Behandeling afasie na herseninfarct/-bloeding

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Behandeling van afasie ten gevolge van een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Subuitgangsvragen

  1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?
  2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?
  3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Aanbeveling

1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

 

Bij patiënten met afasie als gevolg van een recent(e) herseninfarct of hersenbloeding dient te worden gestart met taaltherapie door een logopedist.

 

Als gerichte taaltherapie door logistieke beperkingen niet mogelijk is kunnen getrainde familieleden of vrijwilligers worden ingezet om met de patiënt te communiceren.

 

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

 

Start bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding binnen drie maanden met afasietherapie. Wacht niet onnodig met diagnostiek en communicatie-adviezen.

 

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding dient te worden gestreefd naar afasietherapie met een intensiteit van minimaal drie à vier uur per week. Minimaal twee uur hiervan dient plaats te vinden onder begeleiding van een logopedist, de overige tijd kan worden ingevuld met zelfstandig oefenen middels digitale of papieren oefenprogramma’s.

 

Overwegingen

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Voor de vaak geponeerde hypothese dat vroeg gestarte taaltherapie effectiever is dan therapie in een latere fase na een herseninfarct of hersenbloeding bestaat nog onvoldoende bewijs. Desalniettemin wordt door experts doorgaans gepleit voor starten binnen drie maanden na een herseninfarct of hersenbloeding, vanwege een mogelijke interactie met het spontane herstel dat vooral in deze fase optreedt. Er is vooralsnog geen bewijs dat vroeg starten met afasietherapie schadelijk zou zijn of een ongunstig effect zou hebben op herstel van communicatie. Op grond van deze overwegingen wordt aanbevolen binnen drie maanden na een herseninfarct of hersenbloeding te starten met cognitief linguistische afasietherapie. Uiteraard kan direct worden gestart met diagnostiek prognostiek en communicatieadvies aan patiënt en betrokkenen.

 

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Hoewel er aanwijzingen zijn dat intensieve therapie effectiever is dan minder intensieve therapie, is het bewijs vooralsnog gering en bovendien suggereert de literatuur dat intensievere therapie gepaard gaat met minder theraptietrouw. In de praktijk blijkt meer dan twee uur per week taaltherapie met name in de acute fase niet altijd haalbaar (de Jong-Hagelstein, 2011). Vaak wordt een deel van de therapie gegeven in de vorm van al dan niet digitale ‘huiswerkopdrachten’ of oefenprogramma’s die zonder aanwezigheid van de logopedist kunnen worden uitgevoerd. Uiteraard moet de intensiteit van afasietherapie worden aangepast aan de mogelijkheden en belastbaarheid van de patiënt.

Inleiding

Na de diagnostische fase wordt gestart met taaltherapie door een logopedist. Dit gebeurt doorgaans binnen een maand na het herseninfarct of de hersenbloeding, klinisch of poliklinisch. De intensiteit van de therapie (het aantal uren per week) varieert en is afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, de ernst van de taalstoornis en beschikbaarheid van de logopedist. Gemiddeld krijgt een patiënt met afasie in Nederland naar schatting één tot anderhalf uur therapie per week, met een spreiding van een half uur tot vier à vijf uur per week. De duur van de therapie loopt uiteen van drie maanden tot een jaar, met een gemiddelde van een half jaar (Nouwens, 2013).

 

Binnen de afasietherapie zijn in grote lijnen twee benaderingen te onderscheiden, die fundamenteel verschillen in de manier waarop geprobeerd wordt de alledaagse communicatie van de patiënt te verbeteren: cognitief-linguïstische therapie (CLT) en communicatieve therapie (Visch-Brink, 2005). CLT is gericht op verbeteren van het aangedane linguïstische niveau (fonologie, semantiek of syntaxis) door middel van specifieke stoornisgerichte oefeningen. Doel van communicatieve therapie is de communicatie (informatieoverdracht) te optimaliseren door gebruik te maken van de resterende taalvaardigheid in combinatie met non-verbale strategieën. Op basis van een recente systematische review beveelt de ‘Cognitive Rehabilitation Task Force’ van het American Congress of Rehabilitation Medicine CLT aan als praktijkstandaard (Cicerone, 2011).

Conclusies

1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Matig

GRADE

Taaltherapie is effectiever voor het herstel van functionele communicatie, taalbegrip en taalproductie dan geen therapie.

 

Er is geen aangetoond verschil in effectiviteit tussen communicatie met getrainde vrijwilligers en gerichte taaltherapie voor het herstel van functionele communicatie.

 

Bronnen (Brady, 2012)

 

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat vroeg (binnen 2 weken) starten van taaltherapie bij patienten met een afasie door herseninfarct of hersenbloeding geen gunstig effect heeft op verbale communicatie vergeleken met geen vroege taaltherapie.

 

Bronnen (Laska, 2011; Godecke, 2012; Nouwens, 2017)

 

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Laag

GRADE

Er is gering bewijs dat afasietherapie met een hogere intensiteit (drie à vier uur per week of meer) geassocieerd is met een betere uitkomst dan afasietherapie met een lagere intensiteit.

 

Bronnen (Brady 2012, Godecke 2012)

Samenvatting literatuur

1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

In 2012 werd een update gepubliceerd van de Cochrane review naar de effectiviteit van taaltherapie bij afasie door een herseninfarct of hersenbloeding (Brady, 2012). In deze review werden 39 gerandomiseerde en gecontroleerde trials met in totaal 2518 patiënten geëvalueerd.

 

Op grond van een meta-analyse van 19 van deze studies waarin logopedische therapie vergeleken is met geen therapie concluderen de auteurs dat logopedie effectiever is voor herstel van functionele communicatie, taalbegrip en taalproductie dan geen therapie.

 

Deze 19 studies zijn sterk verschillend wat betreft onderzochte interventie (onder meer reguliere taaltherapie, intensieve taaltherapie, therapie door vrijwilligers, computer-gebaseerde therapie), startmoment van therapie (binnen drie maanden in vijf studies, binnen zes maanden in twee studies, tussen twee maanden en drie jaar in één studie, een jaar of langer na de herseninfarct of hersenbloeding in vijf studies, en in zes studies werd de tijd tussen de herseninfarct of hersenbloeding en aanvang van de interventie niet vermeld), intensiteit van therapie (dagelijks in twee studies, twee uur per week in drie studies, drie uur per week in drie studies, vier uur per week in twee studies, zes uur per week in één studie, acht uur per week in één studie, tien uur per week in twee studies, en in vijf studies werd de intensiteit niet vermeld), duur van de follow-up (twee maanden in zeven studies, drie maanden in vier studies, zes maanden in twee studies en 12 maanden in een studie), en gehanteerde uitkomstmaat (onder meer functionele communicatie, taalbegrip, taalproductie, ernst van de stoornis, psychosociale impact en economische uitkomsten). De standardized mean difference voor de uitkomst functionele communicatie was 0,30 (95% BI 0,08 tot 0,52; p= 0,008).

 

Een meta-analyse van de zeven trials waarin gerichte taaltherapie vergeleken werd met contact en communicatie met getrainde vrijwilligers en familieleden toonde geen voordeel van taaltherapie. Ook hier zijn de studies sterk verschillend wat betreft type taaltherapie, tijd tussen de herseninfarct of hersenbloeding en start van de therapie (12 dagen, vier weken (in twee studies), tot drie jaar (twee studies), tussen zeven maanden en 28 jaar, en tussen twee en negen jaar), intensiteit van therapie (twee uur per week in twee studies, tweeeneenhalf uur per week in een studie, drie uur per week in drie studies, vijf uur per week), duur van therapie (een maand, vier maanden (twee studies), vijf maanden, 12 maanden (twee studies), gerapporteerde uitkomstmaten (functionele communicatie, taalbegrip, taalproductie, ernst van de stoornis). De ‘standardized mean difference’ voor de uitkomst functionele communicatie was 0,04 (95% BI -0,22 tot 0,29).

 

De auteurs van de Cochrane review benadrukken dat de meerderheid van de gepubliceerde trials methodologische beperkingen kent, en dat studies nauwelijks onderling vergelijkbaar zijn door de genoemde verschillen in studiepopulatie, behandelmethode, timing, duur en frequentie van therapie, interventie in de controlegroep en gehanteerde uitkomstmaten. Ook stellen zij dat er meer onderzoek nodig is naar de factoren die de effectiviteit van taaltherapie bij afasie beïnvloeden. Zo is tot dusverre niet bekend wat het optimale startmoment is voor taaltherapie na een herseninfarct of hersenbloeding, en wat het effect is van de intensiteit en duur van de behandeling.

 

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Bij een groot deel van de patiënten met afasie treedt met name in de eerste drie maanden na een herseninfarct of hersenbloeding spontaan herstel op (Lazar, 2010; Robey, 1998). Op basis van resultaten van dieronderzoek wordt een kritische fase in de herstelperiode verondersteld, waarin de hersenen het meest ontvankelijk zijn voor cognitieve en motorische revalidatie (Teasell, 2005). Een vaak geponeerde hypothese is dat vroeg geïnitieerde therapie, met name cognitief-linguïstische therapie (CLT), positief interfereert met het spontane herstel (Code, 2001). Deze hypothese is echter nog niet bewezen.

 

Op basis van een meta-analyse concludeert Robey (1998) dat het effect van taaltherapie in de vroege fase (nul tot drie maanden na het ontstaan van de afasie) groter is dan in de post-acute fase (drie maanden tot één jaar na het ontstaan van de afasie) (Robey, 1998). De geïncludeerde studies zijn echter van zeer wisselende methodologische kwaliteit en omvang, en de conclusie van de auteurs is gebaseerd op indirect bewijs. Het gemiddelde effect van behandeling in de acute fase (‘average effect size’, gebaseerd op tien studies) bleek 1,83 keer groter dan het effect van spontaan herstel in deze fase (berekend op basis van acht studies), terwijl de ‘average effect size’ van behandeling in de postacute fase (gebaseerd op tien studies) 1,68 keer groter was dan die van spontaan herstel in dezelfde fase (berekend op basis van vier studies).

 

Tot 2015 waren er geen gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin vroege taaltherapie direct vergeleken is met later geïnitieerde behandeling (Brady, 2012; Nouwens, 2015). De auteurs van de Cochrane review doen dan ook geen aanbevelingen betreffende het optimale startmoment van taaltherapie voor patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding (Brady, 2012). Internationale richtlijnen zijn niet uniform. Zo adviseert de Australische richtlijn dat ‘treatment for aphasia should be offered as early as tolerated’ (National Stroke Foundation, 2010), terwijl de Engelse richtlijn geen aanbeveling doet omtrent het startmoment van taaltherapie (Management of Stroke Rehabilitation Working Group, 2010).

 

Het interval tussen het optreden van een herseninfarct of hersenbloeding en start van taaltherapie loopt in de studies die in de Cochrane review zijn opgenomen sterk uiteen en varieert van twee dagen tot 22 jaar. Sinds de Cochrane review zijn recent nog enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies verschenen naar het effect van zeer vroege taaltherapie (gestart binnen een maand) bij afasie na een herseninfarct of hersenbloeding, waarbij de controleconditie per studie verschillend was (geen enkele therapie, laagfrequente taaltherapie, of communicatie met getrainde vrijwilligers). De meeste van deze studies, die dus niet specifiek waren opgezet om het effect van timing van therapie te onderzoeken, toonden geen voordeel van vroeg gestarte taaltherapie boven de controleconditie.

 

Zo werd in een trial waarin 123 patiënten met afasie na een herseninfarct werden gerandomiseerd tussen ofwel logopedie gedurende drie weken vanaf dag twee na een herseninfarct of hersenbloeding ofwel geen taaltherapie in deze periode geen verschil gevonden tussen beide groepen op de primaire uitkomstmaat, de score op de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (Laska, 2011).

In de tot nu toe grootste studie werden 170 patiënten met dysartrie en/of afasie als gevolg van een herseninfarct of hersenbloeding binnen vier maanden na een herseninfarct of hersenbloeding geïncludeerd en gerandomiseerd tussen de interventiegroep (logopedie, de inhoud en frequentie van de therapie werden bepaald door de behandelend logopedist) of de controlegroep (geen gerichte taaltherapie, maar een vergelijkbaar aantal uren contact / informele communicatie met getrainde bezoekers). Zes maanden na het herseninfarct of de hersenbloeding werd geen statistisch significant verschil gevonden op de primaire uitkomstmaat (Bowen, 2012).

 

Twee trials vergeleken intensieve therapie met laagfrequente therapie in de vroege fase na een herseninfarct of hersenbloeding. Intensieve (vijf uur per week) taaltherapie gedurende twaalf weken, gestart gemiddeld binnen vier weken na het herseninfarct of de hersenbloeding, leidde niet tot een betere uitkomst dan reguliere (twee uur per week) taaltherapie (Bakheit, 2007). In een meer recente pilotstudie, waarin 59 patiënten zeer kort (mediaan drie dagen) na een herseninfarct of hersenbloeding werden gerandomiseerd tussen dagelijkse taaltherapie of laagfrequente (maximaal één sessie per week) taaltherapie, werd wel een significant verschil in primaire uitkomstmaat (afasiequotiënt en functionele communicatie) gevonden (Godecke, 2012).

 

In de Nederlandse RATS-3 studie werd vroege intenstieve afasietherapie (start binnen twee weken na een herseninfarct of hersenbloeding en gecontinueerd gedurende 4 weken) vergeleken met enkel begeleiding in de eerste zes weken. Na zes weken kregen beide groepen de standaardbehandeling. Er kon 4 weken na randomisatie geen klinisch relevant verschil tussen beide strategieën worden aangetoond in verbale communicatie (Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test), en een klinisch relevant effect kon worden uitgesloten (Nouwens, 2017).

 

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Op basis van een meta-analyse van 55 studies van wisselende methodologische kwaliteit, inclusief studies bij patiënten met afasie door een andere oorzaak dan een herseninfarct of hersenbloeding, suggereren Robey et al dat therapie met een hoge intensiteit (meer dan vijf uur per week) effectiever is dan therapie met een lagere intensiteit (≤1,5 uur per week) (Robey, 1998). Deze conclusie is echter gebaseerd op een zeer beperkt aantal studies en op indirect bewijs. Het gemiddelde effect in studies met intensieve therapie was groter dan het gemiddelde effect in studies met laagfrequente therapie (‘average effect size’ voor intensieve behandeling 1,39, gebaseerd op drie studies, voor laagfrequente behandeling 0,77, gebaseerd op één studie).

 

In een later verschenen reviewartikel, eveneens gebaseerd op studies van sterk wisselende kwaliteit, beschrijven de auteurs dat vier studies waarin intensieve therapie werd gegeven (gemiddeld 8,8 uur per week) wel een positief effect van logopedie lieten zien, terwijl in vier andere studies waarin de behandelintensiteit relatief laag was (gemiddeld twee uur per week) geen effect van taaltherapie werd gevonden (Bhogal 2003). Ook dit betreft indirect bewijs. De gemiddelde vooruitgang op de ‘Porch Index of Communicative Abilities’ (PICA-score) in de vier positieve studies (met in totaal 259 patiënten) was 15,13, in de vier negatieve studies (met in totaal 574 patiënten) 1,37 (p-waarde voor verschil 0,001). De gemiddelde vooruitgang op de Token Test in de positieve studies was 13,74, in de negatieve studies 0,59 (p waarde voor verschil =0,05).

 

In de Cochrane review van Brady uit 2012 worden data gepoold van zes trials waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen intensieve taaltherapie en minder intensieve taaltherapie. Het aantal uren therapie per week voor de intensief behandelde patiënten in deze studies varieerde tussen de vier en de 20, in de niet-intensieve behandelgroepen kregen patiënten tussen de één en de 15 uur per week therapie. Er werden verschillende uitkomstmaten gehanteerd: functionele communicatie (in één studie), taalbegrip (twee studies), taalproductie (twee studies), en ernst van de stoornis (in vijf studies). Voor de uitkomsten functionele communicatie en ernst van de stoornis was er een significant verschil in het voordeel van intensieve therapie (gebaseerd op respectievelijk één studie (‘standardized mean difference’ 0,67; 95% BI 0,14 tot 1,20; p 0,001), en vier studies (‘standardized mean difference’ 0,35; 95% BI 0,04 tot 0,66; p 0,03). Voor taalbegrip werd geen verschil gevonden, voor taalproductie alleen voor geschreven taal een verschil in het voordeel van intensieve therapie (één studie, p = 0,01). Op basis van deze meta-analyse concluderen de Cochrane-auteurs dat er enige aanwijzingen (‘some indication’) zijn dat therapie met een hogere intensiteit (tussen de vier en de 20 uur per week) geassocieerd is met een betere uitkomst. Wel merken de auteurs op dat de resultaten vertekend kunnen zijn doordat het aantal patiënten dat stopte met de behandeling significant hoger was in de intensieve dan in de minder intensieve behandelgroepen. In enkele van de trials bleek slechts een minderheid van de patiënten daadwerkelijk het geplande aantal uren behandeling per week te hebben ontvangen. Dit suggereert dat niet alle afasiepatiënten belastbaar genoeg zijn voor frequente taaltherapie en dat intensieve behandeling wellicht ook door logistieke beperkingen niet altijd haalbaar is (Brady, 2012).

 

In een recente gerandomiseerde trial met 59 patiënten (verschenen na de Cochrane review) bleek intensieve (gemiddeld 45 minuten per dag op werkdagen) taaltherapie, gegeven in de zeer vroege fase na een herseninfarct of hersenbloeding, wel haalbaar. Bij ontslag dan wel vier weken na het herseninfarct of de hersenbloeding was er een significant verschil in score tussen de groep met intensieve therapie en de groep met reguliere zorg op de aphasia quotient (verschil 15,1 punten; p=0,01) en op de functional communication profile (verschil 11,3 punten; p=0,004) (Godecke, 2012).

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is uitgegaan van een recente Cochrane review (Brady, 2012), aangevuld met enkele gerandomiseerde gecontroleerde trials die gepubliceerd zijn na het verschijnen van deze review.

Referenties

  1. Bakheit AM, Shaw S, Barrett L, et al. A prospective, randomized, parallel group, controlled study of the effect of intensity of speech and language therapy on early recovery from poststroke aphasia. ClinRehabil. 2007;21:885-94.
  2. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke. 2003;34:987-93.
  3. Bowen A, Hesketh A, Patchick E, et al. Effectiveness of enhanced communication therapy in the first four months after stroke for aphasia and dysarthria: a randomised controlled trial. BMJ. 2012;345:e4407.
  4. Brady MC, Kelly H, Godwin J, et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD000425.
  5. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:519-30.
  6. Code C. Multifactorial processes in recovery from aphasia: developing the foundations for a multileveled framework. Brain and Lang. 2001;77:25-44.
  7. De Jong-Hagelstein M, Van De Sandt-Koenderman WM, Prins ND, et al. Efficacy of early cognitive-linguistic treatment and communicative treatment in aphasia after stroke: A randomised controlled trial (RATS-2). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82: 399-404.
  8. Godecke E, Hird K, Lalor EE, et al. Very early poststroke aphasia therapy: a pilot randomized controlled efficacy trial. Int J Stroke 2012;7:635-44.
  9. Laska AC, Kahan T, Hellblom A, et al. A randomized controlled trial on very early speech and language therapy in acute stroke patients with aphasia. Cerebrovasc Dis Extra. 2011;1:66-74.
  10. Lazar RM, Minzer B, AntonielloD, et al. Improvement in aphasia scores after stroke is well predicted by initial severity. Stroke 2010; 41:1485–8.
  11. National Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management. 2010.
  12. Nouwens F, de Lau LM, Visch-Brink EG, et al. Efficacy of early cognitive-linguistic treatment for aphasia due to stroke: A randomised controlled trial (rotterdam aphasia therapy study-3). Eur Stroke J. 2017;EPUB, DOI: 10.1177/2396987317698327.
  13. Nouwens F, Dippel DWJ, Visch-Brink EG, et al. Behandeling van afasie door een herseninfarct of hersenbloeding. TijdschrNeurolNeurochir. 2013;114:52-59.
  14. Nouwens F, Visch-Brink EG, van de Sandt-Koenderman WM, et al. Optimal timing of speech and language therapy for aphasia after stroke; more evidence needed. Expert Rev Neurother 2015; 15:885-93.
  15. Robey A. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J. Speech Lang Hear Res. 1998;41:172-187
  16. Teasell R, Bitensky J, Salter K, et al. The role of timing and intensity of rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil. 2005;12:46-57.
  17. The Management of Stroke Rehabilitation Working Group. Va/dod clinical practise guideline for the management of stroke rehabilitation. 2010.
  18. Visch-Brink EG, Wielaert S. Stoornisgerichte en/of functionele therapie voor gestoorde functies in het kader van een verworven afasie? Stem-, Spraak- enTaalpathologie. 2005;13:153-73.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.