Mantelzorg na na herseninfarct/-bloeding

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Welke interventies kunnen worden aanbevolen voor het verbeteren van functioneren, stemming en welbevinden en verminderen van zorglast/stress bij mantelzorgers van patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding?

Aanbeveling

Veel patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding worden naar huis ontslagen en dit aantal zal de komende jaren verder stijgen. Thuis wordt de zorg vooral geleverd door mantelzorgers. Besteed specifiek aandacht aan de mantelzorgers en hun wensen en doelen.

 

Meet de door de partner ervaren belasting met een standaard meetinstrument; bij voorkeur de Caregiver Strain Index (CSI). Het is van belang om naasten met een hoog-risicoprofiel (CSI>7, lagere gezondheidstoestand van de naaste zelf en veel andere zorgtaken zoals verzorging van kinderen) bij de start van de revalidatie op te sporen en extra te begeleiden.

 

Gerichte informatievoorziening, bijvoorbeeld in de vorm van psycho-educatie (individueel of groepsgewijs) over de gevolgen van een herseninfarct of hersenbloeding en mogelijke vormen van zorg en ondersteuning die in de regio beschikbaar zijn, dient altijd aangeboden te worden aan de mantelzorgers. Partnercursussen en gezamenlijke voorlichtingsbijeenkomsten worden aangeraden.

 

Bij de informatievoorziening aan patiënt en naaste dient specifieke aandacht te worden besteed aan de onderwerpen intimiteit en seksualiteit aangezien er veel veranderingen op dit gebied kunnen optreden die niet altijd begrepen worden en de kwaliteit van leven kunnen beïnvloeden. Seksuele functiestoornissen dienen besproken te worden en zonodig dient een verwijzing naar een seksuoloog te volgen.

 

Daarnaast is het van belang om de mantelzorgers kennis over de gevolgen van een herseninfarct of hersenbloeding en praktische en probleemoplossende vaardigheden aan te leren en te ondersteunen bij het omgaan met stress, en hen zo te helpen bij de zorg voor hun naaste met een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Familiebesprekingen dienen deel uit te maken van de standaardzorg voor de patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Maak afspraken binnen de stroke service en leg schriftelijk vast wie de contacten met en eventuele zorg voor de naastbetrokkenen op zich neemt.

 

Maak desgewenst gebruik van het steunpunt mantelzorgers: www.mezzo.nl

Overwegingen

In de vorige versie van de Richtlijn Beroerte werd naast de vraag welke interventies effectief zijn voor begeleiding van mantelzorgers, ook geadviseerd over de wijze waarop overbelasting bij mantelzorgers het beste in kaart kan worden gebracht en welke mantelzorgers at risk zijn voor overbelasting. De aanbevelingen op deze uitgangsvragen zijn als volgt geformuleerd:

Na ontslag van een patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding naar huis, zowel na ziekenhuisopname als na (poli)klinische revalidatiebehandeling, moet er altijd een controleafspraak worden aangeboden voor zowel de patiënt als de partner. Het verdient aanbeveling om bij deze contacten de door de partner ervaren belasting met een standaard meetinstrument vast te leggen. De Caregiver Strain Index (CSI) heeft hierbij de voorkeur. De vragenlijst kan vooraf aan de partner worden toegestuurd. Gezien het feit dat overbelasting van naastbetrokkenen van patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op langere termijn vaak al voorspeld kan worden aan het begin van de revalidatie, is het van belang om deze naasten met een hoog-risicoprofiel bij de start van de revalidatie op te sporen en extra te begeleiden. Bij de controleafspraak met de herseninfarct of hersenbloeding patiënt en de partner/naastbetrokkenen wordt expliciet nagegaan wat de specifieke problemen en behoeften van de betrokkenen zijn. Indien het juist de mantelzorgers zijn die klachten presenteren op emotioneel gebied, wordt de begeleiding specifiek gericht op de mantelzorgers als aparte vorm van zorg en niet als onderdeel van de zorg voor de patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding. Het is van belang om binnen de stroke service af te spreken en vast te leggen wie de contacten en eventuele zorg voor de naastbetrokkenen op zich neemt.

Partners die overbelast zijn (vastgesteld met een gestandaardiseerde meting) of een grotere kans hebben op overbelasting op basis van het risicoprofiel, dienen adequate professionele zorg aangeboden te krijgen. Nu in de huidige zorg steeds meer patiënten naar huis worden ontslagen, wordt de rol voor mantelzorgers steeds groter. Bij mantelzorgers dient niet alleen gedacht te worden aan partners, maar ook aan andere familieleden (kinderen) en andere naastbetrokkenen van de patiënt. De zorg op de lange termijn dient dan ook van een patiëntgericht perspectief naar een familiegericht perspectief te worden verschoven. De draagkracht van de mantelzorgers dient expliciet meegenomen te worden bij de beslissing over ontslag naar huis.

Inleiding

Druk op mantelzorgers van patiënten na herseninfarct of hersenbloeding is hoog, 19-47% heeft klachten passend bij overbelasting (Kruithof), 30 tot 68% heeft angst of somberheidgevoelens (Witz, 2008). Een hoge mate van stress kan een negatief effect hebben op de gezondheidstoestand, welbevinden en kwaliteit van leven van mantelzorgers. Zo kan stress bij mantelzorgers een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en mortaliteit geven vergeleken met niet-mantelzorgers. (Haley, 2010). Ook kan een depressie bij de mantelzorgers juist depressieve klachten bij de patiënt doen verergeren. Informatievoorziening, gecombineerd met educatie, is belangrijk voor de patiënt, maar ook voor de mantelzorger.

Conclusies

Laag

GRADE

Gerichte informatievoorziening kan de kennis over de gevolgen van een herseninfarct of hersenbloeding bij mantelzorgers vergroten, maar heeft geen effect op stemming van mantelzorgers of tevredenheid van de mantelzorgers.

 

Bronnen (Legg, 2011; Forster, 2012; Loupis, 2013; Cheng, 2014, Smith, 2012)

 

Laag

GRADE

Psychosociale interventies gericht op het vergroten van probleem-oplossende vaardigheden en omgaan met stress kunnen het welbevinden van mantelzorgers vergroten en de zorgconsumptie door patiënten verlagen.

 

Bronnen (Legg, 2011; Forster, 2012; Loupis, 2013; Cheng, 2014, Smith, 2012)

 

Laag

GRADE

In de behoefte aan educatie en steun bij patiënten en mantelzorgers tijdens de revalidatiefase kan worden voorzien door het organiseren van familiebesprekingen.

 

Bronnen (Legg, 2011; Forster, 2012; Loupis, 2013; Cheng, 2014, Smith, 2012)

Samenvatting literatuur

De review van Legg (2011) beschrijft de effecten van interventiestudies gericht op mantelzorgers van herseninfarct of hersenbloeding patiënten en of het effect van de interventies in bepaalde groepen van mantelzorgers groter is. Er werden acht RCTs geïncludeerd met een totaal van 1007 mantelzorgers. Primair werd gekeken naar effecten op mantelzorgers’ ervaren stress en druk, secundair naar angst, depressie, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en tevredenheid. De interventies werden verdeeld in drie vormen: 1) aanleren van vaardigheden voor het geven van persoonlijke verzorging; 2) steun en informatie over de te bereiken instanties en hulp; 3) psycho-educatie gericht op zelfvertrouwen en copingstrategieën. In één studie werden mantelzorgers getraind in vaardigheden m.b.t. het geven van persoonlijke verzorging (Kalra 2004). Het welbevinden van mantelzorgers in de interventiegroep verbeterde significant; de verschilscore van de ‘caregiver burden scale’ van de interventie- en controlegroep was -8,67 (95% BI -11,30 tot = -6,04; p=0,001). Het effect van steun en informatie op ervaren stress werd in twee studies onderzocht (Mant, 2000; Yoo, 2007) en gaf in beide studies geen verbetering van ervaren stress. Psycho-educatie gaf in een gepoold resultaat van twee studies geen significant verschil in effect op ervaren stress en druk bij mantelzorgers, gemeten met de burden interview (Hartke, 2003) en de relatives stress scale (Draper, 2007) (0,01; 95% BI -0,34 tot 0,36). Eén studie (Kalra, 2004) onderzocht het effect van het aanleren van vaardigheden op angst, gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), en vond geen verschil tussen interventie en controlegroep. Wel vonden zij een significant verschil in depressie, eveneens gemeten met de HADS, ten faveure van de interventiegroep (gemiddeld verschil -0,61; 95% BI -0,85 tot -0,37; p<0,0001). De interventies gericht op ondersteuning en informatie en psycho-educatie lieten geen verschil zien op preventie van depressie van de mantelzorger in interventie- en controlegroep. Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de EuroQOL, werd als beter ervaren in de interventiegroep die vaardigheden aangeleerd kregen (MD -11,97; 95% BI -15,59 tot -8,35; p<0,001) (Kalra, 2004). Het geven van ondersteuning en informatie werd in twee studies onderzocht en gaf geen eensluidend positief resultaat op de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Larson (2005) kon geen verschil aantonen op de EuroQOL tussen interventie en controlegroep, terwijl Mant (2000) significante verbeteringen op vijf van de acht domeinen van de SF36 liet zien. De ervaren tevredenheid over geboden informatie (over het herseninfarct of de hersenbloeding zelf of beschikbare voorzieningen) gaf in de ene studie deels een significante verbetering (alleen over tevredenheid omtrent de geboden informatie over oorzaken van het herseninfarct of de hersenbloeding, niet over voorkomen van een recidief) in de interventiegroep en in de andere werd een meer constante tevredenheid over tijd gezien ten opzichte van een afnemende tevredenheid in de controlegroep. Uit deze review kan geconcludeerd worden dat er momenteel te weinig bekend is over ‘informatie en ondersteuning’ interventies en ‘psycho-educatie’ interventies om een uitspraak te doen over het effect ervan op de hoeveelheid stress, angst, depressie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van mantelzorgers van patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Interventies, die vaardigheden voor het geven van persoonlijke verzorging aan partners aanleren, lijken een verbetering te geven van de hoeveelheid ervaren stress, depressie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in vergelijking met usual care. Dit is echter gebaseerd op het resultaat van een klein, single-center onderzoek (Kalra, 2004). Deze resultaten worden ondersteund door een kleinschalig uitgevoerde web-based RCT (N interventie 19, N controle 19), waarbij de partners (allen vrouw) kennis, vaardigheden en hulpbronnen aangeboden kregen. Depressie symptomen, gemeten met de CES-D, waren significant lager in de interventiegroep (Smith, 2012). De resultaten van een groot uitgevoerde multicenter RCT onder 930 koppels (herseninfarct of hersenbloeding patienten en hun partners), welke een vervolg is op de studie van Kalra uit 2004, laten echter een ander resultaat zien (Forster, 2013). Mantelzorgers kregen de 14-item ‘London Stroke Carers Training Course’ aangeboden, waarbij zowel psycho-educatie als vaardigheden training onderdeel waren van de cursus. De caregiver burden scores, de HADS, de EQ-5D en de Frenchay Activities Index als maat voor participatie, verschilde na zes maanden en na 12 maanden niet tussen interventie- en controlegroep. De auteurs geven als belangrijkste reden voor de grote verschillen tussen het multicenter (Forster, 2013) en single-center (Kalra, 2004) onderzoek aan dat de training niet goed geïimplementeerd was. Het grote onderzoek werd in korte tijd volgens cascade training geïmplementeerd bij de multidisciplinaire teams. In de praktijk bleken verpleegkundigen het slechtst getraind en werd onvoldoende multidisciplinair samengewerkt. De studie van Ostwald (2013) onderzocht of een gecombineerde interventie van psycho-educatie en aanleren van praktische vaardigheden (door ergotherapeut, fysiotherapeut en verpleegkundige) leidde tot betere uitkomsten op gebied van ervaren gezondheidsstatus (onderdeel van SF-36), depressie en ervaren stress in vergelijking met alleen aanbieden van gerichte informatie via maandelijks aangeboden emails. In deze studie werden verschillen gevonden voor beide groepen op baseline en follow-up, maar er waren nauwelijks verschillen tussen interventie en controlegroep. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door een cross-over effect.

 

In de Cochrane review van Forster (2012) werd de effectiviteit van informatievoorziening onderzocht op de uitkomsten na revalidatie van patiënten na herseninfarct of hersenbloeding en/of hun mantelzorgers. Daarbij werd primair gekeken naar de kennis over herseninfarct of hersenbloeding en er werd gekeken naar de invloed van de informatie-interventie op de stemming van de patiënt of mantelzorger. Er werden secundaire uitkomstmaten benoemd op het gebied van functioneren, sociale activiteiten, tevredenheid, ziekenhuisopnames en motivatie voor therapie/revalidatie. De informatievoorziening werd als passief geclassificeerd indien er sprake was van een enkele manier van informatieverstrekking zonder systematische follow-up, en actief indien er een actief aanbod was om de geboden informatie toe te passen. Er werden 21 RCTs, tezamen 1290 mantelzorgers, geïncludeerd. Uit een meta-analyse, die werd verricht op vier trials, werd een significant verschil gevonden in kennis bij mantelzorgers in het voordeel van de interventiegroep (SMD 0,74 95%BI 0,06 tot 1,43). Er werd geen verschil gevonden in ervaren psychologische druk. Er werd geen verschil gevonden tussen interventie en controlegroepen bij studies die op een passieve manier informatie verstrekte op depressie, mantelzorger belasting en kwaliteit van leven. Bij actieve informatieverstrekking werd een positief verschil gevonden in depressie. Er worden twee studies beschreven die de mantelzorgerbelasting onderzoeken bij actieve informatieverstrekking: in de studie van Kalra 2004 wordt een lagere ervaren belasting beschreven tussen interventie- en controlegroep en in de studie van Draper (2007) kunnen geen verschillen worden aangetoond tussen interventie- en controlegroep. Dezelfde uitkomst wordt beschreven bij studies die kwaliteit van leven beschrijven bij actieve informatieverstrekking, waarbij één grote studie (Kalra, 2004) een positief verschil van kwaliteit van leven laat zien gemeten met de EuroQOL VAS en twee kleinere studies (Rodgers, 1999; Larson, 2005) geen significant verschil vonden. Bij geen van de studies werd een significant verschil gezien in ervaren tevredenheid met ontvangen informatie. Uit deze review kan geconcludeerd worden dat de beste manier van informatieverstrekking niet geheel duidelijk is, maar het lijkt het beste resultaat te hebben indien mantelzorgers actief informatie aangeboden krijgen en betrokken worden bij geplande follow-up.

 

De review en meta-analyse van Cheng (2014) onderzoekt de effectiviteit van psychosociale interventies bij patiënten en mantelzorgers van herseninfarct of hersenbloeding patiënten. Van de 18 geïncludeerde studies, werden er 16 gecategoriseerd als psycho-educatie, waarbij uitleg en informatieverstrekking werd gecombineerd met psychotherapeutische strategieën (voornamelijk verbeteren van vaardigheden rondom stress coping met behulp van de stress coping theorie en vergroten probleemoplossend vermogen met behulp van cognitieve gedragstherapie), en twee studies als sociale support groepen met lotgenotencontact voornamelijk via videoverbinding en internet onder begeleiding van verpleegkundigen. Er werd een meta-analyse verricht op basis van de data van zeven studies. Er waren geen verschillen te zien tussen interventie en controlegroepen in ervaren belasting voor de psycho-educatie interventies. Bij de sociale supportgroepen hadden mantelzorgers een significante reductie van ervaren belasting vergeleken met hun baseline gegevens (Torp, 2008) en hadden mantelzorgers in de interventiegroep significant lagere ervaren belasting bij probleemoplossende vaardigheden training via de telefoon vergeleken met de controlegroep (Perrin, 2010). Een gepoolde analyse van effect van studies met psycho-educatie op depressie bij mantelzorgers liet een niet-significant verschil zien tussen interventie en controlegroepen. Uit de studies die niet werden meegenomen in de analyse bleek dat er significant minder depressie voorkwam in de interventiegroepen die psycho-educatie kreeg aangeboden. Voor de groepen die sociale support kregen, was er geen verschil in depressiescores. Op de uitkomstmaat angst werd voor geen van de studies die dat onderzochten een verschil in uitkomst gevonden. Individuele psycho-educatie bleek een klein effect te laten zien op familie functioneren (SMD, -0,12). Geen van de studies die de ervaren gezondheidstoestand, inclusief somatische klachten, onderzochten vond een verschil tussen interventie- en controlegroep. De ervaren kwaliteit van leven op fysieke, psychologische en sociale domeinen direct na de interventie verschilden niet tussen de interventie en controlegroep na individuele- of groeps psycho-educatie. Een studie (Wilz, 2007) vond een significant verschil na individuele psycho-educatie op de psychologische en sociale domeinen van kwaliteit van leven gemeten na zes maanden, terwijl deze effecten niet kon worden aangetoond na 11 maanden (Shyu, 2010). Individuele psycho-educatie en supportgroepen interventies leidden tot significante vermindering van zorgconsumptie op de middellange termijn (drie tot 12 maanden) door de patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding. Op de lange termijn zijn er ook duidelijke verschillen in de hoeveelheid verpleeghuisopnames in het voordeel van de interventiegroepen.

 

Concluderend kan gesteld worden dat psychosociale interventies voor mantelzorgers van patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding leiden tot een kleine verbetering in familie-functioneren, een trend laten zien richting verbeteren van depressie en gevoel van competentie en een vermindering van zorgconsumptie van de patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding. De effectiviteit van verschillende types psychosociale interventies kon niet worden aangetoond. Franzen-Dahlin (2008) onderzocht de effecten van een psycho-sociale interventie, geleid door verpleegkundigen uit het ziekenhuis, op de psychologische gezondheid van mantelzorgers, gemeten met de ‘Comprehensive Psychopathological Rating Scale-Self-Affective’ (CPRS-S-A). De resultaten op groepsniveau na zes (einde interventie) en 12 maanden (telefonische booster) lieten geen verschillen zien tussen interventie- en controlegroep op de CPRS-S-A. Bij een subanalyse, bleek dat er wel verschillen waren in psychologische gezondheid tussen interventie- en controlegroep bij mantelzorgers die vijf of meer van de zes groepsbijeenkomsten hadden bijgewoond.

Zoeken en selecteren

De tekst in deze module is in eerste instantie gebaseerd op twee recent gepubliceerde Cochrane reviews (Forster, 2012; Legg, 2011), aangevuld met reviews en RCTs die zijn verschenen na 2012. Daartoe is een aanvullende search gedaan in de databases Medline (OVID), Embase, Psycinfo en Cochrane en is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en randomised controlled trials. De search leverde veel nieuwe literatuur op, die is verschenen na de richtlijn CBO Beroerte van 2008.

 

In de aanvullende search kwamen 67 reviews en 205 RCTs naar voren. Na selectie bleven er 16 reviews en 25 RCTs over. Na bestudering van de volledige tekst is er één review relevant gebleken die na 2012 is verschenen (Cheng, 2014) en drie RCTS (Forster, 2013; Ostwald, 2014; Smith, 2012) die na 2012 zijn verschenen en één RCT (Franzen Dahlin, 2008) uit 2008 die niet in de reviews waren opgenomen.

Referenties

  1. Carnwath TC, Johnson DA. Psychiatric morbidity among spouses of patients with stroke. British medical journal. 1987;294(6569):409-11.
  2. Cheng HY, Chair SY, et al. The effectiveness of psychosocial interventions for stroke family caregivers and stroke survivors: a systematic review and meta-analysis. Patient education and counseling. 2014;95(1):30-44.
  3. Draper B, Bowring G, et al. Stress in caregivers of aphasic stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2007;21(2):122-30.
  4. Forster A, Brown L, et al. Information provision for stroke patients and their caregivers. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;11:CD001919.
  5. Forster A, Dickerson J, et al. A structured training programme for caregivers of inpatients after stroke (TRACS): a cluster randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet. 2013;382(9910):2069-76.
  6. Franzen-Dahlin A, Larson J, et al. A randomized controlled trial evaluating the effect of a support and education programme for spouses of people affected by stroke. Clinical rehabilitation. 2008;22(8):722-30.
  7. Haley WE, Roth DL, et al. Caregiving strain and estimated risk for stroke and coronary heart disease among spouse caregivers: differential effects by race and sex. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(2):331-6.
  8. Hartke RJ, King RB. Telephone group intervention for older stroke caregivers. Topics in stroke rehabilitation. 2003;9(4):65-81.
  9. Kalra L, Evans A, et al. Training carers of stroke patients: randomised controlled trial. Bmj. 2004;328(7448):1099.
  10. Kruithof WJ, van Mierlo ML, et al. Associations between social support and stroke survivors' health-related quality of life--a systematic review. Patient education and counseling. 2013;93(2):169-76.
  11. Larson J, Franzen-Dahlin A, et al. The impact of a nurse-led support and education programme for spouses of stroke patients: a randomized controlled trial. Journal of clinical nursing. 2005;14(8):995-1003.
  12. Legg LA, Quinn TJ, et al. Non-pharmacological interventions for caregivers of stroke survivors. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(10):CD008179.
  13. Mant J, Carter J, et al. Family support for stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;356(9232):808-13.
  14. Ostwald SK, Godwin KM, et al. Home-based psychoeducational and mailed information programs for stroke-caregiving dyads post-discharge: a randomized trial. Disability and rehabilitation. 2014;36(1):55-62.
  15. Perrin PB, Johnston A, et al. A culturally sensitive Transition Assistance Program for stroke caregivers: examining caregiver mental health and stroke rehabilitation. Journal of rehabilitation research and development. 2010;47(7):605-17.
  16. Rodgers H, Atkinson C, et al. Randomized controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1999;30(12):2585-91.
  17. Shyu YI, Kuo LM, et al. A clinical trial of an individualised intervention programme for family caregivers of older stroke victims in Taiwan. Journal of clinical nursing. 2010;19(11-12):1675-85.
  18. Smith GC, Egbert N, et al. Reducing depression in stroke survivors and their informal caregivers: a randomized clinical trial of a Web-based intervention. Rehabilitation psychology. 2012;57(3):196-206.
  19. Torp S, Hanson E, et al. A pilot study of how information and communication technology may contribute to health promotion among elderly spousal carers in Norway. Health & social care in the community. 2008;16(1):75-85.
  20. Wilz G, Barskova T. Evaluation of a cognitive behavioral group intervention program for spouses of stroke patients. Behaviour research and therapy. 2007;45(10):2508-17.
  21. Wilz G, Kalytta T. Anxiety symptoms in spouses of stroke patients. Cerebrovascular diseases. 2008;25(4):311-5.
  22. Yoo EK, Jeon S, et al. [The effects of a support group intervention on the burden of primary family caregivers of stroke patients]. Taehan Kanho Hakhoe chi. 2007;37(5):693-702.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.