Na de diagnostische fase wordt gestart met taaltherapie door een logopedist. Dit gebeurt doorgaans binnen een maand na het herseninfarct of de hersenbloeding, klinisch of poliklinisch. De intensiteit van de therapie (het aantal uren per week) varieert en is afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, de ernst van de taalstoornis en beschikbaarheid van de logopedist. Gemiddeld krijgt een patiënt met afasie in Nederland naar schatting één tot anderhalf uur therapie per week, met een spreiding van een half uur tot vier à vijf uur per week. De duur van de therapie loopt uiteen van drie maanden tot een jaar, met een gemiddelde van een half jaar (Nouwens, 2013).

Binnen de afasietherapie zijn in grote lijnen twee benaderingen te onderscheiden, die fundamenteel verschillen in de manier waarop geprobeerd wordt de alledaagse communicatie van de patiënt te verbeteren: cognitief-linguïstische therapie (CLT) en communicatieve therapie (Visch-Brink, 2005). CLT is gericht op verbeteren van het aangedane linguïstische niveau (fonologie, semantiek of syntaxis) door middel van specifieke stoornisgerichte oefeningen. Doel van communicatieve therapie is de communicatie (informatieoverdracht) te optimaliseren door gebruik te maken van de resterende taalvaardigheid in combinatie met non-verbale strategieën. Op basis van een recente systematische review beveelt de ‘Cognitive Rehabilitation Task Force’ van het American Congress of Rehabilitation Medicine CLT aan als praktijkstandaard (Cicerone, 2011).

1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

1. Is taaltherapie effectief voor het herstel van communicatie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

In 2012 werd een update gepubliceerd van de Cochrane review naar de effectiviteit van taaltherapie bij afasie door een herseninfarct of hersenbloeding (Brady, 2012). In deze review werden 39 gerandomiseerde en gecontroleerde trials met in totaal 2518 patiënten geëvalueerd.

Op grond van een meta-analyse van 19 van deze studies waarin logopedische therapie vergeleken is met geen therapie concluderen de auteurs dat logopedie effectiever is voor herstel van functionele communicatie, taalbegrip en taalproductie dan geen therapie.

Deze 19 studies zijn sterk verschillend wat betreft onderzochte interventie (onder meer reguliere taaltherapie, intensieve taaltherapie, therapie door vrijwilligers, computer-gebaseerde therapie), startmoment van therapie (binnen drie maanden in vijf studies, binnen zes maanden in twee studies, tussen twee maanden en drie jaar in één studie, een jaar of langer na de herseninfarct of hersenbloeding in vijf studies, en in zes studies werd de tijd tussen de herseninfarct of hersenbloeding en aanvang van de interventie niet vermeld), intensiteit van therapie (dagelijks in twee studies, twee uur per week in drie studies, drie uur per week in drie studies, vier uur per week in twee studies, zes uur per week in één studie, acht uur per week in één studie, tien uur per week in twee studies, en in vijf studies werd de intensiteit niet vermeld), duur van de follow-up (twee maanden in zeven studies, drie maanden in vier studies, zes maanden in twee studies en 12 maanden in een studie), en gehanteerde uitkomstmaat (onder meer functionele communicatie, taalbegrip, taalproductie, ernst van de stoornis, psychosociale impact en economische uitkomsten). De standardized mean difference voor de uitkomst functionele communicatie was 0,30 (95% BI 0,08 tot 0,52; p= 0,008).

Een meta-analyse van de zeven trials waarin gerichte taaltherapie vergeleken werd met contact en communicatie met getrainde vrijwilligers en familieleden toonde geen voordeel van taaltherapie. Ook hier zijn de studies sterk verschillend wat betreft type taaltherapie, tijd tussen de herseninfarct of hersenbloeding en start van de therapie (12 dagen, vier weken (in twee studies), tot drie jaar (twee studies), tussen zeven maanden en 28 jaar, en tussen twee en negen jaar), intensiteit van therapie (twee uur per week in twee studies, tweeeneenhalf uur per week in een studie, drie uur per week in drie studies, vijf uur per week), duur van therapie (een maand, vier maanden (twee studies), vijf maanden, 12 maanden (twee studies), gerapporteerde uitkomstmaten (functionele communicatie, taalbegrip, taalproductie, ernst van de stoornis). De ‘standardized mean difference’ voor de uitkomst functionele communicatie was 0,04 (95% BI -0,22 tot 0,29).

De auteurs van de Cochrane review benadrukken dat de meerderheid van de gepubliceerde trials methodologische beperkingen kent, en dat studies nauwelijks onderling vergelijkbaar zijn door de genoemde verschillen in studiepopulatie, behandelmethode, timing, duur en frequentie van therapie, interventie in de controlegroep en gehanteerde uitkomstmaten. Ook stellen zij dat er meer onderzoek nodig is naar de factoren die de effectiviteit van taaltherapie bij afasie beïnvloeden. Zo is tot dusverre niet bekend wat het optimale startmoment is voor taaltherapie na een herseninfarct of hersenbloeding, en wat het effect is van de intensiteit en duur van de behandeling.

2. Wat is het optimale moment voor het starten met afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Bij een groot deel van de patiënten met afasie treedt met name in de eerste drie maanden na een herseninfarct of hersenbloeding spontaan herstel op (Lazar, 2010; Robey, 1998). Op basis van resultaten van dieronderzoek wordt een kritische fase in de herstelperiode verondersteld, waarin de hersenen het meest ontvankelijk zijn voor cognitieve en motorische revalidatie (Teasell, 2005). Een vaak geponeerde hypothese is dat vroeg geïnitieerde therapie, met name cognitief-linguïstische therapie (CLT), positief interfereert met het spontane herstel (Code, 2001). Deze hypothese is echter nog niet bewezen.

Op basis van een meta-analyse concludeert Robey (1998) dat het effect van taaltherapie in de vroege fase (nul tot drie maanden na het ontstaan van de afasie) groter is dan in de post-acute fase (drie maanden tot één jaar na het ontstaan van de afasie) (Robey, 1998). De geïncludeerde studies zijn echter van zeer wisselende methodologische kwaliteit en omvang, en de conclusie van de auteurs is gebaseerd op indirect bewijs. Het gemiddelde effect van behandeling in de acute fase (‘average effect size’, gebaseerd op tien studies) bleek 1,83 keer groter dan het effect van spontaan herstel in deze fase (berekend op basis van acht studies), terwijl de ‘average effect size’ van behandeling in de postacute fase (gebaseerd op tien studies) 1,68 keer groter was dan die van spontaan herstel in dezelfde fase (berekend op basis van vier studies).

Tot 2015 waren er geen gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin vroege taaltherapie direct vergeleken is met later geïnitieerde behandeling (Brady, 2012; Nouwens, 2015). De auteurs van de Cochrane review doen dan ook geen aanbevelingen betreffende het optimale startmoment van taaltherapie voor patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding (Brady, 2012). Internationale richtlijnen zijn niet uniform. Zo adviseert de Australische richtlijn dat ‘treatment for aphasia should be offered as early as tolerated’ (National Stroke Foundation, 2010), terwijl de Engelse richtlijn geen aanbeveling doet omtrent het startmoment van taaltherapie (Management of Stroke Rehabilitation Working Group, 2010).

Het interval tussen het optreden van een herseninfarct of hersenbloeding en start van taaltherapie loopt in de studies die in de Cochrane review zijn opgenomen sterk uiteen en varieert van twee dagen tot 22 jaar. Sinds de Cochrane review zijn recent nog enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies verschenen naar het effect van zeer vroege taaltherapie (gestart binnen een maand) bij afasie na een herseninfarct of hersenbloeding, waarbij de controleconditie per studie verschillend was (geen enkele therapie, laagfrequente taaltherapie, of communicatie met getrainde vrijwilligers). De meeste van deze studies, die dus niet specifiek waren opgezet om het effect van timing van therapie te onderzoeken, toonden geen voordeel van vroeg gestarte taaltherapie boven de controleconditie.

Zo werd in een trial waarin 123 patiënten met afasie na een herseninfarct werden gerandomiseerd tussen ofwel logopedie gedurende drie weken vanaf dag twee na een herseninfarct of hersenbloeding ofwel geen taaltherapie in deze periode geen verschil gevonden tussen beide groepen op de primaire uitkomstmaat, de score op de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (Laska, 2011).

In de tot nu toe grootste studie werden 170 patiënten met dysartrie en/of afasie als gevolg van een herseninfarct of hersenbloeding binnen vier maanden na een herseninfarct of hersenbloeding geïncludeerd en gerandomiseerd tussen de interventiegroep (logopedie, de inhoud en frequentie van de therapie werden bepaald door de behandelend logopedist) of de controlegroep (geen gerichte taaltherapie, maar een vergelijkbaar aantal uren contact / informele communicatie met getrainde bezoekers). Zes maanden na het herseninfarct of de hersenbloeding werd geen statistisch significant verschil gevonden op de primaire uitkomstmaat (Bowen, 2012).

Twee trials vergeleken intensieve therapie met laagfrequente therapie in de vroege fase na een herseninfarct of hersenbloeding. Intensieve (vijf uur per week) taaltherapie gedurende twaalf weken, gestart gemiddeld binnen vier weken na het herseninfarct of de hersenbloeding, leidde niet tot een betere uitkomst dan reguliere (twee uur per week) taaltherapie (Bakheit, 2007). In een meer recente pilotstudie, waarin 59 patiënten zeer kort (mediaan drie dagen) na een herseninfarct of hersenbloeding werden gerandomiseerd tussen dagelijkse taaltherapie of laagfrequente (maximaal één sessie per week) taaltherapie, werd wel een significant verschil in primaire uitkomstmaat (afasiequotiënt en functionele communicatie) gevonden (Godecke, 2012).

In de Nederlandse RATS-3 studie werd vroege intenstieve afasietherapie (start binnen twee weken na een herseninfarct of hersenbloeding en gecontinueerd gedurende 4 weken) vergeleken met enkel begeleiding in de eerste zes weken. Na zes weken kregen beide groepen de standaardbehandeling. Er kon 4 weken na randomisatie geen klinisch relevant verschil tussen beide strategieën worden aangetoond in verbale communicatie (Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test), en een klinisch relevant effect kon worden uitgesloten (Nouwens, 2017).

3. Wat is de optimale intensiteit van afasietherapie bij patiënten met afasie door een herseninfarct of hersenbloeding?

Op basis van een meta-analyse van 55 studies van wisselende methodologische kwaliteit, inclusief studies bij patiënten met afasie door een andere oorzaak dan een herseninfarct of hersenbloeding, suggereren Robey et al dat therapie met een hoge intensiteit (meer dan vijf uur per week) effectiever is dan therapie met een lagere intensiteit (≤1,5 uur per week) (Robey, 1998). Deze conclusie is echter gebaseerd op een zeer beperkt aantal studies en op indirect bewijs. Het gemiddelde effect in studies met intensieve therapie was groter dan het gemiddelde effect in studies met laagfrequente therapie (‘average effect size’ voor intensieve behandeling 1,39, gebaseerd op drie studies, voor laagfrequente behandeling 0,77, gebaseerd op één studie).

In een later verschenen reviewartikel, eveneens gebaseerd op studies van sterk wisselende kwaliteit, beschrijven de auteurs dat vier studies waarin intensieve therapie werd gegeven (gemiddeld 8,8 uur per week) wel een positief effect van logopedie lieten zien, terwijl in vier andere studies waarin de behandelintensiteit relatief laag was (gemiddeld twee uur per week) geen effect van taaltherapie werd gevonden (Bhogal 2003). Ook dit betreft indirect bewijs. De gemiddelde vooruitgang op de ‘Porch Index of Communicative Abilities’ (PICA-score) in de vier positieve studies (met in totaal 259 patiënten) was 15,13, in de vier negatieve studies (met in totaal 574 patiënten) 1,37 (p-waarde voor verschil 0,001). De gemiddelde vooruitgang op de Token Test in de positieve studies was 13,74, in de negatieve studies 0,59 (p waarde voor verschil =0,05).

In de Cochrane review van Brady uit 2012 worden data gepoold van zes trials waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen intensieve taaltherapie en minder intensieve taaltherapie. Het aantal uren therapie per week voor de intensief behandelde patiënten in deze studies varieerde tussen de vier en de 20, in de niet-intensieve behandelgroepen kregen patiënten tussen de één en de 15 uur per week therapie. Er werden verschillende uitkomstmaten gehanteerd: functionele communicatie (in één studie), taalbegrip (twee studies), taalproductie (twee studies), en ernst van de stoornis (in vijf studies). Voor de uitkomsten functionele communicatie en ernst van de stoornis was er een significant verschil in het voordeel van intensieve therapie (gebaseerd op respectievelijk één studie (‘standardized mean difference’ 0,67; 95% BI 0,14 tot 1,20; p 0,001), en vier studies (‘standardized mean difference’ 0,35; 95% BI 0,04 tot 0,66; p 0,03). Voor taalbegrip werd geen verschil gevonden, voor taalproductie alleen voor geschreven taal een verschil in het voordeel van intensieve therapie (één studie, p = 0,01). Op basis van deze meta-analyse concluderen de Cochrane-auteurs dat er enige aanwijzingen (‘some indication’) zijn dat therapie met een hogere intensiteit (tussen de vier en de 20 uur per week) geassocieerd is met een betere uitkomst. Wel merken de auteurs op dat de resultaten vertekend kunnen zijn doordat het aantal patiënten dat stopte met de behandeling significant hoger was in de intensieve dan in de minder intensieve behandelgroepen. In enkele van de trials bleek slechts een minderheid van de patiënten daadwerkelijk het geplande aantal uren behandeling per week te hebben ontvangen. Dit suggereert dat niet alle afasiepatiënten belastbaar genoeg zijn voor frequente taaltherapie en dat intensieve behandeling wellicht ook door logistieke beperkingen niet altijd haalbaar is (Brady, 2012).

In een recente gerandomiseerde trial met 59 patiënten (verschenen na de Cochrane review) bleek intensieve (gemiddeld 45 minuten per dag op werkdagen) taaltherapie, gegeven in de zeer vroege fase na een herseninfarct of hersenbloeding, wel haalbaar. Bij ontslag dan wel vier weken na het herseninfarct of de hersenbloeding was er een significant verschil in score tussen de groep met intensieve therapie en de groep met reguliere zorg op de aphasia quotient (verschil 15,1 punten; p=0,01) en op de functional communication profile (verschil 11,3 punten; p=0,004) (Godecke, 2012).

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is uitgegaan van een recente Cochrane review (Brady, 2012), aangevuld met enkele gerandomiseerde gecontroleerde trials die gepubliceerd zijn na het verschijnen van deze review.