Cognitieve problemen na herseninfarct
Uitgangsvraag
Welk screeningsinstrument heeft de beste psychometrische eigenschappen om de aanwezigheid en ernst van cognitieve problemen in de acute en subacute fase bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding vast te stellen?
Aanbeveling
Onderzoek elke patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding indien mogelijk op de aanwezigheid van cognitieve stoornissen met behulp van tenminste de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in de acute/subacute fase. De MMSE is als screeningsinstrument voor cognitieve problemen na een herseninfarct of hersenbloeding onvoldoende sensitief gebleken en dient daarom niet te worden gebruikt.
Voer een kort neuropsychologisch onderzoek uit volgens de richtlijnen van het Nederlands Instituut van Psychologen na een eerste cognitieve screening.
Overwegingen
Recent onderzoek van Sivakumar (2014) heeft bij 100 patiënten met een TIA of lichte herseninfarct of hersenbloeding aangetoond dat de MoCA sensitief is voor verandering in cognitieve stoornissen, waar de MMSE deze niet aantoont. Routinematige cognitieve inventarisatie met de MoCA lijkt daarmee ook bij deze groep zinvol.
Hachinski (2006) adviseert het gebruik van een protocol voor afname van neuropsychologische testen, om na de vijf-minuten screening op cognitieve stoornissen met de MoCA, de cognitieve stoornissen diepgaander te onderzoeken. Het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), sectie neuropsychologie, heeft in 2010 de richtlijn voor kort neuropsychologisch onderzoek (NPO) voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding uitgebracht. Een kort NPO geeft een globale indruk van het cognitieve functioneren en is geschikt voor enerzijds het vroegtijdig identificeren van factoren die het herstel en/of de revalidatie mogelijk belemmeren of juist faciliteren en anderzijds het formuleren van aanbevelingen ten aanzien van behandeling en begeleiding. Een kort NPO bestaat net als een standaard NPO uit een anamnese, heteroanamnese, observaties, testonderzoek en de rapportage met een indicatiestelling. De kernbatterij voor het testonderzoek in de acute fase heeft een maximale duur van 45 minuten en betreft de volgende domeinen: taal, visuele perceptie, executief functioneren, geheugen, aandacht en mentaal tempo (NIP, 2010). In de revalidatie- en chronische fase is een uitgebreider neuropsychologisch onderzoek zinvol om een uitgebreide sterkte- en zwakte-analyse te maken als uitgangspunt voor psycho-educatie, cognitieve revalidatie en maatschappelijke reintegratie, zoals mogelijke terugkeer naar arbeid. Een sterkte- en zwakte-analyse kan bovendien worden gebruikt om de interacties tussen de diverse cognitieve, emotionele en gedragsproblemen mee te nemen omdat deze van grote invloed kunnen zijn op het dagelijks functioneren.
Naast een screening naar cognitieve stoornissen met hierboven genoemde instrumenten is het mogelijk om de invloed van de cognitieve stoornissen op het dagelijks handelen van de patiënt te laten beoordelen door de ergotherapeut. Als uit de cognitieve screening blijkt dat er sprake is van cognitieve stoornissen, helpt een beoordeling door de ergotherapeut om de invloed van de cognitieve stoornissen op de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid in handelen vast te stellen, voordat de patiënt naar huis wordt ontslagen. Indien de patiënt in staat is tot handelen, heeft de ergotherapeut diverse betrouwbare en valide instrumenten ter beschikking (Ergotherapierichtlijn CVA, 2013) (Steultjens, 2013). De Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 1992) is valide en betrouwbaar gebleken om de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid in handelen te onderzoeken bij patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding (Ergotherapierichtlijn CVA, 2013). De Perceive Recall Plan and Perform Instrument (PRPP) (Rodgers, 2014) voor een taakanalyse wordt aanbevolen om het betekenisvol handelen van de patiënt met problemen in informatieverwerking vast te leggen op zowel het niveau van beheersing van de geobserveerde activiteit als de sterktes en zwaktes in de items van informatieverwerking. De Arnadottir Occupational Therapy ADL observation (A-one) (Arnadottir, 1990) wordt aanbevolen om de ADL-zelfstandigheid en beïnvloedende gedragneurologische stoornissen vast te stellen bij problemen in de primaire zorgactiviteiten (Ergotherapierichtlijn CVA, 2013).
Onderbouwing
Achtergrond
Ongeveer 75% van alle patiënten ervaart cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding (Lesniak, 2008; Linden, 2005; Nys, 2005b; Nys, 2005c). Cognitieve stoornissen zijn van invloed op functioneel herstel, kwaliteit van leven en sociale participatie na een herseninfarct of hersenbloeding (Hochstenbach, 2001; Hommel, 2009). Omdat een vroegtijdige constatering van cognitieve problemen na een herseninfarct of hersenbloeding nodig is om de beslissing over de ontslagbestemming te ondersteunen, de juiste revalidatiebehandeling te kunnen plannen (Paolucci, 2000) en de problemen te kunnen bespreken met de patiënt en diens naastbetrokkenen, is snelle signalering en diagnostiek gewenst, met aansluitend doorverwijzing voor behandeling en begeleiding. Daarom is identificatie van een korte, betrouwbare cognitieve screeningstest belangrijk.
Conclusies
|
Hoog GRADE |
De MoCA is een geschikt screeningsinstrument voor het vaststellen van cognitieve stoornissen van de patiënt in de (sub)acute fase. Het meetinstrument is betrouwbaar, intern consistent (i.e. screent op de belangrijkste cognitieve domeinen), heeft een goede predictieve validiteit, is voldoende discriminerend (sensitief en specifiek) voor het vaststellen van cognitieve functiestoornissen en is eenvoudig af te nemen.
Bronnen (Stolwyk, 2014; Van Heugten, 2014) |
Samenvatting literatuur
In de recente systematische review van Stolwyk (2014) zijn de diagnostische eigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV)) van cognitieve screeningstesten onderzocht. Uit 13.201 studies bleven er uiteindelijk 66 over, waarvan er alsnog 50 werden uitgesloten op basis van de inclusiecriteria. Van de 16 overgebleven artikelen gaven slechts twee studies adequate statistische analyses. Er was heterogeniteit tussen de studies wat betreft de tijd tussen het optreden van het herseninfarct of de hersenbloeding en het moment van screening op cognitieve problemen (duur na herseninfarct of hersenbloeding), dit varieerde van zes dagen tot 29 maanden. Elf studies onderzochten de Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975), waarbij de meeste studies onvoldoende sensitiviteit en specificiteit (i.e. een sensitiviteit van minder dan 80% en een specificiteit van minder dan 60%) constateerden van dit screeningsinstrument. Stolwyk (2014), concludeert dat de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Nasreddine, 2005) (beschreven in vijf studies) betere methodologische capaciteiten heeft dan de MMSE (goede specificiteit ten opzichte van de MMSE (87%) en excellente sensitiviteit (90%) (Nasreddine, 2005), en dat deze test in tegenstelling tot de MMSE ook op executief functioneren test. Daarnaast corrigeert de MoCA ook (alhoewel ruw) voor het opleidingsniveau van de patiënt.
In de systematische review van Van Heugten (2014), is de convergente-, criterium-, en predictieve validiteit van multidomein cognitieve screeningsinstrumenten onderzocht binnen vier weken na een herseninfarct of hersenbloeding. De tijd van afname na het herseninfarct of de hersenbloeding varieerde van één dag tot 22 dagen. Alle onderzochte instrumenten waren in minder dan een uur af te nemen. Uit 51 studies werden 16 screeningsinstrumenten geïdentificeerd, waarbij slechts één studie de convergente validiteit[1] van een multidomein test onderzocht. Uit de studie blijkt dat de MoCA en de Higher Cortical Function Deficit Test (HCFD) goede criterium validiteit[2] hadden. Vierentwintig studies onderzochten de predictieve waarde[3] van de klinimetrische test in de acute fase na een herseninfarct of hersenbloeding, waarbij de Cognistat, de MoCA en de Functional Independence Measure (FIM-cog) goede predictieve validiteit voor cognitief functioneren of functionele uitkomsten toonden.
De MMSE, die het meest gebruikt wordt als screeningsinstrument, heeft onvoldoende criterium validiteit. Tevens is de sensitiviteit van de MMSE onvoldoende gebleken (i.e. < 80%) en is er geen consensus over een duidelijke cut-off score voor een afwijkende testuitslag (bijvoorbeeld 24 versus 28 /30).
[1] Convergente validiteit betreft de mate waarin het betreffende instrument correleert met een vergelijkbaar instrument.
[2] Criterium validiteit betreft de sensitiviteit en specificiteit waarbij is uitgegaan van een sensitiviteit van minimaal 80% en een specificiteit van minimaal 60%, gemeten bij een CVA populatie.
[3] Predictieve validiteit betreft de mate waarin het betreffende instrument uitkomsten kan voorspellen op het gebied van cognitief functioneren of functionele uitkomsten.
Er is een gevalideerde Nederlandse vertaling van de MoCa die, samen met instructies voor afname, te vinden is op www.mocatest.org.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):
Welk screeningsinstrument heeft de beste psychometrische eigenschappen om de aanwezigheid en ernst van cognitieve problemen in de acute en subacute fase bij de patiënt na een herseninfarct of hersenbloeding vast te stellen? Hierbij wordt uitgegaan van een goede inhoudsvaliditeit als tenminste de vijf belangrijkste cognitieve domeinen worden gemeten (snelheid van informatieverwerking, geheugen, executieve functies, visuo-spatiele vaardigheden en taal) en er een sensitiviteit van minimaal 80% en een specificiteit van minimaal 60% is vastgesteld bij een populatie met een herseninfarct of hersenbloeding (Nys, 2005a).
Zoeken en selecteren (Methode)
Er is gebruik gemaakt van de zoekstrategieën van twee recent verschenen reviews op dit gebied waarin dezelfde vraag is gesteld en waarin gezocht is naar publicaties tot december 2013 (Stolwyk, 2014) en tot juni 2014 (Van Heugten, 2014). Aangezien de zoekstrategie niet volledig overeenkomt, worden beide reviews besproken. In beide reviews is de zoekstrategie uitgevoerd en gerapporteerd volgens de PRISMA-richtlijnen.
In de review van Stolwyk (2014) is de volgende zoekstrategie gebruikt: er is gezocht in de databases Medline, Pubmed, PsycINFO, CINAHL en Scopus tot 27 december 2013. De volgende zoektermen zijn gehanteerd: stroke, cerebrovasc*, cognit*, screen*, sensitivity, and specificity. Inclusiecriteria waren: 1) mannen of vrouwen ouder dan 18 jaar; 2) bevestigde diagnose van bloeding of infarct; 3) analyse van de sensitiviteit en specificiteit van een cognitief screeningsinstrument in vergelijking met een gouden standaard (i.e. neuropsychologisch testonderzoek). Bij gemengde steekproeven werden alleen de data van de patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding overwogen. Screeningsinstrumenten werden overwogen als ze voor dit doeleinde ontwikkeld waren of gebruikt werden, meer dan één cognitief domein testen en niet langer dan 30 minuten duurden. De gouden standaard bestond uit een multi-domein testbatterij met tests van voldoende validiteit en betrouwbaarheid. Studies werden gefilterd op leeftijd (>18 jaar) en taal (Engels).
In de review van van Heugten (2014) is de volgende zoekstrategie gebruikt: er is gezocht in de databases Pubmed, PsycINFO, CINAHL en Embase tot 25 juni 2014. Inclusiecriteria waren 1) studies waarin patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding werden onderzocht; 2) diagnostiek van cognitief functioneren werd onderzocht; 3) het diagnostisch onderzoek binnen drie weken na het herseninfarct of hersenbloeding plaatsvond; 4) er een diagnostisch instrument met meerdere cognitieve domeinen (meer dan 2) werd gebruikt; 5) de diagnostische screening niet langer dan een uur duurde. Indien deze criteria niet konden worden gecheckt op basis van de informatie in het artikel, werd de studie niet meegenomen. Studies werden gefilterd op leeftijd (>18 jaar) en taal (Nederlands, Engels, Frans, Duits en Zweeds).
Referenties
- Arnadottir G. A One; Part 1: Research. The Brain and Behavior:Assessing cortical dysfunction through activities of daily living.St Louis: Mosby Company. 1990:266-76.
- Fisher AG, Liu Y, Velozo CA, et al. Cross-cultural assessment of process skills. Am J Occup Ther 1992;46(10):876-85.
- Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State. A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatrc Research. 1975;12:189-98.
- Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke. 2006;37(9):2220-41.
- Hochstenbach JB, Anderson PG, van LJ, et al. Is there a relation between neuropsychologic variables and quality of life after stroke? Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(10):1360-6.
- Hoffmann M. Higher cortical function deficits after stroke: an analysis of 1,000 patients from a dedicated cognitive stroke registry. Neurorehabil Neural Repair. 2001;15(2):113-27.
- Hommel M, Miguel ST, Naegele B, et al. Cognitive determinants of social functioning after a first ever mild to moderate stroke at vocational age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(8):876-80.
- Lesniak M, Bak T, Czepiel W, et al. Frequency and prognostic value of cognitive disorders in stroke patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26(4):356-63.
- Linden T, Samuelsson H, Skoog I, et al. Visual neglect and cognitive impairment in elderly patients late after stroke. Acta Neurol Scand 2005;111(3):163-8.
- Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-9.
- NIP, Nederlands Instituut voor Psychologen, Sectie revalidatie en neuropsychologie. Richtlijn voor een kort neuropsychologisch onderzoek bij patienten met een beroerte. 2010.
- Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, et al. Domain-specific cognitive recovery after first-ever stroke: a follow-up study of 111 cases. J Int Neuropsychol Soc. 2005b;11(7):795-806.
- Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, et al. Restrictions of the Mini-Mental State Examination in acute stroke. Arch Clin Neuropsychol. 2005a;20(5):623-9.
- Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, et al. The prognostic value of domain-specific cognitive abilities in acute first-ever stroke. Neurology. 2005c;64(5):821-7.
- Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, et al. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(6):695-700.
- S.Rodgers. Perceive Recall Plan and Perform (PRPP): occupational-centred task analysis and intervention system. Occupation-centred practice with children. Chichester, United Kingdom: Wiley-Blackwell. 2014:183-200.
- Sivakumar L, Kate M, Jeerakathil T, et al. Serial montreal cognitive assessments demonstrate reversible cognitive impairment in patients with acute transient ischemic attack and minor stroke. Stroke. 2014;45(6):1709-15.
- Steultjens EMJ, Cup EHC, Zajec J, et al. Ergotherapie Richtlijn CVA. Nijmegen/Utrecht: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland. 2013.
- Stolwyk RJ, O'Neill MH, McKay AJ, et al. Are Cognitive Screening Tools Sensitive and Specific Enough for Use After Stroke? : A Systematic Literature Review. Stroke. 2014.
- Van Heugten CM, Walton L, Hentschel U. Can we forget the Mini-Mental State Examination? A systematic review of the validity of cognitive screening instruments within one month after stroke. Clin Rehabil. 2014.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2024
Laatst geautoriseerd : 15-12-2017
Geplande herbeoordeling : 01-10-2025
De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.
Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
In samenwerking met:
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)
Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
- dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
- dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
- dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
- dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
- M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
- prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
- dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
- M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
- dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
- prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
- dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
- dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
- dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
- A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
- G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
- prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
- dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
- A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
Met medewerking van
- dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
- E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
- dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
- Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep
Met ondersteuning van
- dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Berg-Vos |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Bestuurslid kennisnetwerk CVA |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boogaarts |
Neurochirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Born |
Internist-vasculair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Borst |
Vaatchirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bouma |
Cardioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Brummer |
SEH-arts |
Geen |
Geen |
Lid richtlijnencommissie NVSHA |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Claassen |
Klinisch geriater (0,6 fte) |
Geen |
Geen |
Geen |
Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds) |
Geen |
Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren. |
|
Deddens |
Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dippel |
Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial. |
Geen |
Geen |
|
Geurts |
AIOS neurologie |
Geen |
Geen |
Geen |
M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239). |
Geen |
Geen |
|
Harbers |
Logopediste & Klinisch Linguist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hofmeijer |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kanselaar-Martens |
Verpleegkunde specialist Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kwakkel |
Hoogleraar Neurorevalidatie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Schiemanck |
Revalidatiearts Tot 31-12-2014: AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006, Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare |
Geen |
Geen |
|
Spruit-Van Eijk |
Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG |
Geen |
Geen |
Geen |
2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland |
Geen |
Geen |
|
Van den Born |
internist |
Geen |
Geen |
Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Neuroloog |
Geen |
Geen |
Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald |
Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro |
Geen |
Geen |
|
Van Heugten |
Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verburg |
Wetenschappelijk medewerker en |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Zwam |
Radioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Stuurgroeplid MrClean studie |
Geen |
Geen |
Meelezers
|
Werkgroeplid |
Functie |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Idema |
Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kouwenhoven |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Steultjens |
ass. Lector Neurorevalidatie |
Geen |
Geen |
lid raad van advies Ergotherapie Nederland |
Geen |
eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen |
Geen |
|
Van Gorp-Clion |
Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid |
Geen |
Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging |
Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Wielemaker |
Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek. |
Geen |
De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl |
|
Wimmers |
Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.