Cognitieve revalidatie na herseninfarct

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Wat is het beleid ten aanzien van cognitieve revalidatie bij patiënten met cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding?

Aanbeveling

Verwijs een patiënt die een hersenbloeding of –infarct heeft gehad door voor revalidatie indien de cognitieve screening positief is.

 

Overweeg bij iedere patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding screening op de aanwezigheid van cognitieve stoornissen. Overweeg, indien uit de screening blijkt dat cognitieve stoornissen aanwezig zijn, doorverwijzing voor cognitieve revalidatie (ziekenhuis, revalidatie-instelling of geriatrische revalidatiezorg). Indien uit de screening geen duidelijke cognitieve stoornissen naar voren komen, dient bij een controleafspraak expliciet gevraagd te worden naar klachten op cognitief gebied. Dit is van belang omdat subtielere cognitieve stoornissen niet kunnen worden vastgesteld met een globale screening.

 

Overweeg cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding bij patiënten met cognitieve stoornissen, om hen te leren omgaan met (blijvende) cognitieve gevolgen in het dagelijks leven. Gerichte informatie en psycho-educatie dient altijd aangeboden te worden.

 

Strategietraining is effectief op de volgende gebieden: aandacht, neglect, apraxie, geheugen en executieve functies. Het aanleren van externe strategieën (zoals agenda’s en planners) om te leren omgaan met cognitieve beperkingen kan worden aangeboden tot vele jaren na de herseninfarct of hersenbloeding bij lichte of matige cognitieve stoornissen.

 

Er is nog geen effectieve behandeling voor stoornissen in sociale cognitie en emotieregulatie, maar behandelteams dienen hierop wel alert te zijn aangezien deze stoornissen grote impact op het dagelijks leven en voor sociale relaties kunnen hebben.

 

Laagfrequente poliklinische groepsprogramma’s kunnen worden aangeboden om patiënten te ondersteunen bij het realiseren van individuele doelen met betrekking tot het omgaan met cognitieve tekorten in het dagelijks leven. Groepsinterventies waarbij cognitieve training en psychotherapeutische interventies worden gecombineerd (zogenaamde holistische aanpak), kunnen cognitieve en functionele mogelijkheden vergroten bij matige en ernstige cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Dergelijke programma’s worden vaak in de chronische fase – soms zelf jaren na het incident – aangeboden omdat de problemen op lange termijn vooral veroorzaakt worden door de cognitieve, emotionele en gedragsproblemen. Nazorg gericht op signalering van deze problematiek en vervolgens gerichte doorverwijzing verdient aanbeveling.

 

Vooralsnog worden trainingen gericht op het herstel van cognitieve functies (digitale cognitieve training, non-invasieve corticale stimulatie, medicatie) niet aangeraden omdat er geen langetermijneffecten of generalisatie van behandeleffecten naar het dagelijks leven optreden.

Overwegingen

Gillespie (2014) geeft echter aan dat er niet geconcludeerd kan worden dat cognitieve revalidatie niet effectief is na herseninfarct of hersenbloeding, omdat afwezigheid van bewijs van effect voor deze subgroep niet gelijkgesteld kan worden met bewijs van afwezigheid van effect. Alle beschreven reviews hadden namelijk grote beperkingen in de bewijsvoering, en er is geconstateerd dat studies methodologische verbeteringen behoeven op drie domeinen, te weten: patiëntenaantallen, beschrijving van de specifieke interventies, en de keuze van de uitkomstmaten.

 

Bij de interpretatie van de literatuur is het van belang te erkennen dat veel studies naar het effect van cognitieve revalidatie zijn uitgevoerd bij gemengde groepen patiënten waarin zowel patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding als patiënten met traumatisch hersenletsel en eventuele andere vormen van verworven hersenletsel zijn geïncludeerd. Bij deze studies is het niet mogelijk om het effect van de behandeling specifiek voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding te destilleren. In de klinische praktijk worden deze effectief gebleken behandelingen echter ook vaak aan patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding aangeboden.

 

In Nederland worden op diverse plaatsen behandelprogramma’s aangeboden die gericht zijn op meerdere cognitieve functies tegelijk. Belangrijke onderdelen van deze groepsprogramma’s zijn psycho-educatie en cognitieve strategietraining. Uit onderzoek naar twee laagfrequente poliklinische cognitieve revalidatieprogramma’s bleek dat individueel gestelde doelen (gemeten met Goal Attainment Scaling) werden behaald en deze effecten bleven op lange termijn behouden (Brand, 2013; Rasquin, 2010). Deze programma’s lijken geen effect te hebben op stemming of cognitieve klachten. Deze studies betroffen hersenletsel-patiënten met diverse oorzaken; 33% en 35% van de onderzochte patiënten hadden een herseninfarct respectievelijk een hersenbloeding doorgemaakt.

 

Een onderzoek naar het intensieve klinische programma ‘Brain Integration’ (Arnhem) liet zien dat dit programma effectief is voor het vergroten van het niveau van ADL-functioneren, stemming, sociale participatie en kwaliteit van leven (n=70; 10% patiënten met herseninfarct of hersenbloeding). Deze effecten blijven tot drie jaar na de behandeling behouden (Geurtsen, 2011a en 2012). Bij de familieleden van deze patiënten was er een vermindering van de emotionele last en een verbetering van het psychosociaal functioneren (Geurtsen, 2011b).

 

De laatste jaren zijn er diverse studies uitgevoerd naar toepassing van non-invasieve stimulatietechnieken om cognitieve functies te verbeteren op het gebied van neglect, aandacht en geheugen (Van Kessel, 2013; Spreij, 2014). Alhoewel Transcraniële magnetische stimulatie TMS), repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS), Transcranial direct-current stimulation (tDCS) veelbelovend lijken, zijn er nog geen grootschalige effectstudies uitgevoerd en ontbreekt vooralsnog bewijs voor generalisatie van trainingseffecten naar het dagelijks leven.

 

Iedere patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding dient indien mogelijk te worden gescreend op de aanwezigheid van cognitieve stoornissen. Indien uit de screening blijkt dat cognitieve stoornissen aanwezig zijn, dient doorverwijzing voor cognitieve revalidatie (ziekenhuis, revalidatie-instelling of geriatrische revalidatiezorg) te worden overwogen. Indien uit de screening geen duidelijke cognitieve stoornissen naar voren komen dient bij een controleafspraak expliciet gevraagd te worden naar klachten op cognitief gebied. Dit is van belang omdat subtielere cognitieve stoornissen niet kunnen worden vastgesteld met een globale screening. Vraag dan ook bij de controleafspraak expliciet naar klachten op cognitief gebied. Bij ontslag naar huis komen de cognitieve stoornissen meer op de voorgrond te staan in de complexiteit van het dagelijks leven en mogelijke hervatting van werk en andere bezigheden. Indien cognitieve klachten worden gerapporteerd dient verder neuropsychologisch onderzoek te worden uitgevoerd en cognitieve revalidatie op geleide van de klachten te worden aangeboden.

 

Cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding moet altijd worden overwogen voor patiënten met cognitieve stoornissen om hen te leren omgaan met (blijvende) cognitieve gevolgen in het dagelijks leven. Gerichte informatie en psycho-educatie dient altijd aangeboden te worden.

 

Strategietraining is effectief op de volgende gebieden: aandacht, neglect, apraxie, geheugen en executieve functies. Het aanleren van externe strategieën (zoals agenda’s en planners) om te leren omgaan met cognitieve beperkingen kan worden aangeboden tot vele jaren na de herseninfarct of hersenbloeding bij lichte en matige cognitieve stoornissen.

 

Er is nog geen effectieve behandeling voor stoornissen in sociale cognitie en emotieregulatie, maar behandelteams dienen hierop wel alert te zijn aangezien deze stoornissen grote impact op het dagelijks leven en voor sociale relaties kunnen hebben.

 

Bij ontslag naar huis komen de cognitieve stoornissen meer op de voorgrond te staan in de complexiteit van het dagelijks leven en mogelijke hervatting van werk en andere bezigheden. Indien cognitieve klachten worden gerapporteerd dient verder neuropsychologisch onderzoek te worden uitgevoerd en cognitieve revalidatie op geleide van de klachten te worden aangeboden.

 

Laagfrequente poliklinische groepsprogramma’s moeten worden aangeboden om patiënten te ondersteunen bij het realiseren van individuele doelen met betrekking tot het omgaan met cognitieve stoornissen in het dagelijks leven. Groepsinterventies waarbij cognitieve training en psychotherapeutische interventies worden gecombineerd (zogenaamde holistische aanpak), kunnen cognitieve en functionele mogelijkheden vergroten bij matige en ernstige cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Vooralsnog worden trainingen gericht op het herstel van cognitieve functies (digitale cognitieve training, non-invasieve corticale stimulatie, medicatie) niet aangeraden omdat er geen langetermijn effecten of generalisatie van behandeleffecten naar het dagelijks leven optreden.

Inleiding

Cognitieve revalidatie is een systematisch en functioneel georiënteerde therapeutische behandeling, die gebaseerd is op het vaststellen en begrijpen van de cognitieve stoornissen van de patient (Cicerone, 2000). Behandeling van cognitieve stoornissen is enerzijds gericht op het herwinnen van de verloren vaardigheden en anderzijds op het aanleren van nieuwe vaardigheden of het aanleren van compensatiestrategieën. Daarnaast worden patiënt en naastbetrokkenen begeleid bij het leren omgaan met mogelijk blijvende cognitieve stoornissen in het dagelijks leven.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

De effectiviteit van cognitieve revalidatie bij patiënten die een hersenbloeding of herseninfarct hebben gehad is onvoldoende aangetoond. Strategietraining en het gebruik van externe hulpmiddelen laten positieve resultaten zien bij mentale traagheid, geheugenstoornissen, executieve functiestoornissen en apraxie.

Samenvatting literatuur

De meest recente review over dit onderwerp is Gillespie 2014. Daarnaast werden ook de reviews van Rohling et al, 2009 en Cicerone 2011 (2000, 2005) in beschouwing genomen.

 

Specifiek voor herseninfarct of hersenbloeding patiënten worden de volgende effectieve behandelingen aanbevolen (Cicerone, 2000, 2005 en 2011):

  • computer-gebaseerde training van aandachtstoornissen in aanvulling op therapeutische interventies wordt aanbevolen; computer-gebaseerde training alleen wordt afgeraden;
  • visuele scanning training bij visueel neglect, eventueel aangevuld met activatie van de ledematen (‘limb activation training’) wordt aanbevolen;
  • computer-gebaseerde training voor visueel neglect wordt afgeraden;
  • computer-gebaseerde training en training van visuele scanning vaardigheden voor visuele velddefecten wordt aanbevolen;
  • strategie- of gebaren-training voor apraxie wordt aanbevolen.

 

De recente systematische review van Gillespie (2014) heeft de effectiviteit van cognitieve revalidatie specifiek na herseninfarct of hersenbloeding onderzocht met studies tot februari 2012 waaronder zes Cochrane reviews. Uit deze review blijkt, dat ondanks onderzoek van meer dan 1500 patiënten in 44 RCTs er nog onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van cognitieve revalidatie bij herseninfarct of hersenbloeding.

 

Aandachtstoornissen

Gillespie beschreef de Cochrane review van Loetscher (2013) die zes RCTs identificeerde (tot 2012) gericht op aandachtsstoornissen met in totaal een studiepopulatie van 223 patiënten. Meta-analyse (zes RCTs, n=223) toonde een verbetering in de verdeelde aandacht, direct na de behandeling (Standardised Mean Difference, SMD 0,67, 95% CI 0,35 tot 0,98; p<0,0001), maar er was geen invloed op andere aandacht-domeinen zoals alertheid, selectieve aandacht en volgehouden aandacht. Er was geen verbetering bij lange-termijn follow up, gesteld op drie maanden na de herseninfarct of hersenbloeding. Ook was er geen evidentie dat interventies voor aandachtstoornissen een verbetering gaven op functionele beperkingen, stemming of kwaliteit van leven, direct na of op langere termijn na de behandeling.

 

Update van de review leverde bewijs om routinegebruik van aandacht-verbeterende medicatie toe te passen. Methylfenidaat kan de snelheid van informatieverwerking verbeteren, maar niet alle aandachtsaspecten. Er is zwak bewijs dat dopamine agonisten neglect- en aandachtsproblemen verbeteren. Er is gebrek aan informatie met betrekking tot de frequentie van nadelige effecten en lange termijn winst.

 

Update van de review leverde een RCT op, die effectiviteit van een tijdsdruk-management strategie aantoonde bij patiënten die na een herseninfarct of hersenbloeding aan mentale traagheid leden (t= -2,7; p=0,01) (Winkens, 2009). Bij 37 patiënten werd tien uur aan behandeling gegeven om de TPM (Time Pressure Management) strategie aan te leren en vergeleken met de gebruikelijke behandeling (onderzoeksgroep n=20; controlegroep n=17).

 

Geheugenstoornissen

In de meest recente Cochrane review (Das Nair, 2013) werd de effectiviteit van cognitieve revalidatie op geheugenproblemen onderzocht, specifiek bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Hiervoor werden twee studies (Doornhein, 1998; Kaschel, 2002) met in totaal 18 patiënten geïncludeerd. In een studie (Doornhein, 1998) verbeterde de interventiegroep na het trainingsprogramma significant meer dan de controlegroep na een pseudobehandeling op de getrainde geheugentaken, maar niet op de controletaken. Er waren geen verschillen op de subjectieve beoordeling van dagelijkse geheugenfuncties tussen beide groepen. In een gemengde studiegroep (n=21) (Kaschel, 2002) lijkt het gebruik van ‘imagery mnemonics’ (i.e. denkbeeldige ezelsbruggetjes) de prestaties op ‘delayed recall’ van verbaal materiaal zoals verhalen en afspraken te verbeteren en geobserveerde fouten te verminderden. Dit blijft stabiel bij follow up. Echter, hoewel de bevindingen bij de patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding hiermee overeenkwamen, was dit niet statistisch significant.

 

Gillespie (2014) voert nog een extra studie aan (Fish, 2008) die verbetering van geheugen aantoonde bij individueel gestelde doelen door middel van een electronische pager, met echter nog de kanttekening dat de studie herhaald dient te worden.

 

Een recente meta-analyse van Elliot en Parente (2014) onderzocht de effectiviteit van cognitieve revalidatiestrategieën voor het verbeteren van geheugen na niet-aangeboren hersenletsel en herseninfarct of hersenbloeding, door middel van een meta-analyse van 26 studies voor geheugentraining en herstel die zijn gepubliceerd tussen 1985 en 2013. De resultaten van deze studie toonden aan dat het geheugen ook in de tijd spontaan een significante verbetering liet zien, maar een geringere verbetering dan na therapie.

 

De aanvullende search van studies na 2004 leverde drie RCTs op. Een RCT van Das Nair en Lincoln (2012) bij 72 patiënten met geheugenproblemen na traumatisch hersenletsel, herseninfarct of hersenbloeding of multiple sclerose naar het effect van geheugentraining toonde aan dat groepsbehandeling (cohort van vier patiënten) met compensatie- of restitutietraining meer effect toont dan een zelfhulpgroep. Er werden significant meer interne geheugensteuntjes gebruikt in de onderzoeksgroepen dan in de zelfhulpgroep. Een RCT van Aben in 2014 liet zien dat een ‘Memory Self-Efficacy’ (MSE) training programma (n=153) vergeleken met een ‘peer support programma’ (lotgenotencontactgroep) bij patiënten met een chronisch herseninfarct of hersenbloeding een significante verbetering laat zien (B=0,40; p=0,019) op MSE vergeleken met de controlegroep. Met name jongere patiënten en patiënten met een beter geheugen zouden het meest van deze training profiteren. Een RCT van Chen (2012) onderzocht het effect van ‘global processing training’ (GPT) (i.e. opslaan van informatie in het geheugen van globaal naar specifiek) bij patiënten (n=66) met herseninfarct of hersenbloeding in de rechter hemisfeer (dat over het algemeen leidt tot een verstoring van de perceptuele organisatie, resulterend in een versnipperde informatieopslag en daarmee zwak visuospatieel geheugen). De GPT werd vergeleken met de Rote Repetition Training (geen opslagstrategie). Het effect van de training was direct en na 24 uur zichtbaar.

 

Samenvatting

Geheugentraining door gebruik van geheugenstrategieen (Das Nair, 2012) is zinvol, en externe hulpmiddelen gekoppeld aan functionele activiteiten zijn van toegevoegde waarde (onder andere electronische pagers, agenda’s). Cognitieve revalidatie ter verbetering van het geheugen leidt tot verbetering van het directe werkgeheugen. Daarnaast is er effect aangetoond van een Memory Self-Efficacy training, en een Global Processing training (Aben, 2013; Chen, 2012).

 

Neglect

Een recente Cochrane review uit 2013 van Bowen heeft de effectiviteit van revalidatie van unilateraal spatieel neglect onderzocht. Er werden 23 trials geïncludeerd met een totaal van 628 patiënten.

 

Er werd een statistisch significant effect gevonden in het voordeel van cognitieve revalidatie vergeleken met controle-behandeling gevonden voor directe effecten op gestandaardiseerde neglect bepalingen (16 studies, n=437). Na sensitiviteitanalyses van deze studies werd deze bevinding echter weer verworpen (Parton, 2004). Meta-analyses toonden geen blijvend significant effect van cognitieve revalidatie ten opzichte van een controle-behandeling op verbetering van functionele beperkingen (vijf studies, n=143), noch op gestandaardiseerde neglect bepalingen (8 studies, n=172) noch op directe effecten op ADL (tien studies, n=343).

 

De systematische review van Lisa (2013) gericht op behandelmodaliteiten om de symptomen van neglect te verminderen werd niet in de Cochrane review van Bowen, 2013 beschreven. Er werden 15 RCT’s geïncludeerd. De meeste studies beschreven add-on therapieën en alle studies vonden verbeteringen in beide groepen, maar zeven trials (n=219) toonden een statistisch significant verschil tussen de groepen ten faveure van de experimentele groep. Met name Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS), optokinetische stimulatie, spiegeltherapie en virtual reality training lijken de meest effectieve behandelmethodes (d>0,80).

 

De aanvullende search voor artikelen na 2004 leverde nog slechts een enkele RCT op, die niet meegenomen was in de review van Bowen (2013). Dit betrof een studie van van Kessel (2013) waarin geen toegevoegde waarde werd gevonden van een gecomputeriseerde dubbeltaak naast conventionele behandeling.

 

Apraxie

Gillespie (2014) beschrijft drie trials in de Cochrane review (West, 2008) met in totaal 132 patiënten waarbij strategietraining, transfertraining en gebarentraining werden onderzocht. Twee studies (Donkervoort, 2001; Edmans, 2000) onderzochten de uitkomsten van apraxie-training op stoornisniveau, geen studie onderzocht kwaliteit van leven of de stemming van de patiënt of de waardering daarvan door mantelzorger of naaste. De grootste van deze studies concludeerde dat er verbetering op ADL direct na de behandeling optrad na vijf maanden (Mean Difference, MD 1,28; 95% BI 0,19 tot 2,38; p=0,02), maar niet meer zichtbaar na zes maanden (MD 0,17; 95% BI -0,41 tot 1,75; p=0,83).

 

Een aanvullende search van reviews en RCTs na 2004 heeft geen nieuwe studies opgeleverd die aan onze vraagstelling voldeden.

 

Waarnemingsstoornissen

Hier werd uitgegaan van Gillespie (2014). De bewijsvoering is daarom gebaseerd op 275 patiënten na herseninfarct of hersenbloeding in vier trials. Groepsgrootte varieerde van 20 tot 97 patiënten met een leeftijdsrange van 26 tot 86 jaar. Alle studies gaven sensorische stimulatie (bijvoorbeeld vorm-herkenningstaken) en dit was in één training gecombineerd met strategietraining (Mazer, 2003) en functionele training in een andere studie (Edmans, 2000). Helaas was de beschrijving van de interventies weinig gedetailleerd. Slechts één studie gaf duidelijk de methodiek van blinde randomisatie weer en geen studie heeft lange-termijn uitkomsten onderzocht.

 

Er is geen bewijs gevonden voor de voordelen van behandeling op de gebruikte uitkomstmaten (Barthel Index, Functional Independence Measure (FIM), en Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)) (p>0,05 voor perceptuele interventie versus controle; p>0,05 voor functionele training versus sensorische stimulatie). Er werden geen additionele studies gevonden in een recentere search (Intercollegiate Stroke Working Party, 2012).

 

De aanvullende search van reviews en RCT’s na 2004 leverde een RCT van Kang (2009) op. Waarneming van de groep verbeterde significant na een gecomputeriseerd revalidatieprogramma ter verbetering van de visuele waarneming door middel van ‘motion tracking technology’ ten opzichte van een cognitief revalidatieprogramma (n=8 in beide groepen, vier weken training, drie sessies per week van 30 minuten).

 

Executieve stoornissen

Uit de Cochrane review van Chung (2013) naar het effect van cognitieve revalidatie op executieve stoornissen bij niet-aangeboren hersenletsel, waaronder herseninfarct of hersenbloeding, werden 19 studies geïncludeerd met in totaal 907 patiënten, waarvan slechts vijf studies met een totaal van 211 patiënten de effecten op executief functioneren na een herseninfarct of hersenbloeding beschreven. Meta-analyses (Gillespie, 2014) toonden geen statistisch significante verbetering van executief functioneren na herseninfarct of hersenbloeding door cognitieve revalidatie.

 

Computer-based cognitive training (CBCR)

Cha (2013) verrichtte recent een systematische review en meta-analyse naar het effect van CBCR in het verbeteren van cognitief functioneren na een herseninfarct of hersenbloeding. Hij beschreef 12 studies (uit in totaal 108) met in totaal 461 herseninfarct of hersenbloeding patiënten. CBCR omvatte simulator-gebaseerde trainingen voor geheugen, aandacht, executieve functies, en oriëntatie.

 

Langetermijneffecten en generalisatie naar het dagelijks functioneren werden niet aangetoond. Vergelijkbare resultaten zijn gevonden in een recente review naar nieuwe behandelmethoden voor geheugenstoornissen na hersenletsel, waaronder CBCR (Spreij, 2014).

 

Samenvattend:

Behandeling van aandacht, neglect en apraxie laten verbeteringen op gestandaardiseerde neuropsychologische testen direct na de behandeling zien. Strategietraining en gebruik van externe hulpmiddelen is effectief bij mentale traagheid (tijdsdruk management), geheugenstoornissen en executieve functiestoornissen (Goal Managementtraining gecombineerd met problem-solving therapy). Er is geen effect aangetoond op langere termijn of op functionele uitkomstmaten. Strategietraining bij apraxie laat ook verbeteringen op ADL-functioneren zien, kort na training.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er gezocht naar recent gepubliceerde systematische reviews, die sinds de CBO Richtlijn Beroerte, zoals vastgesteld in 2008, zijn gepubliceerd met de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van neuropsychologische behandeling bij patiënten met cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding?

 

Er werden de volgende subvragen gesteld: wat is het effect van neuropsychologische behandeling bij patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding met

  • aandachtstoornissen, inclusief stoornissen in de snelheid van informatieverwerking;
  • geheugenstoornissen;
  • neglect;
  • apraxie;
  • waarnemingstoornissen;
  • executieve stoornissen.

 

Speciale aandacht besteden we aan interventies die gebruik maken van computers en multimedia en interventies die gericht zijn op meerdere domeinen. De therapie en diagnostiek van afasie wordt behandeld in de module ‘Behandeling afasie na herseninfarct/-bloeding’.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht met de zoektermen stroke, cognitive rehabilitation naar systematic reviews gepubliceerd na 2008 naar de effectiviteit van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding. De literatuurzoekactie leverde zes Cochrane reviews op naar het effect van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding op aandachtsstoornissen (Loetscher, 2013), geheugenstoornissen (Das Nair, 2007), visuospatieel neglect (Bowen, 2013), executieve stoornissen (Chung, 2013), motorische apraxie (West, 2008) en waarnemingsstoornissen7. De search in Medline leverde één meta-analyse op van Rohling in 2009 en twee recente systematische reviews, een tweede herziening van Cicerone in 2011 en Gillespie in 2014.

 

In aanvulling op de bovenvermelde Cochrane reviews is in de databases Medline (OVID), Embase en Psychinfo vanaf 2004 met zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials (RCTs) naar het effect van cognitieve revalidatie na een herseninfarct of hersenbloeding. De literatuurzoekactie leverde 444 artikelen op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: herseninfarct of hersenbloeding, cognitieve revalidatie interventie, meta-analyse, systematische review of RCT, Engelse taal. Alleen de studies die niet waren meegenomen in de Cochrane reviews zijn beoordeeld. Op basis van titel en abstract werden vier additionele meta-analyses, zes systematische reviews en 19 RCTs geselecteerd.

Referenties

  1. Aben L, Heijenbrok-Kal MH, van Loon EM, et al. Training memory self-efficacy in the chronic stage after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27(2):110-7.
  2. Bowen A, Hazelton C, Pollock A, et al. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD003586.
  3. Bowen A, Knapp P, Gillespie D, et al. Non-pharmacological interventions for perceptual disorders following stroke and other adult-acquired, non-progressive brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD007039.
  4. Brands IM, Bouwens SF, Wolters Gregorio G, et al. Effectiveness of a process-oriented patient-tailored outpatient neuropsychological rehabilitation programme for patients in the chronic phase after ABI. Neuropsychological Rehabilitation. 2013;23(2):202-15.
  5. Cha and Kim; Effect of computerbased cognitive rehabilitation for people with stroke: a systematic review and meta-analysis; Neurorehabilitation. 2013;32:359-368
  6. Chen P, Hartman AJ, Priscilla GC, et al. Global processing training to improve visuospatial memory deficits after right-brain stroke. Arch Clin Neuropsychol. 2012;27(8):891-905.
  7. Chung C, Pollock A, Campbell T, et al. Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in adults with stroke or other adult nonprogressive acquired brain damage. Stroke. 2013;44(7):e77-e78.
  8. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(12):1596-615.
  9. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1681-92.
  10. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(4):519-30.
  11. Das Nair R, Lincoln N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007.
  12. Das Nair R, Lincoln NB. Evaluation of rehabilitation of memory in neurological disabilities (ReMiND): a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012;26(10):894-903.
  13. Donkervoort M, Dekker J, Stehmann-Saris FC, et al. Efficacy of strategy training in the left hemisphere stroke patients with apraxia: a randomised clinical trial. Neuropsychological Rehabilitation. 2001;11(5):549-66.
  14. Doornhein K, de Haan EH. Cognitive training for memory deficits in stroke patients. Neuropsychological Rehabilitation. 1998;8(4):393-400.
  15. Edmans JA, Webster J, Lincoln NB. A comparison of two approaches in the treatment of perceptual problems after stroke. Clin Rehabil. 2000;14(3):230-43.
  16. Elliot M, Parente F. Efficacy of memory rehabilitation therapy: a meta-analysis of TBI and stroke cognitive rehabilitation literature; Brain Inj. 2014; 28(12):1610-1616.
  17. Fish J, Manly T, Emslie H, et al. Compensatory strategies for acquired disorders of memory and planning: differential effects of a paging system for patients with brain injury of traumatic versus cerebrovascular aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(8):930-5.
  18. Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, et al. A prospective study to evaluate a residential community reintegration program for patients with chronic acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011a;92(5):696-704.
  19. Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, et al. Three-year follow-up results of a residential community reintegration program for patients with chronic acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(5):908-11.
  20. Geurtsen GJ, van Heugten CM, Meijer R, et al. Prospective study of a community reintegration programme for patients with acquired chronic brain injury: effects on caregivers' emotional burden and family functioning. Brain Inj. 2011b;25(7-8):691-7.
  21. Gillespie DC, Bowen A, Chung CS, et al. Rehabilitation for post-stroke cognitive impairment: an overview of recommendations arising from systematic reviews of current evidence. Clin Rehabil. 2014 June 18.
  22. Intercollegiate Stroke Working Party (ICSWP). National clinical guideline for stroke. 4. 2012. London, Royal College of Physicians.
  23. Kang SH, Kim D-K, Seo KM, et al. A computerized visual perception rehabilitation programme with interactive computer interface using motion tracking technology - a randomized controlled, single-blinded, pilot clinical trial study. Clinical Rehabilitation. 2009; 23:434-444.
  24. Kaschel R, Della Sala S, Cantagallo A, et al. Imagery mnemonics for the rehabilitation of memory: a randomised group controlled trial. Neuropsychological Rehabilitation. 2002;12(2):127-53.
  25. Krasny-Pacini A, Chevignard M, Evans J. Goal Management Training for rehabilitation of executive functions: a systematic review of effectiveness in patients with acquired brain injury. Disabil Rehabil. 2014;36(2):105-16.
  26. Lisa LP, Jughters A, Kerckhofs E. The effectiveness of different treatment modalities for the rehabilitation of unilateral neglect in stroke patients: a systematic review. NeuroRehabilitation. 2013;33(4):611-20.
  27. Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD002842.
  28. Mazer BL, Sofer S, Korner-Bitensky N, et al. Effectiveness of a visual attention retraining program on the driving performance of clients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):541-50.
  29. Parton A, Malhotra P, Hussain M. Hemispatial neglect. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:13-21.
  30. Rasquin SM, Bouwens SF, Dijcks B, et al. Effectiveness of a low intensity outpatient cognitive rehabilitation programme for patients in the chronic phase after acquired brain injury. Neuropsychological Rehabilitation. 2010;20(5):760-77.
  31. Rohling ML, Faust ME, Beverly B, et al. Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.'s (2000, 2005) systematic reviews. Neuropsychology. 2009;23(1):20-39.
  32. Sivan M, Neumann V, Kent R, et al. Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after non-progressive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil. 2010;24(2):110-21.
  33. Spreij L, Visser-Meily J, et al. Novel insights into the rehabilitation of memory post acquired brain injury: a systematic review. Frontiers in human neuroscience. 2014 Dec 16 (epub ahead of print).
  34. Van Kessel ME, Geurts AC, Brouwer WH, Fasotti L. Visual Scanning Training for Neglect after Stroke with and without a Computerized Lane Tracking Dual Task. Front Hum Neurosci. 2013;7:358.
  35. West C, Bowen A, Hesketh A, et al. Interventions for motor apraxia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004132.
  36. Winkens I, van Heugten CM, Wade DT, et al. Efficacy of time pressure management in stroke patients with slowed information processing: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(10):1672-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.