Behandeling van het vergrote ovarium

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  1. Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten?
  2. Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up?
  3. Welke benadering, laparoscopie/laparotomie, cystectomie/adnexextirpatie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect?

Aanbeveling

Asymptomatische uniloculaire cyste (zie flow chart 2.5.1, aanverwant product):

4)  < 5 cm

       Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden.

 

5)    5-10 cm

       Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk.

Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.

6)   > 10 cm

       De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan.

 

 

Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd uniloculaire cyste, matuur teratoom en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, aanverwant product):

4)   < 5 cm

       Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden.

5)    5-10 cm

Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.

Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te raden is.

6)  > 10 cm

       De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan.

 

 

Asymptomatische matuur teratoom (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2):

4)  < 5 cm

       Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden.

5)    5-10 cm

Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit, bilateraliteit en voorkeur van patiënt.

6)  > 10

       De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan.

 

 

Patiënten moeten ingelicht worden over het spontane beloop van ovariële cysten met een benigne aspect (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit) om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten.

 

 

Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een laparoscopische behandeling de voorkeur.

 

 

De kans op spill bij een matuur teratoom is geen reden om voor laparotomische behandeling te kiezen. Bij spill van een matuur teratoom dient goed te worden gespoeld.

 

 

Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt onvoldoende in de diagnostiek.  

 

 

Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren.

 

 

Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie.

 

 

Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na counseling van de patiënte.

 

 

Bij een vergroot ovarium met twijfel over maligniteit, heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. De keuze tussen laparoscopie of laparotomie, hangt af van de inschatting of deze ingreep spillvrij verricht kan worden.

Overwegingen

Uitgangsvraag 1:

In hoofdstuk 3 werd een definitie geformuleerd van wat een normaal of een afwijkend adnex is. Een aanwezigheid van een afwijkend adnex wil niet zeggen dat een behandeling geïndiceerd is. De uitgangsvraag van hoofdstuk 5.1 heeft als doel na te gaan wanneer wel en wanneer niet behandeld moet worden. Er bestaan geen gerandomiseerde onderzoeken over deze onderzoeksvraag, enkel retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken. Dit maakt de kwaliteit van bewijskracht laag. Bij gebrek aan rechtstreeks vergelijkende onderzoeken (expectatief versus chirurgie) is het moeilijk om beide groepen rechtstreeks met elkaar te vergelijken en dus kan enkel indirecte bewijskracht gebruikt worden. De meeste onderzoeken includeerden postmenopauzale patiënten; een minderheid aan onderzoeken onderzocht premenopauzale patiënten. Er moet dus opgepast worden om de resultaten te generaliseren naar deze groep van patiënten.

 

Potentiële voordelen van een expectatief beleid zijn: (a) het vermijden van een operatieve ingreep en de morbiditeit die hieruit kan voortvloeien; (b) het sparen van het ovarium in geval van (toekomstige) zwangerschapswens bij premenopauzale patiënten; (c) het vermijden van risicovolle ingrepen bij patiënten met al bestaande comorbiditeit en (d) een kostenreductie (follow-up versus chirurgie).

 

De potentiële voor- en nadelen moeten worden afgewogen. Deze nadelen zijn: (a) risico op complicaties (torsie, ruptuur, en inklemming) bij afwachtend beleid; (b) risico op het missen van maligniteiten die dan niet tijdig geopereerd worden en (c) het feit dat een deel van de patiënten uiteindelijk toch een ingreep krijgt waardoor de kosten hoger liggen (kosten van ingreep bij onmiddellijke chirurgie versus kosten van follow-up plus ingreep indien eerst opgevolgd wordt). Uit de literatuur blijkt dat bij asymptomatische patiënten die expectatief opgevolgd worden het risico op complicaties en het ontwikkelen van een maligniteit zeer
laag is. We gaan er vanuit dat de kosten en baten van follow-up en chirurgie bij een beperkte groep van patiënten niet opwegen tegen de kosten en baten van enkel chirurgie bij alle patiënten. Daarom gaan de voordelen zwaarder wegen dan de nadelen. Hier moet echter opgemerkt worden dat er nooit kosteneffectiviteitstudies uitgevoerd zijn om dit te onderbouwen.

 

Het valt op dat bij ongeveer een derde van de patiënten bij wie voor een expectatief beleid gekozen werd uiteindelijk toch een ingreep wordt uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Bij de helft van deze patiënten wordt dit gedaan omwille angst bij arts of patiënt. Goede voorlichting (informatiebrochures) voor zowel arts als patiënt zou het aantal interventies nog kunnen verlagen. Hierdoor kunnen de kosten verder verlaagd worden. Anderzijds kan men bij angstige maar verder asymptomatische patiënten of asymptomatische patiënten met een sterk uitgesproken voorkeur overwegen om niet voor een expectatief beleid te kiezen gezien de grote kans dat uiteindelijk toch nog een ingreep uitgevoerd wordt.

 

Mature teratomen vormen een bijzondere categorie van ovariële cysten. Deze cysten verdwijnen niet spontaan en globaal gezien groeien ze gemiddeld 1-2 mm/jaar (Hoo, 2010). In het onderzoek van Hoo (2010) werd uiteindelijk toch een ingreep uitgevoerd bij een kwart van de patiënten. De mediane follow-up in dit onderzoek was relatief kort: mediaan 12.6 maanden (spreiding 7.6—29.3 maanden). Van de patiënten die uiteindelijk een ingreep ondergingen gebeurde dit bij 66.7% van de patiënten binnen het eerste jaar en bij 83.3% van de patiënten binnen de eerste 2 jaar. Mogelijk kan bij een langere mediane follow-up (met mogelijkheid van bijkomende groei van het mature teratoom) de incidentie van ingrepen nog verder stijgen en is het percentage dat in dit onderzoek vermeld wordt een onderschatting. Naarmate men langer wacht kan de cyste ook groter worden waardoor een laparoscopische ingreep moeilijker wordt.

 

Het feit dat geen complicaties werden vastgesteld (noch bij uniloculaire cysten, noch bij mature teratomen, noch bij benigne uitziende cysten) in de groep van patiënten met een expectatief beleid wil niet zeggen dat deze complicaties niet voorkomen. Vermoedelijk is er een selectiebias: de patiënten die zich presenteren met torsie van een ovariële cyste/massa krijgen onmiddellijk een ingreep en dus nooit een expectatief beleid. Slechts een klein percentage van patiënten die oorspronkelijk asymptomatisch zijn zullen na verloop van tijd klachten ontwikkelen waardoor een ingreep noodzakelijk is (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). We kunnen dus veronderstellen dat een minderheid van patiënten die zich primair asymptomatisch presenteert (zonder klachten en/of complicaties) ooit klachten en/of complicaties ontwikkelt.

 

Uitgangsvraag 2:

Ook voor de beantwoording van de vraag of een langdurige follow-up beter is dan een kortere follow-up waren er alleen observationele onderzoeken beschikbaar. Het voordeel van langdurige follow-up zou vooral zijn dat maligne ontaarding van een cyste tijdig wordt ontdekt. De incidentie van maligniteiten bij uniloculaire cysten bij postmenopauzale vrouwen is echter zeer laag: in de UKCTOC screening-trial was deze 0.004% (vier ovariumcarcinomen en vijf borderline tumoren) (Sharma, 2012). Ook in de gevonden studies bleek de incidentie van maligniteiten laag en werden slechts drie casussen gevonden. Bij al deze casussen rees de verdenking op een maligniteit bij de 1e of 2e controle en werd de maligniteit in een vroeg stadium ontdekt. Het lijkt daarom met name van belang om in het 1e consult een goede differentiatie te maken tussen benigne en (verdenking op) maligne ovariumtumoren.

De meeste studies gebruiken 5 cm en/of 10 cm als afkapwaarden voor de inclusie van cysten. Het gebruik van deze afkapwaarden is echter geheel arbitrair en er is geen indicatie dat andere afkapwaarden beter of slechter zouden zijn. Gezien dit echter de best beschikbare gegevens zijn, werden deze afkapwaarden overgenomen in deze richtlijn. Verder wordt in de meeste studies een onderscheid gemaakt tussen pre- en postmenopauzale patiënten. Dit onderscheid is in realiteit niet altijd even duidelijk en soms kan een beleid al zijn ingezet bij een premenopauzale patiënte die vervolgens na verloop van tijd postmenopauzaal wordt.

 

De werkgroep is van mening dat indien in de premenopauze een expectatief beleid is ingezet, dit beleid in de postmenopauze voortgezet kan worden indien de cyste onveranderd blijft.

 

Uniloculaire cysten: De meeste bestudeerde onderzoeken handelen over uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm. Op basis van de beschikbare literatuur kan geconcludeerd worden dat deze cysten zelden kwaadaardig zijn of worden. Bij langdurige follow-up blijkt het aantal ovariumcarcinomen niet toe te nemen, net zo min als het aantal complicaties (uitgangsvraag 1), zowel voor premenopauzale patiënten als voor postmenopauzale patiënten. De (on-)zin van langdurige echoscopische controles zonder enige baat is discutabel. Hier bestaan geen kosteneffectiviteitstudies over, maar ongetwijfeld zullen de baten niet opwegen tegen de kosten. Uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm behoeven daarom geen opvolging. Indien de patiënte nieuwe klachten ontwikkelt, is het echter aangeraden om de cyste te herevalueren omdat cysten ook na meerdere jaren nog van grootte kunnen veranderen. Een herziening van het beleid kan dan noodzakelijk zijn.

 

Slechts een beperkt aantal onderzoeken handelt over uniloculaire cysten groter dan 5 cm. Ook in deze groep van patiënten worden geen complicaties beschreven, noch in de pre- noch in de postmenopauzale groep. Bij premenopauzale patiënten werden geen maligniteiten beschreven tijdens vervolgonderzoek. De enige maligniteiten die beschreven werden waren bij postmenopauzale patiënten met een cyste groter dan 5 cm. Bij deze cysten werd eerst een duidelijke groei vastgesteld. Deze groei werd reeds bij de eerste controle vastgesteld (na 18 maanden follow-up). Daarom is het in deze groep van patiënten nuttig om de cyste na 3 maanden te herevalueren; bij geen groei nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later (totale opvolging 21 maanden). Indien geen groei wordt vastgesteld is het risico op maligniteit zeer klein en kan de follow up gestopt worden. Bij groei wordt aangeraden om chirurgisch in te grijpen. Er konden geen studies gevonden worden die een expectatief beleid bij uniloculaire cysten groter dan 10 cm beschreven. Gezien de statistisch stijgende kans op maligniteit is daarom een chirurgische ingreep aan te raden bij zowel pre- als postmenopauzale patiënten.

 

Over cysten met een benigne aspect, anders dan simpele cysten, zijn minder gegevens bekend. De meeste gegevens zijn afkomstig van studies met cysten kleiner dan 5 cm. Aangezien in deze groep van patiënten geen complicaties of maligniteiten werden beschreven tijdens follow up, hoeven deze patiënten geen verdere controles te krijgen. Veel minder gegevens zijn bekend over niet uniloculaire benigne uitziende cyste tussen 5 en 10 cm. Bij premenopauzale patiënten is er ruimte voor een afwachtend beleid, maar gezien de beperkte gegevens in de literatuur wordt toch eerst een echografische controle aangeraden na 3 maanden, vervolgens nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later (totale opvolging 21 maanden). Bij verandering van aspect of grootte kan nog steeds een ingreep overwogen worden. Indien de cyste onveranderd blijft of kleiner wordt kan een expectatief beleid zonder echografische controles overwogen worden. Bij postmenopauzale patiënten met een cyste tussen 5 en 10 cm stijgt statistisch de kans op maligniteit en daarom is een chirurgische ingreep aan te raden. Hetzelfde geldt voor cysten groter dan 10 cm bij zowel pre- als postmenopauzale patiënten.

 

Mature teratomen verdwijnen niet spontaan en zullen ook bij langdurige follow-up blijven groeien. De gemiddelde groei bedraagt 1-2 mm/jaar en is dus traag. Net als andere cysten veroorzaken mature teratomen zelden complicaties en de kans op maligne ontaarding is zeer klein. Een matuur teratoom kleiner dan 5 cm kan daarom beter ongemoeid worden gelaten. Een matuur teratoom groter dan 10 cm wordt bij voorkeur verwijderd. De kans dat een matuur teratoom groter dan 10 cm asymptomatisch is, is bovendien klein. Tussen 5 en 10 cm kan er bij voorkeur geïndividualiseerd en kunnen andere factoren een rol spelen:

 

  1. Al dan niet bestaande zwangerschapswens: bij patiënten met zwangerschapswens     dient zo lang mogelijk afgewacht te worden om de zwangerschapskans niet te verminderen. Er zijn geen gegevens gekend of de aanwezigheid van een matuur teratoom de zwangerschapskans zou verminderen. Er is wel bewezen dat het uitvoeren van een cystectomie de ovariële reserve nadelig kan beïnvloeden (Chang, 2010).
  2. Snelheid van groei: hoe groter het matuur teratoom hoe moeilijker het wordt om de ingreep laparoscopisch tot een goed einde te brengen.
  3. Menopauzale status: geef voorkeur aan conservatiever beleid bij premenopauzale patiënten gezien mogelijke kinderwens en om iatrogene menopauze (door uitputting ovariële reserve of adnexectomie) te voorkomen.
  4. Comorbiditeit: zeker bij oudere patiënten die volledig asymptomatisch zijn maar met uitgebreide comorbiditeit kan men het beste een afwachtende houding aannemen. Uitgebreide voorgaande chirurgie kan het risico op complicaties bij een laparoscopie ook doen toenemen.
  5. Bilateraliteit: in 10-15% van de patiënten ontwikkelt zich een bilateraal of contralateraal matuur teratoom (Ayhan, 1971).
  6. Voorkeur patiënt: gepaste voorlichting over voor- en nadelen van expectatief beleid of chirurgie is noodzakelijk.
  7. Fertiliteitsbehandeling. Indien een matuur teratoom puncties van het ovarium bemoeilijkt, kan overwogen worden deze voorafgaande aan de fertiliteits behandeling te verwijderen.

 

Bij het afwegen van deze factoren kan voor expectatief beleid of chirurgie gekozen worden.

 

Echolucente multiloculaire cysten zijn eveneens onvoldoende beschreven in de gevonden studies. Cysten met meerdere (dikke) septa hebben een hoger risico maligne te zijn. Indien er bij eerste onderzoek (zie hoofdstuk 4) geen verdenking op maligniteit is, lijkt het desondanks redelijk om onafhankelijke van de grootte extra informatie te verzamelen over deze cysten door follow-up of over te gaan op chirurgie .

Bij vrouwen met met een familiair verhoogd risico op ovariumcarcinoom en een cyste, zal onafhankelijke van het aspect ook laagdrempelig worden overgegaan op chirugisch ingrijpen.

Tenslotte is het belangrijk vrouwen goed te instrueren bij welke klachten zij terug moeten komen.

 

Uitgangsvraag 3:

Een laparoscopische ingreep verdient de voorkeur boven een laparotomie. Wel moet de voorgeschiedenis van een patiënt (eerdere abdominale ingrepen, comorbiditeit, intra- abdominale infecties) in de besluitvorming worden meegenomen. De ingreep moet worden uitgevoerd door (of in de aanwezigheid van) een ervaren laparoscopische operateur. Ook in ervaren handen is er een hoge frequentie van het optreden van spill (bereik: 18%-100%; Laberge, 2006 18%; Lin, 1995, 100%; Maïs, 2003; 35%; Panici, 2007 33%-75%; Yuen, 1997 27%). Dit lijkt bij mature teratomen echter vrijwel nooit tot een chemische peritonitis te leiden mits er adequaat wordt gespoeld na de ingreep. Er zijn geen studies die cystectomie met oöforectomie voor cystes met een benigne aspect vergelijken. Omdat er een kleine kans bestaat op unilateraal recidief en een aanzienlijke kans op spill bij cystectomie lijkt het zinvol om een adnexextirpatie te verrichten bij peri-of postmenopauzale vrouwen. Een exacte leeftijd vanaf wanneer een adnexextirpatie moet worden verricht kan niet worden gegeven, maar zal in overleg met patiënte moeten worden bepaald. Indien twijfel bestaat over de benigniteit van een adnexafwijking is een adnexextirpatie geïndiceerd op elke leeftijd. Bijvoorbeeld het aanwezig zijn van meerdere (dikke) septa maakt de kans op maligniteit groter. Bij zo’n multicysteus vergroot ovarium zal een adnexextirpatie minder kans geven op Spill en technisch eenvoudiger zijn. Er kan nog steeds gekozen worden voor een laparoscopische ingreep. De rest van de buik moet altijd zorgvuldig worden geinspecteerd. Als het contralateral ovarium normaal van aspect is, kan definitieve histologie worden afgewacht voor het verdere beleid wordt bepaald.

 

Bij postmenopauzale vrouwen wordt vaak uit praktische overwegingen besloten tot een bilaterale adnexextirpatie om een contralateraal recidief te voorkomen.

Over de kosten en operatieduur van laparoscopie wordt wisselend gerapporteerd. Dit zal mede afhangen van de ervaring van de operateur, de beschikbare (disposable) materialen en de verschillende kosten van opname en operatietijd per ziekenhuis. De opnameduur is vrijwel altijd korter na een laparoscopie (Medeiros, 2009). Enkele studies melden ook het eerder hervatten van de werkzaamheden na laparoscopie wat een economisch voordeel kan hebben (Yuen, 1997; Hidlebaugh, 1994). Patiënten zijn meer tevreden met het chirurgische litteken na laparoscopie (Yuen, 1997).

Inleiding

Therapie is noodzakelijk indien er klachten zijn die door de ovariële cyste verklaard kunnen worden of bij een verdenking op een maligniteit (zie hoofdstuk 4). Voor dit laatste wordt verwezen naar oncoline. Als er echter geen klachten zijn en de verdenking op een maligniteit laag is, is het beleid minder duidelijk. De vragen of, wanneer en hoe er behandeld moet worden, zullen daarom in dit hoofdstuk aan bod komen.

Conclusies

Uitgangsvraag 1

 

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Bij premenopauzale patiënten met een uniloculaire ovariumcyste werden geen maligniteiten aangetoond. Bij postmenopauzale patiënten met een uniloculaire cyste kleiner dan 5 cm werden evenmin maligniteiten aangetoond. Het risico is licht gestegen wanneer een postmenopauzale patiënte een cyste heeft die groter is dan 5 cm, maar het risico blijft zeer laag.

 

Alcazar 2005, Aubert 1998, Casüllo 2005, Conway 1998, Goldstein 1989, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Bij multiloculaire cysten met benigne aspect worden geen maligniteiten beschreven, noch bij pre- noch bij postmenopauzale patiënten. Patiëntenaantallen zijn echter laag.

 

Alcazar 2005, Valentin 2002

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Mature teratomen vertonen een groei van 1-2 mm/jaar en verdwijnen niet spontaan.

 

Hoo 2010

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

 

Complicaties van een ovariumcyste als ruptuur, torsie of inklemming lijken zeldzaam en werden in de geselecteerde studies niet geobserveerd.

 

Alcazar 2005, Hoo 2010

Uitgangsvraag 2

 

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Tot meerdere jaren na diagnose kan een uniloculaire cyste nog van omvang veranderen (groei, afname of verdwijnen). In de beschreven studies is het risico op groei echter klein (spreiding 0-23.9%) en de kans dat een cyste stabiel blijft, afneemt of verdwijnt is in alle studies consistent groter.

 

Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Ook na een follow-up van 12 maanden zal een matuur teratoom verder groeien met een groei van 1-2mm/jaar.

 

Alcazar 2005, Hoo 2010

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

De ovariumcarcinomen die tijdens follow-up ontdekt werden, werden bij start van de follow-up ontdekt (1ste of 2de echografische controle) en de detectiekans neemt niet toe bij een langere periode van follow-up.

 

Alcazar 2005, Aubert 1998, Auslender 1996, Casüllo 2004, Conway 1998, Hoo 2010, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

Uitgangsvraag 3

 

Kwaliteit van
bewijs:

HOOG

 

In vergelijking met een laparotomische behandeling zijn bij een laparoscopische behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect kleiner dan 10 cm:

  • significant minder peri- en postoperatieve complicaties (specifiek urineretentie en koorts);
  • minder postoperatieve pijnklachten;
  • geen verschil in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden;
  • een significant kortere ziekenhuis opname;
  • geen significant verschil in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie.

 

Medeiros 2009

Kwaliteit van
bewijs:

LAAG

 

Matuur teratoom:

Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden.

 

Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie.

 

Medeiros 2009 

Kwaliteit van
bewijs:

ZEER LAAG

 

Fenestratie als behandeling van een adnexcyste met benigne aspect heeft lage complicatie- en recidief risico’s.

 

Hasson 1990, Larsen 1986

 

Aspiratie als diagnotisch instrument heeft een lage sensitiviteit. In de behandeling van een ovariumcyste heeft aspiratie een hoge recidief kans.

 

Dordoni 1993, Jansen 1997, Larsen 1986, Zanetta 1996

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten?

De uitgangsvraag werd afzonderlijk beantwoord voor pre- en postmenopauzale patiënten gezien het gedrag van cysten in de pre- en postmenopauze kan verschillen. Er werden geen RCT’s gevonden. Alle onderzoeken waren observationele onderzoeken. 

 

Premenopauzale patiënt

Slechts drie onderzoeken gaan over een expectatief beleid bij premenopauzale patiënten. Eén onderzoek (Alcazar, 2005) onderzocht enkel premenopauzale patiënten; de twee andere onderzoeken onderzochten een gemengde populatie van pre- en postmenopauzale patiënten (Hoo, 2010; Wang, 2012). In het onderzoek van Alcazar (2005) werd de analyse beperkt tot de cyste met benigne echoscopisch aspect (uniloculair of multiloculair), kleiner dan 6 cm (n=120). De analyse van Hoo (2010) beperkte zich tot het mature teratoom (n=93, waarvan 93.5% premenopauzaal) en de analyse van Wang (2012) tot benigne uitziende solide massa’s (n=29, niet duidelijk hoeveel premenopauzaal).

 

Groei

In het onderzoek van Alcazar (2005) verdween 8.3% van de cysten binnen 40 maanden en kon bij de overige cysten globaal geen significante groei worden vastgesteld, uitgezonderd voor de mature teratomen die de neiging hadden om te groeien tijdens follow-up. Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden een gemiddelde groei van 1.67 mm/jaar vast bij mature teratomen. Volgens Wang (2012) verdwijnen 27.5% van de solide tumoren spontaan, 65.5% blijft stabiel en 6.9% groeit.

 

Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming) bij afwachtend beleid

Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). In geen van beide onderzoeken werd één van deze complicaties vastgesteld tijdens follow-up.

 

Risico op maligniteit

Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaat onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). Tijdens follow-up kon in geen van beide onderzoeken een maligniteit worden vastgesteld bij premenopauzale patiënten.

 

Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid

Slechts één onderzoek beschrijft een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd (Hoo, 2010). Van de patiënten die een expectatief beleid wensten (n=93) werd er in 25.8% toch een ingreep uitgevoerd tijdens follow-up (mediaan na 12.6 maanden). De indicatie tot ingreep was in 50% op verzoek van de patiënt: 37.5% wegens toenemende klachten en 12.5% omdat patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening. Het risico op operatief ingrijpen in de expectatieve groep nam toe bij jongere vrouwen; bij vrouwen met twee of meer kinderen; bij vrouwen met bilaterale cysten of bij vrouwen met een voorgeschiedenis van ovariële cysten.

 

Postmenopauzale patiënt

Groei

In negen onderzoeken is deze uitkomst onderzocht. Zes van deze onderzoeken onderzochten uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm (Aubert, 1998; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003) of kleiner dan 10 cm (Castillo, 2005). In de overige onderzoeken werden mature teratomen (grootte niet gespecificeerd) (Hoo, 2010), goedaardig ogende cysten op echoscopie kleiner dan 8 cm (uniloculair of multiloculair) (Valentin, 2002) of solide ovariële massa’s kleiner dan 8.3 cm (Wang, 2012) onderzocht. Alle onderzoeken betroffen postmenopauzale patiënten, uitgezonderd twee onderzoeken (Hoo, 2010; Wang, 2012) die een gemengde pre- en postmenopauzale populatie onderzochten. In de analyse van Hoo (2010) is slechts 6.5% van de patiënten postmenopauzaal; in de analyse van Wang (2012) is het niet gespecificeerd.

Uniloculaire cysten kunnen spontaan groter worden, stabiel blijven, kleiner worden of verdwijnen. In tabel 5.1 kunnen de verschillende percentages en de spreiding teruggevonden worden (Aubert, 1998; Castillo, 2005; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003). Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. Wel blijkt uit deze onderzoeken dat slechts een minderheid van de cysten groeit. De meerderheid van de cysten blijft hoogstens stabiel, wordt kleiner of verdwijnt spontaan.

 


 

Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden (spreiding 3-73 maanden) een gemiddeld groei van 1.67 mm/jaar vast bij mature teratomen. Valentin (2002) stelde vast dat bij 29.1% van de 134 onderzochte patiënten de cyste verdween en bij 57.5% de cyste stabiel bleef. In dit onderzoek werd geen groei vastgesteld van de goedaardig ogende cysten na een mediane follow-up van 3 jaar (spreiding 0.3-8 jaar). Wel ontwikkelde zich een nieuwe cyste bij 13.4% van de patiënten. Volgens Wang (2012) wordt 27.6% van de solide massa’s spontaan kleiner; blijft 65.5% stabiel en groeit 6.9% na een mediane follow-up van 30 maanden (spreiding 3-76 maanden).

 

Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming)

Enkel Hoo (2010) heeft deze uitkomstmaten onderzocht. Er werden geen complicaties vastgesteld tijdens expectatief beleid.

 

Risico op maligniteit

Zes onderzoeken hebben deze uitkomst onderzocht. In vijf onderzoeken (Castillo, 2005;

Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Wang, 2012) werden bij in totaal 269 patiënten 42 geen enkele maligniteit vastgesteld tijdens follow-up. In het onderzoek van Nardo (2003) werden 138 patiënten gedurende de 5 jaar opgevolgd. Bij twee van deze vrouwen (met een groeiende cyste, gemiddelde 64 mm, spreiding 54-80 mm) werd een maligniteit vastgesteld, zij hadden tevens verhoogde CA-125 waarden.

 

Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid

In zes onderzoeken beschrijft men een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002)). In totaal werd er initieel gekozen voor een expectatief beleid bij 680 patiënten waarbij in 205 alsnog een ingreep uitgevoerd werd na verloop van tijd. De indicaties voor het uitvoeren van een chirurgische ingreep na expectatief beleid kunnen teruggevonden worden in tabel 5.2. Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende studies kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. In alle studies kwam naar voren dat het uitvoeren van een ingreep op verzoek van patiënt of arts (zonder andere reden) een belangrijke reden was om de ingreep uit te voeren (spreiding 18.2-66.7%). Andere redenen waren veranderingen op echoscopie (grootte of verandering morfologie)(spreiding 0.0- 63.6%), toename van klachten (spreiding 0.0-37.5%), stijging van CA-125 (spreiding 0.0- 50.0%) of omdat de patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening (spreiding 0.0-16.7%).

 

 

 

Uitgangvraag 2: Is langdurige follow-up (langer dan 12 maanden) van een benigne ovariumcystel-tumor beter dan beperkte follow-up (korter dan 12 maanden)?

Er zijn negen onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Alcazar, 2005; Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Hoo, 2010; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002). 

Er werden geen RCT’s of vergelijkende observationele onderzoeken gevonden over dit onderwerp. Er zijn alleen observationele cohortstudies gevonden. In deze onderzoeken werd er chirurgische geïntervenieerd bij groei van de cyste, het ontstaan van klachten en/of bij stijging van het CA-125. Geen enkel onderzoek voert een rechtstreekse vergelijking uit tussen korter of langer dan 12 maanden follow-up. Het merendeel van deze onderzoeken kwamen al naar voren in uitgangsvraag 1.

 

Premenopauzale patiënt

Twee van de geïncludeerde studies hebben een expectatief beleid bij premenopauzale vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010).

In de prospectieve studie van Alcazar (2005) werden 120 premenopauzale vrouwen met een benigne uitziend vergroot ovarium met een maximale diameter van <6 cm bij echoscopie en serum CA-125 <65 IU/ml expectatief vervolgd. De mediane duur van follow-up bedroeg 42 maanden (bereik: 18-94 maanden). Tien cysten (8.3%) verdwenen spontaan in een tijdbestek met een mediaan van 34 maanden (bereik 30-40 maanden). Bij de meeste cysten werd geen significante toename gezien in de studieperiode, uitgezonderd bij mature teratomen; daar werd wel een significante toename gezien (van een gemiddelde diameter van 3.3 cm tot ongeveer 4 cm) deze groei continueerde ook na de eerste 12 maanden.

In de retrospectieve studie van Hoo (2010) werden 93 vrouwen met op de echo een vastgesteld matuur teratoom vervolgd. 93.5% van de vrouwen waren premenopauzaal. De mediane duur van follow-up was 12.6 maanden (bereik: 3-73 maanden). De mediaan van de maximale diametertoename per maand bedroeg 0.09 mm en de mediane volumetoename bedroeg 0.09 ml/maand. De groei was relatief constant in de hele studieperiode. Tijdens de periode van follow-up ondergingen 24 van de 93 vrouwen (25.8%) een chirurgische interventie. De meeste interventies werden verricht gedurende de eerste 18 maanden van de periode van follow-up (6 maanden 9/24, 37.5%; 1 jaar 16/24, 66.7% en na 2 jaar 20/24, 83.3%).

 

Postmenopauzale patiënt

Zeven van de geïncludeerde onderzoeken hebben een expectatief beleid bij postmenopauzale vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002).

In het prospectieve onderzoek van Aubert (1998) werd er bij een cohort van 36 postmenopauzale vrouwen een uniloculaire cyste met een diameter kleiner dan 5 cm expectatief opgevolgd. De gemiddelde duur van follow-up betrof 31.5 maanden (bereik 4-70 maanden). Bij 29 vrouwen (80.3%) bleef de cyste onveranderd; bij vier vrouwen (11.1%) was de diameter van de cyste afgenomen en bij drie vrouwen (8.3%) was de cyste helemaal verdwenen. Bij geen enkele patiënte werd groei vastgesteld. In dit onderzoek wordt niet weergegeven wat de mediane duur tot afname of verdwijning was.

In de prospectieve studie van Auslender (1996) werden 51 postmenopauzale vrouwen geïncludeerd die bij echoscopisch onderzoek een uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm hadden. De gemiddelde follow-up was 31 maanden (bereik: 3-71 maanden). Aan het eind van het onderzoek was de gemiddelde diameter van de cysten afgenomen met 0.3 cm, dit was niet significant (p=0.026). De textuur van de cysten bleef bij alle patiënten onveranderd en bij niemand trad ascites op. In 34 patiënten werd het CA-125 vervolgd. In al deze 34 patiënten bleef het CA-125 normaal. Wanneer het percentage groei of afname werd uitgezet naar de tijd dat de patiënte werd opgevolgd, werd er geen verschil in groei of afname gezien tussen patiënten die kort of lang werden opgevolgd.

In het prospectieve onderzoek van Castillo (2004) werden 104 asymptomatische postmenopauzale vrouwen met een uniloculaire ovariumcyste tot 10 cm opgevolgd met transvaginaal echoscopisch onderzoek. Bij de 104 vrouwen die werden gevolgd verdween de cyste spontaan bij 46 vrouwen (44%, mediane follow-up 42 maanden, bereik 6-87 maanden). De cyste was bij 74% van deze vrouwen binnen twee jaar verdwenen. Deze groep was significant korter menopauzaal (p=0.001). Bij 14 vrouwen (30%) werd gedurende de periode van follow-up in totaal 15 nieuwe cysten ontdekt. Van deze cysten verdween 67% spontaan binnen de 12-18 maanden. Van de 58 vrouwen die een persisterende cyste hadden gedurende de periode van follow-up (gemiddelde duur van follow-up 48 maanden, bereik: 6-90 maanden) bleef 69.6% onveranderd, 17.2% nam toe in grootte en 17.2% nam af in grootte.

In het prospectieve onderzoek van Conway (1998) werden uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm expectatief opgevolgd bij 116 vrouwen. Bij 27 vrouwen (23.3%) verdween de cyste spontaan (56% in de eerste 6 maanden en alle binnen 2 jaar follow-up); bij 69 vrouwen (59.5%) bleef de cyste bestaan. Er is niet aangegeven hoeveel cysten verdwijnen tussen 6-12 maanden follow-up en tussen 12-24 maanden.

In het onderzoek van Kroon (1995) werden retrospectief 83 postmenopauzale vrouwen met een uniloculaire ovariumcyste met een diameter kleiner dan 5 cm onderzocht. In dit onderzoek wordt geen mediane of gemiddelde follow-up aangegeven; het bereik bedroeg 1-9 jaar. Bij 12 vrouwen (37.5%) in deze groep verdween de cyste spontaan; bij zeven vrouwen was de cyste diameter afgenomen en bij vier vrouwen was er geen verandering van de cyste. Er was bij één vrouw een groei van de cyste van 25 naar 30 mm in diameter. Groei, afname of verdwijnen van de cyste werden ook na het eerste jaar follow-up vastgesteld en kon tot 9 jaar na diagnose optreden.

In het prospectieve onderzoek van Nardo (2003) werd bij 226 postmenopauzale vrouwen met een persisterende uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm in diameter en met normale CA-125 waarden een expectatief beleid gevolgd. Deze vrouwen kregen na een half jaar en vervolgens jaarlijks (tot maximaal 5 jaar) een echoscopie om veranderingen van de cyste waar te nemen. In 172 vrouwen (76.1%) trad er geen verandering op in de grootte van de cysten. In de overige 54 vrouwen was de cyste in diameter toegenomen tijdens de follow- up. Deze groei werd bij 39% gevonden bij de 2e controle bij 18 maanden en bij 61% bij de controle bij 30 maanden. Al deze vrouwen ondergingen een chirurgische interventie en bij 2 van hen (3.7% en dus 0.9% in de gehele studiepopulatie van 226 vrouwen gedurende de hele periode van follow-up) werd een FIGO stadium 1B ovariumcarinoom gevonden (beiden hadden een verhoogd CA-125 level en gastro-intestinale klachten bij de 2de controle bij 18 maanden follow-up).

In het prospectieve onderzoek van Valentin (2002) werden 134 postmenopauzale vrouwen met een benigne uitziende cyste (kleiner dan 7 cm) gevolgd. De mediane periode van follow- up bedroeg 3 jaar (bereik: 0.3-8 jaar). Bij 39 patiënten (29%) verdween de cyste spontaan gedurende follow-up; bij 18 vrouwen (13%) ontstond een nieuwe cyste gedurende de follow- up en bij 65 vrouwen (49%) was er geen verandering van de cyste gedurende follow-up. Bij twee patiënten groeide de cyste, wat werd geconstateerd na 2 en 4,5 jaar follow-up.

 

Uitgangsvraag 3: Welke benadering, laparoscopiel laparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect?

Hierbij wordt, wanneer van toepassing, gelet op de volgende uitkomsten:

  1. (in)complete verwijdering van de cyste,
  2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel,
  3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten ?
  4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden?

 

Er werd één systematische review geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag 3  (Medeiros, 2009). 

Er werden in deze systematische review twaalf gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd die laparoscopische behandeling voor een vergroot adnex met een benigne aspect hebben vergeleken met een (mini)laparotomische behandeling.

Negen onderzoeken hebben laparoscopische behandeling vergeleken met een laparotomische behandeling (n=482) en drie onderzoeken met een mini-laparotomie (incisie 3-7 cm) (n=287) voor een vergroot adnex met een benigne aspect. Deze onderzoeken werden in drie groepen onderverdeeld: 1. ovariumtumor met benigne aspect niet nader gespecificeerd (vijf RCT’s, n=328); 2. matuur teratoom (drie RCT’s n=112) en 3. endometriosecysten (één RCT, n=32). De derde groep, endometriosecysten, valt buiten het bestek van deze richtlijn en zal niet verder worden besproken.

 

Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd (GRADE tabel 5.3.1)

Incomplete verwijdering cyste/recidief cyste

Er werd geen verschil gevonden in het risico op een recidief (6-12 maanden na de operatie) tussen de laparoscopische en de laparotomische cystectomie voor cysten met benigne aspect van < 10 cm. Er zijn geen studies die beschrijven of de cyste compleet werd verwijderd en of dit in relatie staat met de kans op recidief.

 

Perioperatieve complicaties

Als alle complicaties worden samengenomen is er een gepoolde OR van 0.30 (95% BI 0.18­0.53) ten gunste van de laparoscopische behandeling. Dit komt vooral door een hoger aantal UWI, urineretentie en wondinfecties in de (mini)laparotomie groep. Ureter- en darmlaesies en haematomen kwamen niet voor. Incidentie in blaaslaesies en vaatschade bereikten geen significant verschil.

 

Postoperatieve complicaties

Er werd geen verschil gevonden in het risico op wondinfectie of urineweginfectie of trombo- embolie tussen de laparoscopische en de laparotomische ingreep.

Er was significant minder koorts of urineretentie postoperatief bij de laparoscopische behandeling met OR’s van respectievelijk 0.37 (95% BI 0.18-0.76) en 0.12 (95% BI 0.02­0.89).

 

Postoperatieve pijnklachten

De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.25; 95% BI -2.94 tot -1.56). De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren significant eerder pijnvrij 24-48 uur postoperatief (OR 5.87; 95% BI 3.48-9.90) en verbleven significant korter in het ziekenhuis (Gemiddelde verschil -2,91; 95% BI -3.28 tot -2.55).

 

Groep 2: Matuur teratoom (zie GRADE tabel 5.3.2)

Incomplete verwijdering cyste/recidief operatie

Eén kleine studie beschreef de uitkomst recidief cyste 6-12 maanden postoperatief: er werden geen recidiven gevonden.

 

Peri- en postoperatieve complicaties

Er werden geen verschillen gevonden in peroperatieve complicaties tussen laparoscopische en laparotomische behandeling van een matuur teratoom (OR 0.13; 95% BI 0.01-2.13).

Eén patiënte kreeg koorts postoperatief na een laparoscopische behandeling van een matuur teratoom. Er werd bij verder niemand een complicatie waargenomen (UWI, urine retentie, wondinfectie).

 

Postoperatieve pijnklachten

De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.40; 95% BI -2.79 tot -2.01).

De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren eerder pijnvrij 24-48 uur postoperatief (OR 10.68; 95% BI 4.55-25.06).

 

Fenestratie en aspiratie

In totaal werden zes studies geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag 5.3 (Jansen, 1997; Hasson, 1990; Dordoni, 1993; Lipitz, 1992; Larsen, 1986; Zanetta, 1996). Zie bijlage 5.5 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.5.3 voor de evidencetabel.

 

Fenestratie

In de prospectieve cohortonderzoeken van Hasson (1990) en Larsen (1986) is de therapeutische behandeling met laparoscopische fenestratie onderzocht bij respectievelijk 83 en 19 vrouwen met een benigne adnexcyste. Er werd geen maligniteit gevonden. Er traden geen peri- en/of postoperatieve complicaties op. In beide onderzoeken werd één recidief gevonden bij respectievelijk 56 en 18 vrouwen.

 

Aspiratie

Kans verdwijnen cyste na aspiratie

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Zanetta (1996) werd geen verschil gevonden in het percentage verdwijnen van een adnexcyste met benigne aspect (4-7 cm in diameter) bij 278 vrouwen tussen een expectatief beleid of een (vaginale of transabdominale) ‘Fine Needle aspiratie’ (FNA).

Bij multivariate analyse werd alleen de diameter van de cyste als prognostische factor gevonden voor resolutie.

 

Recidief kans na aspiratie

In twee prospectieve onderzoeken van Dordoni (1993) en Lipitz (1992) is de recidief kans na aspiratie van een benigne adnexcyste onderzocht.

In het onderzoek van Dordoni, waar bij zowel uni- als multiloculaire cysten en complexe cysten een aspiratie werd verricht, was het recidief percentage drie maanden na de aspiratie 65%.

In het onderzoek van Lipitz betrof het percentage recidiven 36 maanden na aspiratie 54% bij echogeleide aspiratie en 30% bij aspiratie met laparoscopie. Er waren geen significante verschillen tussen de vrouwen met en zonder recidief wat betreft de leeftijd, pariteit, ovariumcyste in de voorgeschiedenis, de diameter van de cyste en het volume en type aspiratievloeistof.

 

Diagnostische waarde van aspiratie

In het prospectieve onderzoek van Jansen (1997) betrof de discriminerende waarde van aspiratie tussen benigne en maligne cysten 65% (95% BI 80-97%), met een sensitiviteit van 91% (95% BI 52-77%) en een specificiteit van 67% (22-96%). De predictieve waarde voor een correcte histologische diagnose was 42% (95% BI 29-55%). De prospectieve studie van Dordoni (1993) vond een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 100%.

 

 

Referenties

  1. Alcazar J.L., Castillo G., Jurado M., Garcia G.L. Is expectant management of sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Human Reproduction 2005 Nov;20(11):3231-4.
  2. Aubert J.M., Rombaut C., Argacha P., Romero F., Leira J., Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998 Sep 20;30(1):51- 4.
  3. Auslender R., Atlas I., Lissak A., Bornstein J., Atad J., Abramovici H. Follow-up of small, postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen.[Erratum appears in J Clin Ultrasound 1996 Jul-Aug;24(6):331]. Journal of Clinical Ultrasound 1996 May;24(4):175-8.
  4. Ayhan A. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 Feb;31(1):83-5 en Caruso PA et al. Cancer.1971;27:343-348.
  5. Castillo G., Alcazar J.L., Jurado M. Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic Oncology 2004 Mar;92(3):965-9.
  6. Chang H.J. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Müllerian hormone levels. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):343-9.
  7. Conway C., Zalud I., Dilena M., Maulik D., Schulman H., Haley J. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management. Journal of Ultrasound in Medicine 1998 Jun;17(6):369-72.
  8. Dordoni D., Zaglio S., Zucca S., Favalli G. The role of sonographically guided aspiration in the clinical management of ovarian cysts. J Ultrasound Med 1993 Jan;12(1):27-31.
  9. Goldstein S.R., Subramanyam B., Snyder J.R., Beller U., Raghavendra B.N., Beckman E.M. The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative management. Obstetrics & Gynecology 1989 Jan;73(1):8-10.
  10. Hasson H.M. Laparoscopic management of ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine 1990 Sep;35(9):863-7.
  11. Hidlebaugh D., O'Mara P., Conboy E. Salpingo-oophorectomy: clinical and financial analyses of laparoscopic and open techniques. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1994 May;1(3):223-7.
  12. Hoo W.L., Yazbek J., Holland T., Mavrelos D., Tong E.N., Jurkovic D. Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian teratoom cysts: is it possible to predict outcome? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 Aug;36(2):235-40.
  13. Jansen F.W., Tanahatoe S., Veselic M., Trimbos B. Laparoscopic aspiration of ovarian cysts: An unreliable technique in primary diagnosis of (sonographically) benign ovarian lesions. Gynaecological Endoscopy 1997;6(6):363-7.
  14. Kroon E., Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstetrics & Gynecology 1995 Feb;85(2):211-4.
  15. Laberge P.Y., Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC 2006 Sep;28(9):789-93.
  16. Larsen J.F., Pedersen O.D., Gregersen E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. A laparoscopic method for treatment of non-neoplastic ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65(6):539-42.
  17. Lin P., Falcone T., Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Sep;173(3:Pt 1):t-71.
  18. Lipitz S., Seidman D.S., Menczer J., Bider D., Oelsner G., Moran O. Recurrence rate after fluid aspiration from sonographically benign-appearing ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine 1992 Oct;37(10):845-8.
  19. Mais V., Ajossa S., Mallarini G., Guerriero S., Oggiano M.P., Melis G.B. No recurrence of mature ovarian teratomas after laparoscopic cystectomy. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2003;110(6):624-6.
  20. Medeiros L.R., Fachel J.M., Garry R., Stein A.T., Furness S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumours. [Review] [60 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004751; PMID: 19370607]. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004751.
  21. Nardo L.G., Kroon N.D., Reginald P.W. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstetrics & Gynecology 2003 Sep;102(3):589-93.
  22. Panici PB, Muzii L, Palaia I, Manci N, Bellati F, Plotti F, et al. Minilaparotomy versus laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2007 Aug;133(2):218-22.
  23. Sharma A., Apostolidou S., Burnell M., Campbell S., Habib M., Menon U. et al. Risk of epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound-detected ovarian masses: a prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening (UKCTOCS). Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):338-44.
  24. Valentin L., Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2002 Aug;20(2):174-80.
  25. Wang S., Johnson S. Prediction of benignity of solid adnexal masses. Archives of Gynecology & Obstetrics 2012 Mar;285(3):721-6.
  26. Yuen P.M., Yu K.M., Yip S.K., Lau W.C., Rogers M.S., Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997 Jul;177(1):109-14.
  27. Zanetta G., Lissoni A., Torri V., Dalla V.C., Trio D., Rangoni G. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ 1996;313:1110-3.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018  bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van  Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.

Doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium.

De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

Samenstelling van de werkgroep

•          Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)

•          Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

•          Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

•          Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam

•          Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

•          Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

•          Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•          Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

•          Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

•          Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies:

•          Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De belangenverstrengeling van de werkgroepleden werd getoetst met het belangenverklaringsformulier (zie hieronder). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van belangenverstrengeling.

 

 

 


 

 

 

 

 

Belangenverklaring

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht, ................................. 2012

 

Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence- tabellen te verstrekken aan derden.

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

 

(naam)

 

 

(plaats,datum)                                                           (handtekening)

 

 

 

 

 

Formulier belangenverklaring

 

 

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

 

 

Ja / Neeni

 

 

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

 

 

1                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

2                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

3                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

 

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

 

 

Betreft: richtlijn ‘Het vergrote ovarium’

 

 

 

Naam: ..................................................................................................................................................

 

 

 

Afgevaardigde namens:

 

..................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

(plaats,datum)                                                        (handtekening)

 

 

 

i Graag doorhalen wat niet van toepassing is

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kims.orde.nl).

 

Indicatoren:

De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn:

  1. Follow up duur (korter)
  2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie).
  3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie)
  4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI)
  5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

 

Implementatie

Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn.

Werkwijze

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende eenduidigheid van opvatting is in Nederland.

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen op de National Guideline clearinghouse, NICE website, SIGN website, CBO website en SUMsearch website en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta- analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd.

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
  • niet primair onderzoek;
  • case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;
  • Alle artikelen over endometriosecysten, ovariumcarcinomen, pseudocysten, hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder ‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie aanverwante producten) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet- systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage

kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoo(4)

RCT

1. Studiebeperkingen

1. Groot effect

Matig (3)

 

-1 ernstig

+ 1 groot

Laa(2)

Observationele

-2 zeer ernstig

+2 zeer groot

 

vergelijkende studie (vb.

2. Inconsistentie

2. Dosis-respons relatie

 

patiëntcontrole

-1 ernstig

+ 1 Bewijs voor relatie

 

onderzoek,

-2 zeer ernstig

 

 

cohortonderzoek)

 

3. Plausibele confounding

Zeer Laag (1)

Niet systematische

3. Indirectheid

+ 1 zou het effect

 

klinische

-1 ernstig

onderschatten

 

observaties (vb.

-2 zeer ernstig

+ 1 zou het effect

 

case series of case

 

overschatten als er geen

 

reports)

4. Imprecisie

effect was aangetoond.

 

 

-1 ernstig -2 zeer ernstig

 

 

 

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk

 

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal > 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.

 

 

Literatuur

ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007

Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl)

Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.