Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met hersenuitzaaiingen van een vaste tumor. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Risico op hersenuitzaaiingen en het beloop daarvan bij verschillende tumoren
    • Diagnostiek bij patiënten met hersenuitzaaiingen, zoals een evaluatie van het klachtenpatroon, lichamelijk onderzoek en hersenscans
    • Behandeling met bestraling, operatie of medicatie
    • Follow-up van patiënten met hersenuitzaaiingen
    • Invloed van hersenuitzaaiingen op de rijvaardigheid
    • Psychosociale zorg en begeleiding van patiënten met hersenuitzaaiingen

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met hersenuitzaaiingen van solide tumoren.

 

Voor patiënten

Hersenmetastasen zijn uitzaaiingen van een kanker in de hersenen. Hersenuitzaaiingen ontstaan meestal bij vaste tumoren, zoals long- en borstkanker. Ook bij bloedkankers, zoals leukemie en lymfoom, kunnen uitzaaiingen in de hersenen voorkomen. Bij 10 tot 30 procent van de patiënten met een uitgezaaide vaste tumor ontstaan ook hersenuitzaaiingen.

 

Meer informatie over hersenuitzaaiingen is te vinden op kanker.nl:

https://www.kanker.nl/bibliotheek/uitzaaiingen/uitzaaiingen-in-de-hersenen/7359-uitzaaiingen-in-de-hersenen

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Integraal Kankercentrum Nederland(IKNL). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit internisten, longartsen, neurochirurgen, neurologen, radiologen, radiotherapeuten, verpleegkundigen en psychologen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-08-2012

Laatst geautoriseerd : 13-08-2012

Houderschap
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de LWNO. Deze zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het IKNL worden besloten om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien.

Actualisatie
De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Financiering en ondersteuning
De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van IKNL (voormalig VIKC). De werkgroep werd procedureel, methodologisch en secretarieel ondersteund door IKNL. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft ondersteuning geboden bij de literatuursearch voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn.

 

 

 

 

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn behelst het traject van diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren.

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of locale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren. Tot deze professionals behoren:

  • Basisbehandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen
  • Ondersteunende specialisten: radiologen, pathologen
  • Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de (op consensus gebaseerde) richtlijn ‘Hersenmetastasen' uit 2004 is vanuit de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van hersenmetastasen te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Door de betrokken verenigingen is mandatering verleend aan hun vertegenwoordigers. Omdat patiënten met hersenmetastasen vooralsnog geen vertegenwoordiging vanuit een patiëntenvereniging hebben, werd bij deze revisie afgezien van deelname van patiënten.

 

Deelnemende verenigingen

    • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
    • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
    • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
    • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
    • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)


Leden

Voorzitter

  • mw. dr. J.M.M. Gijtenbeek, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

 

Overige leden

    • dr. L.V. Beerepoot, medisch oncoloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
    • dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
    • mw. S. Bossmann, nurse practitioner, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen
    • mw. dr. M. van Dijk, internist-oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
    • mw. dr. A.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
    • mw. dr. C. van Es, radiotherapeut-oncoloog, Utrecht Universitair Medisch Centrum, Utrecht, niet actief betrokken (is betrokken geweest bij het initiëren van de werkgroep maar kon vanwege onvoorziene omstandigheden niet aan de totstandkoming van de richtlijn meewerken)
    • dr. A. de Graeff, medisch oncoloog, Utrecht Universitair Medisch Centrum, Utrecht
    • dr. P.E.J. Hanssens, radiotherapeut-oncoloog, Gamma Knife Centrum, Tilburg
    • dr. H.F.M. van der Heijden, longarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
    • dr. M.A.A.M. Heesters, radiotherapeut-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
    • dr. P.A. M. Hofman, neuroradioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
    • dr. R.L.H. Jansen, medisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, niet actief betrokken
    • drs. E. Kurt, neurochirurg, Medisch Centrum Alkmaar
    • dr. F. J. Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
    • mw. prof.dr. J.B. Prins, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
    • drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
    • drs. V.K.Y. Ho, epidemioloog/procesbegeleider, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Utrecht
    • mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO), Bussum

 

Ondersteuning methodologie

    • mw. dr. M. Brink, epidemioloog, IKNL, locatie Utrecht
    • drs. J.M. van der Zwan, MSc, epidemiologisch onderzoeker, IKNL, locatie Enschede


Leden werkgroep voorgaande revisie (2004)

    • dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem (voorzitter)
    • dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
    • mw. dr. W.M.H. Eijkenboom, radiotherapeut-oncoloog, Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
    • dr. P.E.J. Hanssens, radiotherapeut-oncoloog, Dr. Bernard Verbeeten Instituut, Tilburg
    • dr. R.L.H. Jansen, medisch oncoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht dr. F. J. Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam prof.dr. C.J.A. Punt, inetrnist-oncoloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen
    • drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
    • prof.dr. J.T. Wilmink, neuroradioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
    • dr. J.G. Wolbers, neurochirurg, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld bij het opstellen van de richtlijn. Aan alle leden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start en het einde van het richtlijntraject. Een overzicht van de aangegeven belangen is hieronder weergegeven. De overige werkgroepleden hebben verklaard geen belangen te hebben.

Lid

Firma

Activiteit

Overig

Dr. L.V. Beerepoot

Pfizer

Merck

Cephalon

consultatie / advisering

congres

congres

congres

Dr. W. Boogerd

Mundipharma

 

congres

Dr. M. van Dijk

Schering Plough

 

congres

Dr. A.C. Dingemans

Roche

 

Lilly

Astra Zeneca

 

Glaxo

consultatie / advisering / wetenschappelijk onderzoek

consultatie / advisering

consultatie / advisering / wetenschappelijk onderzoek

consultatie / advisering / wetenschappelijk onderzoek

congres

 

cursus

Dr. C.A. van Es

Elektra

 

congres

Dr. A. de Graeff

 

Nycomed

Wyeth

consultatie / advisering

consultatie / advisering

 

Dr. P.A.M. Hofman

Strijker NL B.V.

Medtronics Spinal

Bayer Health Care

Johnson & Johnson

 

congres

congres

congres

congres

Dr. H.F.M. van der Heijden

Astra Zeneca

Sanofi Aventis

Lilly

 

Roche

consultatie / advisering

consultatie / advisering

consultatie / advisering / wetenschappelijk onderzoek

 

congres

congres

congres

 

congres

Dr. R.L.H. Jansen

Pfizer

Roche

Sanofi Aventis

Diverse firma's

 

 

wetenschappelijk onderzoek

studies

congres

congres

congres

Dr. F.J. Lagerwaard

Roche Nederland

Roche NL-longadviesraad

Brain Lab

Varian Medical Systems

wetenschappelijk onderzoek

consultatie / advisering

 

 

 

congres

congres

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.


De richtlijn wordt samengevat en integraal aangeboden op www.oncoline.nl. De richtlijn wordt onder de aandacht gebracht van de leden van de LWNO, de Nederlandse ziekenhuizen, oncologiecommissies, en betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Om de bekendheid en implementatie van de richtlijn verder te stimuleren zal deze worden besproken in de regionale tumorwerkgroepen neuro-oncologie van het IKNL.


De werkgroep heeft geen indicatoren ontwikkeld om de mate van implementatie te meten. Dit is vanwege de over het algemeen zeer progressief ongunstige verloop van de aandoening.

Werkwijze

Begin 2008 is door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) besloten de landelijke richtlijn voor hersenmetastasen uit 2001, na een eerste revisie in 2004, te herzien. De revisie van de richtlijn zou zich richten op het formuleren van evidence-based aanbevelingen op knelpunten rondom de zorg voor patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren. Daarnaast zou, waar nodig, redactionele update van teksten van de oude richtlijn plaatsvinden.

Bij de revisie van de richtlijn is gebruikgemaakt van het draaiboek ‘Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen’ van het IKNL als leidraad.

Vanuit de LWNO heeft een voorbereidingsgroep zich van maart tot juni 2008 beziggehouden met het opstellen van een plan van aanpak en het formeren van de richtlijnwerkgroep (zie hieronder). In het najaar van 2008 is een online enquête uitgezet onder professionals verantwoordelijk voor de zorg van patiënten met hersenmetastasen ter inventarisatie van knelpunten in deze zorg (zie hieronder). Deze is verspreid naar de leden van de LWNO, de relevante wetenschappelijke en beroepsverenigingen, en naar de regionale tumorwerkgroepen van het IKNL. Na analyse van de uitkomst van de inventarisatie stelde de richtlijnwerkgroep de meest relevante knelpunten vast, en deze werden vertaald naar acht uitgangsvragen voor evidence-based uitwerking (zie hieronder).

Voor beantwoording werd per uitgangsvraag een subwerkgroep samengesteld bestaande uit twee of drie werkgroepleden. De systematische zoekacties naar relevante literatuur op basis van de uitgangsvragen zijn uitgevoerd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in samenwerking met de verschillende subwerkgroepen. Hierbij is gezocht in de elektronische databases van Pubmed, EMBASE en de Cochrane Library volgens afgesproken zoekcriteria: literatuur daterend vanaf 2004 en engelstalig geschreven publicaties. De zoekacties werden aangevuld door handmatige zoekacties verricht op basis van de referentielijsten van relevante publicaties. Hierna verrichtten subwerkgroepleden selectie uit van relevante studies op basis van 1) abstracts, en 2) volledige artikelen. Voor beantwoording van uitgangsvraag 4 (zie bij Aanverwant: Knelpunteninventarisatie en uitgangsvragen) bleek geen relevante literatuur beschikbaar, en de betreffende subwerkgroep heeft de vraag daarom beantwoord op basis van consensus.

De geselecteerde literatuur is door twee medewerkers van het IKNL onafhankelijk beoordeeld op methodologische kwaliteit aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (CoCanCPG)-beoordelingsformulieren, samengevat en gegradeerd naar de mate van bewijs (zie Wetenschappelijke onderbouwing hieronder). De subwerkgroepleden hebben vervolgens, samen met medewerkers van het IKNL, de literatuur beschreven en wetenschappelijke conclusies, overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. (Modules Diagnostiek bij onbekende primaire tumor en Histologische verificatie van een voor hersenmetastase verdachte afwijking bij een patiënt bekend met een maligniteit, SRS / neurochirurgische resectie met of zonder WBRT, Systemische therapie van symptomatische hersenmetastasen, Synchrone hersenmetastasen, Asymptomatische hersenmetastasen, Recidief hersenmetastasen).

Voor redactionele update van de bestaande richtlijn zijn eveneens werkgroepleden aangesteld. De update betrof met name de neuroradiologische diagnostiek, beslissing tot behandeling, symptomatische behandeling en psychosociale zorg en begeleiding. Deze onderwerpen zijn met relevante literatuur onderbouwd en geactualiseerd, er is echter voor deze delen van de richtlijn geen systematische literatuursearch verricht. (Modules Epidemiologie en etiologie, Anamnese en neurologisch onderzoek en Neuroradiologische diagnostiek, Beslissing tot behandeling en Whole Brain Radiotherapy (WBRT), Symptomatische behandeling bij hersenmetastasen, Follow-up, Hersenmetastasen en rijvaardigheid en Psychosociale zorg en begeleiding) Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van het commentaar geaccordeerd. De werkgroep heeft van december 2008 tot en met oktober 2010 gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd op 2 november 2010 ter commentaar aangeboden aan de leden van de LWNO, de relevante wetenschappelijke- en beroepsverenigingen en aan de regionale werkgroepen van het IKNL. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 10 maart 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en op 11 maart 2011 ter autorisatie naar de volgende verenigingen gestuurd:

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)


Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Knelpunteninventarisatie & uitgangsvragen

Knelpunteninventarisatie
Zoals in de aanleiding genoemd is de revisie van de richtlijn gebaseerd op beantwoording van knelpunten in de zorg rondom patiënten met hersenmetastasen, volgend uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals. De professionals hebben de volgende knelpunten als belangrijk aangegeven:

Diagnostiek

1. In welke gevallen is   histologische verificatie van een voor hersenmetastase verdachte afwijking   noodzakelijk?

  •   na welk tijdsinterval tussen metachrone presentatie van   hersenmetastasen en vorige primaire dan wel metastastische tumoractiviteit?

2. Waaruit bestaat de   optimale screening bij patiënten die zich initieel presenteren met hersenmetastasen   bij onbekende primaire tumor?

  •   Wat is de rol van whole body PET-scan?

3. Bij welke patiënten is   een CT hersenen voldoende en bij welke patiënten is een MRI hersenen   noodzakelijk?

Neurochirurgie

4. Wat is de rol van   neurochirurgie in de primaire behandeling van hersenmetastasen, gezien de   beschikbaarheid van radiochirurgie?

Radiotherapie en   radiochirurgie

5. Welke patiënten komen   in aanmerking voor totale schedelbestraling?

6. Wat zijn de   ‘evidence-based' richtlijnen voor het uitvoeren van radiochirurgie?

  •   zijn er selectiecriteria op basis van nieuwe tumorspecifieke   RTOG-classificaties of andere scoresystemen?
  •   bestaat er een maximum aantal hersenmetastasen?
  •   wat is de optimale follow-up na radiochirurgie?
  •   zijn er nieuwe gegevens over combinatie radiochirurgie en totale   schedelbestraling?

7. Is postoperatieve   totale schedelbestraling altijd noodzakelijk?

  •   na resectie?
  •   na (stereotactisch) biopt?

8. Wat is het beleid bij   multiple hersenmetastasen waarvan een te groot is voor radiochirurgie?

Systemische behandeling

9. Wat is de plaats van   systemische therapie van symptomatische hersenmetastasen (chemotherapie,   hormonale therapie, tyrosinekinaseremmers en andere (nieuwe) middelen)?

  •   wat zijn de indicaties?
  •   welke interacties zijn er met radiotherapie en radiochirurgie?
  •   wat zijn de cerebrale bijwerkingen?

Ondersteunende medicatie

10. Wat is het beleid bij   symptomatische behandeling bij hersenmetastasen?

  •   welke medicatie is beschikbaar, en hoe dient medicatie te worden   gedoseerd?
  •   kan prophylactische medicatie worden toegediend?
  •   wat zijn onderlinge interacties?
  •   wat is het beleid in de palliatieve fase?
  •   wat is het beleid in de (pre)terminale fase?

Palliatieve zorg

11. Welke medicatie kan   worden gegeven? n

12. Welke richtlijnen   gelden op dit gebied?

Speciale situaties

13. Wat is het beleid bij   patiënten met asymptomatische hersenmetastasen?

14. Wat is het beleid bij   patiënten met synchrone hersenmetastasen?

15. Wat is het beleid bij   recidief hersenmetastasen?


Uitgangsvragen

De door professionals als meest relevant geachte knelpunten zijn door de voorbereidingsgroep uitgewerkt tot uitgangsvragen. Deze dienden als basis voor het zoeken in de wetenschappelijke literatuur:

1. Waaruit bestaat de   optimale screening bij patiënten die zich initieel presenteren met   hersenmetastasen bij onbekende primaire tumor?

2. In welke gevallen en   binnen welk tijdsinterval tussen presentatie van hersenmetastasen en vorige   primaire dan wel metastatische tumoractiviteit is histologische verificatie   van de diagnose hersenmetastasen noodzakelijk?

3. Wat is de plaats van   radiotherapie/neurochirurgie/totale schedelbestraling in de behandeling van   patiënten met hersenmetastasen?

4. Is postoperatieve   totale schedelbestraling altijd noodzakelijk na chirugische resectie van   hersenmetastasen?

5. Wat is de plaats van   systemische behandeling (chemotherapie, hormonale therapie,   tyrosinekinaseremmers en andere (nieuwe) middelen) in de behandeling van   hersenmetastasen, en wat zijn de indicaties?

6. Wat is het beleid bij   patiënten met synchrone hersenmetastasen?

7. Wat is het beleid bij   patiënten met asymptomatische hersenmetastasen?

8. Wat is het beleid bij   patiënten met recidief hersenmetastasen na eerdere behandeling van   hersenmetastasen?

 

 

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat hieronder is weergegeven. Hierdoor is voor gebruikers transparant gemaakt op welke literatuur en overwegingen de aanbevelingen van de richtlijn zijn gebaseerd.

Beschrijving van de literatuur en formulering van conclusies
De aanbevelingen in deze richtlijn, als antwoorden op de uitgangsvragen, zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel Diagnostische tests: indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

Niveau

Omschrijving

A1

Onderzoek naar de effecten van   diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed   gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van   de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van   diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van   A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met   onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test

A2

Onderzoek ten opzichte van een   referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te   onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van   de test en de onderzochte klinische populatie;het moet een voldoende grote serie   van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van   tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de   ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties   waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een   onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,   bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest,   beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar   niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld   werkgroepleden)


Tabel Interventiestudies (preventie of therapie): indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

Niveau

Omschrijving

A1

Systematische reviews die tenminste   enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van   afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch   onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van   matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek   (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt   -controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld   de werkgroepleden)


Tabel Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

1

minimaal 1 systematische review (A1)   of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1   of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar   uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

minimaal 1 onderzoek van niveau A2, B   of C

4

mening van deskundigen (bijvoorbeeld   de werkgroepleden)


De bovenstaande indeling (tabel 3) is vooral geschikt voor het beoordelen van de waarde van therapeutische interventies. De waarde van diagnostische en prognostische factoren kunnen niet door gerandomiseerd onderzoek worden beoordeeld. Derhalve kan voor deze vaak zeer uitgebreid onderzochte factoren, hooguit een niveau 3 worden aangegeven.

Overige overwegingen

Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld (algemeen gedeelde) patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale apparatuur, technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten 12 van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze aspecten worden besproken onder ‘Overige overwegingen'. Hiermee worden de conclusies uit de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met de overige overwegingen.

Aanbevelingen
De uiteindelijk geformuleerde aanbevelingen zijn het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen. De besluitvorming hierover binnen de werkgroep wordt in hoge mate geleid door de wetenschappelijke evidentie die ten aanzien van de richtlijn en onderdelen ervan is gevonden. Bij een laag niveau van evidentie wordt op basis van consensus besloten. Indien geen consensus kan worden bereikt, wordt hiervan melding gemaakt in de richtlijn. Besluitvorming vond te allen tijde in de plenaire werkgroep plaats.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.