Uitgangsvraag

  • Wat dient in het postoperatieve proces geregeld te worden en waarom? 
  • Welke informatie moet in het postoperatieve proces uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd worden om de veiligheid van de patiënt perioperatief te bewaken/vergroten?

Aanbeveling

Aan de rechterkant onder 'schema routing en stopmomenten' wordt het proces schematisch weergegeven. De stappen 0 tot en met 8 worden beschreven in de eerdere twee richtlijnen Preoperatief Traject en Peroperatief Traject. Bij stap 9 begint het postoperatieve gedeelte.

 

Stap 9       Patiënt verlaat operatiekamer

Het transport van de patiënt van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling wordt verricht door twee personen onder wie ten minste een anesthesioloog of anesthesiemedewerker. De anesthesioloog/anesthesiemedewerker moet volledig geïnformeerd zijn en aanwezig zijn geweest bij sign-out op de operatiekamer.

Als de patiënt na de operatie naar de intensive care (CCU/MC/PACU)  gaat, dient de anesthesioloog zelf mee te gaan. De anesthesioloog moet volledig geïnformeerd zijn en aanwezig zijn geweest bij sign-out op de operatiekamer.

 

Stap 10    Verkoeverafdeling (verkoeverkamer/PACU/MC/IC)

10.1           Randvoorwaarden verkoever

De openingstijden van de verkoeverafdeling zijn zodanig dat alle electieve patiënten postoperatief opgevangen kunnen worden.

 

Voor patiënten die intensieve bewaking en/of behandeling behoeven gedurende naar verwachting maximaal 24 uur*, is een post-anesthesia care unit (PACU) een goede oplossing.

* Maximale tijdsduur afhankelijk van lokale afspraken.  

 

10.3           Overdracht OK-verkoeverafdeling

Het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling

Bij aankomst op de verkoeverafdeling vindt een gestructureerde overdracht plaats van de volgende gegevens:

-     gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie;

-     items van de sign-out op OK aan de hand van de checklist;

-     het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling;

-     bijzonderheden.

De gegevens zijn voor alle betrokken behandelaars beschikbaar.

 

Tijdens het verblijf op de verkoeverkamer is de anesthesioloog eindverantwoordelijk. De operateur blijft verantwoordelijk voor het chirurgische gedeelte. Ten behoeve van patiënten die postoperatief opgenomen worden op de IC, MC, CCU of PACU dienen lokaal afspraken gemaakt te worden over de verantwoordelijkheden met betrekking tot het chirurgische, anesthesiologische en eventueel intensivistische deel van de zorg.

 

Indien patiënten worden verpleegd op afdelingen die daar niet primair voor zijn ingericht (verkoeveren op andere afdeling dan verkoeverafdeling, verpleging op niet-chirurgische ver-pleegafdeling) is de anesthesioloog (verkoeveren) dan wel de operateur (verpleging) ervoor eindverantwoordelijk dat op deze afdelingen de juiste zorg geboden kan worden.

 

Als patiënten worden verpleegd op afdelingen die daar niet primair voor zijn ingericht en er twijfel bestaat of op deze afdeling de benodigde zorg kan worden geboden, dient overleg plaats te vinden met de verantwoordelijke van deze afdeling.

 

10.4           Ontslag van de verkoeverkamer

Voorbereiding voor ontslag

Stopmoment VI: ontslag verkoeverafdeling.

Voordat de patiënt de verkoeverafdeling verlaat, vindt controle plaats van de toestand van de patiënt aan de hand van de afgesproken ontslagcriteria.

De anesthesioloog is er voor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd.

 

De patiënt kan pas ontslagen worden van de verkoeverafdeling indien:

-      PAR (post anesthesia recovery) score is goed volgens de lokale criteria (zie indicator NVA). In geval van verblijf op IC of MC gelden de reguliere ontslagcriteria;

-      pijnscore is acceptabel volgens de lokale criteria.

 

Indien de postoperatieve zorg onder verantwoordelijkheid valt van de intensivist of andere medisch specialist is deze eindverantwoordelijk voor ontslag naar de verpleegafdeling.

 

Overdracht verkoeverkamer– (chirurgische) verpleegafdeling

De overdracht van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling vindt gestructureerd plaats tussen de recoveryverpleegkundige en de afdelingsverpleegkundige aan de hand van een checklist. Minimaal de volgende gegevens worden overgedragen:

-     gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie;

-     relevante items van de sign-out op OK aan de hand van de checklist;

-     post anesthesia recovery (PAR) score (of reguliere ontslagcriteria van IC/MC/CCU/PACU) en pijnscore;

-     beloop en veranderingen in beleid met betrekking tot de recoveryperiode;

-     wijzigingen ten opzichte van de preoperatieve medicatieopdrachten inclusief de reden van wijziging.

 

De medische informatie ten behoeve van de overdracht van anesthesioloog en operateur naar de arts die de verantwoordelijkheid heeft voor de uitvoering van het postoperatieve medische beleid op de afdeling is vastgelegd op een voor de zorgverleners duidelijk vindbare plaats in het medisch dossier en bevat tenminste:

-     gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie;

-     items van de sign-out op OK;

-     bijzonderheden met betrekking tot het verblijf op de verkoeverafdeling, zoals deze in het (digitale of schriftelijke) verkoever‐verslag zijn vastgelegd;

-     wijzigingen in postoperatieve afspraken ten opzichte van afspraken die zijn vastgelegd bij de sign-out inclusief de reden van wijziging;

-     wijzigingen ten opzichte van de preoperatieve medicatieopdrachten inclusief de reden van wijziging.

 

10.5           Transport naar verpleegafdeling na overdracht

Transport van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling wordt uitgevoerd door twee personen, waarvan tenminste één verpleegkundige.

 

Stap 11    Verpleegafdeling

Lokaal wordt afgesproken en vastgelegd wie wanneer eindverantwoordelijk is voor de postoperatieve pijnbestrijding, antibiotica, antistollingsbeleid en vitale functies op de verpleegafdeling.

 

Stap 12    Ontslag uit het ziekenhuis

Stopmoment VII: ontslag uit het ziekenhuis.

Voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat, vindt controle plaats van de klinische toestand van de patiënt.

De patiënt kan pas uit het ziekenhuis ontslagen worden indien:

-          de medische toestand van de patiënt dit toelaat;

-          de situatie op de plaats van bestemming zodanig is dat de patiënt ontvangen kan worden.

 

In het dossier wordt vastgelegd: de beslissing tot ontslag, en tevens wanneer en door wie de beslissing is genomen.

De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd.

 

De voorlopige ontslagbrief wordt bij ontslag aan de patiënt meegegeven en tegelijkertijd verstuurd naar de huisarts en eventuele andere verwijzer (per fax, e-mail of EPD). De voorlopige ontslagbrief bevat minimaal informatie over:

-          diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies;

-          actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging;

-          hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing;

-          afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen;

-          verantwoordelijke behandelaar.

 

Bij ontslag wordt aan de patiënt tenminste de volgende informatie meegegeven (schriftelijk met mondelinge toelichting):

-          eventueel te verwachten bijzonderheden;

-          wondverzorging indien van toepassing;

-          actuele medicatielijst inclusief wijzigingen ten opzichte van de opnamemedicatie;

-          instructies;

-          verantwoordelijk behandelaar;

-          telefoonnummer om eventueel contact op te nemen;

-          afspraak op de poli (indien van toepassing).

 

Bij ontslag wordt geverifieerd of de patiënt kan beschikken over de ontslagmedicatie.

Inleiding

Deze richtlijn sluit aan op de richtlijnen Preoperatief Traject en Peroperatief Traject en volgt de daarin aangehouden structuur: het proces dat de patiënt doorloopt wordt beschreven. Per stap in het proces wordt aangegeven welke informatie relevant is, wie de informatie aanlevert, wie de informatie moet ontvangen en waar de verantwoordelijkheden voor het aanleveren en verwerken/toepassen van de informatie en voor het uitvoeren van bepaalde taken liggen.

 

Onder 2.1 wordt het proces schematisch weergegeven. De stappen 0 tot en met 8 worden beschreven in de eerdere twee richtlijnen. Bij stap 9 begint het postoperatieve gedeelte.

 

Waar in de richtlijn gesproken wordt over operateur, anesthesioloog en dergelijke hoeft dat niet de persoon te zijn die daadwerkelijk de operatie heeft uitgevoerd of de anesthesie tijdens de operatie heeft verzorgd. De snijdend specialist, die eindverantwoordelijk is voor de postoperatieve zorg, kan bijvoorbeeld een andere persoon zijn dan degene die de operatie heeft uitgevoerd.

 

Het kan voorkomen dat het traject niet volgens de standaardprocedure verloopt, zoals wanneer een ingreep niet door een chirurg maar door bijvoorbeeld een interventieradioloog of internist gedaan wordt, of wanneer er geen anesthesioloog bij betrokken is. Deze uitzonderingen worden niet apart beschreven in de richtlijn. Als een radioloog een ingreep doet, is deze radioloog in de terminologie van de richtlijn de operateur. In die gevallen waarin geen anesthesioloog bij de ingreep betrokken is, komen de verantwoordelijkheden die volgens de richtlijn aan de anesthesioloog zijn toebedeeld automatisch de operateur toe.

 

Taakverschuiving

Het komt steeds meer voor dat verpleegkundigen en paramedici (nurse practitioners, physician assistants) onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist taken van deze specialist overnemen. Hoe hiermee wordt omgegaan verschilt in verschillende ziekenhuizen.

Het delegeren van taken aan hiervoor opgeleide zorgverleners laat de eind­verantwoordelijkheid van de medisch specialist onverlet. De operateur en anesthesioloog blijven bij de in de richtlijn gedefinieerde stopmomenten en bedeling van verantwoordelijkheden hoe dan ook eindverantwoordelijk. In deze richtlijn wordt daarom gesproken van de operateur en de anesthesioloog, ook als bepaalde taken door anderen worden uitgevoerd.

Referenties

  1. Greenberg, C.C., Regenbogen, S.E., Studdert, D.M., Lipsitz, S.R., Rogers, S.O., Zinner, M.J., Gawande, A.A. (2007). Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. J Am Coll Surg, 204, 533-540.
  2. Grol, R (2001). Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care., 39, II46-54.
  3. Haynes, A.B., Weiser, T.G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Breizat, A.S., Dellinger, E.P. Safe Surgery Saves Lives Study Group. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med, 360, 491-499.
  4. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Circulaire. Medische gassen, 4, X-.
  5. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009). Deel 3: Postoperatieve zorg in ziekenhuizen op onderdelen voldoende, maar kent nog teveel risico’s. Toezicht Operatief Proces. , 0, X-.
  6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (2010). Universal Protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong person surgery. X, 0, X-.
  7. Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) (2006). Wegwijzer Richtlijnen steriliseren/steriliteit. 47-Steriliteit:2006nl, 0, X-.
  8. Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) (2009). Chirurgisch afdekmateriaal, operatiejassen en clean air suits, gebruikt als medische hulpmiddelen voor patiënten, klinisch personeel en apparatuur. X, 0, X-.
  9. Nederlandse Hartstichting (2008). Richtlijn Preventie bacteriële endocarditis. X, 0, X-.
  10. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) (2004). Ziekenhuisapotheekstandaard (ZAS). X, 0, X-.
  11. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) (2004). Kwaliteitsborging van medische systemen. Praktische gids voor een goede aanpak. X, 0, X-.
  12. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) (2007). Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie. Praktische gids voor een goede aanpak. X, 0, X-.
  13. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, & Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2010). Richtlijn Het Preoperatieve Traject. X, 0, X-.
  14. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), & Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2011). Richtlijn Het Peroperatieve Traject. X, 0, X-.
  15. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (2004). Standpunt Verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling. X, 0, X-.
  16. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (2011). Visiedocument Post Anesthesia Care Unit (PACU). X, 0, X-.
  17. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2012). Normering Chirurgische Behandelingen, versie 3. X, 0, X-.
  18. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (2003). Richtlijn Operatieverslag. X, 0, X-.
  19. Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) (2000). Richtlijn Criteria voor opname en ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland. X, 0, X-.
  20. Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) (2007). Prestatie-indicatoren Kwaliteitsborging Medische Systemen. X, 0, X-.
  21. Neily, J., Mills, P.D., Young-Xu, Y., Carney, B.T., West, P., Berger, D.H., Bagian, J.P. (2010). Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA, 304, 1693-1700.
  22. Orde van Medisch Specialisten (2008). Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur. X, 0, X-.
  23. RIVM/Centrum Infectieziektenbestrijding (2007). Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B. X, 0, X-.
  24. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2000). Richtlijn Perioperatieve antibiotische profylaxe. X, 0, X-.
  25. Stuurgroep Overdracht van Medicatiegegeven (2008). Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. X, 0, X-.
  26. VMS Veiligheidsprogramma (2009). Praktijkgids ‘Verwisseling van en bij patiënten’. X, 0, X-.
  27. VMS Veiligheidsprogramma (2009). Praktijkgids ‘Voorkomen van wondinfecties na een operatie’. X, 0, X-.
  28. VMS Veiligheidsprogramma (2008). Praktijkgids ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’. X, 0, X-.
  29. VMS Veiligheidsprogramma (2011). Praktijkgids ‘Veilige zorg voor zieke kinderen’. X, 0, X-.
  30. Vries, E.N. de, Hollmann, M.W., Smorenburg, S.M., Gouma, D.J., Boermeester, M.A. (2009). Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. Qual Saf Health Care., 18, 121-6.
  31. Vries, E.N. de, Prins, H.A., Crolla, R.M., Outer, A.J. den, Andel, G. van, Helden, S.H. van, SURPASS Collaborative Group. (2010). Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med., 363 (20), 1928-37.
  32. Weiser, T.G., Haynes, A.B., Dziekan, G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Gawande, A.A. (2010). Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Safe Surgery Saves Lives Investigators and Study Group. Ann Surg, 251, 976-980.
  33. Weiser, T.G., Regenbogen, S.E., Thompson, K.D., Haynes, A.B., Lipsitz, S.R., Berry, W.R., Gawande, A.A. (2008). An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet, 372, 139-44.
  34. Werkgroep Infectiepreventie (2005). Beheersplan luchtbehandeling voor de operatieafdeling. X, 0, X-.
  35. Werkgroep Infectiepreventie (2010). Richtlijn Veilig werken in de anesthesiologie. X, 0, X-.
  36. Werkgroep Infectiepreventie (2006). Richtlijn Operatie geïsoleerde patiënten. X, 0, X-.
  37. Werkgroep Infectiepreventie (2006). Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties. X, 0, X-.
  38. Werkgroep Infectiepreventie (2007). Richtlijn Bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium voor sterilisatie. X, 0, X-.
  39. Werkgroep Infectiepreventie (2012). Richtlijn Microbiologische veiligheid bij onderhoud aan medische en laboratoriumapparatuur. X, 0, X-.
  40. WHO (2008). Safe Surgery Guidelines. X, 0, X-.
  41. Wolff, A, Boermeester, M., Janssen, I., Pols, M., Damen, J (2010). De landelijke CBO-richtlijn ‘Preoperatief traject’. Ned Tijdschr Geneeskd, 154, A2184-.
  42. Wolff, A.P, Damen, J., Boermeester, M., Janssen, I., Pols, M. (2010). Perioperatief proces met tussenstops: Nieuwe richtlijn voor veilig opereren bouwt vier evaluatiemomenten in. Medisch Contact, 65, 812-816.
  43. www.medirisk.nl/ schadepreventie/schadepreventieOK/OK-project. (0000). www.medirisk.nl/ schadepreventie/schadepreventieOK/OK-project.. www.medirisk.nl/ schadepreventie/schadepreventieOK/OK-project., 0, X-.

Overwegingen

Meest waarschijnlijke routes in het postoperatieve traject

 

 

 

Stap 9       Patiënt verlaat operatiekamer

Dit is de overgang van peroperatief naar postoperatief. De patiënt wordt losgekoppeld van alle operatiekamer-gebonden apparatuur. Minimaal twee personen zorgen voor veilig vervoer. Dit team bestaat uit tenminste een anesthesioloog of anesthesiemedewerker en een ander persoon. Als de patiënt na de operatie naar de intensive care gaat, dient de anesthesioloog zelf mee te gaan.

 

De anesthesioloog/anesthesiemedewerker moet volledig geïnformeerd zijn en aanwezig zijn geweest bij sign-out op de operatiekamer.

Tijdens het transport dient het transportteam minimaal de volgende maatregelen te waarborgen:

  • ­   bedhekken zijn omhoog;
  • ­   indien de toestand van de patiënt dat vereist is adequate bewaking aanwezig;
  • ­   middelen en medicatie ter ondersteuning van vitale functies zijn aanwezig indien nodig.

 

Verantwoordelijkheden: de anesthesioloog is tijdens transport eindverantwoordelijk. Wanneer het transport over een grotere afstand plaatsvindt, bijvoorbeeld als de verkoeverafdeling buiten het OK-complex ligt, dienen er zo nodig extra maatregelen genomen te worden opdat de patiënt veilig vervoerd kan worden.

 

9.1             Operatieverslag

Het (voorlopige) operatieverslag moet klaar zijn op het moment dat de patiënt het operatiecomplex verlaat.

 

Het (voorlopige) operatieverslag bevat ten minste de volgende informatie:

-          identificatiegegevens patiënt;

-          operatiedatum;

-          naam operateur(s);

-          naam anesthesioloog;

-          operatie indicatie;

-          peroperatieve bevindingen;

-          beschrijving van de gebruikte techniek en materialen;

-          eventueel opgetreden complicaties en hoe deze zijn behandeld;

-          postoperatieve conclusie;

-          postoperatieve instructies/nabehandeling.

 

Het definitieve operatieverslag dient zo spoedig mogelijk na de operatie, bij voorkeur voor het einde van de eerst volgende werkdag, beschikbaar te zijn en te worden toegevoegd aan de medische status (bron: NVvH-richtlijn Operatieverslag 2003).

 

Stap 10    Verkoeverafdeling (verkoeverkamer/PACU/MC/IC)

10.1           Randvoorwaarden verkoever

Patiënten die kortdurend (dat wil zeggen: tot enkele uren) bewaking nodig hebben worden in de regel verkoeverd op de reguliere verkoeverkamer. Deze moet dan ook lang genoeg open zijn om electieve patiënten te kunnen opvangen (en patiënten die tijdens reguliere uren een spoedoperatie ondergaan).

Patiënten die langdurig intensieve zorg en behandeling nodig hebben worden postoperatief op de IC of MC of CCU opgenomen.

Voor patiënten die intensieve bewaking en/of behandeling behoeven maar bij wie de verwachting is dat dit niet langer dan 24 uur* nodig is, is een post-anesthesia care unit (PACU) een goede oplossing. Een PACU is een verkoeverkamer met (een mogelijkheid tot) 24-uurs* bezetting, waar postoperatieve patiënten tot een maximum van 24 uur* worden bewaakt. De PACU kan een groot deel van de patiënten opvangen die bij afwezigheid van een PACU postoperatief op de IC (of MC of CCU) zouden worden opgenomen. Ook ontlast het hebben van een PACU de verpleegafdelingen omdat patiënten die intensieve zorg behoeven deze ook echt krijgen en niet na een korte verkoevertijd worden doorgestuurd naar de verpleegafdeling (Visiedocument PACU, NVA 2011). Als de patiënt na 24 uur* niet overgeplaatst kan worden naar een verpleegafdeling, volgt alsnog opname op een intensive care of medium care afdeling of CCU.

 * Maximale tijdsduur afhankelijk van lokale afspraken.  

 

10.2           Aankomst op de verkoeverafdeling (verkoeverkamer/MC/IC)

De meeste patiënten worden postoperatief verkoeverd op de verkoeverkamer. Indien de patiënt niet naar de verkoeverkamer gaat maar naar een andere afdeling (PACU/IC/MC/verpleegafdeling) is de werkwijze grotendeels hetzelfde, zo nodig aangevuld met patiëntspecifieke afspraken/gegevens. Voor specifieke aspecten van intensieve zorg wordt verwezen naar de richtlijn Intensive Care (in ontwikkeling).

 

Bij aankomst wordt de monitoring op de patiënt aangesloten. De anesthesioloog/ anesthesiemedewerker verlaat de patiënt niet eerder dan dat de patiënt is aangesloten op de monitoring en de vitale parameters bekend zijn, en na de (mondelinge) overdracht door de anesthesioloog /anesthesie­medewerker en eventueel de operateur.

Voor minimale benodigde bewaking op de verkoever wordt verwezen naar het NVA-standpunt Verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling (NVA 2004).

 

Verantwoordelijkheden: op de verkoeverkamer ligt de eindverantwoordelijkheid voor de patiënt bij de anesthesioloog. De operateur blijft gedurende het verblijf in het ziekenhuis verantwoordelijk voor het chirurgische deel. Lokaal wordt afgesproken en vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het anesthesiologische en het intensivistische deel van de postoperatieve behandeling op de MC/IC/CCU/PACU. Lokaal wordt afgesproken en vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het postoperatieve pijnbeleid (zie richtlijn postoperatieve pijn). Tevens wordt lokaal afgesproken en vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het beleid met betrekking tot antibiotica en antistolling.

 

De basis voor de personele bezetting van de verkoeverkamer is één verpleegkundige op twee

verkoeverpatiënten. Hierbij dient echter wel (lokaal) goed gekeken te worden naar de schommelingen in zorgzwaarte van het patiëntenbestand. Dit om zorg te dragen voor een veilige en kwalitatief verantwoorde zorg voor de patiënt, door de verkoevermedewerkers (standpunt bestuur BRV en NVA, maart 2012).

 

10.3           Overdracht OK-verkoeverafdeling

Hieronder wordt de overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling besproken.

 

De overdracht van de operatiekamer naar de verkoeverafdelingbetreft de volgende onderdelen:

1.    het daadwerkelijk overplaatsen van de patiënt;

2.    het overdragen van:

a. gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie;

b. het verpleegkundig- en medisch beleid op de verkoeverafdeling;

c. bijzonderheden.

 

De recoveryverpleegkundige (dan wel MC/IC/CCU/PACU verpleegkundige) controleert of het dossier compleet is. De overdracht van medisch relevante aspecten vindt plaats tussen de anesthesioloog /anesthesie­medewerker en de recoveryverpleegkundige. De overdracht is gestructureerd en vindt plaats aan de hand van een checklist; de gegevens zijn voor alle betrokken behandelaars beschikbaar. Er is één geïntegreerde overdracht voor de chirurgische en anesthesiologische behandeling. In het geval van opname op de IC vindt de overdracht op overeenkomstige manier plaats van anesthesioloog naar intensivist.

 

10.3a        Gegevens patiënt, de operatie en de anesthesie

De volgende patiëntgegevens worden overgedragen:

-          identiteit patiënt (naam en geboortedatum, controleren aan de hand van polsbandje en EPD/status);

-          relevante gegevens preoperatieve screening (inclusief allergie).

 

De checklist die is ingevuld bij de sign-out wordt overgedragen.

Minimaal de volgende operatiegegevens worden tevens mondeling overgedragen:

-          verrichte operatie (+ zijde);

-          relevante bijzonderheden die besproken zijn tijdens sign-out;

-          is de operatie volgens planning verlopen (ja/nee), met/zonder complicaties;

-          is de anesthesie volgens planning verlopen (ja/nee), met/zonder complicaties;

-          eventuele bijzonderheden die peroperatief bijsturing nodig maakten;

-          relevante informatie voor de postoperatieve periode (bijvoorbeeld pre- en peroperatief bloedverlies, temperatuur).

 

10.3b        Het verpleegkundig en medisch beleid op de verkoeverafdeling

In de checklist die is besproken bij de sign-out staan de afspraken met betrekking tot het medisch en verpleegkundig beleid. Bijzonderheden worden ook mondeling overgedragen.

 

Als de behandelaars willen afwijken van het afgesproken beleid dienen ze dit eerst af te stemmen met de eindverantwoordelijke en dit vast te leggen in het dossier.

 

10.3c         Bijzonderheden

Nader in te vullen, afhankelijk van individuele patiënt.

 

10.4           Ontslag van de verkoeverkamer

10.4.1       Voorbereiding voor ontslag

Een patiënt komt in aanmerking voor ontslag naar de verpleegafdeling wanneer hij/zij voldoet aan de volgende criteria:

-          PAR (post anesthesia recovery) score is goed volgens de lokale criteria (zie indicator NVA). In geval van verblijf op IC of MC gelden de reguliere ontslagcriteria;

-          pijnscore is acceptabel volgens de lokale criteria.

 

Als er twijfel is of op de ontvangende afdeling de benodigde zorg geboden kan worden overlegt de anesthesioloog, voordat de patiënt wordt overgeplaatst, met de verantwoordelijke op deze afdeling.

 

10.4.2    Overdracht verkoeverkamer– (chirurgische) verpleegafdeling

Als de patiënt postoperatief op de IC/MC/CCU/PACU verpleegd wordt is deze paragraaf ook van toepassing op de overdracht van IC/MC/CCU/PACU naar verpleegafdeling. Voor vertrek van de verkoeverafdeling wordt door de afdelingsverpleegkundige gecontroleerd of het dossier compleet en beschikbaar is. De overdracht zelf vindt plaats tussen een recoveryverpleegkundige en de verpleegkundige van de verpleegafdeling.

 

Bij de overdracht van de verkoeverafdelingnaar de verpleegafdeling wordt tenminste het volgende besproken en vastgelegd:

-          identiteit patiënt (met controle);

-          post anesthesia recovery (PAR)-score en de pijnscore (bv gereviseerde aldretescore);

-          in geval van verblijf op IC/MC/CCU/PACU in plaats van de PAR de reguliere ontslagcriteria (zie richtlijn Criteria voor opname en ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland (NVIC, 2000);

-          beloop en veranderingen in beleid met betrekking tot de recoveryperiode;

-          medicatie.

Tevens wordt de checklist zoals besproken en ingevuld op de operatiekamer overgedragen.

 

De (schriftelijke of digitale) medische overdracht geschiedt van anesthesioloog en operateur naar verantwoordelijke arts op de afdeling :

-          identificerende gegevens patiënt;

-          informatie over operatie en anesthesie en verkoeverperiode;

-          postoperatieve instructies zoals vastgelegd bij de sign-out.

 Deze informatie moet op een voor de zorgverleners duidelijk vindbare plaats in het medisch dossier worden vastgelegd.

 

Lokaal moet duidelijk zijn welke opdrachten door de verpleegkundigen dienen te worden uitgevoerd en welke door de zaalarts.

Verantwoordelijkheden: lokaal worden afspraken gemaakt en schriftelijk vastgelegd wie verantwoordelijk is voor de postoperatieve pijnbestrijding.

 

10.5           Transport naar verpleegafdeling na overdracht

Het besluit dat de patiënt vervoerd kan worden naar de verpleegafdeling wordt genomen onder eindverantwoordelijkheid van de anesthesioloog. De patiënt wordt door twee personen getransporteerd; hieronder bevindt zich een verpleegkundige. Deze verpleegkundige is bij voorkeur op de verpleegafdeling betrokken bij de zorg voor de patiënt, om een extra overdrachtsmoment te voorkómen.

 

Stap 11    Verpleegafdeling

Tijdens het verblijf op de verpleegafdeling is de operateur eindverantwoordelijk dat de postoperatieve afspraken worden uitgevoerd. Voor het overige valt het verblijf op de verpleegafdeling onder de normale verpleegkundige zorg, die in deze richtlijn niet specifiek beschreven wordt. Zoals voor het hele perioperatieve traject geldt, dient ook voor deze fase lokaal te worden afgesproken en vastgelegd wie wanneer eindverantwoordelijk is voor de postoperatieve pijnbestrijding, antibiotica, antistollingsbeleid en vitale functies.

 

Stap 12    Ontslag uit het ziekenhuis

De patiënt moet vóór ontslag medisch zijn beoordeeld, waarbij geverifieerd is of ontslag medisch verantwoord is.

Het behandelend team heeft zich voor het ontslag ervan vergewist dat de situatie op de plaats van bestemming zodanig is dat de patiënt ontvangen kan worden. De te betrekken hulpverleners moeten op de hoogte zijn van de komst van de patiënt en van de van hen te verwachten zorg, en moeten in staat zijn die te verlenen.

In het dossier wordt vastgelegd: de beslissing tot ontslag, en tevens wanneer en door wie de beslissing is genomen. Ontslag kan plaatsvinden naar huis, maar ook naar een andere instelling zoals verpleeghuis, hospice, etcetera. Onder ontslag wordt ook verstaan overplaatsing naar een ander ziekenhuis.

 

De voorlopige ontslagbrief bevat minimaal informatie over:

-          diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies;

-          actuele medicatielijst, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging;

-          afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen bij problemen;

-          verantwoordelijke behandelaar.

 

Lokaal worden afspraken gemaakt door wie de voorlopige ontslagbrief minimaal geaccordeerd moet worden. De voorlopige ontslagbrief wordt bij ontslag aan de patiënt meegegeven en in dezelfde tijd aan de huisarts (en eventuele andere verwijzer) elektronisch verstrekt (fax, email, EPD). Hiermee kan de verantwoordelijkheid voor de patiënt in de thuissituatie adequaat aan de huisarts worden overgedragen.

 

Bij ontslag wordt geverifieerd of de patiënt kan beschikken over de ontslagmedicatie (zo nodig medicatie meegeven tot de eerstvolgende reguliere werkdag).

 

Bij ontslag wordt aan de patiënt ten minste de volgende informatie meegegeven (schriftelijk met mondelinge toelichting):

-          eventueel te verwachten bijzonderheden;

-          wondverzorging indien van toepassing;

-          actuele medicatielijst inclusief wijzigingen ten opzichte van de opnamemedicatie;

-          instructies;

-          verantwoordelijk behandelaar;

-          telefoonnummer om eventueel contact op te nemen;

-          afspraak op de poli (indien van toepassing).

 

Vanaf het ontslag tot aan thuiskomst is de operateur eindverantwoordelijk. Vanaf thuiskomst is de huisarts eindverantwoordelijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Mede omdat deze richtlijn voor een groot deel gebaseerd is op best practices en expert opinion zal het nodig zijn om de richtlijn te onderhouden op continue basis. Het up-to-date houden van richtlijnen op continue basis duiden we aan met het begrip ‘levende richtlijnen’. Goedbeschouwd is het meer dan dat. Beoogd wordt dat richtlijnen 'leven' bij professionals, dat kennis uit richtlijnen gebruikt wordt door behandelaars, dat er terugkoppeling plaatsvindt over toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk en dat de richtlijnen op grond hiervan op continue basis worden herzien, zodat er voor professionals en patiënten een steeds actueel, hanteerbaar en werkzaam beslissingsondersteunend instrument voorhanden is. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zijn samen verantwoordelijk voor het onderhoud van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiering van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten.

Samenstelling werkgroep

  • A.P. Wolff, voorzitter (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
  • A. Schuurhuis (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
  • M.C.O. van den Nieuwenhuyzen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
  • P.A. Nolte (Nederlandse Orthopaedische Vereniging)
  • J. van Bavel (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie)
  • P.M.N.Y.H. Go (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde)
  • M.A. Boermeester (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde)
  • R. Tromp (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen)
  • M.M. Versluijs (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie)
  • M.J. Schoemaker-Kaper (Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen)
  • W. de Ruijter (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care)
  • F. Simon Thomas (V&VN IC Verpleegkundigen)
  • P.J. Schuil (Nederlandse Verenging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied)
  • B.A. Coert (Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen)
  • M.N. Copper (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)
  • M.M. P. Schuckman (Nederlandse Verenging voor Plastische Chirurgie)
  • J.G.H. van Roermund (Nederlandse Verenging voor Urologie)
  • W. Stooker (Nederlandse Verenging voor Thoraxchirurgie)
  • E.E.A. Hentzen-Alders (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde)
  • K.P. van Lienden (Nederlandse Vereniging voor Radiologie)
  • C.P. Timmerman (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)
  • B.M. Wijsen (Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis)
  • C.A. Veldhuis (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland)
  • M. Duyvendak (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)          
  • M. Sprenger (Nationaal ICT Instituut in de Zorg (advies))
  • Chr. van Swol (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica)         
  • M.J. Hinkema TNO Bouw en Zorg (advies) 
  • G. Lelieveld-Vroom (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)

 

Met ondersteuning van:

  • M.A. Pols, senior adviseur afdeling OPK, Orde van Medisch Specialisten
  • M. Ouwens, senior onderzoeker IQ Healthcare, UMC St Radboud
  • J. Stienen, junior onderzoeker IQ Healthcare, UMC St Radboud

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de veiligheid van zorg rondom de patiënt die een operatie moet ondergaan. Bij de ontwikkeling van de richtlijn heeft daarom het patiëntenperspectief een belangrijke rol gespeeld. In de kerngroep is geparticipeerd door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, en in de brede werkgroep is daarnaast vertegenwoordigd de Stichting Kind en Ziekenhuis. Bij het gereed komen van de richtlijn postoperatief traject wordt ook een richtlijn vanuit het patiëntenperspectief uitgebracht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is bedoeld voor elke zorgverlener die betrokken is bij een ingreep zoals boven beschreven. De implementatie van de richtlijn is de verantwoordelijkheid van de instellingen en van de zorgverleners. Op basis van de richtlijnen worden indicatoren en een nalevingsplan ontwikkeld die implementatie moeten bevorderen. Het is hierbij essentieel dat de professionals feedback krijgen op hun handelen. Het implementeren van deze richtlijn zal voor veel instellingen betekenen dat de organisatie moet worden aangepast en processen opnieuw moeten worden vormgegeven. Dit kost tijd en professionals zullen hierbij organisatorisch moeten worden ondersteund. De werkgroep ziet hier ook een belangrijke rol voor de raden van bestuur.

 

Implementatie zal ook worden bevorderd doordat naast de Inspectie andere partijen aandacht besteden aan veiligheid op en rond de OK. Binnen het VMS-veiligheidsprogramma heeft een aantal van de thema’s betrekking op het operatieve proces (verwisselingen, postoperatieve wondinfecties), en ook de vangnetten van verzekeraar Medirisk (www.medirisk.nl) in het kader van het project ‘Schadepreventie op de OK’ zijn bedoeld om de veiligheid op de OK te vergroten. Deze richtlijn sluit zoveel mogelijk aan bij de VMS-thema’s, en ook de genoemde vangnetten (achterblijvende materialen, verwisselingsfouten, apparatuur en materialen, medicatiefouten, intubatieschade en positionering) komen grotendeels terug in deze richtlijn.

 

Het doel van deze richtlijn is een bijdrage te leveren aan veilige zorg rondom een operatie. Het is bekend uit de literatuur dat aanbevelingen uit een richtlijn niet vanzelf worden nageleefd in de praktijk. Eveneens is bekend dat voor een goede implementatie de volgende stappen doorlopen dienen te worden (Grol, 2001):

-          vaststellen van de wenselijke zorg of het te bereiken doel;

-          opstellen en meten van indicatoren;

-          bepalen waar de zorg afwijkt van de wenselijke zorg zoals beschreven in de richtlijn;

-          nagaan hoe dit komt (barrière-inventarisatie);

-          ontwikkelen van oplossingen (implementatiestrategie of nalevingsplan).

 

Naast het beschrijven van de wenselijke zorg zijn er ten behoeve van de implementatie van de richtlijn ook indicatoren ontwikkeld, is er een barrière-inventarisatie gedaan en worden er suggesties gedaan voor een implementatiestrategie of nalevingsplan. Dit staat beschreven in hoofdstuk 3.

Werkwijze

Ontwikkeltraject

De werkgroep heeft beoogd een korte, handzame richtlijn op te stellen, waarin informatie-overdracht en afstemming van verantwoordelijkheden de belangrijkste elementen zijn. De veiligheid van de patiënt staat hierbij centraal.

Een kerngroep, ondersteund door adviseurs van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten, is verantwoordelijk voor het zoeken en beoordelen van de literatuur, het opstellen van de tekst, de redactie van de richtlijn en de begeleiding van het ontwikkelproces. De kerngroep legt haar resultaten voor aan een brede werkgroep van vertegenwoordigers uit het werkveld. Evidence based richtlijnontwikkeling houdt in dat op een systematische manier gezocht wordt in de wetenschappelijke literatuur naar onderbouwing van aanbevelingen, waarbij gezocht wordt naar de hoogste graad van bewijs. Wanneer geen wetenschappelijke onderbouwing voorhanden is, kunnen ervaringen van deskundigen of goede voorbeeldpraktijken gebruikt worden. Omdat er weinig onderzoek is gedaan naar de organisatorische aspecten van het perioperatieve proces, vormen naast bestaande richtlijnen en adviezen, goede praktijken en ervaringen van experts belangrijke onderbouwende elementen. In dit traject is ervoor gekozen om de consensusvorming in die gevallen zo gestructureerd en transparant mogelijk te laten verlopen (zie paragraaf ‘Synmind’).

De strategie voor het zoeken naar literatuur wordt beschreven in bijlage 6.

 

Synmind

Om het proces van consensusvorming tussen experts transparant en gestructureerd te laten verlopen is gebruik gemaakt van Synmind. Synmind is een webbased methode waarmee werkgroepleden binnen een periode van enkele weken geconsulteerd werden over de voorgestelde aanbevelingen. Hierbij waren commentaren en ideeën direct zichtbaar, waardoor snel helder werd op welke gebieden wel of geen consensus was. Deelnemers konden ook op elkaars commentaar reageren. Deze werkwijze maakt de manier waarop de aanbevelingen tot stand komen meer transparant en gestructureerd: reacties van experts staan op schrift en worden bewaard. Via Synmind was snel zichtbaar op welke vlakken mensen het met elkaar eens waren en in welke mate, en op welke vlakken nog weinig consensus bestond. Dit hielp om een keuze te maken welke conceptaanbevelingen nadere discussie of bijstelling vergden. Doordat deelnemers op een kwantitatieve schaal aangaven in hoeverre zij het eens waren met een aanbeveling, en dit grafisch werd weergegeven (spinnewebgrafieken), was in één oogopslag te zien in welke mate er consensus bestond over een aanbeveling. Op deze manier konden snel die aanbevelingen worden geïdentificeerd waarvoor breed draagvlak bestond, en die welke aanpassing behoefden. Omdat deelnemers hun score motiveerden met argumenten, was ook direct zichtbaar waarom deelnemers het al dan niet eens waren met een aanbeveling. Op basis van de resultaten van deze consultatie werden door de projectgroep de aanbevelingen bijgesteld. De samenvatting van de Synmind-discussie is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Autorisatie

Deze richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan alle betrokken verenigingen en

organisaties. Het ontvangen commentaar is door de werkgroep gewogen en waar mogelijk

verwerkt. Hierna is de aangepaste richtlijn ter autorisatie aangeboden. De volgende

verenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd dan wel hun instemming met

de inhoud van de richtlijn uitgesproken:

-              Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (m.u.v. stap 10 en 11)

-              Nederlandse Orthopaedische Vereniging

-              Nederlandse Sociëteit voor Extra Corporale Circulatie

-              Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-              Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

-              Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

-              Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

-              Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-              Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

-              Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

-              Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

-              Nederlandse Vereniging voor Radiologie

-              Nederlandse Vereniging voor Urologie

-              Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.