Diagnostiek het vergrote ovarium

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of FDG, PET-scan)?

Aanbeveling

Voor de echografische differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek.

 

Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium.

 

Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET van het vergrote ovarium worden niet aanbevolen als standaard diagnostisch middel voor differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium.

Overwegingen

Een algemene vergelijking tussen echoscopie, CT, MRI en FDG-PET is moeilijk omdat deze beeldvormende technieken in individuele studies vaak op verschillende manieren worden toegepast (bijvoorbeeld transvaginale echoscopie versus transabdominale echoscopie; subjectieve indruk versus gebruik van modellen; al dan niet gebruik van kleuren Doppler; diffusie MRI versus conventionele MRI, enz.). Daarom zijn bij alle systematische reviews kanttekeningen te maken door heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Globaal gezien kunnen we echter stellen dat echoscopie een betere prestatie heeft dan CT, MRI en FDG- PET.

 

Echoscopie heeft ook andere voordelen: het is goedkoop, algemeen beschikbaar in de gynaecologische praktijk, weinig invasief, geeft een onmiddellijk resultaat en geeft geen stralenbelasting. Dit zijn bijkomende redenen om (transvaginale) echoscopie te verkiezen boven de andere beeldvormende technieken.

 

Het gebruik van echoscopie als diagnostisch middel ter differentiatie tussen goedaardige en kwaadaardige cysten sluit het gebruik van andere beeldvormende technieken niet uit, maar deze worden bij voorkeur alleen gebruikt als er twijfel bestaat bij echoscopie. Volgens de meta-analyse van Kinkel (2005) zou in dat geval MRI de techniek bij voorkeur zijn omdat hiermee gemakkelijk bloed en vet kunnen worden geïdentificeerd. Door het algemeen gebruik van echoscopie en het selectief gebruik van andere beeldvormende technieken kunnen ook de diagnostische kosten gereduceerd worden zonder in te boeten op kwaliteit. Deze richtlijn gaat niet over het gebruik van beeldvormende technieken in de beoordeling van uitbreiding van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld het gebruik van CT abdomen bij stadiëring van een ovariumcarcinoom; het gebruik van MRI-bekken ter beoordeling van de uitbreiding van endometriose, enz.). Hiervoor verwijzen we naar de respectievelijke richtlijnen ‘Ovariumcarcinoom’ en ‘Endometriose’.

 

Echoscopisch onderzoek is sterk afhankelijk van ervaring. Echoscopie door een expert heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit (van Gorp, 1999; Timmerman, 1999; Valentin, 2001). Daarom valt te overwegen om binnen elk gynaecologisch maatschap/vakgroep iemand te hebben die bijzondere interesse heeft in gynaecologische echoscopie. Het aantal fout positieve en negatieve diagnoses van kwaadaardige ovariële tumoren kan hierdoor gereduceerd worden, net als het aantal foutief behandelde patiënten (patiënten die na een laparoscopische ingreep nog een tweede ingreep moeten ondergaan voor de verdere stagering van een maligniteit of patiënten die een laparotomie hebben gekregen voor een kleinere goedaardige cyste). Ook dit reduceert de kosten.

 

Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van kleuren Doppler in aanvulling op 2D echoscopie een betere predictieve waarde geeft. Dit is een semi-kwantitatieve beoordeling die enige ervaring vraagt (Timmerman, 2000). Bij kleuren Doppler wordt de vascularisatie van de cyste ingedeeld in vier kleurenscores: score 1: geen zichtbare bloeddoorstroming; score 2: minimale bloeddoorstroming; score 3: matige bloeddoorstroming en score 4: veel bloeddoorstroming. Score 1 past bij benigne afwijkingen en score 4 bij maligne afwijkingen. Aangezien kleuren Doppler op bijna alle moderne echoscopie-toestellen beschikbaar is, loont het de moeite om dit te incorporeren in de beoordeling van ovariële cysten zonder dat dit gepaard gaat met extra kosten. Het feit dat het enige ervaring vraagt kan het algemeen gebruik hiervan in de weg staan.

Inleiding

In de diagnostiek van een vergroot adnex wordt onder andere gebruik gemaakt van de anamnese, gynaecologisch onderzoek, beeldvorming zoals (transvaginale) echoscopie en CT/MRI scan en bepaling van tumormarkers. Deze gegevens geven een inschatting van het risico op maligniteit. Vaak worden de gegevens samengevoegd in diagnostische modellen. In dit hoofdstuk worden de waarde van de verschillende afzonderlijke diagnostische middelen en de rol van diagnostische modellen beschreven.

 

Anamnese & lichamelijk onderzoek

Het uitvoeren van anamnese en klinisch onderzoek hoort thuis in de dagelijkse praktijk en staat dan ook niet ter discussie. Daarom werden hier geen onderzoeksvragen over geformuleerd. De onderstaande aandachtspunten zijn gebaseerd op consensus.

 

Anamnese

Enkel op basis van anamnese kan geen onderscheid gemaakt worden tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Anamnestische gegevens kunnen echter helpen om een risicoinschatting te maken. Daarom dienen de volgende vragen aan bod te komen in de anamnese:

  • Leeftijd en menopauzale status: leeftijd is een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom, met een sterke toename van incidentie na de menopauze. Ovariële tumoren na de menopauze zijn daarom vaker maligne in vergelijking met tumoren voor de menopauze.
  • Familiaire voorgeschiedenis met nadruk op ovarium-, mamma- en coloncarcinoom: BRCA1 mutatiedragers hebben een 60x hoger risico en BRCA2 mutatiedragers een 30x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Finch, 2006). Vrouwen met hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) of Lynch II syndroom hebben 13x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Aarnio, 1999). Bij een familiaire voorgeschiedenis zonder geïdentificeerde genetische afwijkingen variëren de relatieve risico’s tussen 7.2 en 24 voor vrouwen met meer dan één eerste- en/of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom.
  • Andere factoren die tot een licht tot matig verhoogd risico kunnen leiden:
  1. Primaire subfertiliteit: (Brinton, 2004).
  2. Nullipariteit door infertiliteit: (Brinton, 2004).
  3. Voorgeschiedenis van endometriose: (Brinton; 1997, Pearce; 2012).
  • Symptomen die vaker voorkomen bij patienten met maligne ovarium tumoren: buikpijn, toename van de buikomvang, een vol gevoel, urgency, obsitpatie, afvallen, misselijkheid of dyspnoe (Bankhead, 2005).

 

Lichamelijk onderzoek

Net zoals de anamnese is het klinisch onderzoek niet in staat om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Desalniettemin kan hier ook bijkomende informatie uit gewonnen worden die kan helpen bij de differentiatie. Daarom wordt het volgende aanbevolen:

 

  • Abdominaal onderzoek: aanwezigheid van ascites, aanwezigheid van massa’s, lymfadenopathieën inguinaal en supraclaviculair.
  • Bimanueel pelvisch onderzoek met aandacht voor consistentie van de massa, nodulair aspect van het oppervlak van de massa, fixatie in het bekken, bilateraliteit, pijn.
  • Op indicatie (bijvoorbeeld maligniteit of endometriose) wordt rectaal of rectovaginaal onderzoek verricht

Conclusies

Kwaliteit van bewijs:

MATIG

Morfologisch onderzoek met behulp van 2D echoscopie is een goed diagnostisch middel voor de differentiatie tussen een benigne en maligne ovariumcyste.

Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011

Kwaliteit van bewijs:

MATIG

3D echoscopie, MRI, CT en FDG-PET zijn niet superieur aan 2D echoscopie als het gaat om differentiatie tussen benigne en maligne ovariumafwijkingen.

 

Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011; Myers, 2006

Samenvatting literatuur

Van de elf gevonden systematic reviews bleken er vijf bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Alcazar, 2007; Dodge, 2012; Liu, 2007; Meideros 2009; Meideros 2011).

 

2D echoscopisch onderzoek

In een systematische review van Liu (2007) werden 65 onderzoeken geïncludeerd die het onderscheidend vermogen van echoscopie tussen benigne en maligne ovariële cystes evalueerden. Globaal gezien had echoscopie een sensitiviteit van 0.89 (95% BI 0.88-0.99) en specificiteit van 0.84 (95% BI 0.82-0.86). Bij subgroep analyse was de prestatie van morfologische 2D echoscopie beter dan kleuren Doppler, maar wanneer beiden gecombineerd werden werd de hoogste sensitiviteit 0.87 (95% BI 0.85-0.90) en specificiteit 0.88 (95% BI 0.85-0.91) behaald.

In de systematische review van Meideros (2009) werd de diagnostische waarde van 2D echoscopie met kleuren Doppler onderzocht. Er werden 12 studies geïncludeerd met in totaal 2398 vrouwen. De gepoolde sensitiviteit van 2D echoscopie met kleuren Doppler was 0.87 (95% BI 0.84-0.90) en de gepoolde specificiteit was 0.89 (95% BI 0.87-0.90). Het oppervlak onder de ROC curve bedroeg 0.9573. De diagnostische odds ratio voor ovariumkanker en borderline tumoren in vergelijking met benigne ovariumafwijkingen was 125 (95% BI 55-283).

 

3D echoscopisch onderzoek

In de systematische review van Alcazar (2011) werd 2D morfologische echoscopie vergeleken met 3D morfologische echoscopie en met 3D Doppler voor de diagnostiek van een ovariumcarcinoom. Er werden RCT’s en vergelijkende observationele studies (retro- en prospectief) geïncludeerd in dit onderzoek. Vier studies met in totaal 227 patiënten vergeleken 2D morfologische echoscopie met 3D morfologische echoscopie. Deze onderzoeken toonden aan dat 3D morfologische echoscopie een reproduceerbare techniek is die niet superieur is aan 2D morfologische echoscopie. Sensitiviteit en specificiteit lagen in hetzelfde bereik:

  • Sensitiviteit: 2D bereik 80-100%, 3D bereik 93-100%.
  • Specificiteit: 2D bereik 38-100%, 3D bereik 78-100%.

 

Er werden 22 onderzoeken geïncludeerd die 2D morfologische echoscopie vergeleken met 3D Doppler. Er bestaan echter verschillende technieken en verschillende soorten software voor het uitvoeren van 3D Doppler en het gebrek aan standaardisatie maakte een vergelijking moeilijk.

  • Sensitiviteit: 2D bereik 91-100%, 3D-Doppler bereik 57-100%.
  • Specificiteit: 2D bereik 0-90%, 3D-Doppler bereik 33-99%.

Tussen de verschillende 3D Doppler technieken lijkt “3D vascular sampling” de meest succesvolle methode te zijn waar in vier van de vijf studies een significant betere prestatie werd gevonden voor 3D Doppler.

 

MRI

In de systematische review van Meideros (2011) werd de diagnostische nauwkeurigheid van MRI onderzocht bij ovariumtumoren. De ovariumafwijkingen werden gegroepeerd als borderline of invasieve ovariumtumoren en benigne ovariumtumoren. Er werden 15 observationele onderzoeken met in totaal 1267 ovariummassa’s geïncludeerd. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.92 (95% BI 0.89-0.94) en de gepoolde specificiteit was 0.85 (95% BI 0.82-0.87). Voor borderline of maligne ovariumkanker in vergelijking met goedaardige ovariumafwijkingen was het oppervlak onder de ROC curve 0.9526. Interbeoordelaars betrouwbaarheid van MRI was 87% (kappa=0.72), dat een goede overeenkomst betekent. De resultaten werden getoetst aan de hand van de histologische uitslagen na chirurgie. MRI werd niet vergeleken met andere diagnostische methoden als echoscopie of CT-scan. In een systematische review van Liu (2007) werden echoscopie, MRI en CT wel met elkaar vergeleken. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.89 (95% BI 0.88-0.92) en de gepoolde specificiteit was 0.86 (95% BI 0.84-0.90). Deze verschilden niet significant van echoscopie of CT.

 

CT

In de systematische review van Liu (2007) werden slechts vier onderzoeken geïncludeerd die de diagnostische nauwkeurigheid van CT bekeken. Met deze vier onderzoeken werd een gepoolde sensitiviteit bereikt van 0.85 (95% BI 0.83—0.86) en een gepoolde specificiteit van 0.86 (95% BI 0.76—0.92). Deze verschilden niet significant van echoscopie of MRI.

 

FDG-PET

In de systematische review van Dodge 2012 werden echoscopie, MRI, CT en FDG-PET met elkaar vergeleken. Er werden slechts 3 onderzoeken gevonden waarin FDG-PET vergeleken werd met minstens één van de bovenstaande andere modaliteiten, met name 2D echoscopie en/of MRI. Met een gepoolde sensitiviteit van 0.67 (95% BI 0.52-0.79) en specificiteit van 0.79 (95% BI 0.70-0.85) had FDG-PET het slechtste onderscheidend vermogen. Vooral de sensitiviteit van FDG-PET was consistent lager in alle studies.

 

Grade tabel

 

Samenvatting van

 

Beoordeling van studiekwaliteit

resultaten

 

 

Effect*

Kwaliteit

N

Ontwerp

Studie

beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere

opmerkingen

Sens. (95% BI)

Spec. (95% BI)

 

2D Echoscopie

2

Systematisc he reviews

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

0.89

(0.88-0.99)

0.84

(0.82-0.86)

HOOG

2D Doppler

i

Systematisc he review

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

0.87

(0.84-0.90)

0.89

(0.87-0.90)

HOOG

3D Echoscopie

i

Systematisc he review

Ernstige

beperkingen^

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

Bereik:

93-100%^

Bereik:

78-100%^

MATIG

3D Doppler

i

Systematisc he review

Ernstige

beperkingen^

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

Bereik:

57-100%^

Bereik:

33-99%^

MATIG

MRI

2

Systematisc he reviews

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

0.92

(0.89-0.94)

0.85

(0.82-0.87)

HOOG

CT

1

Systematisc he review

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

0.85

(0.83-0.86)

0.86

(0.76-0.92)

HOOG

FDG-PET

1

Systematisc he review

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

0.67

(0.52-0.79)

0.79

(0.70-0.85)

HOOG

N= Aantal systematic reviews waar uitkomst op gebaseerd is.

* Gepoolde sensitiviteit en specificiteit

^ Aangezien de studies geïncludeerd in de systematische reviews verschillende echotechnieken en uitkomsten gebruikten kon er geen gepoold effect worden berekend. Mede hierdoor is er gedowngrade op kwaliteit van hoge kwaliteit naar matige kwaliteit.

Referenties

  1. Aarnio M., Sankila R., Pukkala E. & Jarvinen HJ. (1999) Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer;81:214—218.
  2. Alcazar J.L., Jurado M. Three-dimensional ultrasound for assessing women with gynecological cancer: a systematic review. [Review]. Gynecologic Oncology 2011 Mar;120(3):340-6.
  3. Bankhead C.R., Kehoe S.T., Austoker J. Symptoms associated with diagnosis of ovarian cancer: a systematic review. BJOG 2005 Jul;112(7):857-65.
  4. Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., & Bergqvist A. (1997) Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol;176:572-579.
  5. Brinton L.A., Lamb E.J., Moqhissi K.S. & Westhoff C.L. (2004) Ovarian cancer risk associated with varying causes of infertility. Fertil Steril;82: 405—414.
  6. Dodge J.E., Covens A.L., Lacchetti C., Elit L.M., Le T., Devries-Aboud M., Fung-Kee-Fung M. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: A systematic review and meta- analysis. Gynecologic Oncology 2012;126(12):157—166.
  7. Finch A., Beiner M., Lubinski J. & Narod S.A. (2006) Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. JAMA;296:185—192.
  8. Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralize care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol. 2011 Jul;122(1):95-9.
  9. van Gorp T., Veldman J., Van Calster B., Cadron I., Leunen K., Amant F., Timmerman D., Vergote I. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from malignant adnexal masses. Eur J Cancer. 2012 Jul;48(11):1649-56.
  10. Kinkel K., Lu Y., Mehdizade A., Pelte M.F., Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization-meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005 Jul;236(1):85-94.
  11. Liu J., Xu Y., Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. European Journal of Radiology 2007 Jun;62(3):328-34.
  12. Medeiros L.R., Rosa D.D., da Rosa M.I., Bozzetti M.C. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. International Journal of Gynecological Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20.
  13. Medeiros L.R., Freitas L.B., Rosa D.D., Silva F.R., Silva L.S., Birtencourt L.T., et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitative review. [Review]. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011 Jan;204(1):67-10.
  14. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, et al.; Ovarian Cancer Association Consortium. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol. 2012 Apr;13: 385-94.
  15. Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H., Collins W.P., Verrelst H., Vergote I. Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 500 505.
  16. Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, Vergote I, Bourne TH. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Jan;13(1):11-6.
  17. Valentin L., Hagen B., Tingulstad S., Eik-Nes S. Comparison of 'pattern recognition' and logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Oct;18(4):357-65.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018  bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van  Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.

 

Doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium.

De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

• Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)

• Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

• Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

• Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

• Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam

• Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

• Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

• Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam

• Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

• Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

• Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

• Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Extern advies:

• Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangenverstrengeling van de werkgroepleden werd getoetst met het belangenverklaringsformulier (zie hieronder). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van belangenverstrengeling.

 


 

 

Belangenverklaring

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht, ................................. 2012

 

Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence- tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

 

(naam)

 

 

(plaats,datum)                                                           (handtekening)

 

 

 

Formulier belangenverklaring

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

Ja / Neeni

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

1                                                                                                                                                                                                                                                                                    

2                                                                                                                                                                                                                                                                                    

3                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

Betreft: richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Naam: ..................................................................................................................................................

 

Afgevaardigde namens:

..................................................................................................................................................

 

 

(plaats,datum)                                                        (handtekening)

 

i Graag doorhalen wat niet van toepassing is

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kims.orde.nl).

 

Indicatoren:

De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn:

  1. Follow up duur (korter)
  2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie).
  3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie)
  4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI)
  5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

 

Implementatie

Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn.

Werkwijze

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende eenduidigheid van opvatting is in Nederland.

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen op de National Guideline clearinghouse, NICE website, SIGN website, CBO website en SUMsearch website en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd.

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;
  • Alle artikelen over endometriosecysten, ovariumcarcinomen, pseudocysten, hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie aanverwante producten) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet- systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage

kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoo(4)

RCT

1. Studiebeperkingen

1. Groot effect

Matig (3)

 

-1 ernstig

+ 1 groot

Laa(2)

Observationele

-2 zeer ernstig

+2 zeer groot

 

vergelijkende studie (vb.

2. Inconsistentie

2. Dosis-respons relatie

 

patiëntcontrole

-1 ernstig

+ 1 Bewijs voor relatie

 

onderzoek,

-2 zeer ernstig

 

 

cohortonderzoek)

 

3. Plausibele confounding

Zeer Laag (1)

Niet systematische

3. Indirectheid

+ 1 zou het effect

 

klinische

-1 ernstig

onderschatten

 

observaties (vb.

-2 zeer ernstig

+ 1 zou het effect

 

case series of case

 

overschatten als er geen

 

reports)

4. Imprecisie

effect was aangetoond.

 

 

-1 ernstig -2 zeer ernstig

 

 

 

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk

 

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal > 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.

 

 

Literatuur

ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007

Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl)

Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.