Stereotactische herbestraling van een eerder stereotactisch bestraalde hersenmetastasen

Laatst beoordeeld: 27-08-2020

Uitgangsvraag

Is stereotactische herbestraling (re-SRS) effectief en veilig bij lokaal recidief hersenmetastasen na eerdere SRS?

Aanbeveling

De indicatie voor re-SRS dient in een multidisciplinair (neuro-) oncologisch overleg te worden vastgelegd en afgewogen tegenover andere therapeutische opties, zoals resectie, en systemische therapie.

 

Overweeg re-SRS bij lokaal intracranieel recidief na eerdere SRS. Streef hierbij naar een minimale perifere dosis van 18 Gy op een individuele laesie van < 20 cm 3 (diameter 3,5 cm) [Zie werkafspraken LPRNO].

Overwegingen

Gezien de lage incidentie van lokaal recidief na SRS voor hersenmetastasen is de ervaring met re-SRS beperkt. Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde studies gevonden, enkel retrospectieve studies, vaak met een beperkt aantal geselecteerde patiënten. De grootste serie van 859 patiënten komt uit Japan met een 1-jaars overleving van 34,7% na re-SRS zonder gehele schedelbestraling (Koiso, 2016). Het gemiddelde totaal tumorvolume van de 2de SRS was 2,1 cm3 (range 0,02-64,1 cm3), de gemiddelde perifere dosis 24 Gy (range 10-25 Gy). Het intracranieel recidiefpercentage bij 571 evalueerbare patiënten was 15,8%. Hiervan had slechts 20,8% eerder SRS gehad. In een multivariabele analyse bleek bij deze laatsgenoemde groep het lokaal recidiefpercentage na re-SRS een factor 2,4 hoger te liggen dan bij de niet eerder bestraalde laesies (p=0,005). Dit verschil zou ten dele kunnen verklaard worden door de lagere marginale dosis van 20,2 Gy bij een 2e SRS dan die bij een 1ste SRS (marginale dosis van 22,4 Gy). Tevens was de kans op een lokaal recidief een factor 2,8 hoger bij een totaal tumorvolume ≥ 10 cm3 dan bij een totaal tumorvolume < 10 cm (p=0,03, multivariabele analyse). Verder was er een significant betere overleving bij vrouwelijke patiënten, KPS score ≥ 80, lagere gemodificeerde RPA klasse, aantal laesies ≤ 4 en perifere dosis ≥ 24 Gy. SRS-geassocieerde complicaties (RTOG graad ≥2) traden op in 2,9% van de patiënten. Neurologische achteruitgang na de re-SRS trad op bij 7,1% van de patiënten (Koiso, 2016).

 

Een andere grote serie betrof 95 patiënten met in totaal 652 hersenmetastasen, die 2 of meerdere keren SRS kregen zonder gehele schedelbestraling (Schultz, 2015). De mediane overleving na re-SRS was 11 maanden en het lokaal recidiefpercentage na 1 jaar was 5%. SRS-geassocieerde complicaties traden op in 2% van de bestraalde laesies. Het gemiddelde volume van de individuele laesies bij re-SRS was 0,16 cm3 (range 0,00-56,7 cm3), het gemiddelde aantal laesies 5 (range 2-30) en de gemiddelde perifere dosis 22 Gy (range 16-25 Gy). Bij multivariabele analyse werd een significant betere overleving gevonden bij tumoren anders dan melanoom (p=0,009), hogere KPS score en een lager totaal tumorvolume van bestraalde laesies (Schultz, 2015).

Vergelijkbare resultaten zijn beschreven bij kleinere series, evenwel met soms belangwekkende verschillen. Zo is in een Koreaanse studie van 114 patiënten de lokale controle na re-SRS slechts 53,5% (Kim, 2018). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de gemiddelde perifere dosis slechts 17 Gy bedroeg en het gemiddelde individuele tumorvolume nagenoeg 6 cm3.

 

Het risico op radionecrose na re-SRS is ongeveer een factor 2 hoger dan na een eerste SRS (Moreau, 2018; Terakedis, 2014; Jiang, 2019). Ook is de latentietijd van het optreden van radionecrose beduidend korter na re-SRS dan na een eerste SRS (Jiang, 2019). De kans op radionecrose is onder andere afhankelijk van de grootte van de individuele laesies en de dosis. Sommige auteurs adviseren dan ook re-SRS enkel te doen bij een individueel tumorvolume van maximaal < 7 cm3 (Moreau, 2018) dan wel individueel tumorvolume < 10 cm3(Koiso, 2016). In een document van de Nederlandse Vereniging van Radiotherapie (NVRO) over werkafspraken SRS in Nederland is re-SRS met een dosis van 18 Gy geadviseerd bij een individueel tumorvolume van maximaal 20 cm3, daarboven is gefractioneerde SRT 3 x 6 Gy aanbevolen (Landelijk Platform Radiotherapie Neuro Oncologie, 2014).

 

In een Amerikaanse serie van 32 patiënten was het risico op radionecrose na re-SRS significant gecorreleerd met het volume dat tenminste 40 Gy kreeg (V40Gy), wat dus binnen de tumor is gelegen. Bij laesies met een V40Gy van 0,76 en 1,6 cm3 was de kans op het ontstaan van radionecrose respectievelijk 20 en 50% (McKay, 2017). De marges rondom een tumorvolume variëren van 0 tot 2 mm. Uiteraard leidt het gebruik van een marge rondom een target tot een hogere integrale dosis op de gezonde hersenen. Het is echter niet bekend of dit leidt tot een hoger risico van radionecrose. In de serie van Jiang en collega’s bijvoorbeeld werd een PTV marge van 1-2 mm rond het tumorvolume gebruikt. De incidentie van RN was 14% en deze was niet gecorreleerd met het totale PTV (Jiang, 2019). Soms wordt ervoor gekozen om de herbestraling gefractioneerd te doen, bijvoorbeeld in 3 fracties van 7 tot 8 Gy (Minitti, 2016). Hiermee is de lokale controle 70% na 1 jaar en het risico op radionecrose 34%, waarvan 2/3e symptomatisch (Minitti, 2016). Dit is wellicht voor een deel te verklaren door het vrij hoge tumorvolume van mediaan 12,3 cm3 in deze studie. Het risico op radionecrose was met name hoog indien er een substantiële overlap was tussen de V18Gy van de re-SRS en de V18-12Gy van de eerste SRS (Minitti, 2016).

 

Samenvattend kan gesteld worden dat bij geselecteerde patiënten re-SRS effectief en veilig kan worden gegeven. De indicatie dient in een multidisciplinair overleg vastgelegd te worden en afgewogen tegenover andere therapeutische opties, zoals resectie en systemische therapie. De techniek vereist een hoge mate van kwaliteitsbewaking, maar niet meer dan bij een eerste SRS. Wanneer een re-SRS wordt overwogen, is het wenselijk de perifere dosis ≥ 18 Gy en het tumorvolume van de individuele laesie < 20 cm3 (diameter 3,5 cm) te houden.

Inleiding

Lokaal recidief na SRS voor hersenmetastasen is vrij zeldzaam en kan op verschillende manieren behandeld worden, zoals resectie, gehele schedelbestraling (WBRT), systemische therapie of re-SRS. De vraag is of dit laatste effectief en veilig kan. Immers, bij nog beschikbare systemische therapie en een redelijke prognose is re-SRS het overwegen waard.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 14 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationele studies over re-SRS bij patiënten met hersenmetastasen. De studie diende zowel over de uitkomstmaten veiligheid en effectiviteit te rapporteren. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De werkgroep hanteerde voor de uitkomst effectiviteit de in de studie gehanteerde definities. Veiligheid werd gedefinieerd als toxiciteit waaronder radionecrose, adverse events en neurologische achteruitgang.

 

De literatuurzoekactie leverde 240 treffers op. De relevante studies worden besproken in de Overwegingen. Er is geen literatuuranalyse met gradering van het bewijs verricht.

Referenties

  1. Jiang, X., Wang, H., Song, Y., Wang, X., Li, F., Dong, Y., ... & Yuan, Z. (2019). A Second Course of Stereotactic Image-Guided Robotic Radiosurgery for Patients with Cerebral Metastasis. World neurosurgery, 123, e621-e628.
  2. Kim, I. Y., Jung, S., Jung, T. Y., Moon, K. S., Jang, W. Y., Park, J. Y., ... & Lim, S. H. (2018). Repeat stereotactic radiosurgery for recurred metastatic brain tumors. Journal of Korean Neurosurgical Society, 61(5), 633.
  3. Koiso, T., Yamamoto, M., Kawabe, T., Watanabe, S., Sato, Y., Higuchi, Y., ... & Kasuya, H. (2016). Follow-up results of brain metastasis patients undergoing repeat Gamma Knife radiosurgery. Journal of neurosurgery, 125(Supplement_1), 2-10.
  4. Landelijk Platform Radiotherapie Neuro Oncologie (LPRNO) C.W. Hurkmans, D.B.P. Eekers. Werkafspraak doseren bij stereotactische (LINAC) bestraling van hersenmetastasen (2014). Beschikbaar via www.nvro.nl
  5. McKay, W. H., McTyre, E. R., Okoukoni, C., Alphonse-Sullivan, N. K., Ruiz, J., Munley, M. T., ... & Tatter, S. B. (2017). Repeat stereotactic radiosurgery as salvage therapy for locally recurrent brain metastases previously treated with radiosurgery. Journal of neurosurgery, 127(1), 148-156.
  6. Minniti, G., Scaringi, C., Paolini, S., Clarke, E., Cicone, F., Esposito, V., ... & Enrici, R. M. (2016). Repeated stereotactic radiosurgery for patients with progressive brain metastases. Journal of neuro-oncology, 126(1), 91-97.
  7. Moreau, J., Khalil, T., Dupic, G., Chautard, E., Lemaire, J. J., Magnier, F., ... & Biau, J. (2018). Second course of stereotactic radiosurgery for locally recurrent brain metastases: Safety and efficacy. PloS one, 13(4), e0195608.
  8. Shultz, D. B., Modlin, L. A., Jayachandran, P., Von Eyben, R., Gibbs, I. C., Choi, C. Y., ... & Hancock, S. L. (2015). Repeat courses of stereotactic radiosurgery (SRS), deferring whole-brain irradiation, for new brain metastases after initial SRS. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 92(5), 993-999.
  9. Terakedis, B. E., Jensen, R. L., Boucher, K., & Shrieve, D. C. (2014). Tumor control and incidence of radiation necrosis after reirradiation with stereotactic radiosurgery for brain metastases. Journal of radiosurgery and SBRT, 3(1), 21.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Abdelaziz, 2017

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Baek, 2011

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Gore, 2009

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Koutras, 2007

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Mayahara, 2012

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Nieder, 2014

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Noize, 2017

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Radulescu, 2008

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Sperduto 2018

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Sternberg, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Newlands, 2002

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Sehouli, 2010

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Addeo, 2011

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Barata, 2018

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Bastos, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Bohn, 2016

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Brastianos, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Caponetto, 2018

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Chamberlain, 2017

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Chevrau, 2014

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Savage, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Du, 2016

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Gabay, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Gore, 2011

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Hardee, 2012

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Hardt, 2014

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Kattam, 2018

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Maria, 2016

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Newton, 2014

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Verma, 2013

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Vickers, 2013

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Zhu, 2014

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Kollmannsberger, 2000

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Matrana, 2016

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Stadler, 2010

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Cagayan, 2006

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Ghaemmaghami, 2004

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Neubauer, 2012

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Newland, 2002

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Gore, 2015

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Lim, 2013

Geen gerandomiseerd onderzoek overeenkomstig met PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-08-2020

Laatst geautoriseerd : 27-08-2020

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Stereotactische herbestraling

NVN

2020

2025

5 jaar

LWNO/LPRNO

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:

Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;

Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen

Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
  • dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
  • Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
  • dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
  • C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
  • dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
  • J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
  • dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
  • J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
  • dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
  • dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
  • prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
  • dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
  • dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO

 

Met dank aan

  • dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO

 

Met ondersteuning van

  • dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Gijtenbeek

Neuroloog

Radboud UMC

Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019

Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019

Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018

Geen

Geen

Dewit

Radiotherapeut-oncoloog

Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis

Geen

Centrum behandelt ook met Gamma Knife

Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd.

Van Elst

Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald)

Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting

Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is.

In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald).

Geen

Geen

Enting

Neuroloog

UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Gathier

Neuroloog

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis

Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald)

Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald)

Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald)

Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald)

Geen

Geen

de Graeff

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt

Geen

Geen

Heessels-Smetsers

verpleegkundig specialist oncologie

Catharina ziekenhuis

Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst

Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald)

Geen

Geen

Hendriks

Longarts

Maastricht UMC+,

PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie
I) onderzoek naar neurocognitieve klachten na craniele RT met gelijktijdige TKI (sponsoring Boehringer Ingelheim, Roche, Astrazeneca)
II) onderzoek naar psychische belast bij patienten met hersenmetastasen (sponsoring Roche)
III) onderzoek naar vermoeidheid na profylactische schedelbestraling bij niet-kleincellig longcarcinoom (sponsoring Roche) – studie in 2018 gesloten

co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart)

Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond.

Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen.

Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen)

Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)

 

 

De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd.

Jacobs-van Leur

Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd)

Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald)

Geen

Geen

Lagerwaard

Radiotherapeut-oncoloog

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

Geen

Nandoe Tewarie

Neurochirurg

Haaglanden MC

Geen

Geen

Geen

Smits

Radioloog en professor

Erasmus MC

Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald)

Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk)

Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald)

President-elect van de ESMRMB

Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald)

Geen

Geen

de Vos

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald)

Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid
(onbetaald)

Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald)

Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald)

European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald)

Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt.

Geen

Zindler

Radiotherapeut-oncoloog

Erasmus MC

Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen.

Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems

Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.