Endovasculaire trombectomie anterieure circulatie, late tijdsvenster (6-24 uur na ontstaan van klachten)
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van endovasculaire trombectomie (EVT) na een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van een proximale intracraniële arterie in de anterieure circulatie tussen 6-24 uur na ontstaan van de klachten?
Aanbeveling
Behandel patiënten met een herseninfarct o.b.v. een proximale intracraniële occlusie in de anterieure circulatie (top van de ACI, M1-occlusie, proximale M2-occlusie) tussen 6-24 uur na het ontstaan van de verschijnselen middels EVT, tenzij er sprake is van:
- Geen collateralen op CTA in het stroomgebied van de a. cerebri media in de aangedane hemisfeer én geen mismatch tussen het volume van de perfusieafwijking en van de infarctkern op CTP
- Geringe neurologische uitval (NIHSS <2)
- Demarcatie van meer dan 1/3 van het media stroomgebied, een ASPECT-score <3 op een CT-hersenen, of een infarctkern volume ≥100ml op CTP
Ernstige co-morbiditeit of beperkte levensverwachting.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat het effect is van EVT voor patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie die binnen 6-24 uur konden worden behandeld. Er werden twee studies (één systematic review van RCT’s met individuele patiënt data meta-analyse en één RCT) gevonden die endovasculaire behandeling vergeleken met standaardbehandeling zonder EVT. De bewijskracht voor de belangrijke uitkomstmaat intracraniële bloedingen werd beoordeeld als redelijk, vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen. De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten functionele uitkomst en mortaliteit werd beoordeeld als laag en redelijk, respectievelijk. Dit werd veroorzaakt door een risico op bias doordat de participanten niet waren geblindeerd en de brede betrouwbaarheidsintervallen. De overall bewijskracht komt hiermee uit op laag. Dit betekent dat nieuwe studies mogelijk kunnen leiden tot nieuwe inzichten.
De selectie van patiënten die in aanmerking komen voor EVT tussen 6 en 24 uur na het ontstaan van de klachten vond voorheen plaats op basis van de grootte van de penumbra, de grootte van de infarctkern, en de ernst van de klinische verschijnselen (gebaseerd op de gehanteerde criteria in de DAWN en DEFUSE-3 trials). De gehanteerde criteria waren relatief streng en leidden tot een geselecteerde patiëntengroep die in aanmerking kwam voor endovasculaire behandeling in het late tijdsvenster.
De MR CLEAN-LATE trial toont aan dat EVT bij patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën (i.e. distale intracraniële carotis interna, M1-segment, proximale M2-segment) in de voorste circulatie tussen 6 en 24 uur na het ontstaan van de verschijnselen effectief is indien er sprake is van de aanwezigheid van tenminste enige collaterale flow op de CT angiografie (CTA). Door de resultaten van de MR CLEAN-LATE trial wordt het indicatiegebied uitgebreid, doordat patiënten zijn geselecteerd op basis van de aanwezigheid van collaterale flow op CTA, patiënten met geringe neurologische uitval (NIHSS ≥2) zijn geïncludeerd, en patiënten met een proximale M2-occlusie endovasculair zijn behandeld.
De aanwezigheid van collateralen op CTA werd opgedeeld in vier graderingen en uitgedrukt in een percentage ten opzichte van de contralaterale niet-aangedane zijde: graad 0 (geen collateralen), graad 1 (0-≤50% collateralen), graad 2 (50-<100%), en graad 3 (100% collateralen). In de MR CLEAN-LATE trial was er geen statisch significant verschil tussen de mate van collaterale flow en het effect van de behandeling. Het maakt dus niet uit wat de mate van collaterale flow (graad 1, 2 of 3) is voor het uiteindelijke effect van de behandeling.
De meeste patiënten in de MR CLEAN-LATE trial hadden een onbekend tijdstip van begin van de symptomen (bijvoorbeeld een wake-up herseninfarct). De subgroep analyses die patiënten met een bekend versus onbekend tijdstip tot ontstaan van het herseninfarct en de tijd tot behandeling (beoordeeld aan de hand van laatst goed gezien en het moment dat patiënten hun symptomen voor het eerst opmerkten) evalueerden, lieten geen verschil in behandeleffect zien. Dit impliceert dat het gevonden behandeleffect niet (volledig) wordt veroorzaakt door patiënten met onbekend begin van het herseninfarct die mogelijk in het vroege tijdsvenster zijn behandeld.
De patiënten geïncludeerd in de meta-analyse van Jovin hadden bij presentatie ernstige neurologische uitval (NIHSS score van ≥6, ≥8 of ≥10). De MR CLEAN-LATE trial includeerde ook patiënten met geringe neurologische uitval, met een NIHSS score van ≥2. In de studie hadden 142 van de 502 patiënten een baseline NIHSS 0-6 (28%). Bovendien had 31% van de patiënten in de behandelarm en controlegroep een occlusie van het tweede segment van de a. cerebri media. Deze studie levert derhalve bewijs dat EVT tussen 6 en 24 uur na het ontstaan van de klachten ook de uitkomst verbetert van patiënten met geringe neurologische uitval ten gevolge van een herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën (inclusief het M2-segment) in de voorste circulatie.
De MR CLEAN-LATE trial excludeerde patiënten met een gedemarkeerd infarct groter dan 1/3 van het stroomgebied van de arteria cerebri media, maar de mediane ASPECT score was in beide groepen relatief hoog (ASPECTS 9 (IQR, 7-10) in de EVT arm en ASPECTS 8 (IQR, 7-9) in de controlegroep).
Recent zijn er resultaten van vier gerandomiseerde trials gepubliceerd en van één gepresenteerd die laten zien dat EVT ook effectief is in het 6-24 uur tijdsvenster bij patiënten met radiologische aanwijzingen voor een grote infarctkern. De meeste studies zijn gepubliceerd tijdens de ontwikkeling van deze richtlijnmodule, en konden derhalve niet geïncludeerd worden in de data-analyse. Echter, vanwege het belang van deze studies voor de klinische praktijk, worden de studies wel meegenomen in de huidige overwegingen en aanbevelingen. De SELECT2, ANGEL-ASPECT en TENSION trials randomiseerden patiënten met een intracraniële proximale arteriële occlusie (M1- of ICA-occlusie) binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten (TENSION binnen 12 uur) en een ASPECT-score van 3-5 op CT-hersenen tussen wel of geen EVT. In de ANGEL-ASPECT en SELECT2 gold een groot infarctkern volume op CTP ook als inclusiecriterium (infarctkern volume 70-100 ml resp. >50ml). De RESCUE-Japan-LIMIT trial randomiseerde patiënten tussen wel of geen EVT binnen 6 uur als er sprake was van een ASPECT-score 3-5 op MRI-DWI, en binnen 24 uur als er sprake was van een ASPECT score 3-5 op MRI-DWI met normale FLAIR. Alle vier de trials lieten zien dat de functionele uitkomst van patiënten die behandeld werden met EVT significant verbeterde, ondanks een licht verhoogde incidente van symptomatische hersenbloedingen (zie Tabel 3). De TESLA trial is ten tijde van het schrijven van deze richtlijn module nog niet gepubliceerd. De TESLA studie randomiseerde patiënten met een intracraniële proximale arteriële occlusie binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten met een ASPECT score 2-5 op CT-hersenen, maar liet geen significant verschil zien tussen de EVT en controle arm.
Een belangrijke kanttekening van deze studies is dat, ondanks een significant behandeleffect van EVT, slechts een minderheid van de patiënten die behandeld werd middels EVT (13-30%) een goede neurologische uitkomst (mRS 0-2) had na 3 maanden. Zeker bij aanwijzingen voor een grote infarctkern op de CTP (≥100ml) is deze kans beperkt (Sarraj, 2024). Bovendien is het belangrijk om op te merken dat er zeer beperkte data beschikbaar is over de samenhang tussen enerzijds de ASPECTS, en anderzijds de collateraalstatus en perfusieafwijkingen van de patiënten in deze studies. Een aanvullende analyse van de SELECT2 toonde dat slechts 8.6% van de geïncludeerde patiënten geen penumbra/kern mismatch (ratio ≥ 1.2) had. Daarom acht de werkgroep het nog steeds van belang om de aanwezigheid van collateralen en/of een mismatch op CT-perfusie in de besluitvorming te betrekken.
Tabel 3: Resultaten van vier RCTs naar de effectiviteit van EVT bij patiënten met radiologische aanwijzingen voor een grote infarctkern
|
Studie |
Tijdsduur |
N |
Infarctkern |
Primaire uitkomst |
sICH |
|
|
EVT |
BMT |
|||||
|
RESCUE-Japan |
<24 uur |
203 |
ASPECTS 3-5 |
mRS 0-3: EVT 31%, BMT 13%, RR 2.43 (95%-CI 1.35-4.37) |
9.0% |
4.9% |
|
SELECT2 |
< 24 uur |
352 |
ASPECT 3-5 Kern >50ml |
mRS shift analysis OR 1.51 (1.20-1.89) |
0.6% |
1.1% |
|
ANGEL-ASPECT |
< 24 uur |
456 |
ASPECT 3-5 Kern 70-100ml |
mRS shift analysis OR 1.37 (1.11-1.69) |
6.1% |
2.7% |
|
TENSION |
< 12 uur |
300 |
ASPECT 3-5 |
mRS shift analysis OR 2.58 (1.60-4.15) |
6% |
5% |
|
Afkortingen: n = steekproefgrootte; mRS = modified Rankin Scale; OR = odds ratio; sICH = symptomatische hersenbloeding; EVT = endovasculaire trombectomie; BMT = best medical treatment; ASPECTS = Alberta stroke programme early CT score. |
||||||
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten met een herseninfarct o.b.v. een intracraniële proximale arteriële occlusie is een belangrijk doel van EVT vermindering van de kans op blijvende neurologische uitval en mortaliteit. Aangezien de kans op een slechte functionele uitkomst groot is bij patiënten met een doorgemaakt herseninfarct, is een behandeling met enig risico op complicaties gerechtvaardigd. Mede gezien de risico’s is het wenselijk dat de patiënt (of diens partner/familie), indien praktisch uitvoerbaar voor de behandeling, en anders na de behandeling, op de hoogte is van de complicaties (zoals een intracerebrale bloeding), en indien mogelijk meebeslist over het wel of niet uitvoeren van de interventie.
Kosten (middelenbeslag)
De kosteneffectiviteitsanalyses van behandelingen binnen 6 uur voor patiënten met een acuut herseninfarct hebben aangetoond dat een kleine verbetering in functioneel herstel al leidt tot een belangrijke reductie van zorg gerelateerde kosten. De behandeling is bij een gering effect al kosteneffectief. Ook in het late tijdsvenster is de behandeling van patiënten geïncludeerd in DAWN en DEFUSE-3 kosten-efficiënt (van den Berg, 2022).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Sinds de implementatie van EVT voor proximale occlusies in de voorste hersencirculatie binnen 6 uur zijn de Nederlandse EVT-centra en acute CVA-netwerken in principe goed toegerust voor de behandeling tussen 6-24 uur.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is laag bewijs dat patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie die binnen 6-24 uur na ontstaan van de verschijnselen konden worden behandeld en geselecteerd waren op aanwezigheid van collateralen of gunstige CTP-parameters, voordeel hebben van EVT. Bij patiënten die in de zogenaamde ‘low ASPECTS’ trials in het late tijdsvenster werden geïncludeerd op basis van alleen een lage ASPECTS score op de blanco CT-hersenen werd ook een gunstig behandeleffect gevonden. Derhalve is een lage ASPECT score op zichzelf geen reden om van EVT af te zien, ook niet in het late tijdsvenster. De werkgroep adviseert in geval van een zeer groot infarctvolume op CTP (≥100ml) terughoudend te zijn met EVT, vanwege de grote kans op een slechte uitkomst ondanks EVT.
Onderbouwing
Achtergrond
In 2015 werd voor het eerst aangetoond dat EVT, toegepast binnen zes uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen, leidt tot een beter herstel van patiënten met een herseninfarct op basis van een occlusie van een proximale intracraniële arterie in de anterieure circulatie (Goyal, 2016; Berkhemer, 2015). Daarna is deze behandeling voor deze patiëntenpopulatie wereldwijd geïmplementeerd. Sindsdien is er groeiend bewijs dat beeldvormende technieken kunnen bijdragen aan uitbreiding van het indicatiegebied (Albers, 2018; Nogueira, 2018; Olthuis, 2023). In 2022 is ook het positieve effect van de behandeling bij patiënten met een occlusie van de arteria basilaris aangetoond (Jovin, 2022a; Langezaal, 2021; Liu, 2020; Tao, 2022). Deze module geeft een update van het indicatiegebied van EVT in het tijdsvenster van 6-24 uur na begin van de verschijnselen of last seen well bij patiënten met een acuut herseninfarct in de anterieure circulatie.
Conclusies / Summary of Findings
1. Functional outcome (critical)
Excellent clinical outcome (mRS 0-1)
|
Low GRADE |
EVT within 6-24 hours since stroke onset may increase excellent clinical outcome (mRS 0-1) when compared with standard medical treatment without EVT in patients with anterior circulation ischemic stroke due to occlusion of a proximal intracranial artery.
Source: Jovin, 2022; Olthuis, 2023. |
Good clinical outcome (mRS 0-2)
|
Low GRADE |
EVT within 6-24 hours since stroke onset may increase good clinical outcome (mRS 0-2) when compared with standard medical treatment without EVT in patients with anterior circulation ischemic stroke due to an occlusion of a proximal intracranial artery
Source: Jovin, 2022; Olthuis, 2023. |
2. Mortality (critical)
|
Moderate GRADE |
EVT within 6-24 hours results in little to no difference in mortality when compared with standard medical treatment without EVT in patients with anterior circulation ischemic stroke due to an occlusion of a proximal intracranial artery.
Source: Jovin, 2022; Olthuis, 2023. |
3. Intracranial hemorrhage (important)
|
Moderate GRADE |
EVT within 6-24 hours results in little to no difference in intracranial hemorrhage when compared with standard medical treatment without EVT in patients with anterior circulation ischemic stroke due to an occlusion of a proximal intracranial artery.
Source: Jovin, 2022; Olthuis, 2023. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jovin (2022) conducted a systematic review and IPD meta-analysis to examine the benefit of EVT in anterior circulation proximal large vessel occlusion stroke patients who were randomly assigned beyond 6h and up to 24h from symptom onset. The electronic databases MEDLINE, PubMed, Embase and ClinicalTrials.gov were searched for RCTs published between 1 January 2000 and 1 March 2021. Trials that recruited patients with anterior circulation ischemic stroke who were randomly assigned beyond 6-24h from symptom onset (time from last seen well) to treatment with either EVT plus standard medical treatment or standard medical treatment alone were included. All six studies included by Jovin (2022), were included in the current literature analysis. See Table 1 for the inclusion criteria of the individual studies (Nogueira, 2018; Albers, 2018; Goyal, 2015; Martins, 2020; Mocco, 2021; Jovin, 2015). A total of 505 participants were included, mean age of the participants was 69 ± 14 years, and 246 of 505 (49%) were male (Table 2). No risk of bias assessment was performed. Considering the IPD design of this study, the results are presented on participant level and no distinction between the included individual studies will be made.
Olthuis (2023) conducted the MR CLEAN-LATE trial to assess the efficacy and safety of EVT for ischemic stroke patients treated in the late window (6-24 hours). Adult patients with ischemic stroke due to a proximal occlusion in the anterior circulation who could be treated within 6-24 hours from symptom onset or last seen well, had an NIHSS score of ≥2 and had any collaterals in the affected area on CTA, were included. Exclusion criteria were: 1) intracranial hemorrhage at baseline, 2) pre-stroke dependency (mRS ≥ 3), 3) ischemic stroke within the previous six weeks with persistent neurological symptoms, 4) clearly demarcated hypodensity of more than a third of the middle cerebral artery territory consistent with symptoms, 5) clinical evidence of hemorrhagic diathesis, and 6) participation in intervention trials other than the current trial. Participants were randomly assigned to either EVT plus best medical treatment group (n=255) or the best medical treatment alone group (n=247). A total of 502 participants were included, median age of the participants was 74 years, and 240 of 502 (48%) were male (Table 2).
Table 1: Characteristics of included trials in the individual patient data meta-analysis conducted by Jovin, 2022
|
Trial |
Number of participants |
Country |
Age, years |
NIHSS |
Mandatory CTP or MRI |
Mandatory baseline infarct volumetric assessment |
Mandatory baseline perfusion lesion volumetric assessment |
Minimum requirement for extent of baseline infarct |
Time window included in the analysis |
Endovascular treatment modality |
|
Nogueira, 2018 DAWN |
206 |
Canada, France, Spain, USA |
≥18 |
≥10 |
Yes |
Yes |
No |
Infarct volume (RAPID) < 51 mL; <1/3 MCA hypodensity (screening only) |
6-24 |
Trevo stent-retriever |
|
Albers, 2018 DEFUSE |
182 |
USA |
≥18-90 |
≥6 |
Yes |
Yes |
Yes |
Infarct volume (RAPID) < 70 mL; ASPECTS > 5 (screening only) |
6-16 |
All US FDA approved devices (stent-retrievers, aspiration catheters) |
|
Goyal, 2015 ESCAPE |
49 |
Canada, Ireland, South Korea, UK, USA |
≥18 |
≥6 |
No |
No |
No |
ASPECTS > 5 |
6-12 |
All approved devices by local regulatory agency (stent- retrievers, aspiration catheters) |
|
Martins, 2020 RESILIENT |
26 |
Brazil |
≥18 |
≥8 |
No |
No |
No |
ASPECTS > 5 |
6-8 |
Solitaire stent- retriever, Penumbra aspiration catheters |
|
Mocco, 2021 POSITIVE |
21 |
USA |
≥18 |
≥8 |
Yes |
No |
No |
ASPECTS > 6 |
6-12 |
All US FDA approved devices (stent-retrievers, aspiration catheters) |
|
Jovin, 2015 REVASCAT |
21 |
Spain |
18-85 |
≥6 |
Yes* |
No |
No |
ASPECTS > 6 |
6-8 |
Solitaire stent-retriever |
|
The NIHSS ranges from 0 to 42 with higher scores indicating greater stroke severity. * Only for patients presenting more than 4.5 hour from time last seen well. Abbreviations: FDA = Food and Drug Administration; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale. |
||||||||||
Table 2: Characteristics of included studies
|
Author |
Design |
Intervention |
Comparison |
Outcomes of interest reported |
Follow-up |
||
|
Characteristics |
Type |
Characteristics |
Type |
||||
|
Jovin, 2022 |
Systematic review and individual patient data meta-analysis |
n = 266 Mean age (SD): 68 (14) years Male (%): 45% Median NIHSS score (IQR): 16 (13-20)
Medical history Hypertension: 74% Hyperlipidemia: 53% Diabetes: 26% Atrial fibrillation: 39%
Median (IQR) time from symptom onset to randomization: 631 (468-779) minutes |
Endovascular treatment with second-generation thrombectomy devices (stent-retrievers or large bore aspiration catheters) plus standard medical treatment |
n = 239 Mean age (SD): 69 (14) years Male (%): 53% Median NIHSS score (IQR): 16 (13-21)
Medical history Hypertension: 77% Hyperlipidemia: 47% Diabetes: 29% Atrial fibrillation: 30%
Median (IQR) time from symptom onset to randomization: 618 (476-825) |
Standard medical treatment alone |
Functional outcome (mRS) Mortality Intracranial hemorrhage |
90 days |
|
Olthuis, 2023 MR CLEAN LATE |
RCT |
n = 255 Median age (IQR): 74 (64-80) years Male (%): 42% Median NIHSS score (IQR): 10 (6-17)
Medical history Hypertension: 56% Ischemic stroke: 20% Diabetes: 14% Atrial fibrillation: 20%
Median (IQR) time from symptom onset to randomization: 709 (542-910) minutes |
Endovascular thrombectomy with all CE-marked endovascular treatment devices plus best medical treatment |
n = 247 Median age (IQR): 74 (64-81) years Male (%): 54% Median NIHSS score (IQR): 10 (6-18)
Medical history Hypertension: 48% Ischemic stroke: 16% Diabetes: 16% Atrial fibrillation: 22%
Median (IQR) time from symptom onset to randomization: 682 (532-887) minutes |
Best medical treatment alone |
Functional outcome (mRS) Mortality Intracranial hemorrhage |
90 days |
|
Abbreviations: CE = conformité Européene; IQR = interquartile range; mRS = modified Rankin Scale; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; SD = standard deviation. |
|||||||
Results
1. Functional outcome
Functional outcome defined as an mRS score of 0-1 at 90 days (excellent clinical outcome) or as an mRS score of 0-2 at 90 days (good clinical outcome) was reported by both studies (Jovin, 2022; Olthuis, 2023).
Excellent clinical outcome (mRS score 0-1) compared to mRS 2-6
Jovin (2022) reported an mRS score of 0-1 at 90 days in 28.2% of patients in the EVT group (n=266) and in 12.6% of patients in the standard medical treatment group (n=238). The adjusted odds ratio (OR) was 2.41 (95%CI 1.07 to 5.43). This was considered clinically relevant.
Olthuis (2023) reported an mRS score of 0-1 versus 2-6 at 90 days in 21% of patients in the EVT group (n=255) and in 16% of patients in the best medical treatment group (n=247). The adjusted OR was 1.63 (95%CI 0.99 to 2.68). This was considered not clinically relevant.
Figure 1 shows a pooled OR of 1.81 (95%CI 1.19 to 2.77) in favor of EVT, meaning that the odds of having an excellent (mRS 0-1) clinical outcome compared to mRS 2-6 were 1.81 times higher among patients in the EVT group compared to patients in the standard medical treatment group.
Figure 1: The effect of EVT on functional outcome (mRS score 0-1).
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: confidence interval.
Good clinical outcome (mRS score 0-2) compared to 3-6
Jovin (2022) reported an mRS score of 0-2 at 90 days in 45.9% of patients in the EVT group (n=266) and in 19.3% of patients in the standard medical treatment group (n=238). The adjusted OR was 3.88 (95%CI 1.94 to 7.78) in favor of EVT. This was considered clinically relevant.
Olthuis (2023) reported an mRS score of 0-2 versus 3-6 at 90 days in 39% of patients in the EVT group (n=255) and in 34% of patients in the best medical treatment group (n=247). The adjusted OR was 1.54 (95%CI 0.98 to 2.43) in favor of EVT. This was considered not clinically relevant.
Figure 2 shows a pooled OR of 2.35 (95%CI 0.95 to 5.80) in favor of EVT, meaning that the odds of having a good (mRS 0-2) clinical outcome compared to 3-6 were 2.35 times higher among patients in the EVT group compared to patients in the standard medical treatment group.
Figure 2: The effect of EVT on functional outcome (mRS score 0-2).
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: confidence interval.
2. Mortality
Mortality defined as the percentage of patients who died within 90 days was reported by both studies (Jovin, 2022; Olthuis, 2023).
Jovin (2022) reported mortality in 16.5% of patients in the EVT group (n=266) and in 19.3% of patients in the standard medical treatment group (n=238). The adjusted OR was 0.96 (95%CI 0.58 to 1.60) in favor of EVT. This was considered not clinically relevant.
Olthuis (2023) reported mortality in 24% of patients in the EVT group (n=255) and in 30% of patients in the best medical treatment group (n=247). The adjusted OR was 0.72 (95%CI 0.44 to 1.18) in favor of EVT. This was considered not clinically relevant.
Figure 3 shows a pooled OR of 0.83 (95%CI 0.58 to 1.18) in favor of EVT, meaning that the odds of dying within 90 days after treatment were 0.83 times lower among patients in the EVT group compared to patients in the standard medical treatment group.
Figure 3: The effect of EVT on mortality at 90 days.
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: confidence interval.
3. Intracranial hemorrhage
Intracranial hemorrhage defined as the percentage of patients with symptomatic intracranial hemorrhage was reported by both studies (Jovin, 2022; Olthuis, 2023).
Jovin (2022) reported symptomatic intracranial hemorrhage in 5.3% of patients in the EVT group (n=266) and in 3.3% of patients in the standard medical treatment group (n=239). The adjusted OR was 1.74 (95%CI 0.70 to 4.31) in favor of standard medical treatment. This was considered not clinically relevant.
Olthuis (2023) reported symptomatic intracranial hemorrhage in 7% of patients in the EVT group (n=255) and in 2% of patients in the best medical treatment group (n=247). The adjusted OR was 4.59 (95%CI 1.49 to 14.10) in favor of standard medical treatment. This was considered clinically relevant.
Figure 4 shows a pooled OR of 2.67 (95%CI 1.04 to 6.85) in favor of standard medical treatment, meaning that the odds of having symptomatic intracranial hemorrhage were 2.67 times higher among patients in the EVT group compared to patients in the standard medical treatment group.
Figure 4: The effect of EVT on symptomatic intracranial hemorrhage.
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: confidence interval.
Level of evidence of the literature
1. Functional outcome
Excellent clinical outcome (mRS score 0-1)
The level of evidence regarding functional outcome was downgraded by two levels to low because of the lack of blinding of participants (risk of bias: -1), and due to the wide confidence intervals of the individual studies (imprecision: -1).
Good clinical outcome (mRS score 0-2)
The level of evidence regarding functional outcome was downgraded by two levels to low because of the lack of blinding of participants (risk of bias: -1), and because the confidence interval includes ‘no clinical effect’ (OR = 1) (imprecision: -1).
2. Mortality
The level of evidence regarding mortality was downgraded by one level to moderate because the confidence interval includes ‘no clinical effect’ (OR = 1) (imprecision: -1).
3. Intracranial hemorrhage
The level of evidence regarding intracranial hemorrhage was downgraded by one level to moderate because of the wide confidence intervals of the individual studies (imprecision: -1).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of endovascular treatment (EVT) in patients with anterior circulation ischemic stroke due to occlusion of a proximal intracranial artery if treated between 6 and 24 hours after symptom onset?
P: Patients with anterior circulation ischemic stroke due to occlusion of a proximal
intracranial artery treated 6-24 hours since stroke onset
I: EVT
C: Standard medical treatment without EVT
O: Functional outcome, mortality, intracranial hemorrhage
Relevant outcome measures
The guideline development group considered functional outcome and mortality as critical outcome measures for decision making and intracranial hemorrhage as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Functional outcome: the percentage of patients with a good clinical outcome (0-2) or excellent clinical outcome (0-1) on the modified Rankin Scale (mRS), which ranges from 0-6 and lower scores indicate better outcome.
- Mortality: the percentage of patients who died within three months.
- Intracranial hemorrhage: the percentage of patients with symptomatic intracranial hemorrhage.
The working group defined an absolute point difference of 10% or more as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until 1 June 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 519 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review of randomized controlled trials (RCTs) (searched in at least two databases, provided detailed search strategy, performed risk of bias assessment, and results of individual studies are available) or RCTs;
- Studies performed in adults (≥18 years);
- Studies according to PICO;
- Full-text English language publication.
Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included (Jovin, 2022; Olthuis, 2023).
Results
One systematic review and individual patient data (IPD) meta-analysis and one RCT were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. The New England journal of medicine. 2018;378(8):708-18.
- Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, Bonekamp S, Hege Aamodt A, Fuentes B, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023;402:1753-63.
- Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372(1):11-20.
- Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, Cognard C, Henon H, Nouri N, et al. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. The New England Journal of Medicine. 2024;390:18.
- Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.
- Huo X, Ma G, Tong X, Zhang X, Pan Y, Nguyen TN, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. The New England Journal of Medicine. 2023;388:14.
- Jovin TG, Li C, Wu L, Wu C, Chen J, Jiang C, et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. 2022a;387(15):1373-84.
- Jovin TG, Nogueira RG, Lansberg MG, Demchuk AM, Martins SO, Mocco J, et al. Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet. 2022b;399(10321):249-58.
- Langezaal LCM, van der Hoeven E, Mont'Alverne FJA, de Carvalho JJF, Lima FO, Dippel DWJ, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. 2021;384(20):1910-20.
- Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet Neurology. 2020;19(2):115-22.
- Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. The New England journal of medicine. 2018;378(1):11-21.
- Olthuis SGH, Pirson FAV, Pinckaers FME, Hinsenveld WH, Nieboer D, Ceulemans A, et al. Endovascular treatment versus no endovascular treatment after 6-24 h in patients with ischaemic stroke and collateral flow on CT angiography (MR CLEAN-LATE) in the Netherlands: a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10385):1371-80.
- Peultier AC, Pandya A, Sharma R, Severens JL, Redekop WK. Cost-effectiveness of Mechanical Thrombectomy More Than 6 Hours After Symptom Onset Among Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2012476.
- Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, Ortega-Gutierrez S, Kasner SE, Hussain MS, Chen M, SELECT2 Investigators. Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Stroke Across Ischemic Injury and Penumbra Profiles. JAMA. 2024 Mar 5;331(9):750-763. doi: 10.1001/jama.2024.0572. PMID: 38324414; PMCID: PMC10851143.
- Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, Ortega-Gutierrez S, Kasner SE, Hussain MS, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. 2023;388:14.
- Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, Sun J, Han H, Yuan G, et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. The New England journal of medicine. 2022;387(15):1361-72.
- Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, Uchida K, Beppu M, Toyoda K, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Regional. The New England Journal of Medicine. 2022;386:14.
- van den Berg LA, Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, Lingsma H, Majoie CBM, et al. Economic Evaluation of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2022;53(3):968-75.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison / control
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Jovin, 2022 |
SR and IPD meta-analysis of RCTs
Literature search up to 1 March 2021
A: Nogueira, 2018 B: Albers, 2018 C: Goyal, 2015 D: Martins, 2020 E: Mocco, 2021 F: Jovin, 2015
Study design: RCT [parallel]
Setting and country: A: Canada, France, Spain, USA B: USA C: Canada, Ireland, South Korea, UK, USA D: Brazil E: USA F: Spain
Source of funding: Funding was provided by Stryker Neurovascular. The funder had no role in study design, data analysis, data interpretation, or writing, but had a role in coordination of one study (Nogueira, 2018).
Conflict of interest: Potential conflicts of interest are reported. |
Inclusion criteria SR: - RCTs. - Patients with anterior circulation ischemic stroke who were randomly assigned beyond 6h of time last seen well to treatment. - Endovascular treatment with second-generation thrombectomy devices plus standard medical treatment. - Comparison was standard medical treatment alone.
Exclusion criteria SR: Not reported.
Six studies included
Important patient characteristics at baseline N: A: 206 patients, ≥18 years B: 182 patients, ≥18-90 years C: 49 patients, ≥18 years D: 26 patients, ≥18 years E: 21 patients, ≥18 years F: 21 patients, 18-85 years
NIHSS: A: ≥10 B: ≥6 C: ≥6 D: ≥8 E: ≥8 F: ≥6
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention: A: Endovascular treatment with Trevo stent-retriever.
B: Endovascular treatment with all US FDA approved devices (stent-retrievers, aspiration catheters).
C: Endovascular treatment with all approved devices by local regulatory agency (stent- retrievers, aspiration catheters).
D: Endovascular treatment with solitaire stent- retriever, Penumbra aspiration catheters.
E: Endovascular treatment with all US FDA approved devices (stent-retrievers, aspiration catheters).
F: Endovascular treatment with Solitaire stent-retriever.
|
Describe control: A: Standard medical treatment
B: Standard medical treatment
C: Standard medical treatment
D: Standard medical treatment
E: Standard medical treatment
F: Standard medical treatment
|
Endpoint of follow-up: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? One patient had missing mRS assessment at 90 days, but it is unclear from which trial.
|
Functional outcome mRS score 0-1, OR (95%CI) 2.41 (1.07-5.43)
mRS score 0-2, OR (95%CI) 3.88 (1.94-7.78)
Mortality At 90 days, OR (95%CI) 0.96 (0.58-1.60)
Intracranial hemorrhage OR (95%CI) 1.74 (0.70-4.31)
|
Risk of bias assessment was not performed. Due to the fact that this systematic review did not exclude studies that met the inclusion criteria and due to the IPD nature of the analysis the authors concluded that the risk of bias was low.
Authors conclusion: This study reveals that patients who present with stroke onset more than 6h from time last seen well might benefit from endovascular thrombectomy, supporting the efficacy of thrombectomy in patients with ongoing cerebral ischemia of longer than 6h duration.
Limitations: - Included trials were conducted at experienced stroke centers. - Different core laboratories and operationalized approaches were involved across all trials. - Patients with large infarcts at baseline, posterior circulation occlusions, presenting beyond 24h, presenting with mild deficits, and with substantial pre-stroke disability were excluded in all trials. - Some trials were stopped early (Albers, 2018; Goyal, 2015; Mocco, 2021; Jovin, 2015) resulting in a possible overestimation of treatment effects.
Sensitivity analyses were not performed. Subgroup analyses were performed based on age, gender, time from onset to random assignment, ASPECTS, occlusion location, mode of presentation and imaging. |
|
Olthuis, 2023 |
Type of study: RCT
Setting and country: Eighteen stroke intervention centers in the Netherlands.
Funding: The study was funded by the Collaboration for New Treatments of Acute Stroke consortium, Dutch Heart Foundation, Stryker, Medtronic, Cerenovus, Top Sector Life Sciences & Health, and the Netherlands Brain Foundation.
Conflicts of interest: Potential conflicts of interest are reported. |
Inclusion criteria: - Age ≥18 years. - Ischemic stroke due to a proximal occlusion in the anterior circulation. - EVT could start within 6-24h from symptom onset or last seen well. - The presence of collateral flow in the middle cerebral artery of the affected hemisphere on CTA. - NIHSS score ≥2.
Exclusion criteria: - Intracranial hemorrhage on baseline imaging. - Pre-stroke mRS score ≥3. - Ischemic stroke within the previous 6 weeks with persistent neurological symptoms. - Hemorrhagic diathesis. - Clearly demarcated hypodensity of more than a third of the middle cerebral artery territory. - Participation in other medical or surgical intervention trials.
N total at baseline: Intervention: 255 Control: 247
Important prognostic factors: Median age (IQR): I: 74 (64-80) C: 74 (64-81)
Sex (%male): I: 42% C: 54%
Groups comparable at baseline? |
Describe intervention: Endovascular thrombectomy with all CE-marked endovascular treatment devices plus best medical treatment. |
Describe control: Best medical treatment alone. |
Length of follow-up: 90 days
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 Reasons: -
Control: 0 Reasons: -
Incomplete outcome data: Nothing reported.
|
Functional outcome mRS score 0-1 vs 2-6, OR (95%CI) 1.63 (0.99-2.68)
mRS score 0-2 vs 3-6, OR (95%CI) 1.54 (0.98-2.43)
Mortality At 90 days, OR (95%CI) 0.72 (0.44-1.18)
Intracranial hemorrhage OR (95%CI) 4.59 (1.49-14.10) |
Author’s conclusion: EVT is efficacious and safe for patients with ischemic stroke caused by an anterior circulation large-vessel occlusion who presented 6-24h from symptom onset.
Limitations: - Most patients had an unknown time of symptom onset. - Small percentage of participants did not fulfil the inclusion criteria based on their occlusion location or collateral grade. |
Risk of bias table
|
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed? |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented. Were patients/healthcare providers/data collectors/outcome assessors/data analysts blinded? |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent? |
Are reports of the study free of selective outcome reporting? |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias |
|
Goyal, 2015 |
Definitely yes
Reason: Randomization (1:1 ratio) was performed using a web-based minimization procedure (minimal sufficient balance method). |
Definitely yes
Reason: Web-based allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Definitely yes
Reason: Four participants (1.3%) were lost to follow-up. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT01778335). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Jovin, 2015 |
Definitely yes
Reason: A computer randomization (1:1 ratio) procedure was used. |
Definitely yes
Reason: Web-based allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Definitely yes
Reason: Data on the Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Scale were missing for one patient. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT01692379). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Albers, 2018 |
Definitely yes
Reason: Randomization (1:1 ratio) was performed using a web-based randomization system. |
Definitely yes
Reason: Web-based allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Definitely yes
Reason: Three patients were lost to follow-up at day 90. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT02586415). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Nogueira, 2018 |
Definitely yes
Reason: Randomization was performed by using a central web-based procedure, with block minimization processes. |
Definitely yes
Reason: Web-based allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Probably yes
Reason: Nothing is reported about loss to follow-up or missing outcome data. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT02142283). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Martins, 2020 |
Definitely yes
Reason: Randomization was performed through an internet-based, randomized (1:1) minimization procedure. |
Definitely yes
Reason: Web-based allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Definitely yes
Reason: One participants in the control group crossed over to undergo EVT, another participant was lost to follow-up. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT02216643). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Mocco, 2021 |
Definitely yes
Reason: Web-based randomization in a 1:1 ratio. |
Definitely yes
Reason: Web-based central allocation. |
Probably no
Reason: Outcome assessors were blinded only. |
Definitely yes
Reason: One subject is missing an mRS value due to protocol deviation. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT01852201). Outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported. |
Some concerns (functional outcome) |
|
Olthuis, 2023 |
Definitely yes
Reason: Web-based randomization was used with permuted blocks of varying block sizes (8-20) and stratified by center. |
Definitely yes
Reason: Web-based central allocation. |
Probably no
Reason: Local investigators, treating physicians and patients were not blinded. Outcome assessors, committee members and radiologists were unaware of treatment allocation. |
Definitely yes
Reason: No patients were lost to follow-up, data on the primary outcome were available for all patients. |
Definitely yes
Reason: Trial is registered (ISRCTN19922220). All outcomes are reported as prespecified in the protocol. |
Definitely yes
Reason: No other problems reported.
|
Some concerns (functional outcome) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2024
Laatst geautoriseerd : 12-09-2024
Geplande herbeoordeling : 01-10-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een doorstart gemaakt met de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.
Werkgroep
- dr. B. (Bob) Roozenbeek (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de NVN
- prof. dr. J. (Jeannette) Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
- dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, Isala Zwolle, namens de NVN
- dr. S.M. (Yvonne) Zuurbier, neuroloog, AMC Amsterdam, namens de NVN
- dr. M. (Maarten) Uyttenboogaart, neuroloog, UMC Groningen, namens de NVN
- J.C. (Jeroen) de Jonge, neuroloog, OLVG Amsterdam, namens de NVN
- prof. dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily, revalidatiearts, UMC Utrecht, namens de VRA
- prof. dr. C.G.M. (Carel) Meskers, revalidatiearts, Amsterdam UMC, namens de VRA
- A.F.E. (Arianne) Verburg, huisarts, namens het NHG
- prof. dr. W. (Wim) van Zwam, interventieradioloog, Maastricht UMC, namens de NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L.C. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Roozenbeek |
Neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Lid van CONTRAST, coördineert onderzoeksprojecten op gebied van acute beroertezorg gefinancierd door Stichting BeterKeten, Stichting THEIA, Erasmus Universiteit en Erasmus MC |
Geen |
|
Hofmeijer |
Neuroloog, Rijnstate, Arnhem (0,7 fte) Hoogleraar, Universiteit Twente (0,4 fte) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
den Hertog |
Neuroloog met aandachtsgebied neurovasculaire aandoeningen en acute neurologie, Isala Medisch hoofd innovatie en wetenschap, Isala Lid medical board speerpunt acute zorg, Isala |
Voorzitter Nederlandse neurovasculaire werkgroep Lid werkgroep digitale cardiovasculaire zorg DCVA, werkgroep onderzoekspijler DCVA, expertisegroep cluster CVRM, werkgroep elearning acute neurologie Deelname aan de SKMS-projectaanvraag Samen beslissen NVvR |
Projectleider ATTEST, betrokkenheid (geen projectleider) bij onderzoek gefinancieerd door Bayer, grant from Thrombolytic Science International en Portola Pharmaceuticals |
Geen |
|
Zuurbier |
Stroke fellow neurologie, UZA, Antwerpen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Uyttenboogaart |
Neuroloog, Neuro-interventionalist, UMCG |
Geen |
Hartstichting TKI Health-Holland - Financiering 2 PhD studenten CONTRAST WORKPACKAGE 8 - WP leider. P.I. van (aanstaande) CASES trial. |
Geen |
|
de Jonge |
Neuroloog, OLVG, Amsterdam PhD-kandidaat, UMC Utrecht, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Visser-Meily |
Revalidatiearts, hoogleraar en afdelingshoofd van de afdeling Revalidatie, fysiotherapiewetenschap en sport in UMCU |
Hoofd van het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (samenwerking tussen De Hoogstraat Revalidatie en UMCU) |
Betrokkenheid bij B-STARS2, RISE study |
Geen |
|
Meskers |
Revalidatiearts, hoogleraar revalidatiegeneeskunde ihb neuromechanica |
Directeur research programma Ageing & Vitality Movement Sciences Management team Amsterdam Movement Sciences Editor tijdschrift Experimental Gerontology |
Projectleider AMS – Sarcopenia mobility. Betrokkenheid bij ArmCoach4Stroke, EMPOWER-GR en APROOF |
Geen |
|
Verburg |
Huisarts |
Senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
|
Van Zwam |
Neuro-interventieradioloog, Maastricht University Medical Center |
Geen |
Consultancy activiteiten voor Stryker en Cerenovus, lid CONTRAST, P.I. MRCLEAN LATE |
Geen |
|
Kwakkel |
Hoogleraaar Neurorevalidatie |
Geen
|
Europees Editor NeuroRehabilitation and Neural Repair Handling editor Stroke (AHA) Coordinator Stroke Unit Cursus NPI Cursusleider mCIMT bij NPI Cursusleider Neurorebvalidatie-CVA bij NPI |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door gebruik te maken van kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief voor CVA, ontwikkeld door Harteraad. Verder informeren wij Harteraad, Hartstichting en Hersenletsel door middel van notulen van de vergaderingen met de kerngroep en worden ze betrokken bij relevante onderwerpen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar aan bovengenoemde verenigingen voorgelegd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.