Reduceren angst&depressie na herseninfarct

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van farmacologische en gedragsmatige interventies voor het reduceren van depressie en/of angst na een herseninfarct of hersenbloeding?

Aanbeveling

De volgende screeningsinstrumenten zijn geschikt voor de beoordeling van het bestaan van angst of depressie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Beck Depression Inventory (BDI), Symptom CheckList (SCL-90) subschaal depressie en de Hamilton Depression Scale.

 

Beperk het gebruik van antidepressiva tot patiënten met langer durende depressieve klachten. In de eerste maanden na het herseninfarct of de hersenbloeding wordt het gebruik vooral aangeraden als hiermee de voorwaarden voor revalidatiebehandeling kunnen worden verbeterd (i.e. initiatief, motivatie).

Overweeg behandeling met antidepressiva om depressieve klachten te behandelen, emotionele labiliteit te verminderen en controle over emotionele ontremming (dwanglachen en -huilen) te verkrijgen. Gelet op het bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar SSRIs met korte halfwaardetijd, bijvoorbeeld citalopram. Bij gecombineerd gebruik met vitamine K antagonisten dient de INR extra gecontroleerd te worden.

 

Overweeg psychologische behandeling om depressie te voorkomen waarbij probleem-oplossende vaardigheden kunnen worden aangeleerd of ‘motivational interviewing’ kan worden toegepast.

 

Overweeg bij zowel depressie, angst als bij emotionele labiliteit psycho-educatie voor patiënt en naaste familie.

 

Voor angstklachten en post-traumatische stressreactie kan de richtlijn Angststoornissen worden gevolgd.

Overwegingen

In 2007 verscheen de CBO richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen, 2007). Deze richtlijn wordt in 2015 herzien maar is nog niet beschikbaar bij het verschijnen van deze richtlijn Beroerte. De aanbevelingen van de werkgroep uit 2007 met betrekking tot diagnostiek en behandeling van stemming na herseninfarct of hersenbloeding worden voor zover actueel en relevant in onderstaande aanbevelingen meegenomen. Wat betreft de diagnostiek van angst en depressie wordt aanbevolen om screeningsinstrumenten te gebruiken naast het klinisch oordeel en niet al te rigoureus om te gaan met afkappunten. Aben (2002) onderzocht de diagnostische waarde van diverse checklijsten om depressieve klachten te inventariseren en raadt aan om de HADS, BDI, SCL-90 subschaal depressie en de HDS te gebruiken. De volgende afkappunten worden aanbevolen voor gebruik bij herseninfarct of hersenbloeding patiënten:

  • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): afkappunt 10/11 op de totale schaal en 7/8 op de subschalen voor angst en depressie;
  • Beck Depression Inventory (BDI): afkappunt 9/10;
  • Symptom CheckList (SCL-90) subschaal depressie; afkappunt 24/25;
  • Hamilton Depression Scale; afkappunt 11/12.

Vanwege het gebrek aan onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van angst na een herseninfarct of hersenbloeding, wordt in de CBO richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen, 2007) aangeraden om de landelijke richtlijn Angststoornissen (Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003) te hanteren.

 

Naast onderzoek naar het effect van behandeling van depressie en angst, wordt ook onderzocht of farmacologische en psychologische interventies effectief kunnen zijn om depressie en/of angst te voorkomen. Uit een Cochrane review van Hackett (2008) naar preventieve behandeling van depressie bleek dat de tien gevonden farmacologische trials geen effect lieten zien terwijl de vier psychotherapie trials een kleine maar significante verbetering van stemming en preventie van depressie lieten zien. ‘Problem solving therapy’ en ‘motivational interviewing’ zijn effectieve technieken. Yi (2010) liet in een meta-analyse zien dat fluoxetine effectief is om depressie te voorkomen, maar niet om de ernst van de symptomen te verminderen. Mihacipram bleek effectief in het voorkomen van depressie bij acute herseninfarct patiënten (Tsai, 2011), evenals vitamine B toediening (Almeida, 2010). De meta-analyse van Juagnco (2014) liet zien dat SSRIs de incidentie van depressie kunnen reduceren (RR=0,36) waarbij er geen significante verschillen waren in bijwerkingen. De SSRIs worden bij voorkeur voor een jaar voorgeschreven (Salter, 2013). Uit een recente review van Mikami (2014) bleek dat escitalopram en problem solving therapy effectief zijn om gegeneraliseerde angststoornissen te voorkomen.

 

Uit de aanvullende search kwamen diverse alternatieve behandelvormen voor angst en depressie naar voren die mogelijk veelbelovend kunnen zijn, maar meer kwalitatief hoogwaardig effectonderzoek is nodig op deze gebieden: non-invasieve corticale stimulatie zoals rTMS (Mehta, 2012; ), ‘mindfulness-based’ interventies (Lawrence, 2013), vitamine B (Gothe, 2012), informatievoorziening en andere verpleegkundige interventies (de Man-van Ginkel, 2010), ketenzorg (Joubert, 2008) en revalidatie in de eerste lijn (Chaiyawat, 2012), systeembehandeling (Alexopoulos, 2012), oosterse geneeswijzen (Li, 2008; Peng, 2014), een specifiek Activate-Initiate-Monitor programma (Williams, 2007) en tenslotte electroconvulsieve therapie voor ernstige refractaire depressie (Lokk, 2010). Daarnaast worden er ook studies uitgevoerd waarbij behandeling met antidepressiva wordt toegepast om functionele uitkomsten te verbeteren, ongeacht de aanwezigheid van depressieve klachten; deze studies worden hier verder niet besproken.

Inleiding

Depressie en angst komen vaak voor na een herseninfarct of hersenbloeding. Depressieve symptomen kunnen bij meer dan een vijfde van de patiënten in de eerste maanden na met een herseninfarct of hersenbloeding optreden (Aben, 2003). Vergelijkbare resultaten zijn recent gevonden (Van Mierlo, 2015) in een cohort van 395 herseninfarct of hersenbloeding patiënten, waarbij 21,5% twee maanden na de herseninfarct of hersenbloeding lichte tot zeer enstige depressieve symptomen had, Meer dan zes maanden na herseninfarct of hersenbloeding is nog steeds 23 tot 25% van de patiënten depressief, terwijl 19 tot 23% angstig is en na twee jaar worden zelfs nog percentages van 20% depressie gevonden (Whyte, 2002; Aben, 2003; De Wit, 2008; Kouwenhoven, 2011). Depressie en angst komen vaak samen voor, maar angst kan ook op zichzelf staan en wordt vaak onderschat. Gezien de prevalentie en de negatieve impact van depressie en angst op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven (Kouwenhoven, 2011) is het van belang hierop alert te zijn in de klinische praktijk en effectieve behandeling aan te bieden.

Conclusies

Matig

GRADE

De antidepressiva-groepen SSRIs en TCAs zijn effectief om depressieve klachten te verminderen vergeleken met geen behandeling of placebo. Antidepressiva zijn effectief om emotionele labiliteit te verminderen en controle over emotionele ontremming (dwanglachen en -huilen) te verkrijgen.

 

Bronnen (Hackett, 2008, Hackett, 2010, Burton 2011, Mead, 2012)

 

Matig

GRADE

Het is onduidelijk wat het effect van cognitieve gedragstherapie is op reductie van depressie.

 

Bronnen (Hackett, 2008, Hackett, 2010, Burton 2011, Mead, 2012)

 

Matig

GRADE

Het is onduidelijk hoe angst na herseninfarct of –bloeding het beste kan worden behandeld.

 

Bronnen (Hackett, 2008, Hackett, 2010, Burton 2011, Mead, 2012)

Samenvatting literatuur

Er zijn vier recente Cochrane reviews gevonden die relevant zijn voor de uitgangsvraag.

 

Behandeling van depressie

In een review uit 2008 (Hackett) over de behandeling van depressie werden 16 trials meegenomen waarin 13 farmacologische middelen zijn onderzocht en vier trials het effect van gedragsmatige behandeling onderzochten. In de meeste trials werden selectieve serotonine-heropname remmers (SSRIs: citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline) onderzocht; daarnaast vooral tricyclische antidepressiva (TCAs: amitriptyline, nortriptyline). Er werden kleine maar significante effecten gevonden voor de remissie van depressie (pooled OR 0,47; 95% BI 0,22 tot 0,98) en verbetering van scores op depressie vragenlijsten door farmacologische behandeling (pooled OR 0,22; 95% BI 0,09 tot 0,52). Er werd echter ook een significante toename aan neurologische en gastro-intestinale bijwerkingen gevonden. De farmacologische behandeling had geen effect op verbetering van cognitieve functies, ADL functioneren of vermindering van beperkingen. In de review van Mead (2013) is onderzocht welk effect toediening van SSRIs heeft op het herstel na een herseninfarct of hersenbloeding. In de meta-analyse werden 52 trials meegenomen waarbij een positief effect op neurologische stoornissen, ADL afhankelijkheid, mate van beperkingen, angst en depressie werd gevonden. Echter, de grote variabiliteit tussen de studies en de methodologische beperkingen laten geen eenduidige conclusies toe.

 

Uit de aanvullende search naar farmacologische behandeling van depressie bleek uit een kleine studie dat SSRIs, in het bijzonder fluvoxamine, naast een gunstige invloed op de depressieve toestand, ook een gunstig effect had op slaapstoornissen na een herseninfarct (Sunami, 2012). Delban (2011) combineerde fysiotherapie met andersoortige medicatie (levodopa en methylfenidaat) gedurende 15 dagen, hetgeen resulteerde in een verbeterde stemming.

 

De gedragsmatige interventies in de review van Hackett (2008) betroffen problem solving therapy in combinatie met ‘counseling’, cognitieve gedragstherapie, motivational interviewing en een ondersteunende interventie gecombineerd met educatie. Er werden geen significante behandeleffecten gevonden.

 

Uit de aanvullende search naar gedragsmatige interventies komen twee RCTs naar voren met veelbelovende resultaten. Een gedragstherapie specifiek ontwikkeld voor herseninfarct of hersenbloeding patiënten met afasie (CALM: Communication and Low Mood) bleek effectief in het verbeteren van stemming (Thomas, 2013) en tot kostenbesparing te kunnen leiden ten opzichte van usual care over een periode van zes maanden (Humphreys, 2015). In de RCT van Mitchell (2009) kregen patiënten (n=101) een korte psychosociale gedragsinterventie aangeboden naast het gebruik van antidepressiva. Deze behandeling bleek zowel op korte (p<0,001) als lange termijn (p<0,05) effectief in termen van lagere depressie scores en grotere remissie. Het gemiddelde percentage afname (47% interventiegroep versus 32% controlegroep, p=0,02) en de absolute afname op de Hamilton Rating Scale for Depression was -9,2 (5,7) voor de interventieroep versus -6,2 (6,4) voor de controlegroep na 12 maanden statistisch significant (p=0,02) en klinisch relevant verschillend tussen de groepen.

 

Behandeling van angst

Uit twee reviews (Burton, 2011; Anger, 2012) blijkt dat er geen studies zijn uitgevoerd naar de behandeling van angst en slechts twee trials zijn uitgevoerd naar de behandeling van angst in combinatie met depressie. Behandeling met paroxetine al of niet in combinatie met psychotherapie bleek effectiever te zijn dan usual care (n=81): de gemiddelde angstscores op de Hamilton Anxiety Scale (HAM) waren 58% respectievelijk 71% lager dan in de usual care groep (p<0,001) (Whang, 2005). Zang (2005) onderzocht de effectiviteit van buspirone hydrochloride ten opzichte van usual care (n=94); de patiënten in de buspirone groep lieten een significant grotere afname in HAM ernst score zien na vier weken behandeling (p<0,001).

 

Dwanglachen en -huilen

In 2010 verscheen een review naar de farmacologische behandeling van dwanglachen en -huilen (Hackett, 2010). Van de zeven gevonden trials (n=237) waren gegevens beschikbaar uit vijf trials (n=213). In deze studies werden de volgende behandeleffecten gevonden: 50% reductie van toegenomen emotionaliteit, reductie van huilbuien en afname van labiliteit op de Pathological Laughter and Crying Scale. Er lijkt niet één specifiek antidepressivum het meest geschikt voor de behandeling van toegenomen emotionaliteit.

Zoeken en selecteren

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database van Cochrane reviews is gezocht naar reviews met betrekking tot stroke, depression en anxiety. Hieruit kwamen vier recente reviews naar voren (Hackett, 2008; Hackett, 2010; Burton, 2011; Mead, 2013). In aanvulling op de Cochrane reviews is in de databases Medline (OVID), Embase Psychinfo vanaf 2007 met relevante zoektermen gezocht naar farmacologische en gedragsmatige interventies. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 83 reviews en 220 RCTs op voor de search naar farmacologische interventies en 52 reviews en 177 RCTs voor gedragsmatige interventies. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: herseninfarct of hersenbloeding, emoties/depressie/angst, farmacologische of gedragsmatige interventie, meta-analyse, systematische review of RCT, Engelse taal. Alleen de studies die niet waren meegenomen in de Cochrane reviews zijn geselecteerd voor inclusie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 studies met betrekking tot farmacologische interventies en 25 studies met betrekking tot gedragsmatige interventies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst en verwijdering van dubbelingen werden 12 studies met betrekking tot farmacologische behandeling en 14 studies met betrekking tot gedragsmatige behandeling definitief geselecteerd.

Referenties

  1. Aben I, Denollet J, Lousberg R, et al. Personality and vulnerability to depression in stroke patients: a 1-year prospective follow-up study. Stroke. 2002a;33:2391-5.
  2. Aben I, Verhey F, Lousberg R, et al. Validity of the beck depression inventory, hospital anxiety and depression scale, SCL-90, and hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients.Psychosomatics. 2002b;43(5):386-93.
  3. Alexopoulos GS, Wilkins VM, Marino P, et al. Ecosystem focused therapy in poststroke depression: a preliminary study. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2012;27(10):1053-60.
  4. Almeida OP, Marsh K, Alfonso H, et al. B-vitamins reduce the long-term risk of depression after stroke: The VITATOPS-DEP trial. Ann Neurol. 2010;68(4):503-10.
  5. Anger WH, Jr. Interventions for treating anxiety after stroke. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2012;10(1):82-3.
  6. Campbell Burton CA, Holmes J, Murray J, et al. Interventions for treating anxiety after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(12):CD008860.
  7. Chaiyawat P, Kulkantrakorn K. Randomized controlled trial of home rehabilitation for patients with ischemic stroke: impact upon disability and elderly depression. Psychogeriatrics:The Official Journal of the Japanese Psychogeriatric Society. 2012;12(3):193-9.
  8. De Man-van Ginkel JM, Gooskens F, Schuurmans MJ, et al. Rehabilitation Guideline Stroke Working G. A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depression and the role of nurses. Journal of Clinical Nursing. 2010;19(23-24):3274-90.
  9. De Wit L, Putman K, Baert I, et al. Anxiety and depression in the first six months after stroke. A longitudinal multicentre study. Disabil Rehabil. 2008;30:1858–66.
  10. Delbari A, Salman-Roghani R, Lokk J. Effect of methylphenidate and/or levodopa combined with physiotherapy on mood and cognition after stroke: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Neurol. 2011;66(1):7-13.
  11. Gothe F, Enache D, Wahlund LO, et al. Cerebrovascular diseases and depression: epidemiology, mechanisms and treatment. Panminerva Medica. 2012;54(3):161-70.
  12. Hackett ML, Anderson CS, House A, et al. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008.
  13. Hackett ML, Yang M, Anderson CS, et al. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke. Update of Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003690; PMID: 15106213]. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD003690.
  14. Humphreys I, Thomas S, Phillips C, et al. Cost analysis of the Communication and Low Mood (CALM) randomised trial of behavioural therapy for stroke patients with aphasia. Clinical Rehabilitation. 2015;29(1):30-41.
  15. Joubert J, Joubert L, Reid C, et al. The positive effect of integrated care on depressive symptoms in stroke survivors. Cerebrovasc Dis. 2008;26(2):199-205.
  16. Juangco DNA. Selective serotonin reuptake inhibitors for the prevention of post stroke depression: A meta analysis. Eur J Neurol. 2014;21:282.
  17. Kouwenhoven SE, Kirkevold M, Engedal K, et al. Depression in acute stroke: prevalence, dominant symptoms, and associated factors. A systematic literature review. Disabil Rehabil. 2011;33:539-556.
  18. Lawrence M, Booth J, Mercer S, et al. A systematic review of the benefits of mindfulness-based interventions following transient ischemic attack and stroke. International Journal of Stroke. 2013;8(6):465-74.
  19. Li LT, Wang SH, Ge HY, et al. The beneficial effects of the herbal medicine free and easy wanderer plus (FEWP) and fluoxetine on post-stroke depression. J Altern Complement Med. 2008;14(7):841-6.
  20. Lokk J, Delbari A. Management of depression in elderly stroke patients. Neuropsychiatric Disease & Treatment. 2010;6:539-49.
  21. Mead GE, Hsieh C, Lee R, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2013.
  22. Mehta S, Lobo L, Salter K, et al. Post stroke depression symptoms: Therapeutic interventions initiated more than six months post-stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(10):E35.
  23. Mikami K, Jorge RE, Moser DJ, et al. Prevention of post-stroke generalized anxiety disorder, using escitalopram or problem-solving therapy. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2014;26(4):323-8.
  24. Mitchell PH, Veith RC, Becker KJ, et al. Brief psychosocial-behavioral intervention with antidepressant reduces poststroke depression significantly more than usual care with antidepressant: living well with stroke: randomized, controlled trial. Stroke. 2009;40(9):3073-8.
  25. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: CBO/Trimbos-instituut, 2003.
  26. Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen. Richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. CBO: Utrecht, 2007.
  27. Peng L, Zhang X, Kang DY, et al. Effectiveness and safety of Wuling capsule for post stroke depression: a systematic review. Complement Ther Med. 2014;22(3):549-66.
  28. Salter KL, Foley NC, Zhu L, et al. Prevention of poststroke depression: does prophylactic pharmacotherapy work?. [Review]. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases. 2013;22(8):1243-51.
  29. Sunami E, Usuda K, Nishiyama Y, et al. A preliminary study of fluvoxamine maleate on depressive state and serum melatonin levels in patients after cerebral infarction. Intern Med. 2012;51(10):1187-93.
  30. Thomas SA, Walker MF, Macniven JA, et al. Communication and Low Mood (CALM): a randomized controlled trial of behavioural therapy for stroke patients with aphasia. Clinical Rehabilitation. 2013;27(5):398-408.
  31. Tsai CS, Wu CL, Chou SY, et al. Prevention of poststroke depression with milnacipran in patients with acute ischemic stroke: A double-blind randomized placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2011;26(5):263-7.
  32. Van Mierlo M, van Heugten C, Post M, et al. Psychological Factors Determine Depressive Symptomatology After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Feb 12 (epub ahead of print).
  33. Wang X, Yan H, Xiao CL. A clinical trial of paroxetine and psychotherapy in patients with poststroke depression and anxiety. Chinese Mental Health Journal. 2005;19(8):564–6.
  34. Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: Epidemiology, pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiatry. 2002;52:253-64.
  35. Williams LS, Kroenke K, Bakas T, et al. Care management of poststroke depression: a randomized, controlled trial. Stroke. 2007;38(3):998-1003.
  36. Yi ZM, Liu F, Zhai SD. Fluoxetine for the prophylaxis of poststroke depression in patients with stroke: a meta-analysis. [Review]. Int J Clin Pract. 2010;64(9):1310-7.
  37. Zhang YX, Zhang HL, Wang H. Effects of buspironehydrochloride on post-stroke affective disorder and neuralfunction. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. 2005;9(12):8–9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.