Infectiepreventie peroperatief

Laatst beoordeeld: 01-11-2011

Uitgangsvraag

Infectiepreventie in het peroperatieve traject.

Aanbeveling

Ieder ziekenhuis beschikt over een OK-reglement, waarin de geldende regelgeving is verwerkt en dat geaccordeerd is door alle betrokken vakgroepen. In dit reglement zijn onder andere opgenomen gedragsregels en hygiënemaatregelen (waaronder regelmatige hygiënechecks), en zijn verantwoordelijkheden belegd.

 

Instellingen hebben een luchtbeheersplan dat specifiek is voor de instelling en afgestemd op het lokale luchtbeheersingssysteem. Hierin is ook aangegeven wie verantwoordelijk is voor de luchtbehandeling.

 

Instellingen leggen schriftelijk vast voor hun eigen locatie(s) welke operaties in welk type operatiekamer gedaan mogen worden (op basis van infectierisico). Bij deze afweging wordt de infectiecommissie van de instelling betrokken.

 

Iedere instelling heeft een lokaal protocol voor perioperatieve antibioticaprofylaxe, vastgesteld door de antibioticacommissie en waarbij de SWAB-richtlijn als uitgangspunt dient. Hierin is in ieder geval de timing van antibioticaprofylaxe (15-60 minuten voor de incisie of bloedleegte) opgenomen.

 

Iedere instelling heeft een infectiesurveillancesysteem waarvan de resultaten teruggekoppeld worden naar de OK-medewerkers en de betrokken verpleegafdelingen. Hiervan maakt deel uit surveillance van postoperatieve wondinfecties.

 

Iedere instelling heeft een geborgde procedure (in overeenstemming met bestaande richtlijnen) met betrekking tot preventie van overdracht van HBV en MRSA.

Inleiding

In het rapport Toezicht Operatief Proces (TOP 2) signaleert de Inspectie op het gebied van infectiepreventie het volgende:

-          Richtlijnen infectiepreventie worden onvoldoende nageleefd (handdesinfectie, kleding, gedrag);

-          Preventie van overdracht van HBV en MRSA door tijdelijke medewerkers is onvoldoende;

-          Optimale timing van profylactisch antibioticabeleid ontbreekt;

-          Luchtbehandelingssystemen worden onvoldoende benut.

De werkgroep herkent de conclusies van de Inspectie.  Ziekenhuizen dienen protocollen te ontwikkelen waarin maatregelen met betrekking tot infectiepreventie beschreven zijn. Ook wordt vastgelegd hoe deze maatregelen geborgd worden.

Samenvatting literatuur

Op het gebied van infectiepreventie op de OK bestaan verschillende richtlijnen en leidraden die nagevolgd moeten worden. Deze samenvatting beperkt zich daarom tot het vermelden van de bestaande documenten.

 

Wetgeving:

-          Besluit medische hulpmiddelen.

 

Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie (WIP):

-          Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008);

-          Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007);

-          Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006);

-          Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006).

Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005).

 

Richtlijn Stichting Werkgroep Antibioticabeleid:

-          Richtlijn Perioperatieve antibiotische profylaxe (2000).

 

Richtlijn Nederlandse Hartstichting:

-          Preventie bacteriële endocarditis (2008).

 

Normen Nederlands Normalisatie Instituut (NEN):

-          Chirurgisch afdekmateriaal, operatiejassen en clean air suits, gebruikt als medische hulpmiddelen voor patiënten, klinisch personeel en apparatuur (NEN-EN 13795:2002/2004/2006/2009);

-          Wegwijzer Richtlijnen steriliseren/steriliteit (UIT 47-Steriliteit:2006 nl). 

 

Praktijkgids VMS Veiligheidsprogramma:

-          Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009).

 

RIVM/Centrum Infectieziektenbestrijding:

-          Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007).

 

 

OK-reglement

Het afspreken van gedragsregels op de OK is niet alleen van belang voor infectiepreventie, maar ook voor het voorkomen van fouten. Lynch (2009) observeerde 28 operaties en telde 3071 deurbewegingen, met een variatie van 19 tot 50 per uur. Hoewel er geen literatuur is gevonden die een directe relatie aantoont tussen het aantal deurbewegingen en het optreden van infecties, wordt in een beperkte studie (23 operaties in 3 operatiekamers) wel beschreven dat het aantal deurbewegingen samenhangt met de hoeveelheid bacteriën in de operatiekamer (Scaltriti 2007).

 

Gezien de veelheid aan regelgeving op dit gebied is het naar de mening van de werkgroep essentieel dat ieder ziekenhuis beschikt over een OK-reglement, waarin de geldende regelgeving is verwerkt en dat geaccordeerd is door alle betrokken vakgroepen.

Op het gebied van infectiepreventie moet in dit reglement aan de orde komen:

-          Gedrags- en disciplinemaatregelen:

  • beperken aantal deurbewegingen,
  • wisselingen en aflossen van leden van het OK-team (zo min mogelijk, na overleg met de operateur c.q. anesthesioloog, niet tijdens risicomomenten).

-          Hygiënemaatregelen (waaronder regelmatige hygiënechecks).

Waar lokale afspraken afwijken van de bestaande richtlijnen, dient in dit reglement onderbouwing te worden opgenomen voor deze afwijkende afspraken.

De operateur is eindverantwoordelijk voor de hygiëne tijdens de operatie.

De aanbevelingen met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie in deze richtlijn gelden voor alle ingrepen, maar voor bepaalde ingrepen (bijvoorbeeld bij implantatiechirurgie) kunnen in specifieke richtlijnen strengere aanbevelingen worden gehanteerd zoals bijvoorbeeld staat omschreven in de richtlijn Totale heupprothese (2010).

 

Luchtbeheersplan

Met betrekking tot de luchtkwaliteit op de OK moet iedere instelling een luchtbeheersplan opstellen. Dit plan dient afgestemd te zijn op de lokale omstandigheden. Hierin moet ook opgenomen worden welke afspraken er zijn aangaande de dagelijkse vrijgifte van het OK-complex.

 

Besmetting met Hepatitis B of MRSA

De instellingen voeren een actief beleid ten aanzien van het voorkomen van besmetting met Hepatitis B en MRSA. Hierbij dient expliciet aandacht besteed te worden aan ‘gasten aan de OK-tafel’. Om de veiligheid van de patiënten te waarborgen is een procedure operationeel waarbij de Hepatitis-B-status en het risico op MRSA-overdracht van alle gasten aan de OK-tafel worden geïnventariseerd, vastgelegd en gearchiveerd. Dit gebeurt structureel en volledig, naleving hiervan is geborgd. Op basis hiervan wordt toestemming verleend voor toegang tot de OK en indien van toepassing autorisatie tot het uitvoeren van risicovolle handelingen.

Tot deze groep behoren onder andere:

-          Bezoekende medisch specialisten;

-          Instrumenterende OK-verpleegkundigen;

-          Anesthesiemedewerkers;

-          Gedetacheerde OK-medewerkers;

-          Stagiaires;

-          Co-assistenten en arts-assistenten;

-          Firmavertegenwoordigers.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2011

Laatst geautoriseerd : 01-11-2011

Mede omdat deze richtlijn voor een groot deel gebaseerd is op best practices en expert opinion zal het nodig zijn om de richtlijn te onderhouden op continue basis. Het up-to-date houden van richtlijnen op continue basis duiden we aan met het begrip ‘levende richtlijnen’. Goedbeschouwd is het meer dan dat. Beoogd wordt dat richtlijnen 'leven' bij professionals, dat kennis uit richtlijnen gebruikt wordt door behandelaars, dat er terugkoppeling plaatsvindt over toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk en dat de richtlijnen op grond hiervan op continue basis worden herzien, zodat er voor professionals en patiënten een steeds actueel, hanteerbaar en werkzaam beslissingsondersteunend instrument voorhanden is. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zijn samen verantwoordelijk voor het onderhoud van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland - medische wetenschappen (ZonMw).

Samenstelling werkgroep

Richtlijnwerkgroep

-     Dhr. Dr. A.P. Wolff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), voorzitter

-     Dhr. Dr. R. Bekkers, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

-     Mw. Dr. M.A. Boermeester, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

-     Dhr. Drs. J.G. Bollemeijer, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

-     Dhr. Dr. M. Duyvendak, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)

-     Dhr. M. van Essen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

-     Dhr. Dr. W.R. van Furth, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

-     Dhr. J. Hoekman, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM)

-     Mw Y. Maatjens, Landelijke Vereniging van Operatie-assistenten (LVO)

-     Mw. Dr. D. Lichtendahl, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

-     Dhr. Drs. K.P. van Lienden, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

-     Dhr. Dr. H.H.E. van Melick, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

-     Mw. Dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

-     Mw. K. Nolte, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)

-     Dhr. Dr. P.J. Schuil, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)

-     Mw. A. Schuurhuis, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

-     Dhr. Dr. W. Stooker, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)

-     Dhr. Dr. Ir. C.F.P. van Swol, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)

-     Dhr. Dr. C.P. Timmerman, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)

-     Mw. Mr. Drs. M.M. Versluijs, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

-     Mw. B. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Kerngroep

-     Dhr. Dr. A.P. Wolff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), voorzitter

-     Dhr. Dr. R. Bekkers, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

-     Mw. Dr. M.A. Boermeester, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

-     Dhr. M. van Essen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

-     Dhr. J. Hoekman, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM)

-     Mw Y. Maatjens, Landelijke Vereniging van Operatie-assistenten (LVO)

-     Mw. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

-     Mw. A. Schuurhuis, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

-     Dhr. M. Sprenger, Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ, advies)

-     Mw. Mr. Drs. M.M. Versluijs, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

 

Advies

-     Dhr. Prof. Dr. J. Damen, hoogleraar Anesthesiologie en perioperatieve patientveiligheid, UMC St Radboud

-     Dhr. M. Verweij, Dhr. M.J. Hinkema, TNO (advies)

-     Dhr. P. Wortel, Nederlandse Sociëteit voor Extra Corporale Circulatie (NESECC, advies)

-     Dhr. M. Sprenger, Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ, advies)

 

Ondersteuning

-     Mw. Dr. M.A. Pols, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

-     Mw. Dr. M.M.T.J. Ouwens, senior onderzoeker, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

-     Mw. J.J.C. Stienen MSc, onderzoeker, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiƫntenperspectief

De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de veiligheid van zorg rondom de patiënt die een operatie moet ondergaan. Bij de ontwikkeling van de richtlijn heeft daarom het patiëntenperspectief een belangrijke rol gespeeld. In de kerngroep is geparticipeerd door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, en in de brede werkgroep is daarnaast vertegenwoordigd de Stichting Kind en Ziekenhuis. Een patiëntenversie van de richtlijn, geschreven vanuit het perspectief van en belang voor de patiënt, zal voor het gehele perioperatieve traject met de richtlijn Postoperatief Traject meegeleverd worden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is bedoeld voor elke zorgverlener die betrokken is bij een ingreep zoals boven beschreven.  De implementatie van de richtlijn is de verantwoordelijkheid van de instellingen en de zorgverleners. Op basis van deze richtlijn en de richtlijn Preoperatief Traject worden indicatoren en een nalevingsplan ontwikkeld die implementatie moeten bevorderen. Het is hierbij essentieel dat de professionals feedback krijgen op hun handelen. Het implementeren van deze richtlijn zal voor veel instellingen betekenen dat de organisatie moet worden aangepast en processen opnieuw moeten worden vormgegeven. Dit kost tijd en professionals zullen hierbij organisatorisch ondersteund moeten worden.  De werkgroep ziet hier ook een belangrijke rol voor de Raden van Bestuur.

 

Implementatie zal ook bevorderd worden doordat naast de Inspectie andere partijen aandacht besteden aan veiligheid op en rond de OK. Binnen het VMS-veiligheidsprogramma heeft een aantal van de thema’s betrekking op het operatieve proces (verwisselingen, postoperatieve wondinfecties), en ook de vangnetten van verzekeraar Medirisk (www.medirisk.nl) in het kader van het project ‘Schadepreventie op de OK’ zijn  bedoeld om de veiligheid op de OK te vergroten.  Deze richtlijn sluit zoveel mogelijk aan bij de VMS-thema’s, en ook de genoemde vangnetten (achterblijvende materialen, verwisselingsfouten, apparatuur en materialen, medicatiefouten, intubatieschade en positionering) komen grotendeels terug in deze richtlijn.

 

Het doel van deze richtlijn is een bijdrage te leveren aan veilige zorg rondom een operatie.  Het is bekend uit de literatuur dat aanbevelingen uit een richtlijn niet vanzelf worden nageleefd in de praktijk. Wel is bekend dat voor een goede implementatie de volgende stappen doorlopen dienen te worden (Grol, 2001):

-         Vaststellen van de wenselijke zorg of het te bereiken doel;

-         Opstellen en meten van indicatoren;

-         Bepalen waar de zorg afwijkt van de wenselijke zorg zoals beschreven in de richtlijn;

-         Nagaan hoe dit komt (barrière-inventarisatie);

-         Ontwikkelen van oplossingen (implementatiestrategie of nalevingsplan).

Naast het beschrijven van de wenselijke zorg zijn er ten behoeve van de implementatie van de richtlijn ook  indicatoren ontwikkeld, is er een barrière-inventarisatie gedaan en worden er suggesties gedaan voor een implementatiestrategie of nalevingsplan. Dit is beschreven in Hoofdstuk 3.

Werkwijze

Ontwikkeltraject

De werkgroep heeft beoogd een korte, handzame richtlijn op te stellen, waarin informatieoverdracht en afstemming van verantwoordelijkheden de belangrijkste elementen zijn. De veiligheid van de patiënt staat hierbij centraal.

Een kerngroep, ondersteund door adviseurs van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en van IQ healthcare, is verantwoordelijk voor het zoeken en beoordelen van de literatuur, het opstellen van de tekst, de redactie van de richtlijn en de begeleiding van het ontwikkelproces. De kerngroep legt haar resultaten voor aan een brede werkgroep van vertegenwoordigers uit het werkveld. Evidence based richtlijnontwikkeling houdt in dat op een systematische manier gezocht wordt in de wetenschappelijke literatuur naar onderbouwing van aanbevelingen, waarbij gezocht wordt naar de hoogste graad van bewijs. Wanneer geen wetenschappelijke onderbouwing voorhanden is, kunnen ervaringen van deskundigen of goede voorbeeldpraktijken gebruikt worden. Omdat er weinig onderzoek is gedaan naar de organisatorische aspecten van het perioperatieve proces, vormen naast bestaande richtlijnen en adviezen, goede praktijken en ervaringen van experts belangrijke onderbouwende elementen. In dit traject is ervoor gekozen om de consensusvorming in die gevallen zo gestructureerd en transparant mogelijk te laten verlopen (zie paragraaf ‘Synmind’).

De strategie voor het zoeken naar literatuur wordt beschreven in bijlage 6.

 

Synmind

Om het proces van consensusvorming tussen experts transparant en gestructureerd te laten verlopen is gebruik gemaakt van Synmind. Synmind is een webbased methode waarmee werkgroepleden binnen een periode van enkele weken geconsulteerd werden over de voorgestelde aanbevelingen. Hierbij waren commentaren en ideeën direct zichtbaar, waardoor snel helder werd op welke gebieden wel of geen consensus was. Deelnemers konden ook op elkaars commentaar reageren. Deze werkwijze maakt de manier waarop de aanbevelingen tot stand komen meer transparant en gestructureerd: reacties van experts staan op schrift en worden bewaard. Via Synmind was snel zichtbaar op welke vlakken mensen het met elkaar eens waren en in welke mate, en op welke vlakken nog weinig consensus bestond. Dit hielp om een keuze te maken welke conceptaanbevelingen nadere discussie of bijstelling vergden. Doordat deelnemers op een kwantitatieve schaal aangaven in hoeverre zij het eens waren met een aanbeveling en dit grafisch werd weergegeven (spinnewebgrafieken), was in één oogopslag te zien in welke mate er consensus bestond over een aanbeveling. Op deze manier konden snel die aanbevelingen worden geïdentificeerd waarvoor breed draagvlak bestond en die welke aanpassing behoefden. Omdat deelnemers hun score motiveerden met argumenten, was ook direct zichtbaar waarom deelnemers het al dan niet eens waren met een aanbeveling. Op basis van de resultaten van deze consultatie werden door de projectgroep de aanbevelingen bijgesteld. De samenvatting van de Synmind-discussie is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn (incidenteel of structureel). Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden, bij incidentele afwijkingen in het dossier van de patiënt, bij structurele afwijkingen in een lokaal protocol. De veiligheid van de patiënt dient gewaarborgd te zijn.

In deze fase van het ontwikkeltraject is nog niet gekeken naar de juridische aspecten van een perioperatief dossier (met name voor wat betreft eigenaarschap en toegankelijkheid van informatie). In een later stadium zal hieraan aandacht besteed worden.

 

Autorisatie

Deze richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan alle betrokken verenigingen en

organisaties. Het ontvangen commentaar is door de werkgroep gewogen en waar mogelijk

verwerkt. Hierna is de aangepaste richtlijn ter autorisatie aangeboden. De volgende

verenigingen en organisaties hebben de richtlijn geautoriseerd dan wel hun instemming met

de inhoud van de richtlijn uitgesproken:

-          Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

-          Nederlandse Orthopaedische Vereniging

-          Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

-          Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-          Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

-          Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd- Halsgebied

-          Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

-          Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

-          Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

-          Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

-          Nederlandse Vereniging voor Radiologie

-          Nederlandse Vereniging voor Urologie

-          Nederlandse vereniging voor Ziekenhuisapothekers

-          Stichting Kind en Ziekenhuis

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.