Contralaterale ovarium bij een vergroot ovarium
Uitgangsvraag
Is het beter het contralaterale ovarium bij postmenopauzale vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium met benigne aspect te verwijderen of niet?
Aanbeveling
Postmenopauzale vrouwen < 51 jaar
Overweeg bij postmenopauzale vrouwen (leeftijd < 51 jaar) het behoud van het contralaterale ovarium indien er geen familiaire belasting is voor ovariumcarcinoom.
Postmenopauzale vrouwen 51 tot 65 jaar
Bespreek met postmenopauzale vrouwen (leeftijd tussen 51 jaar en 65 jaar) het wel/ niet behouden van contralaterale ovarium en weeg in deze counseling het belang af van:
- mogelijke reductie risico op ovariumcarcinoom;
- potentiële risico op mortaliteit, cardiovasculaire ziekte.
Postmenopauzale vrouwen > 65 jaar
Overweeg bij postmenopauzale vrouwen (leeftijd >65 jaar) een bilaterale adnexextirpatie.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel voor de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werden geen studies opgenomen in de literatuuranalyse. Er is hier sprake van een kennislacune.
Er zijn geen gerandomiseerde studies gepubliceerd die de lange termijn effecten van bilaterale ovariëctomie hebben onderzocht. Er zijn wel twee grote prospectieve en twee retrospectieve cohort studies bekend die een vergelijking hebben gemaakt tussen electieve ovariëctomie versus behoud van ovarium tijdens chirurgie in een andere klinische situatie. Voorzichtigheid bij de interpretatie van deze studis is daarom geboden. Dit zijn:
- The Nurses' Health Study (prospectieve cohort studie met 29.380 vrouwen met hysterectomie op benigne indicatie) (Parker, 2009; Parker, 2013).
- The Women's Health Initiative Observational Study (WHI, prospectieve studie met 25.448 vrouwen met hysterectomie op benigne indicatie (Jacoby, 2011).
- Retrospectieve studie van Mytton (2017) (een nationale database met 113.679 vrouwen met hysterectomie op benigne indicatie).
- The Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging (retrospectieve studie met 2.365 vrouwen die een uni- of bilaterale ovariëctomie ondergingen met benigne indicatie) (Rocca, 2006; Rocca, 2017).
Uit deze studies kan een aantal voorzichtige conclusies worden getrokken om het effect van een bilaterale ovariëctomie te vergelijken met het behoud van het contralaterale ovarium ten aanzien van de volgende risico’s:
Risico op ovariumcarcinoom
Een bilaterale ovariëctomie was geassocieerd met een reductie van het risico op ovariumcarcinoom bij vrouwen die een hysterectomie op benigne indicatie ondergingen (Hazard ratio (HR) 0,06 (95%BI 0,02 tot 0,17). Het ontstaan van een extra-ovarieel ovariumcarcinoom was niet uitgesloten (Parker, 2013). Resultaten van de WHI studie waren vergelijkbaar, de number needed to treat (NNT) was 323 (Jacoby, 2011). Dit betekent dat 323 vrouwen een bilaterale ovariëctomie moeten ondergaan om ovariumcarcinoom bij één vrouw te voorkomen.
Risico op borsttumoren
Een bilaterale ovariëctomie was geassocieerd met een reductie van het risico op borsttumoren indien de ovariëctomie premenopauzaal werd verricht bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen op benigne indicatie (leeftijd < 45-47,5 jaar) (HR 0,75 (95%BI 0,68 tot 0,84)) (Parker, 2009).
Risico mortaliteit
Een bilaterale ovariëctomie bij premenopauzale vrouwen die een hysterectomie ondergingen op benigne indicatie (leeftijd < 45 tot 50 jaar) leidde tot een toename in mortaliteit van 16,8% versus 13,3% (HR 1,13 (95%BI 1,06 tot 1,21)) (Parker, 2009). Behoud van ovaria tot minimaal 65 jaar leek een gunstig effect op overleving te hebben (Parker, 2005).
Risico op cardiovasculaire aandoeningen
Op basis van een meta-analyse met 6 studies (n=onbekend) lijkt de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekte na ovariëctomie groter bij vrouwen < 50 jaar dan bij vrouwen > 50 jaar (relatief risico (RR) 2,62 (95%BI 2,05 tot 3,35)) (Atsma, 2006).
Dit wordt ook ondersteund door een meta-analyse van Muka (2016) met 32 studies (n=310329 vrouwen) waarin het risico op cardiovasculaire events werd bestudeerd aan de hand van de leeftijd waarop de vrouw in de menopauze kwam. Muka (2016) rapporteert dat vrouwen 50 tot 54 jaar een lager risico op fatale cardiovasculaire ziekten lijken te hebben (RR 0,87 (95%BI 0,80 tot 0,96)), vergeleken met vrouwen die < 50 jaar in de menopauze kwamen.
Risico op overige aandoeningen
Een bilaterale ovariëctomie verricht voor de menopauze heeft potentieel nadelige effecten op cognitieve functie, parkinsonisme, depressie, angst, glaucoom, seksuele functie en osteoporotische fracturen (Reed, 2019). Er zijn geen goede getallen beschikbaar die gebruikt zouden kunnen worden bij de counseling van de patiënte.
Het risico op een herhaalde operatie bij het in situ laten van het contralaterale ovarium wordt geschat op 3-4% (Dekel, 1996; Plöckinger, 1994).
Ofschoon goede bewijsvoering ontbreekt, wil de werkgroep toch enkele handvatten bieden in de counseling betreffende het verwijderen van het contralaterale ovarium; dit betreft situaties waarbij het contralaterale ovarium een normaal aspect heeft bij in vivo inspectie en het te verwijderen (cysteus vergrote) ovarium een benigne aspect heeft. Op basis van bovenstaande literatuur lijkt tot de leeftijd van 65 jaar het behoud van het contralaterale ovarium mogelijke voordelen te geven. Echter, er is ook een afname van het risico op ovariumcarcinoom bij verwijderen van het contralaterale ovarium. In de leeftijdsgroep tussen de 51 en 65 jaar oud zal de keuze voor het verwijderen van het contralaterale ovarium afhangen van de preferentie van de vrouw waarbij de boven beschreven voor- en nadelen met de vrouw besproken dienen te worden. Per leeftijdscategorie wordt daarom het volgende advies gegeven.
Vrouwen < 51 jaar
Advies voor behoud van het contralaterale ovarium met dien verstande dat er geen maligniteit aanwezig is van het contralaterale adnex en er geen erfelijke/familiaire belasting is waardoor een verhoogd risico op ovarium/tubacarcinoom aanwezig is.
Vrouwen tussen de 51 jaar en 65 jaar
Overwegen om het contralaterale ovarium te behouden afhankelijk van de voorkeur van de patiënte waarbij de afweging moet worden gemaakt aan welk belang de patiënte het meest hecht: reductie risico ovariumcarcinoom versus potentiële risico op mortaliteit, cardiovasculaire ziekte.
Vrouwen > 65 jaar
Overweeg bilaterale adnexextirpatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is onduidelijk wat de voorkeur van de patiënt is ten aanzien van het verwijderen dan wel behouden van het contralaterale ovarium. Er zijn geen aanwijzingen dat de operatie een grotere belasting geeft voor de patiënt bij het verwijderen van het contralaterale ovarium. Het is belangrijk dat patiënten goed geïnformeerd worden over de mogelijke voor- en nadelen van de interventie.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen data over kosteneffectiviteit van de interventie bekend.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn geen relevante bezwaren bekend.
Haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek verricht naar haalbaarheid en aanvaardbaarheid van deze interventie.
Randvoorwaarde is dat het hier gaat om uitsluitend electieve ovariëctomie van het contralaterale adnex, dus van tevoren onderzoek naar eventuele pathologie van het contralaterale ovarium en uitsluiten familiaire/hereditaire belasting heeft plaatsgevonden.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Op basis van de literatuuranalyse is het onduidelijk wat de beste behandeling is van de contralaterale ovarium bij vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium. Er werd geen specifieke literatuur gevonden die de uitgangsvraag beantwoord. Literatuur over vrouwen die wel/niet een bilaterale ovariëctomie ondergingen bij een hysterectomie voor benigne indicatie biedt enig inzicht in de mogelijke voor- en nadelen.
Tot leeftijd van 65 jaar heeft behoud van het contralaterale ovarium mogelijke voordelen, zoals minder kans op mortaliteit, minder kans op cardiovasculaire ziekte, minder kans op seksuele klachten. Echter, er is een afname van het risico op ovariumcarcinoom bij het verwijderen van het contralaterale ovarium. In de leeftijdsgroep tussen de 51 en 65 jaar oud zal de keuze voor het verwijderen van het contralaterale ovarium afhangen van de preferentie van de vrouw waarbij de boven beschreven voor- en nadelen met de vrouw besproken dienen te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Indien bij een postmenopauzale vrouw een ovariëctomie wordt verricht in verband met een benigne cyste, bestaat de mogelijkheid om gelijktijdig het contralateraal ovarium te verwijderen. Argumenten hiervoor zijn het reduceren van de kans op een toekomstig ovariumcarcinoom en het voorkómen van een ingreep voor een mogelijk toekomstige benigne ovariumtumor in het achtergebleven ovarium. Argumenten tegen het verwijderen van het ovarium, zijn het nog vele jaren hormonaal actief blijven van postmenopauzale ovariae, waarbij androgenen (testosteron, androsteendion en dehydroepiandrosteron (DHEA)) en kleine hoeveelheden estradiol en estron worden geproduceerd (Fogle, 2007; Labrie, 2011). Met name de productie van kleine hoeveelheden testosteron en de androgene precursor, DHEA, kan doorgaan tot voorbij het 80e levensjaar. Er zijn aanwijzingen dat de totale androgeen spiegel lager blijft bij vrouwen na chirurgische geïnduceerde menopauze dan na de natuurlijke menopause (Labrie, 2011). Of dit een klinische consequentie heeft, is onbekend. In deze module gaan we na wat de effecten zijn van het verwijderen van het contralaterale ovarium bij postmenopauzale vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium met benigne aspect.
Conclusies
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies, is het onbekend wat het effect is van het verwijderen van het contralaterale ovarium bij postmenopauzale vrouwen met unilateraal vergroot ovarium (> 3 cm) met benigne aspect op de volgende uitkomstmaten: risico op maligniteit, risico op benigne cyste in contralaterale ovarium, kwaliteit van leven, pijnklachten, seksueel functioneren/libido of lange termijn morbiditeit en mortaliteit. |
Samenvatting literatuur
Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Zodoende werd er geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van het verwijderen van het contralaterale ovarium bij postmenopauzale vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium met benigne aspect?
P: postmenopauzale vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium (> 3cm) met benigne aspect;
I: chirurgische verwijdering van contralaterale ovarium;
C: geen behandeling van contralaterale ovarium;
O: risico op maligniteit, risico op benigne cyste in contralaterale ovarium, kwaliteit van leven, pijnklachten, seksueel functioneren/libido, lange termijn morbiditeit en mortaliteit.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte risico op maligniteit (een) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en kwaliteit van leven, pijnklachten en seksueel functioneren/libido, lange termijn morbiditeit en mortaliteit (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep hield de GRADE default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 13 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele cohortstudies over de behandeling van het contralaterale ovarium bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 283 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) studie beschreef postmenopauzale vrouwen met een unilateraal vergroot ovarium met benigne aspect; 2) studie vergeleek de chirurgische behandeling met geen behandeling van het contralaterale ovarium. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en dus 0 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006;13:265.
- Dekel A, Efrat Z, Orvieto R, et al. The residual ovary syndrome: a 20-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 68:159.
- Fogle RH, Stanczyk FZ, Zhang X, Paulson RJ. Ovarian androgen production in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3040.
- Jacoby VL, Grady D, Wactawski-Wende J, et al. Oophorectomy versus ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture, and cancer in the Women’s Health Initiative Observational Study. Arch Intern Med 2011;171:760.
- Labrie F, Martel C, Balser J. Wide distribution of the serum dehydroepiandrosterone and sex steroid levels in postmenopausal women: role of the ovary? Menopause 2011;18:30.
- Muka T, Oliver-Williams C, Kunutsor S, Laven JS, Fauser BC, Chowdhury R, Kavousi M, Franco OH. Association of Age at Onset of Menopause and Time Since Onset of Menopause With Cardiovascular Outcomes, Intermediate Vascular Traits, and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2016 Oct 1;1(7):767-776.
- Mytton J, Evison F, Chilton PJ, Lilford RJ. Removal of all ovarian tissue versus conserving ovarian tissue at time of hysterectomy in premenopausal patients with benign disease: study using routine data and data linkage. BMJ 2017:356:j372.
- Parker WH, Broder MS, Chang E, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses’ health study. Obstet Gynecol 2009;113:1027.
- Parker WH, Feskanich D, Broder MS, et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the nurses’ health study. Obstet Gynecol 2013;121:709.
- Plöckinger B, Kölbl H. Development of ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy. J Am Coll Surg 1994; 178:581.
- Reed SD, Goff B. Elective oophorectomy or ovarian conservation at the time of hysterectomy. UpToDate, 2019
- Rocca WA, Grossardt BR, de Andrade M, et al. Survival patterns after oophorectomy in premenopausal women: a population-based cohort study. Lancet Oncol 2006;7:821.
- Rocca WA, Gazzuaola Rocca L, Smith CY, et al. Cohort profile: the Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging-2 (MOA-2) in Olmsted County, Minnesota (USA). BMJ Open 2017;7:e018861.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Baloglu 2010 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Chan 2014 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Gungor 2014 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Hayashi 1999 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Jacoby 2011 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Loizzi 1990 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Matthews 2013 |
narrative review |
|
Mytton 2017 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Parker 2007 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Parker 2009 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Parker 2010 |
narrative review |
|
Parker 2013 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Parker 2014 |
narrative review |
|
Plockinger 1994 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
|
Unni 2012 |
Geen origineel onderzoek (commentaarstuk) |
|
Zhou 2011 |
Voldoet niet aan PICO (geen vergelijking van chirurgische verwijdering contralaterale adnex bij vrouwen met unilateraal vergroot ovarium vergeleken met geen behandeling van contralateraal adnex) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2021
Laatst geautoriseerd : 11-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Contralaterale ovarum |
NVOG |
5 jaar |
2025 |
5 jaar |
NVOG |
Nieuw onderzoek |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijnmodule is goedgekeurd door:
- Stichting Bekkenbodem4All
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium.
Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen.
Doelgroep
Patiëntencategorie
De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling werkgroep update 2018
- Dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVOG, voorzitter richtlijncommissie
- Dr. D. van den Broek, klinisch chemicus, werkzaam bij het NKI te Amsterdam, NVKC
- Dr. J. Kaijser, gynaecoloog, werkzaam bij het Ikazia ziekenhuis te Rotterdam, NVOG
- Dr. A.J. Krüse, gynaecoloog, werkzaam bij Isala te Zwolle, NVOG
- Dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, werkzaam bij het NKI te Amsterdam, NVOG
- Dr. A. Stiekema, AIOS gynaecologie, werkzaam bij het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
- M. Bosch, belangenbehartiging en PR Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Bekkenbodem4All
Met ondersteuning van
- dr. E.J.M. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. A. Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. W.J. Harmsen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Oude samenstelling werkgroep
- Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter)
- Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
- Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam
- Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
- Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
- Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
- Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
Extern advies
- Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen werkgroep update 2018
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Geomini* |
Gynaecoloog |
Geen |
mede organisator van Nederlandse IOTA cursus (gericht op implementeren IOTA regels voor echo beschrijving bij vergroot adnex) 1e auteur review: Geomini et al. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113:384-94. |
Geen |
|
Kruse |
Gynaecoloog-oncoloog, Isala, Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kaijser |
gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam |
Cursusinstructeur: echografie van het vergrote ovarium: Nederlandse IOTA cursus. Specialistische echocursus voor afwijkingen in de adnexiele regio. Jaarlijkse eendaags cursus voor gynaecologen en AIOS mede georganiseerd door Biomedic-Samsung, Nederland. Locatie Almere. Medio Juni 2019 zal dit voor de 4e maal plaatsvinden. Sprekersvergoeding à 500 euro. |
Klinisch werkzaam met Samsun WS80 echotoestel met geïntegreerd IOTA ADNEX model voor differentiatie van adnextumoren. Toestel wordt door Ikazia Ziekenhuis via officieel huurcontract afgenomen bij Biomedic Samsung, Nederland |
Geen trekker (1e auteur) bij module over diagnostische modellen (UV4) |
|
Lok |
Gynaecologisch-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker Instituut |
Geen betaalde nevenfuncties Begeleiding van promovendi |
2 jaar geleden (kleine) subsidie (4x5000 euro) van Fujirebio gehad om een onderzoeker parttime HE4 te laten onderzoeken. Geen voorwaarden aan subsidie verbonden. Ging louter om het gebruiken van hun apparatuur voor analyse van samples. Huidig onderzoek wordt niet gefinancierd door Fujirebio.
Heeft eerder ook subsidies ontvangen voor onderzoek, waarbij de subsidies altijd aan het instituut werden uitbetaald om een onderzoeker van de betalen. Geen persoonlijk financieel gewin. Ging louter om het gebruik van technologieën van de betreffende industrie, geen voorwaarden verbonden aan de publicaties. Heeft zowel positieve als negatieve bevindingen over gepubliceerd.
Huidig onderzoek dat raakvlakken met de richtlijn heeft: onderzoek naar RMI en IOTA en het meten van markers, waarmee de selectie van patiënten zou kunnen worden verbeterd. Geen sponsoring van de industrie voor deze studie.
Heb wel over HE4 gepubliceerd, maar ook over CA-125 en RMI. Betreft louter wetenschappelijke publicaties van trial resultaten etc. Geen opiniestukken. Deze publicaties werden niet gesponsord door de industrie. Hier hangt m.i. geen intellectueel belang aan vast omdat zowel de voor- als nadelen van bv HE4 gewoon zijn gepubliceerd. |
Geen trekker (1e auteur) bij module over tumormarkers (UV3). |
|
Broek |
Klinisch chemicus/afdelingshoofd Algemeen klinisch laboratorium (fulltime) Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam |
Vakdeskundige Raad van Accreditatie ten behoeve van IS015189 (Detachering vanuit AVL, betaald) Lid commissie slimme en snelle diagnostiek (onbetaald) Lid flexpool ZonMW call vroege opsporing (vergoeding aan AVL, nu geen deelname aan ronde) Lid METC (onbetaald) Voorzitter instituut review board (onbetaald) Lid commissie moleculaire biologische diagnostiek NVKC (onbetaald) Voor alle werkzaamheden waar een vergoeding tegenover staat komt deze ten goede aan de werkgever. |
Geen Ik ben betrokken bij onderzoek dat wordt gefinancierd door fondsen en/of industrie, echter de onderwerpen van deze studies richten zich op moleculaire analyses in bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Er zijn geen projecten die aan het onderwerp van deze richtlijn raken. |
Geen |
|
Bosch |
Vice Voorzitter en PR Stichting Bekkenbodem4All |
Geen |
Wij behartigen belangen van patiënten en geven voorlichting en ondersteuning aan mannen, vrouwen en kinderen met bekkenbodemproblemen in de breedste zin van het woord, zonder eigen belang of financieel belang. |
Geen |
|
Stiekema |
AIOS Gynaecologie, Amsterdam UMC locatie AMC Meibergdreef |
Geen |
Afgerond promotieonderzoek februari 2016 naar de rol van biomarker van HE4 bij onder andere het vergrote ovarium. Financiering voor dit onderzoek voor een heel klein deel (kits om laboratorium bepalingen uit te voeren) via Fujirebio. Deze contacten zijn na 2016 beëindigd. |
Geen trekker (1e auteur) bij module over tumormarkers (UV3). |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4All in de werkgroep deel te laten nemen. De modules worden tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan de Stichting Bekkenbodem4All.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden in de bijlagen. Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze modules.
Werkwijze
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Uit de inventarisatie van de knelpunten door werkgroep bleek dat er een noodzaak was voor revisie en updaten van verschillende richtlijnmodules uit de richtlijn het Vergrote Ovarium (2013). Tijdens deze inventarisatie zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvraag en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Indien mogelijk definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:
- AMSTAR - voor systematische reviews.
- Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
- ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
- QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze modules.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De module worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek