. Case reports laten echter ook bij kleinere of zelfs normale adnexa torsie beelden zien. Het door Huchon ontwikkelde predictiemodel voor een torsie van het adnex gebaseerd op 5 parameters lijkt veelbelovend. De score is echter prospectief gevalideerd in een slechts kleine groep patiënten van 35 vrouwen met buikpijn (Huchon, 2010a). Laboratoriumwaarden worden in grotere retrospectieve series vaak wel meegenomen, maar blijkt niet van aanvullende waarde in de diagnostiek voor torsie van het adnex. Mogenlijk dat een verhoogd CRP wel iets zegt over de mate van necrose van een getordeerd adnex (Tobiume, 2011). Desalniettemin, bij gebrek aan een sluitend diagnostisch middel kan laboratoriumonderzoek ons helpen in de differentiaal diagnose. Interleukine-6 is wel significant verhoogd bij patiënten met een bewezen torsie, vergeleken met patiënten met een niet gecompliceerd cysteus vergroot adnex. Het gaat hier echter om kleine studies waarbij alleen geopereerde patiënten met een cysteus vergroot adnex zijn onderzocht en overige diagnoses (zoals appendicitis en EUG) zijn geëxcludeerd (Cohen, 2001; Daponte, 2006). Vooralsnog lijkt het dus een bepaling die thuishoort in onderzoekssetting. Over de waarde van aanvullend kleuren Doppler onderzoek verschillen de uitkomsten in de literatuur. De sensitiviteit wisselt tussen de 76-100% (alleen afwezige veneuze flow vs. volledig afwezige flow) en de specificiteit tussen de 97 en 99% (Ben-Ami, 2002; Kupesic, 2010; Nizar, 2009; Mashiach, 2011). Toch lijkt het als aanvullend onderzoek op het regulier echoscopisch onderzoek vooral in ervaren handen nuttig. Hetzelfde geldt voor de “whirl pool sign”. Dit echoscopisch kenmerk wordt in verschillende onderzoeken beschreven, maar slechts in één klein onderzoek als onafhankelijke predictor onderzocht (Valsky, 2010). Het herkennen hiervan lijkt bij niet zwangere vrouwen met een torsie van meerwaarde in de diagnostiek. In de literatuur worden specifieke CT kenmerken benoemd bij een torsie van het adnex, vergeleken met patiënten met een ongecompliceerd vergroot adnex (Kim, 1999; Lee, 2009). De meerwaarde van CT en/of MRI onderzoek boven echoscopisch onderzoek is echter nooit onderzocht. Aanvullend CT en/of MRI onderzoek heeft tot op heden dan ook niet bewezen meerwaarde.

Uiteindelijk zal enkel met een diagnostische laparoscopie de diagnose van een torsie met 100% zekerheid kunnen gesteld worden.

 

Uitgangsvraag 2

Hoewel een exact tijdsbestek waarbinnen een operatie dient plaats te vinden vanuit de literatuur niet is aan te geven, komt hieruit wel naar voren dat bij patiënten waarbij detorsie lang op zich liet wachten de kans op necrose van het ovarium is toegenomen met verlies van het adnex als gevolg (Chen, 2001). Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens dient een verdenking op een getordeerd adnex daarom te worden beschouwd als een gynaecologisch spoedgeval. Een laparoscopie dient binnen de beschikbare mogelijkheden redelijkerwijs zo spoedig mogelijk te worden verricht om de kans op een adnex sparende ingreep te vergroten.

 

Uitgangsvraag 3

In twee onderzoeken over kleuren Doppler onderzoek bij patiënten met een torsie van het adnex wordt de vitaliteit tevoren voorspeld en wordt aan de hand hiervan het operatieve beleid bepaald (Gocmen, 2007; Lee, 1998). Er zijn echter grote series waarin onafhankelijk van het peroperatieve aspect van het adnex er altijd voor detorsie gekozen wordt, ook bij zogenaamde zwartblauw verkleurde ischemische adnexa (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003). De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane adnex is groot (68.8 - 100%). Bij patiënten in de fertiele levensfase is het dan ook te adviseren om onafhankelijk van het aspect van het getordeerde adnex bij operatie, te kiezen voor een detorsie, al dan niet gecombineerd met een cyste aspiratie, fenestratie of cystectomie. De kans op een retorsie van een eerder getordeerd adnex varieert tussen de 4.9 en 17.7%. Uit het onderzoek van Pansy (2007) blijkt dat vooral de kans op recidief torsie bij normale, niet vergrote adnexa groot is (58%) van of het eerder aangedane adnex of het contralaterale adnex. In deze gevallen is bij retorsie een ovariopexie te overwegen. De kans op een recidief torsie bij een cysteus vergroot adnex varieert tussen de 4.7 en 8%. De kans wordt kleiner bij het initieel behandelen van de cyste door een cyste extirpatie of cyste aspiratie (Pansky, 2007). Bij zwartblauwe ischemische adnexa echter kan deze aanvullende chirurgie boven de detorsie door de kwetsbaarheid van het weefsel meer complicaties geven. Hierbij is bij patiënten in de fertiele levensfase te overwegen alleen de detorsie te verrichten en zo nodig in tweede instantie de cyste te behandelen (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003).

Inleiding

Torsie van een vergroot adnex wordt gedefinieerd als het geheel of gedeeltelijk om zijn as draaien van de vaatsteel waarbij de vascularisatie naar en van het adnex wordt gecompromitteerd. Het stellen van de diagnose adnextorsie is preoperatief vaak lastig. Vooral voor vrouwen in de fertiele levensfase is het tijdig stellen van de diagnose torsie van belang ter voorkoming van verlies van ovariële reserve. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke diagnostische parameters zinvol zijn bij de verdenking op een getordeerd adnex. Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden en hoe bepaal je de vitaliteit van een getordeerd adnex? En indien een getordeerd adnex wordt geconstateerd, dient deze dan gedetordeerd of verwijderd te worden?

Conclusies

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Acuut ontstane buikpijn, misselijkheid en braken zijn veel genoemde symptomen bij een getordeerd adnex.

 

Huchon 2010a, Benjapibal 2000, Kim 1999, Kupesic 2010

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Leucocytose wordt beschreven bij 2 tot 62% van de patiënten met een getordeerd adnex. In één onderzoek wordt een significant verhoogd CRP gezien bij necrose van een getordeerd adnex vergeleken met een niet genecrotiseerd getordeerd adnex.

 

Benjapibal 2000, Eitan 2007, Chiou 2007 , Haskin 1986 , Hasson 2010, Houry 2001, Lee 1998, Smorgnick 2008, Gocmen 2008, Huchon 2010, Tobiume 2011

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

In twee studies worden bij patiënten met een getordeerd adnex een significant verhoogde waarde van het Interleukine-6 (IL-6) gevonden.

 

Cohen 2001, Daponte 2006

 

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Echo kleuren Doppler onderzoek als aanvulling op het 2D morfologisch echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex heeft een hoger positief voorspellende waarde ten opzichte van alleen 2D morfologisch echoscopisch onderzoek.

 

Ben-Amie 2002, Kupesic 2010, Ni%ar 2009, Mashiach 2011, Valsky 2010

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Er is onvoldoende adequaat onderzoek gedaan om de meerwaarde van een CT scan of een MRI scan boven echo (Doppler) onderzoek aan te tonen.

 

Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Er is onvoldoende bekend over het tijdsbestek waarbinnen vrouwen met een verdenking op dan wel bevestigd getordeerd adnex chirurgisch behandeld dienen te worden.

 

Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005

Kwaliteit van bewijs:

LAAG

De kans op een recidief torsie na detorsie van een getordeerd adnex varieert van 4.9-17.7% (mediaan 5.9%).

 

Cohen 2003, Oelsner 2003, Pansky 2007, Tandulwadkar 2009, Tsafrir 2012

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

De kans op een normaal functionerend ovarium na detorsie van een getoordeerd adnex varieert van 68.8-100% (mediaan 87.5%)

 

Cohen 1999, Cohen 2003, Gocmen 2008, Kupesic 2010, Lee 1998, Oelsner 1993, Oelsner 2003, Shalev 1995, Tandulwadkar 2009

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1:

Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd adnex (anamnese, LO, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?

Van de 29 gevonden onderzoeken bleken er 18 bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Benjapibal, 2000; Ben-Ami, 2002; Chiou, 2007; Cohen, 2001; Daponte, 2006; Gocmen, 2008; Hasson, 2007; Houry, 2001; Huchon, 2010a; Kim, 1999; Kupesic, 2010; Lee, 1998; Lee, 2009; Mashiach, 2011; Nizar, 2009; Smorgnick, 2008; Tobiume, 2011; Valsky, 2010). Er zijn twee reviews verschenen, één over diagnostiek in het algemeen (Huchon, 2010b) en één specifiek over beeldvorming (Wilkinson, 2011) bij een getordeerd adnex. Beide reviews waren niet systematisch van opzet en zijn daarom niet meegenomen in deze uitgangsvraag

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Hoewel in de meeste artikelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen primaire uitkomstmaten zijn, wordt er toch vaak melding van gemaakt.

In een groot retrospectief cohortonderzoek (Benjapibal, 2000) heeft men bij 608 vrouwen met een teratoom gekeken naar de epidemiologische data. Er is bij 68 vrouwen sprake van een getordeerd adnex. In 86% van de gevallen presenteerden zij zich met buikpijn, dit is significant vaker dan bij ongecompliceerde teratomen waarbij dit in 46% van de gevallen was (p<0.001). Tevens was er aanzienlijk verschil in grootte van de cyste; 94% van de torsies was bij een cyste tussen de 6-15 cm, terwijl dit bij de ongecompliceerde groep 69% was (p<0.001).

Kim (1999) heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar getordeerd en ongecompliceerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd waarvan 14 een torsie hadden. Alle vrouwen met een torsie klaagden over pijn in de onderbuik. Bij acht van hen ontstond de pijn acuut, terwijl bij de resterende zes vrouwen een langzamer beloop bestond. Slechts drie vrouwen in de controle groep klaagden over buikpijn.

Kupesic (2010) heeft in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex ook gekeken naar lichamelijke klachten. Alle vrouwen presenteerden zich met pijn in de onderbuik, tevens had 53% klachten van misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek gaf 81% pijn aan bij palpitatie van het abdomen en drie vrouwen hadden koorts bij opname.

 

Laboratoriumonderzoek

Meerdere onderzoeken vermelden leukocytose bij laboratoriumonderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex. Leucocytose wordt in de retrospectieve, niet gecontroleerde cohort onderzoeken beschreven en varieert van 2% tot 62% (Benjapibal, 2000;; Chiou, 2007; Hasson, 2010; Houry, 2001; Lee, 1998; Smorgnick, 2008; Gocmen, 2008). In de studies wordt een wisselende normaalwaarde aangehouden voor het leucocytenaantal, of deze wordt helemaal niet genoemd. In geen van de onderzoeken wordt gekeken naar een verband tussen de hoogte van de leucocytose en de mate van necrose van een getordeerd adnex.

Het CRP wordt door Huchon (2010) en Tobiume (2011) beschreven. Huchon vindt het CRP in de logistieke regressie analyse geen factor om mee te nemen in het predictiemodel voor adnextorsie. Ook Tobiume vindt het CRP geen factor in de diagnostiek voor het diagnosticeren van een torsie, wel vinden zij een significant verhoogd CRP bij een reeds genecrotiseerd getordeerd adnex vergeleken met de groep niet genecrotiseerde adnexa. In dit onderzoek is er in beide groepen geen verschil van het leucocytenaantal.

Cohen (2001) heeft in een prospectief cohortonderzoek gekeken naar de voorspellende waarde van de markers interleukine-6 (IL-6) en tumor necrosis factor (TNF-a) bij de diagnostiek van een getordeerd adnex. Bij acht van de 20 vrouwen werd een torsie bevestigd bij laparoscopie. Bij 75% van deze vrouwen was het IL-6 verhoogd, terwijl geen enkele vrouw in de controlegroep een verhoogd IL-6 had (p<0.001). De waarde van TNF-a was in 25% van de torsie casussen verhoogd, maar dit was geen significant verschil ten opzichte van de controlegroep.

In het grotere prospectieve cohortonderzoek van Daponte (2006) heeft men naast IL-6 en TNF-a ook gekeken naar interleukine-8 (IL-8) en E-selectine als preoperatieve markers voor een getordeerd adnex bij 50 vrouwen. Bij 13 vrouwen werd de diagnose torsie bevestigd. Wederom werd er een significant verhoogde waarden van IL-6 gevonden bij vrouwen met een getordeerd adnex (p<0.001). De ROC curve liet een afkappunt zien van 10.2 pg/mL met een sensitiviteit van 92% (CI 64%-100%) en specificiteit van 78% (CI 38-84%).

De waardes van IL-8, E-selectin en TNF-a waren niet verhoogd ten opzicht van de controlegroep.

 

Echoscopisch onderzoek

In het prospectieve cohortonderzoek van Ben-Ami (2002) heeft men gekeken naar de voorspellende waarde van echo en kleuren Doppler onderzoek bij vrouwen met een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 65 vrouwen, bleken er 15 een getordeerd ovarium te hebben. De detectie van arteriële en veneuze flow had een sensitiviteit van 100%, specificiteit van 98%, positief voorspellende waarde (PVW) van 94% en een negatief voorspellende waarde (NVW) van 100%.

Kupesic (2010) heeft ook gekeken naar de voorspellende waarde van Doppler onderzoek in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex. Hierbij is onderscheid gemaakt in een totale en partiële torsie. Van de 24 vrouwen met een totale torsie van het adnex hadden er 21 geen flow en drie enkel arteriële flow in de vaatsteel, terwijl in de partiële groep er tien zowel arteriële als veneuze flow hadden en twee enkel veneuze flow. Deze verschillen waren significant.

Ook Nizar (2009) heeft gekeken naar de rol van Doppler onderzoek bij het stellen van de diagnose getordeerd adnex. Van de 193 vrouwen die in dit onderzoek geïncludeerd zijn, ondergingen uiteindelijk 101 een operatie, hiervan hadden 29 daadwerkelijk een torsie. Bij alle vrouwen met een getordeerd adnex was geen of een afwijkende flow door de vene (sensitiviteit 100%, specificiteit 97%). Afwezigheid van flow door de arterie had een sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. De aanwezigheid van weefseloedeem en afwezigheid van intra-ovariële vascularisatie had een hoge specificiteit van respectievelijk 100% en 91%.

Mashiach (2011) heeft retrospectief gekeken naar de voorspellende waarde van de verschillende echo parameters bij een getordeerd adnex. Bij 47 van de 63 vrouwen werd een torsie van het adnex juist vastgesteld met echoscopisch onderzoek (74.6%). Parameters die significant waren zijn: abnormale flow door vaatsteel (PVW 80%, NVW 46%) en vrij vocht rond het adnex of in het cavum douglasi (PVW 89%, NVW 46%). Bij het gebruik van combinaties van parameters wordt zelfs een specificiteit van 100% bereikt, maar hierbij valt de sensitiviteit wel lager uit.

In een retrospectieve cohortstudie (Valsky, 2010) is ook nog gekeken naar het “whirlpool sign”* bij een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 80 vrouwen is bij 22 van hen deze extra meting toegevoegd aan het normale echoscopische onderzoek. Twintig vrouwen hadden een positief “whirlpool sign”, waarvan uiteindelijk 18 daadwerkelijk een torsie hadden bij laparoscopie. De twee vrouwen die een positief “whirlpool sign” maar geen torsie hadden waren zwanger. Van de controlegroep bleken er 32 een torsie te hebben. Geconcludeerd werd dat er meer terecht positieve diagnoses gesteld werden bij het toevoegen van het “whirlpool sign” (90% vs. 55%, p<0.05).

 

*Het ”whirlpool sign” : wordt gevormd door de gedraaide vaatsteel en wordt beschreven als een echogene ronde massa naast of voor het vergrote adnex, met hierin hypo- echogene concentrische strepen. Bij colordoppler echo wordt het beeld duidelijker en oogt het als een draaikolk of spiraal.

 

CT en MRI

Kim heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar de functie van een CT-scan in het onderscheid maken tussen een getordeerd en niet getordeerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd, waarvan 14 een torsie hadden. De aanwezigheid van peri-tumorale infiltratie bevestigt een torsie met een sensitiviteit van 43% en specificiteit van 96%. Ook de aanwezigheid van een vergrote tuba bevestigt de diagnose torsie met een sensitiviteit van 79%, specificiteit van 100% en een diagnostische nauwkeurigheid van 92%.

In een veel groter retrospectief cohortonderzoek van 308 vrouwen (Lee, 2009) is gekeken naar de toegevoegde waarde van de CT-scan bij het identificeren van een getordeerd adnex. Bij 38 vrouwen was uiteindelijk sprake van een torsie. Typische afwijkingen in een getordeerd adnex waren: verdikking van de tuba (74%), tuba wand (54%), septum (50%) en diffuus verminderde of slechte opname van contrast van cystewandverdikking of papillaire structuren (50%).

Andere afwijkingen waren: deviatie van de uterus naar de getordeerde zijde (61%), peri- tumor infiltratie (40%), het niet kunnen vervolgen van de vena ovarica (71%) en ascites (13%). Behoudens ascites waren alle afwijkingen significant.

 

Modellen

Huchon (2010a) heeft een score ontwikkeld waarmee preoperatief het risico op een getordeerd adnex berekend kan worden bij een vrouw met acuut ontstane pijn in de onderbuik. In eerste instantie is er in een retrospectief cohort gekeken welke variabelen onafhankelijk geassocieerd waren met een torsie van het adnex. Dit waren de afwezigheid van fluor en metrorragie; cyste >5 cm bij echoscopisch onderzoek; pijnklachten < 8 uur aanwezig; braken en acuut ontstane unilaterale pijn of rugpijn. Vervolgens is deze score gevalideerd bij een groep van 35 vrouwen met een verdenking op een getordeerd ovarium. Hierbij werd de accuratesse van deze score bevestigd, met een sensitiviteit van 69% (95% BI, 52-86%) en specificiteit van 100% (95% BI, 61-100%) in de laag risicogroep en een sensitiviteit van 50% (95% BI, 19-8%1) en specificiteit van 97% (95% BI, 90-100%) in de hoog risicogroep.

 

Uitgangsvraag 2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?

Drie retrospectieve cohortonderzoeken geven antwoord op deze uitgangsvraag (Ben-Arie, 1995; Chen, 2001; White, 2005). Er zijn geen RCT’s of vergelijkende cohortonderzoeken die de uitgangsvraag beantwoorden.

Ben-Arie (1995) heeft in een retrospectief cohortonderzoek van 1988 tot 1993 alle jonge vrouwen met onderbuikpijn geïncludeerd. Van deze 72 patiënten werden 39 vrouwen geopereerd en werd bij 13 vrouwen een torsie van het ovarium vastgesteld. Er was een significant verschil in noodzakelijke operatie (detorsie ten opzichte van salpingectomie/ oophorectomie/ adnexectomie) en de tijd van opname tot operatie (p=0.03, 8±5 vs. 18±9 uur). Er wordt niet omschreven waarop de keuze van de ingreep is gebaseerd. Ook wordt in dit onderzoek geen histologisch onderzoek gedaan naar de functie van de ovaria.

In de studie van Chen (2001) werd onder andere gekeken naar schade aan het adnex ten opzichte van de duur van klachten tot operatie. Chen includeerde 69 vrouwen met een met operatie bevestigde torsie van het ovarium en selecteerde 13 patiënten met een, vooraf aan de torsie, normale adnex (geen cystes of tumor). De periode van klachten tot operatie had een mediaan van 48 uur met een spreiding van 16 tot 288 uur.

Alle operatieverslagen beschreven een cyanotisch en ischemisch adnex, echter bij maar vijf van de 13 vrouwen was de ovariële cortex afgestorven.

Bij deze patiënten liet het detorderen langer dan 48 uur op zich wachten. Bij zes vrouwen (allen <19 uur geopereerd) was er microscopisch intact ovarieel weefsel met follikels te zien, ondanks macroscopisch geobserveerde bloeduitstortingen en verminderde flow. Bij twee patiënten zijn de ovaria microscopisch niet beoordeeld (operatie na 48 en 72 uur).

White (2005) heeft onderzoek gedaan naar 52 vrouwen waarbij de torsie operatief was bevestigd. De mediane tijd tot de diagnose bij vrouwen met behoud van ovarium was 12 uur (IQR: 8-30.8), vergeleken met vrouwen waarbij het ovarium de functie niet kon behouden: 22.5 uur (IQR: 7.5-69.5) (p=0.726). Er is echter niet bekend of dit de tijdsduur van klachten tot operatie betreft. Het beoordelen van wel of niet verwijderen van de adnex is subjectief en afhankelijk van de operateur. In dit onderzoek werd geen microscopisch onderzoek gedaan naar het ovarium en naar het terecht zijn van verwijdering ervan.

 

Uitgangsvraag 3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?

Van de 19 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Gocmen, 2003; Kupecic, 2010; Lee, 1998; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Shalev, 1995; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir 2012). Zie bijlage 5.7.3 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.3 voor de evidencetabel.

 

Beoordeling vitaliteit getordeerd adnex

In twee onderzoeken (Gocmen, 2008; Lee, 1998) is beschreven hoe ze de vitaliteit van een getordeerd adnex hebben beoordeeld.

In het onderzoek van Gocmen (2008) is in een groep van 18 vrouwen met een getordeerd adnex tijdens de chirurgische ingreep gekeken naar de vitaliteit van het aangedane adnex. De vrouwen werden ingedeeld in drie groepen na detorsie van het adnex: geen of milde ischemie (A), ernstige ischemie (donkerrood of zwart adnex) maar met gedeeltelijk herstel na 10 minuten (B) en gangreen zonder herstel (C). In deze laatste groep werd het adnex verwijderd. Voor de verdere uitkomsten zie tabel.

In een prospectief cohortonderzoek van Lee (1998) zijn 32 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd, bij 27 werd een adnexectomie verricht. Bij vijf vrouwen werd het adnex gedetordeerd, bij hen was sprake van arteriële en veneuze flow bij echo kleuren Doppler onderzoek en werd het adnex tijdens de ingreep visueel beoordeeld als vitaal.

Meerdere onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner 1993; Oelsner, 2003) vermelden blauw/zwart gekleurde ischemische getordeerde adnexa, deze werden ondanks hun aspect gedetordeerd. De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane adnex is groot (68.8 - 100%).

 

 

De follow-up wordt verricht middels echoscopisch onderzoek, waarbij met name naar normale folliculaire ontwikkeling in het aangedane ovarium wordt gekeken. In een aantal onderzoeken worden bij indicatie voor IVF behandeling oöcyten uit het aangedane adnex verkregen. Een niet functionerend adnex wordt beschreven als een klein echodens adnex, zonder aanwijzingen voor folliculaire ontwikkeling in de follow-up periode.

 

Recidief torsie

In vijf onderzoeken (Cohen 2003; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir, 2012) is het aantal recidief torsies vermeld. De gegevens zijn terug te vinden in de tabel 7.1. Pansky (2007) heeft in een retrospectief cohortonderzoek 62 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd en deze verdeeld in twee groepen, namelijk normaal (niet vergroot, geen cyste) en abnormaal adnex (cyste, tumor). Alle adnexa werden gedetordeerd. Vervolgens is gekeken naar het aantal recidief torsies. Opvallend was dat in de groep van ‘normale adnexa’ zeven van de twaalf (58%) vrouwen een recidief hadden met wederom een niet vergroot adnex, waarvan vier van het zelfde adnex en drie van het andere adnex. In drie gevallen werd het adnex gefixeerd door middel van ovariopexie. Geen van deze vrouwen had voor de derde maal een recidief torsie. In de groep van abnormaal adnex was sprake van een recidief torsie bij vier van de 50 (8%) vrouwen. De kans op retorsie in deze groep met een initieel abnormaal adnex was kleiner na cyste aspiratie (12.5%) en na cyste extirpatie (5.3%) vergeleken met een detorsie alleen (28.6%).

 

 

 

 

 

Fertiliteit

In twee onderzoeken (Cohen, 1999; Oelsner, 1993) is het aantal zwangerschappen na een detorsie van een getordeerd adnex beschreven. In het cohort van Cohen hadden 26 vrouwen nog een zwangerschapswens, waarvan uiteindelijk 19 daadwerkelijk zwanger zijn geworden (73.1%). Van de vier vrouwen die IVF ondergingen is één zwanger geworden.

In het cohort van Oelsner waren 18 vrouwen met een zwangerschapswens, waarvan in de follow-up periode 16 zwanger zijn geworden. Beide vrouwen die IVF ondergingen zijn zwanger geworden.

In vijf onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Tandulwadkar, 2009) is het aantal vrouwen dat IVF onderging genoemd (zie tabel 7.1). Het aantal succesvolle IVF pogingen is echter alleen in de onderzoeken van Oelsner (1993) en Cohen (1999) vermeld, zie bovenstaande tekst.

 

Pre-ovarieel falen (POF)

Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag.

 

 

 

Referenties

  1. Ben-Ami M., Perlitz Y., Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2002; Aug 5;104(1):64-6.
  2. Ben-Arie A., Lurie S., Graf G., Insler V. Adnexal torsion in adolescents: prompt diagnosis and treatment may save the adnexa. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 1995; Dec;63(2):169-73.
  3. Benjapibal M., Boriboonhirunsarn D., Suphanit I., Sangkarat S. Benign cystic teratoma of the ovary : a review of 608 patients. Journal of the Medical Association of Thailand 2000; Sep;83(9):1016-20.
  4. Chen M., Chen C.D., Yang Y.S. Torsion of the previously normal uterine adnexa. Evaluation of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; Jan;80(1):58-61.
  5. Cohen S.B., Wattiez A., Stockheim D., Seidman D.S., Lidor A.L., Mashiach S. The accuracy of serum interleukin-6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion. Human Reproduction 2001; Oct;16(10):2195-7.
  6. Cohen S.B., Oelsner G., Seidman D.S., Admon D., Mashiach S., Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists 1999; May;6(2):139-43.
  7. Cohen S.B., Wattiez A., Seidman D.S., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2003; Oct;7(4):295-9.
  8. Daponte A., Pournaras S., Hadjichristodoulou C., Lialios G., Kallitsaris A., Maniatis A.N. Novel serum inflammatory markers in patients with adnexal mass who had surgery for ovarian torsion. Fertility & Sterility 2006; May;85(5):1469-72.
  9. Gocmen A., Karaca M., Sari A. Conservative laparoscopic approach to adnexal torsion. Archives of Gynecology & Obstetrics 2008; Jun;277(6):535-8.
  10. Huchon C., Staraci S., Fauconnier A. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Human Reproduction 2010;a Sep;25(9):2276-80.
  11. Huchon C., Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010b;150(1):8-12.
  12. Kim Y.H., Cho K.S., Ha H.K., Byun J.Y., Auh Y.H., Rhim H.C. CT features of torsion of benign cystic teratoma of the ovary. Journal of Computer Assisted Tomography 1999; Nov;23(6):923-8.
  13. Kupesic S., Plavsic B.M. Adnexal torsion: color Doppler and three-dimensional ultrasound. Abdominal Imaging 2010; Oct;35(5):602-6.
  14. Lee E.J., Kwon H.C., Joo H.J., Suh J.H., Fleischer A.C. Diagnosis of ovarian torsion with color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med 1998; Feb;17(2):83-9.
  15. Lee J.H., Park S.B., Shin S.H., Jang J.C., Lee W.C., Jeong A.K. Value of intra-adnexal and extra-adnexal computed tomographic imaging features diagnosing torsion of adnexal tumor. Journal of Computer Assisted Tomography 2009; Nov;33(6):872-6.
  16. Mashiach R., Melamed N., Gilad N., Ben-Shitrit G., Meizner I. Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors. Journal of Ultrasound in Medicine 2011; Sep;30(9):1205-10.
  17. Nizar K., Deutsch M., Filmer S., Weizman B., Beloosesky R., Weiner Z. Doppler studies of the ovarian venous blood flow in the diagnosis of adnexal torsion. Journal of Clinical Ultrasound 2009; Oct;37(8):436-9.
  18. Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., Admon D., Mashiach S., Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003; Dec;18(12):2599-602.
  19. Oelsner G., Bider D., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertility & Sterility 1993; Dec;60(6):976-9.
  20. Pansky M., Smorgick N., Herman A., Schneider D., Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstetrics & Gynecology 2007; Feb;109(2:Pt 1):t-9.
  21. Shalev E., Bustan M., Yarom I., Peleg D. Recovery of ovarian function after laparoscopic detorsion. Hum Reprod 1995; Nov;10(11):2965-6.
  22. Tandulwadkar S., Shah A., Agarwal B. Detorsion and conservative therapy for twisted adnexa: Our experience. J Gynecol Endosc Surg 2009;1(1):21-6.
  23. Tobiume T., Shiota M., Umemoto M., Kotani Y., Hoshiai H. Predictive factors for ovarian necrosis in torsion of ovarian tumor. Tohoku Journal of Experimental Medicine 2011;225(3):211-4.
  24. Tsafrir Z., Hasson J., Levin I., Solomon E., Lessing J.B., Azem F. Adnexal torsion: cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2012; Jun;162(2):203-5.
  25. Valsky D.V., Esh-Broder E., Cohen S.M., Lipschuetz M., Yagel S. Added value of the gray- scale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010; Nov;36(5):630-4.
  26. White M., Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emergency Medicine Australasia 2005; Feb;17:231-237.
  27. Wilkinson C., Sanderson A. Adnexal torsion - A multimodality imaging review. Clinical Radiology 2012;67:476-483.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018  bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.

 

Doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium.

De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

•          Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)

•          Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

•          Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

•          Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam

•          Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

•          Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

•          Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

•          Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies:

•          Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

 

De belangenverstrengeling van de werkgroepleden werd getoetst met het belangenverklaringsformulier (zie hieronder). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van belangenverstrengeling.

 

 

 


 

 

 

 

 

Belangenverklaring

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht, ................................. 2012

 

Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence- tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

 

(naam)

 

 

(plaats,datum)                                                           (handtekening)

 

 

 

 

 

Formulier belangenverklaring

 

 

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

 

 

Ja / Neeni

 

 

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

 

 

1                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

2                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

3                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

 

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

 

 

Betreft: richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

 

 

Naam: ..................................................................................................................................................

 

 

 

Afgevaardigde namens:

 

..................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

(plaats,datum)                                                        (handtekening)

 

 

 

i Graag doorhalen wat niet van toepassing is

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kims.orde.nl).

 

Indicatoren:

De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn:

  1. Follow up duur (korter)
  2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie).
  3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie)
  4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI)
  5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

 

Implementatie

Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn.

Werkwijze

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende eenduidigheid van opvatting is in Nederland.

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen op de National Guideline clearinghouse, NICE website, SIGN website, CBO website en SUMsearch website en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd.

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;
  • Alle artikelen over endometriosecysten, ovariumcarcinomen, pseudocysten, hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie aanverwante producten) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet- systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage

kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoo(4)

RCT

1. Studiebeperkingen

1. Groot effect

Matig (3)

 

-1 ernstig

+ 1 groot

Laa(2)

Observationele

-2 zeer ernstig

+2 zeer groot

 

vergelijkende studie (vb.

2. Inconsistentie

2. Dosis-respons relatie

 

patiëntcontrole

-1 ernstig

+ 1 Bewijs voor relatie

 

onderzoek,

-2 zeer ernstig

 

 

cohortonderzoek)

 

3. Plausibele confounding

Zeer Laag (1)

Niet systematische

3. Indirectheid

+ 1 zou het effect

 

klinische

-1 ernstig

onderschatten

 

observaties (vb.

-2 zeer ernstig

+ 1 zou het effect

 

case series of case

 

overschatten als er geen

 

reports)

4. Imprecisie

effect was aangetoond.

 

 

-1 ernstig -2 zeer ernstig

 

 

 

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk

 

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal > 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.

 

 

Literatuur

ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007

Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl)

Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.