Oefentherapie na herseninfarct/-bloeding

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Wat is het effect van intensiteit van oefentherapie op herstel van activiteiten van het dagelijks leven (ADL) na een herseninfarct of hersenbloeding?

 

Subuitgangsvragen

  1. Hoe intensief dienen patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (Barthel Index <19 punten) tijdens opname in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis (met revalidatiefaciliteiten) minimaal dagelijks oefentherapie te ondergaan?
  2. Wat is het effect van het continueren van het revalidatieprogramma in het weekend tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (BI <19)?
  3. Wat is de effectiviteit van intensief oefenen met de paretische arm middels (modified) Constraint Induced Movement Therapy ((m)CIMT)?

Aanbeveling

1. Hoe intensief dienen patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (Barthel Index <19 punten) tijdens opname in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis (met revalidatiefaciliteiten) minimaal dagelijks oefentherapie te ondergaan?

(Navolging KNGF, 2014)

Stel patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding die opgenomen zijn in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten en die beperkingen hebben in de ADL (Barthel Index <19 punten) in de gelegenheid om dagelijks minimaal 40 tot 60 minuten te oefenen. Hiervoor dienen patiënten zowel neurologisch als cardiovasculair voldoende stabiel te zijn zonder verlaagd bewustzijn.

 

2. Wat is het effect van het continueren van het revalidatieprogramma in het weekend tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (BI <19)?

(Navolging KNGF, 2014)

Stel patiënten die een beperking hebben in hun dagelijks leven ook in de weekenden tijdens opname in de gelegenheid om te oefenen.

 

3. Wat is de effectiviteit van intensief oefenen met de paretische arm middels (modified) Constraint Induced Movement Therapy ((m)CIMT)?

Overweeg (modified) Constraint Induced Movement Therapy ((m)CIMT) bij patiënten die enige willekeurige controle hebben over de extensiefunctie van de pols en één of meerdere vingers van de paretische arm.

Overwegingen

1. Hoe intensief dienen patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (Barthel Index <19 punten) tijdens opname in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis (met revalidatiefaciliteiten) minimaal dagelijks oefentherapie te ondergaan?

Een conclusie over het effect van intensiteit van oefentherapie is indirect te trekken op basis van zes onafhankelijk uitgevoerde meta-analyses. Idealiter zou dit betekenen dat patiënten zoveel mogelijk in de gelegenheid moeten worden gesteld om te oefenen in geval van beperkingen in het dagelijks leven (Barthel Index <19 punten). Als richtlijn geldt dat elke patiënt, afhankelijk van haar/zijn belastbaarheid, dagelijks in de gelegenheid moet worden gesteld om minimaal 40 tot 60 minuten oefentherapie te krijgen tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten (KNGF, 2014).

 

Deze behandelintensiteit sluit aan bij de internationale consensusafspraken die hiervoor zijn gemaakt.

 

Haalbaarheid

De intensiteit van oefentherapie dient afgestemd te zijn op fysieke en cognitieve belastbaarheid en de oefentherapie wordt waar mogelijk verdeeld over de dag gegeven. Hierbij is het raadzaam om niet binnen 24 uur met intensieve oefentherapie te starten en bij (zeer) ernstig beperkte patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding (bijvoorbeeld Barthel Index minder dan vier punten) het oefenprogramma tijdens de eerste dagen op de stroke unit geleidelijk op te bouwen op geleide van de belastbaarheid van de patiënt. Tevens wordt geadviseerd om de behandelintensiteit na opname in een ziekenhuis geleidelijk op te bouwen en pas na 24 uur na het herseninfarct of hersenbloeding te starten met intensieve revalidatie (AVERT, 2015).

 

3. Wat is de effectiviteit van intensief oefenen met de paretische arm middels (modified) Constraint Induced Movement Therapy ((m)CIMT)?

In Nederland wordt alleen de gemodificeerde vorm van mCIMT toegepast. De therapie is alleen geschikt voor patiënten die bij aanvang enige willekeurige extensie van pols en vingers hebben en geen risico hebben.

Inleiding

Uit een landelijke survey, uitgevoerd in stroke units in 91 ziekenhuizen, blijkt dat patiënten die opgenomen worden op een stroke unit in een ziekenhuis gemiddeld op werkdagen 22 minuten oefentherapie krijgen. Op dit moment is er voor het oefenen in de weekenden geen eenduidig beleid (Otterman, 2012). Uit observationeel onderzoek (‘Behavioral mapping’ en ‘Activity Monitoring’) blijkt dat patiënten in het algemeen inactief zijn tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis en voor meer dan 60% alleen zijn en inactief in bed liggen. Dit geldt voor werkdagen maar zeker ook voor de weekenden (Bernhardt, 2004).

 

Onder intensiteit van oefentherapie wordt in deze richtlijn verstaan ‘het aantal uren dat wordt besteed aan oefentherapie’. Het voordeel van deze formulering is dat behandeltijd eenvoudig is te meten. Het nadeel is dat onduidelijk blijft hoeveel repetities en energie werkelijk zijn geïnvesteerd. In revalidatiecentra varieert dit binnen Europa van één (UK) tot aan drie uur (Zwitserland) therapie per werkdag (de Witte, Stroke, 2005).

 

Binnen gecontroleerd effectonderzoek wordt behandelintensiteit gedefinieerd als de hoeveelheid tijd die extra is besteed aan het oefenen van de patiënt door een fysio- of ergotherapeut. In gecontroleerde trials wordt de tijd besteed aan het oefenen in de experimentele groep afgezet tegen de reguliere tijd in de controlegroep (Kwakkel, 2006; Veerbeek, 2011, 2014; Lohse, 2014).

Conclusies

1. Hoe intensief dienen patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (Barthel Index <19 punten) tijdens opname in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis (met revalidatiefaciliteiten) minimaal dagelijks oefentherapie te ondergaan?

Matig

GRADE

Er is indirect bewijs dat intensivering van oefentherapie tijdens de revalidatie en chronische fase na een herseninfarct of hersenbloeding (meer minuten oefenen op een dag) leidt tot een beter herstel van 1) ADL-zelfstandigheid, 2) hogere comfortabele en maximale loopsnelheden en 3) grotere loopafstanden, wanneer dit wordt vergeleken met patiënten die minder intensief geoefend zijn met een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Matig

GRADE

De meerwaarde van intensiteit van oefenen geldt voor vaardigheden van zowel de bovenste als onderste extremiteit en is onafhankelijk van type herseninfarct of hersenbloeding, locatie van opname, of fase van revalidatie (subacuut, revalidatie of chronisch).

 


Matig

GRADE

Patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding dienen gedurende de eerste 24 uur op geleide van kunnen met intensieve revalidatie te worden gestart (zie aanbeveling vroege mobilisatie).

 

2. Wat is het effect van het continueren van het revalidatieprogramma in het weekend tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (BI <19)?


Zeer laag

GRADE

Als gevolg van ontbreken van RCTs van voldoende methodologische kwaliteit zijn er slechts zwakke aanwijzingen dat het doorgaan met oefenen in de weekenden leidt tot een sneller herstel van basale activiteiten van het dagelijks leven en/of kwaliteit van leven.

Samenvatting literatuur

1. Hoe intensief dienen patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (Barthel Index <19 punten) tijdens opname in een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis (met revalidatiefaciliteiten) minimaal dagelijks oefentherapie te ondergaan?

Karakteristieken van de geïncludeerde studies

Er zijn 80 RCT’s verricht (n = 5775) naar de effecten van intensivering van oefentherapie waarbij de experimentele groep meer tijd aan het oefenen besteedt dan de controlegroep (Veerbeek, 2014). Zes studies omvatten drie onderzoeksgroepen, wat resulteert in 86 vergelijkingen (Veerbeek, 2014). Echter, geen van deze studies is een echte dosis-response trial waarbij de experimentele groep een hogere behandelintensiteit van dezelfde therapie heeft gehad in vergelijk met de experimentele groep.

 

Drie fase II trials onderzochten patiënten in de (hyper)acute revalidatiefase, 48 studies in de vroege revalidatiefase, vijf in de late revalidatiefase en 21 in de chronische fase. Van de drie studies waarbij de fasering onbekend was, includeerde één studie patiënten binnen zes maanden na het herseninfarct of de hersenbloeding. De intensiteit van voornamelijk aan de onderste extremiteit gerelateerde oefentherapie is onderzocht in 78 vergelijkingen (Veerbeek, 2014). Acht vergelijkingen waren gericht op de het effect van intensiteit van oefentherapie op arm-handvaardigheid. Zie voor beschrijving van RCTs bijlage 1 van de Herziene Richtlijn Beroerte Verantwoording en toelichting (KNGF, 2014).

 

Effecten van behandelintensiteit

Een recente meta-analyse van 35 trials laat een (continue) overall effect-size zien van 0,35 (SDU’s) in het voordeel van intensiever (meer uren) oefenen (95% BI 0,26 tot 0,45) (Lohse, 2014). Omgerekend komt deze continue overall effect-size overeen met een winst van gemiddeld vijf procent op een activiteitenschaal zoals de Barthel Index (BI) of een Functional Independence Measure (FIM).

 

Het betreft hier studies gericht op bovenste en/of onderste extremiteit. In verreweg de meeste gevallen gaat het hier om onderzoeken waarbij patiënten waren opgenomen in een ziekenhuis en/of revalidatiecentrum. Deze effecten waren ongeacht type herseninfarct of hersenbloeding, opnamelocatie en fase van revalidatie (subacuut, revalidatie of chronisch) (Langhorne, 2011; Lohse, 2014). Trials met een groter behandelcontrast (dat wil zeggen meer uren therapie gegeven aan de experimentele groep ten opzichte van de controle groep) laten grotere differentiële effecten zien dan studies met een klein behandelcontrast (French, 2009; Kwakkel, 2004; Lohse, 2014; Veerbeek, 2011; Veerbeek, 2014).

 

Regressieanalyse over alle trials laat een positieve relatie zien tussen enerzijds dosering van oefentherapie en anderzijds gevonden effectgrootte. (Lohse, 2014; Veerbeek, 2014) Op basis van deze meta-analyse wordt geschat dat voor elke 1000 minuten (~16 uur) extra oefentherapie, 1 punt (5%) winst wordt gemaakt op een Barthel Index (Kwakkel, 2004; Veerbeek, 2011). Bovendien werd in deze laatste meta-analyse naar de meerwaarde van intensief oefenen van loopvaardigheid in een subgroepanalyse gunstige effecten beschreven wat betreft loopvaardigheid, comfortabele en maximale loopsnelheid (Veerbeek, 2011). Belangrijk is te vermelden dat in alle trials pas enkele dagen na het herseninfarct of hersenbloeding met intensieve revalidatie is gestart.

Een recente fase III trial laat echter zien dat wanneer de intensievere oefentherapie 24 uur na het herseninfarct of de hersenbloeding geleidelijk aan wordt opgebouwd, dit tot betere resultaten leidt wat betreft ADL-zelfstandigheid na drie maanden (modified Rankin Scale 0 tot 2 versus 3 tot 6) dan wanneer binnen 24 uur met intensieve revalidatie wordt gestart (OR 0,73; 95% BI 0,59 tot 0,90) (A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT, 2015) (Zie hiervoor behandelrichtlijn vroege mobilisatie).

 

Bewijskracht van de literatuur

Omdat er geen directe dosis-response trials bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding zijn gedaan, kan het bewijs voor hogere behandelintensiteit alleen indirect, op basis van een sensitiviteitsanalyse van gepoolde trials, worden vastgesteld (Veerbeek, 2011; Veerbeek, 2014; Lohse, 2014). Hierdoor is de bewijskracht matig.

 

2. Wat is het effect van het continueren van het revalidatieprogramma in het weekend tijdens opname op een stroke unit in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding en een beperking in ADL-zelfstandigheid (BI <19)?

In Nederland is geen eenduidig beleid wat betreft al dan niet geven van oefentherapie in de weekenden (Otterman, 2012). Een landelijke survey bij stroke units in 91 ziekenhuizen laat zien dat dit in 69% van de gevallen op geleide van indicatie gaat, in zeven procent tweemaal per dag en in twee procent alleen op zaterdag of zondag (Otterman, 2012). Het is echter onduidelijk wat indicatie is. Verschillende onderzoeken zijn gedaan gericht op behandelen van patiënten op zaterdagen en/of zondagen. Zowel gunstige (Brusco, 2007) als neutrale effecten (Peiris, 2013; English, 2014) worden gevonden bij het zes of zeven dagen (door)behandelen in de weekenden. Het gaat hier om een zeer klein aantal trials van doorgaans matige methodologische kwaliteit (Veerbeek, 2011). Wel staat vast dat de meeste patiënten voor meer dan 60% van de dag inactief (en alleen) zijn (Bernhardt, 2004). Deze inactiviteit is groter tijdens de weekenden. Geadviseerd wordt om patiënten die beperkt zijn in hun ADL (<19 punten Barthel Index) ook in de weekenden onder begeleiding te laten oefenen. Patiënten die zelf (veilig) kunnen oefenen dienen te worden aangemoedigd en in de gelegenheid te worden gesteld om dit ook in de weekenden te doen. In lijn met de aanbeveling rondom ‘vroege mobilisatie’ dient men de behandelintensiteit en duur van het oefenen gedurende de eerste 24 uur geleidelijk aan op te bouwen (AVERT, 2015) (Zie richtlijn vroege mobilisatie).

 

3. Wat is de effectiviteit van intensief oefenen met de paretische arm middels (modified) Constraint Induced Movement Therapy ((m)CIMT)?

Een aparte vorm van intensief, taak- en contextspecifiek oefenen is de (al dan niet gemodificeerde vorm van) ‘Constraint Induced Movement Therapy’ ((m)CIMT) na een herseninfarct of hersenbloeding. (m)CIMT is een trainingsvorm waarbij specifiek de paretische arm van de patiënt unilateraal in een taakspecifieke context, intensief wordt getraind. Kernelementen van deze therapie zijn: 1) het voorkómen van functionele overname met de niet-paretische arm middels constraining door aan de niet-paretische arm een handschoen te dragen; 2) het intensief optimaliseren van de bewegingsperformance van de paretische arm door herhaling; en 3) het bevorderen van zelfoefening met de paretische arm tijdens dagelijkse activiteiten zodat deze in de dagelijkse praktijk maximaal wordt geïntegreerd.

 

Voor therapie komen alleen patienten in aanmerking die enige willekeurige extensie hebben van pols en een of meerdere vingers (Kwakkel, 2015).

 

Samenvatting van de literatuur

Een recent systematisch literatuuronderzoek van 51 RCTs (N=1784) laat zien dat (m)CIMT een meerwaarde heeft in termen van arm-handvaardigheid en zelf-gerapporteerde kwaliteit van bewegen bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding (Kwakkel, 2015).

 

Er worden geen interacties gevonden met de fase van herstel waarin de patiënt zich bevindt. Ook in de eerste 3 maanden blijkt mCIMT 30 minuten tot maximaal 2 uur per dag, gunstige effecten te hebben op herstel van de arm en de hand (Nijland, 2011; Kwakkel, 2016). Alleen hoge doseringen van 3 uur of meer in de eerste 2 weken na een beroerte worden afgeraden (Dromerick, 2009). Er worden geen verschillen gevonden tussen de originele vorm van CIMT en gemodificeerde vormen van CIMT (mCIMT) (Kwakkel, 2015).

 

Pooling van (m)CIMT trials op herstel van armhandvaardigheid laten volgens de ARAT en/of Wolf Motor Function Test (WMFT) gunstige effecten zien. Deze effecten zijn ook na het stoppen van de (m)CIMT-interventie nog aantoonbaar (Kwakkel, 2015). Zogenaamde ‘forced use’ therapie waarbij de niet-paretische arm wordt geïmmobiliseerd heeft geen meerwaarde (Kwakkel, 2015).

Zoeken en selecteren

Voor de literatuursearch is gebruik gemaakt van de systematische review van Veerbeek et al (Veerbeek, 2014). Voor deze search zijn de volgende elektronische databestanden geraadpleegd: PubMed, Ebsco/Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Wiley/Cochrane Library, Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), and Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Er werd gezocht tussen 1990 en oktober 2010. De onderzoekers zochten op de termen stroke en exercise of physical therapy of rehabilitation en randomized controlled trials. Studies werden opgenomen in de review wanneer (1) zij waren opgezet als een randomized controlled trial; (2) volwassen patiënten waren geincludeerd binnen zes maanden na het herseninfarct of de hersenbloeding; (3) deelnemers aan de interventiegroep meer tijd spendeerden aan oefeningen voor de onderste extremiteit dan de deelnemers aan de controlegroep; (4) uitkomsten waren gedefineerd als loopvermogen of als met lopen samenhangende activiteiten, of acitviteiten van het dagelijks leven (5) de studies van redelijke of hoge methologische kwaliteit waren; en (6) de studies waren gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften, in de engelse, franse, duitse of nederlandse taal. Verwijzingen in de geïncludeerde studies werden gecontroleerd op andere mogelijk relevante studies en experts op dit gebied werden geraadpleegd.

 

Beschrijving studies

Voor deze uitgangsvraag werd uitgegaan van zes meta-analyses (French, 2009; Langhorne, 2011; Veerbeek, 2011; Veerbeek, 2014; Lohse, 2014).

Referenties

  1. Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, et al. Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. [Epub ahead of print].
  2. Cooke EV, Tallis RC, Clark A, et al. Efficacy of functional strength training on restoration of lower-limb motor function early after stroke: Phase I randomized control trial. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:88–96.
  3. Dromerick A, Lang C, Birkenmeier R, et al. very early constraintinduced movement during stroke rehabilitation (VECTORS): a single-center RCT. Neurology 2009; 73: 195–201.
  4. English C, Hillier S, Crotty M, et al. Cricuit class tyraining and 7 day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after stroke (CIRCIT). A randomised controlled trial. BMJ (accepted).
  5. French B, Thomas LH, Leathley MJ, et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD006073.
  6. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4th edition. London: Royal College of Physicians, 2012.
  7. Kaur G, English C, Hillier S. How physically active are people with stroke in physiotherapy sessions aimed at improving motor function? A systematic review. Stroke Research and Treatment 2012;2012:820673.
  8. KNGF herziene richtlijn beroerte: Verantwoording en toelichting. KNGF, 2014) http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/beroerte-2014/downloads.
  9. Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, Wolf SL. Constraint-induced movement therapy after stroke. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):224-34.
  10. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, et al. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke. 1997;28:1550–1556.
  11. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, et al. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet. 1999;354:191–196.
  12. Kwakkel G, Winters C, van Wegen EE, Nijland RH, van Kuijk AA, Visser-Meily A, de Groot J, de Vlugt E, Arendzen JH, Geurts AC, Meskers CG; EXPLICIT-Stroke Consortium. Effects of Unilateral Upper Limb Training in Two Distinct Prognostic Groups Early After Stroke: The EXPLICIT-Stroke Randomized Clinical Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2016 Jan 7. pii: 1545968315624784. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26747128.
  13. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: issues for consideration. Disabil Rehabil. 2006;28(13-14):823-30.
  14. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-702.
  15. Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke. 2014;45(7):2053-8.
  16. Nijland R, Kwakkel G, Bakers J, van Wegen E. Constraint-induced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review. Int J Stroke. 2011 Oct;6(5):425-33.
  17. Ottensmeyer CA, Chattha S, Jayawardena S, et al. Weekend physiotherapy practice in community hospitals in Canada. Physiotherapy Canada. Physiotherapie Canada 2012;64(2):178-87.
  18. Pollock A, Baer G, Campbell P, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;4:CD001920.
  19. Shaw KD, Taylor NF, Brusco NK. Physiotherapy services provided outside of business hours in Australian hospitals: a national survey. Physiotherapy Research International 2013;18(2):115-23.
  20. The AVERT Trial Collaboration group. The efficacy and safety of commencing a very early mobilisation protocol within 24 hours of stroke onset: a randomised controlled trial (a very early rehabilitation trial [AVERT]) The Lancet 2015 (in press).
  21. Veerbeek JM, Kwakkel G, van Wegen EE, et al. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 2011;42(5):1482-8.
  22. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87987.
  23. West T, Bernhardt J. Physical activity in hospitalised stroke patients. Stroke Research and Treatment 2012;2012:813765.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.