Cognitieve revalidatie is een systematisch en functioneel georiënteerde therapeutische behandeling, die gebaseerd is op het vaststellen en begrijpen van de cognitieve stoornissen van de patient (Cicerone, 2000). Behandeling van cognitieve stoornissen is enerzijds gericht op het herwinnen van de verloren vaardigheden en anderzijds op het aanleren van nieuwe vaardigheden of het aanleren van compensatiestrategieën. Daarnaast worden patiënt en naastbetrokkenen begeleid bij het leren omgaan met mogelijk blijvende cognitieve stoornissen in het dagelijks leven.

De meest recente review over dit onderwerp is Gillespie 2014. Daarnaast werden ook de reviews van Rohling et al, 2009 en Cicerone 2011 (2000, 2005) in beschouwing genomen.

Specifiek voor herseninfarct of hersenbloeding patiënten worden de volgende effectieve behandelingen aanbevolen (Cicerone, 2000, 2005 en 2011):

• computer-gebaseerde training van aandachtstoornissen in aanvulling op therapeutische interventies wordt aanbevolen; computer-gebaseerde training alleen wordt afgeraden;
• visuele scanning training bij visueel neglect, eventueel aangevuld met activatie van de ledematen (‘limb activation training’) wordt aanbevolen;
• computer-gebaseerde training voor visueel neglect wordt afgeraden;
• computer-gebaseerde training en training van visuele scanning vaardigheden voor visuele velddefecten wordt aanbevolen;
• strategie- of gebaren-training voor apraxie wordt aanbevolen.

De recente systematische review van Gillespie (2014) heeft de effectiviteit van cognitieve revalidatie specifiek na herseninfarct of hersenbloeding onderzocht met studies tot februari 2012 waaronder zes Cochrane reviews. Uit deze review blijkt, dat ondanks onderzoek van meer dan 1500 patiënten in 44 RCTs er nog onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van cognitieve revalidatie bij herseninfarct of hersenbloeding.

Aandachtstoornissen

Gillespie beschreef de Cochrane review van Loetscher (2013) die zes RCTs identificeerde (tot 2012) gericht op aandachtsstoornissen met in totaal een studiepopulatie van 223 patiënten. Meta-analyse (zes RCTs, n=223) toonde een verbetering in de verdeelde aandacht, direct na de behandeling (Standardised Mean Difference, SMD 0,67, 95% CI 0,35 tot 0,98; p<0,0001), maar er was geen invloed op andere aandacht-domeinen zoals alertheid, selectieve aandacht en volgehouden aandacht. Er was geen verbetering bij lange-termijn follow up, gesteld op drie maanden na de herseninfarct of hersenbloeding. Ook was er geen evidentie dat interventies voor aandachtstoornissen een verbetering gaven op functionele beperkingen, stemming of kwaliteit van leven, direct na of op langere termijn na de behandeling.

Update van de review leverde bewijs om routinegebruik van aandacht-verbeterende medicatie toe te passen. Methylfenidaat kan de snelheid van informatieverwerking verbeteren, maar niet alle aandachtsaspecten. Er is zwak bewijs dat dopamine agonisten neglect- en aandachtsproblemen verbeteren. Er is gebrek aan informatie met betrekking tot de frequentie van nadelige effecten en lange termijn winst.

Update van de review leverde een RCT op, die effectiviteit van een tijdsdruk-management strategie aantoonde bij patiënten die na een herseninfarct of hersenbloeding aan mentale traagheid leden (t= -2,7; p=0,01) (Winkens, 2009). Bij 37 patiënten werd tien uur aan behandeling gegeven om de TPM (Time Pressure Management) strategie aan te leren en vergeleken met de gebruikelijke behandeling (onderzoeksgroep n=20; controlegroep n=17).

Geheugenstoornissen

In de meest recente Cochrane review (Das Nair, 2013) werd de effectiviteit van cognitieve revalidatie op geheugenproblemen onderzocht, specifiek bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Hiervoor werden twee studies (Doornhein, 1998; Kaschel, 2002) met in totaal 18 patiënten geïncludeerd. In een studie (Doornhein, 1998) verbeterde de interventiegroep na het trainingsprogramma significant meer dan de controlegroep na een pseudobehandeling op de getrainde geheugentaken, maar niet op de controletaken. Er waren geen verschillen op de subjectieve beoordeling van dagelijkse geheugenfuncties tussen beide groepen. In een gemengde studiegroep (n=21) (Kaschel, 2002) lijkt het gebruik van ‘imagery mnemonics’ (i.e. denkbeeldige ezelsbruggetjes) de prestaties op ‘delayed recall’ van verbaal materiaal zoals verhalen en afspraken te verbeteren en geobserveerde fouten te verminderden. Dit blijft stabiel bij follow up. Echter, hoewel de bevindingen bij de patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding hiermee overeenkwamen, was dit niet statistisch significant.

Gillespie (2014) voert nog een extra studie aan (Fish, 2008) die verbetering van geheugen aantoonde bij individueel gestelde doelen door middel van een electronische pager, met echter nog de kanttekening dat de studie herhaald dient te worden.

Een recente meta-analyse van Elliot en Parente (2014) onderzocht de effectiviteit van cognitieve revalidatiestrategieën voor het verbeteren van geheugen na niet-aangeboren hersenletsel en herseninfarct of hersenbloeding, door middel van een meta-analyse van 26 studies voor geheugentraining en herstel die zijn gepubliceerd tussen 1985 en 2013. De resultaten van deze studie toonden aan dat het geheugen ook in de tijd spontaan een significante verbetering liet zien, maar een geringere verbetering dan na therapie.

De aanvullende search van studies na 2004 leverde drie RCTs op. Een RCT van Das Nair en Lincoln (2012) bij 72 patiënten met geheugenproblemen na traumatisch hersenletsel, herseninfarct of hersenbloeding of multiple sclerose naar het effect van geheugentraining toonde aan dat groepsbehandeling (cohort van vier patiënten) met compensatie- of restitutietraining meer effect toont dan een zelfhulpgroep. Er werden significant meer interne geheugensteuntjes gebruikt in de onderzoeksgroepen dan in de zelfhulpgroep. Een RCT van Aben in 2014 liet zien dat een ‘Memory Self-Efficacy’ (MSE) training programma (n=153) vergeleken met een ‘peer support programma’ (lotgenotencontactgroep) bij patiënten met een chronisch herseninfarct of hersenbloeding een significante verbetering laat zien (B=0,40; p=0,019) op MSE vergeleken met de controlegroep. Met name jongere patiënten en patiënten met een beter geheugen zouden het meest van deze training profiteren. Een RCT van Chen (2012) onderzocht het effect van ‘global processing training’ (GPT) (i.e. opslaan van informatie in het geheugen van globaal naar specifiek) bij patiënten (n=66) met herseninfarct of hersenbloeding in de rechter hemisfeer (dat over het algemeen leidt tot een verstoring van de perceptuele organisatie, resulterend in een versnipperde informatieopslag en daarmee zwak visuospatieel geheugen). De GPT werd vergeleken met de Rote Repetition Training (geen opslagstrategie). Het effect van de training was direct en na 24 uur zichtbaar.

Samenvatting

Geheugentraining door gebruik van geheugenstrategieen (Das Nair, 2012) is zinvol, en externe hulpmiddelen gekoppeld aan functionele activiteiten zijn van toegevoegde waarde (onder andere electronische pagers, agenda’s). Cognitieve revalidatie ter verbetering van het geheugen leidt tot verbetering van het directe werkgeheugen. Daarnaast is er effect aangetoond van een Memory Self-Efficacy training, en een Global Processing training (Aben, 2013; Chen, 2012).

Neglect

Een recente Cochrane review uit 2013 van Bowen heeft de effectiviteit van revalidatie van unilateraal spatieel neglect onderzocht. Er werden 23 trials geïncludeerd met een totaal van 628 patiënten.

Er werd een statistisch significant effect gevonden in het voordeel van cognitieve revalidatie vergeleken met controle-behandeling gevonden voor directe effecten op gestandaardiseerde neglect bepalingen (16 studies, n=437). Na sensitiviteitanalyses van deze studies werd deze bevinding echter weer verworpen (Parton, 2004). Meta-analyses toonden geen blijvend significant effect van cognitieve revalidatie ten opzichte van een controle-behandeling op verbetering van functionele beperkingen (vijf studies, n=143), noch op gestandaardiseerde neglect bepalingen (8 studies, n=172) noch op directe effecten op ADL (tien studies, n=343).

De systematische review van Lisa (2013) gericht op behandelmodaliteiten om de symptomen van neglect te verminderen werd niet in de Cochrane review van Bowen, 2013 beschreven. Er werden 15 RCT’s geïncludeerd. De meeste studies beschreven add-on therapieën en alle studies vonden verbeteringen in beide groepen, maar zeven trials (n=219) toonden een statistisch significant verschil tussen de groepen ten faveure van de experimentele groep. Met name Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS), optokinetische stimulatie, spiegeltherapie en virtual reality training lijken de meest effectieve behandelmethodes (d>0,80).

De aanvullende search voor artikelen na 2004 leverde nog slechts een enkele RCT op, die niet meegenomen was in de review van Bowen (2013). Dit betrof een studie van van Kessel (2013) waarin geen toegevoegde waarde werd gevonden van een gecomputeriseerde dubbeltaak naast conventionele behandeling.

Apraxie

Gillespie (2014) beschrijft drie trials in de Cochrane review (West, 2008) met in totaal 132 patiënten waarbij strategietraining, transfertraining en gebarentraining werden onderzocht. Twee studies (Donkervoort, 2001; Edmans, 2000) onderzochten de uitkomsten van apraxie-training op stoornisniveau, geen studie onderzocht kwaliteit van leven of de stemming van de patiënt of de waardering daarvan door mantelzorger of naaste. De grootste van deze studies concludeerde dat er verbetering op ADL direct na de behandeling optrad na vijf maanden (Mean Difference, MD 1,28; 95% BI 0,19 tot 2,38; p=0,02), maar niet meer zichtbaar na zes maanden (MD 0,17; 95% BI -0,41 tot 1,75; p=0,83).

Een aanvullende search van reviews en RCTs na 2004 heeft geen nieuwe studies opgeleverd die aan onze vraagstelling voldeden.

Waarnemingsstoornissen

Hier werd uitgegaan van Gillespie (2014). De bewijsvoering is daarom gebaseerd op 275 patiënten na herseninfarct of hersenbloeding in vier trials. Groepsgrootte varieerde van 20 tot 97 patiënten met een leeftijdsrange van 26 tot 86 jaar. Alle studies gaven sensorische stimulatie (bijvoorbeeld vorm-herkenningstaken) en dit was in één training gecombineerd met strategietraining (Mazer, 2003) en functionele training in een andere studie (Edmans, 2000). Helaas was de beschrijving van de interventies weinig gedetailleerd. Slechts één studie gaf duidelijk de methodiek van blinde randomisatie weer en geen studie heeft lange-termijn uitkomsten onderzocht.

Er is geen bewijs gevonden voor de voordelen van behandeling op de gebruikte uitkomstmaten (Barthel Index, Functional Independence Measure (FIM), en Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)) (p>0,05 voor perceptuele interventie versus controle; p>0,05 voor functionele training versus sensorische stimulatie). Er werden geen additionele studies gevonden in een recentere search (Intercollegiate Stroke Working Party, 2012).

De aanvullende search van reviews en RCT’s na 2004 leverde een RCT van Kang (2009) op. Waarneming van de groep verbeterde significant na een gecomputeriseerd revalidatieprogramma ter verbetering van de visuele waarneming door middel van ‘motion tracking technology’ ten opzichte van een cognitief revalidatieprogramma (n=8 in beide groepen, vier weken training, drie sessies per week van 30 minuten).

Executieve stoornissen

Uit de Cochrane review van Chung (2013) naar het effect van cognitieve revalidatie op executieve stoornissen bij niet-aangeboren hersenletsel, waaronder herseninfarct of hersenbloeding, werden 19 studies geïncludeerd met in totaal 907 patiënten, waarvan slechts vijf studies met een totaal van 211 patiënten de effecten op executief functioneren na een herseninfarct of hersenbloeding beschreven. Meta-analyses (Gillespie, 2014) toonden geen statistisch significante verbetering van executief functioneren na herseninfarct of hersenbloeding door cognitieve revalidatie.

Computer-based cognitive training (CBCR)

Cha (2013) verrichtte recent een systematische review en meta-analyse naar het effect van CBCR in het verbeteren van cognitief functioneren na een herseninfarct of hersenbloeding. Hij beschreef 12 studies (uit in totaal 108) met in totaal 461 herseninfarct of hersenbloeding patiënten. CBCR omvatte simulator-gebaseerde trainingen voor geheugen, aandacht, executieve functies, en oriëntatie.

Langetermijneffecten en generalisatie naar het dagelijks functioneren werden niet aangetoond. Vergelijkbare resultaten zijn gevonden in een recente review naar nieuwe behandelmethoden voor geheugenstoornissen na hersenletsel, waaronder CBCR (Spreij, 2014).

Samenvattend:

Behandeling van aandacht, neglect en apraxie laten verbeteringen op gestandaardiseerde neuropsychologische testen direct na de behandeling zien. Strategietraining en gebruik van externe hulpmiddelen is effectief bij mentale traagheid (tijdsdruk management), geheugenstoornissen en executieve functiestoornissen (Goal Managementtraining gecombineerd met problem-solving therapy). Er is geen effect aangetoond op langere termijn of op functionele uitkomstmaten. Strategietraining bij apraxie laat ook verbeteringen op ADL-functioneren zien, kort na training.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er gezocht naar recent gepubliceerde systematische reviews, die sinds de CBO Richtlijn Beroerte, zoals vastgesteld in 2008, zijn gepubliceerd met de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van neuropsychologische behandeling bij patiënten met cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding?

Er werden de volgende subvragen gesteld: wat is het effect van neuropsychologische behandeling bij patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding met

• aandachtstoornissen, inclusief stoornissen in de snelheid van informatieverwerking;
• geheugenstoornissen;
• neglect;
• apraxie;
• waarnemingstoornissen;
• executieve stoornissen.

Speciale aandacht besteden we aan interventies die gebruik maken van computers en multimedia en interventies die gericht zijn op meerdere domeinen. De therapie en diagnostiek van afasie wordt behandeld in de module ‘Behandeling afasie na herseninfarct/-bloeding’.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht met de zoektermen stroke, cognitive rehabilitation naar systematic reviews gepubliceerd na 2008 naar de effectiviteit van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding. De literatuurzoekactie leverde zes Cochrane reviews op naar het effect van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding op aandachtsstoornissen (Loetscher, 2013), geheugenstoornissen (Das Nair, 2007), visuospatieel neglect (Bowen, 2013), executieve stoornissen (Chung, 2013), motorische apraxie (West, 2008) en waarnemingsstoornissen7. De search in Medline leverde één meta-analyse op van Rohling in 2009 en twee recente systematische reviews, een tweede herziening van Cicerone in 2011 en Gillespie in 2014.

In aanvulling op de bovenvermelde Cochrane reviews is in de databases Medline (OVID), Embase en Psychinfo vanaf 2004 met zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials (RCTs) naar het effect van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding. De literatuurzoekactie leverde 444 artikelen op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: herseninfarct of hersenbloeding, cognitieve revalidatie interventie, meta-analyse, systematische review of RCT, Engelse taal. Alleen de studies die niet waren meegenomen in de Cochrane reviews zijn beoordeeld. Op basis van titel en abstract werden vier additionele meta-analyses, zes systematische reviews en 19 RCTs geselecteerd.