Grote infarcten in het stroomgebied van de arteria cerebri media (ACM) gaan gepaard met oedeemvorming, die in ernstige gevallen kan leiden tot cerebrale inklemming. Patiënten met klinische verschijnselen van een groot ruimte-innemend herseninfarct hebben hierdoor een slechte prognose: in een prospectief onderzoek was de mortaliteit 78%, ondanks maximale conservatieve therapie (Hacke, 1996). Overlevenden zijn meestal ernstig gehandicapt. In de jaren ‘90 suggereerden enkele grote observationele onderzoeken dat chirurgische decompressie, bestaande uit een hemicraniëctomie en een duraplastiek, leidt tot een sterke afname van de kans op overlijden (Rieke, 1995; Schwab, 1998; Gupta, 2004). Of deze ingreep ook de kans op een goed functioneel herstel deed toenemen bleef echter lang onzeker. Vanaf 2001 zijn meerdere gerandomiseerde klinische trials verricht om het effect van chirurgische decompressie op functioneel herstel te bepalen.

In de afgelopen jaren zijn zeven gerandomiseerde klinische trials gepubliceerd waarin is onderzocht of chirurgische decompressie bij patiënten met een ruimte-innemend infarct in het stroomgebied van de ACM het herstel bevordert. De resultaten van de Filipijnse HeMMI-trial en de Turkse DEMITUR-trial zijn nog niet bekend.

De Amerikaanse Hemicraniectomy And Durotomy for deterioration From Infarction-Relating Swelling Trial (Frank, 2014) is in 2004 na de inclusie van 25 patiënten gestaakt. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd van 18 tot 75 jaar, een infarct in het stroomgebied van de ACM met op CT tekenen van infarcering van het volledige stroomgebied en ernstige focale uitval (NIHSS score ≥18). Patiënten die voldeden aan deze criteria werden 96 uur gevolgd. Als binnen 96 uur een bewustzijnsdaling en midline shift ontstonden werd gerandomiseerd tussen chirurgische decompressie en voortzetten van medicamenteuze behandeling zonder chirurgische decompressie. De primaire uitkomstmaat was overlijden na 21 dagen. De mediane leeftijd was 56 jaar. Aan vijftien patiënten werd door randomisatie operatieve behandeling toegewezen, waarvan veertien werden geopereerd. Er was afname van de kans op overlijden voor patiënten die werden gerandomiseerd voor operatieve behandeling (21% vs. 40%, verschil 19%, 95% BI -13 tot 50). Er werden geen data met betrekking tot functioneel herstel gerapporteerd.

De Franse Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction (DECIMAL) trial (Vahedi, 2007) werd in 2006 na inclusie van 38 van de 60 gewenste patiënten gestaakt vanwege een tegenvallende inclusiesnelheid en een geplande analyse van samengevoegde data uit de DECIMAL-, DESTINY- en HAMLET-trials. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd tussen 18 en 55 jaar, een infarct in het stroomgebied van de ACM met zowel ischemische afwijkingen in minimaal 50% van het stroomgebied van de ACM op CT als een lesievolume op diffusie-gewogen MRI van meer dan 145 ml, ernstige focale uitval en een tenminste licht gedaald bewustzijn (gedefinieerd als een score ≥1 op onderdeel 1a van de NIH Stroke Scale). De maximale tijd tussen het ontstaan van het infarct en inclusie was 24 uur. Chirurgische decompressie diende binnen zes uur na inclusie te worden verricht. De primaire uitkomstmaat was functioneel herstel na zes maanden, gemeten met de modified Rankin Scale (mRS). Een score van vier of meer werd beschouwd als een slecht herstel. De mediane leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 43 jaar. Aan twintig patiënten werd door randomisatie operatieve behandeling toegewezen. Er waren geen cross-overs. Na chirurgische decompressie was er een kleinere kans op een slechte uitkomst, maar zonder statistische significantie in de primaire analyse (75% vs. 94%; p=0,18), en een kleinere kans op overlijden (25% vs. 78%; p<0,0001).

De Duitse Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY) trial (Jüttler, 2007) werd in 2006 na inclusie van 32 van de verwachte 68 patiënten gestaakt vanwege een hogere mortaliteit in de conservatief behandelde dan in de chirurgisch behandelde groep. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd tussen 18 en 60 jaar, een infarct in het stroomgebied van de ACM met ischemische afwijkingen in minimaal tweederde van het stroomgebied van de ACM op CT, ernstige focale uitval en een tenminste licht gedaald bewustzijn (gedefinieerd als een score ≥1 op onderdeel 1a van de NIH Stroke Scale). De maximale tijd tussen het ontstaan van het infarct en inclusie was 36 uur. Chirurgische decompressie diende binnen zes uur na inclusie te worden verricht. De primaire uitkomstmaat was dezelfde als in DECIMAL. De mediane leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 45 jaar. Aan zeventien patiënten werd door randomisatie operatieve behandeling toegewezen. Deze patiënten werden allen geopereerd. Tevens werd één patiënt uit de controlegroep geopereerd. Er was een kleinere kans op een slechte uitkomst voor patiënten die werden gerandomiseerd voor operatieve behandeling bij analyse van de verdeling van uitkomsten over de mRS (p=0,04). Er was een kleinere kans op een slecht herstel (mRS 4 tot 6), maar zonder statistische significantie (53% vs. 73%; p=0,23), en een kleinere kans op overlijden (12% vs. 53%; p<0,02).

De Nederlandse Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life-threatening Edema Trial (HAMLET) (Hofmeijer, 2009) werd in 2007 na inclusie van 64 van de beoogde 128 patiënten na een interim-analyse vanwege futiliteit gestaakt. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd tussen 18 en 60 jaar, een infarct in het stroomgebied van de ACM met ischemische afwijkingen in minimaal tweederde van het stroomgebied van de ACM op CT, ernstige focale uitval en een tenminste licht gedaald bewustzijn (gedefinieerd als een score ≤13 op de Glasgow Coma Scale of een oog + motor-score ≤9 bij afasie). De maximale tijd tussen het ontstaan van het infarct en inclusie was 96 uur. Chirurgische decompressie diende binnen drie uur na inclusie te worden verricht. De primaire uitkomstmaat was functioneel herstel na 12 maanden, gemeten met de mRS. Een score van vier of meer werd beschouwd als een slecht herstel. De mediane leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 48 jaar. Aan tweeëndertig patiënten werd door randomisatie operatieve behandeling toegewezen. Er waren geen cross-overs. Chirurgische decompressie had geen effect op de kans op een slechte uitkomst (mRS 4-6, 75% vs. 75%, ARR 0%, 95%BI -21 tot 21), maar was geassocieerd met een afname van sterfte (22% vs. 59%, ARR 38%, 95%BI 15 tot 60).

Een Chinese trial (Zhao, 2012) werd gestaakt na inclusie van 47 patiënten op grond van een interimanalyse die statistisch significant voordeel toonde ten aanzien van de primaire uitkomstmaat. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd van 18 tot en met 80 jaar, mogelijkheid van inclusie en start van de behandeling binnen 48 uur na ontstaan van het infarct, bewustzijnsdaling tot een oog- en motor score van ≤9 op de GCS en tekenen van infarcering in minimaal tweederde van het stroomgebied van de ACM met massawerking. De primaire uitkomstmaat was functioneel herstel na zes maanden, gemeten met de mRS. Een score groter dan vier werd beschouwd als een slecht herstel. De mediane leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 64 jaar. Aan vierentwintig patiënten werd door randomisatie operatieve behandeling toegewezen. Er waren geen cross-overs. Er was een statistisch significante afname van de kans op een slecht herstel (33% vs. 83%, p= 0,001) of overlijden (13% vs. 71%, p= 0,001) na chirurgische decompressie. Deze resultaten waren in essentie gelijk in de subgroep van patiënten van 80 jaar en ouder.

In de Duitse DESTINY-2-trial (Jüttler, 2014) werden 112 patiënten van 61 jaar of ouder geïncludeerd. De overige inclusiecriteria en de uitkomstmaten waren gelijk aan die van de eerste DESTINY-trial. De maximale tijd tussen het ontstaan van het infarct en inclusie was 48 uur. De mediane leeftijd van de geïncludeerd patiënten was 70 jaar. Negenenveertig patiënten werden geopereerd. Er was een statistisch significante afname van de kans op een slecht herstel (62% vs. 82%, OR 2,9, 95%BI 1,1 tot 7,5) of overlijden (33% vs. 70%, p= 0,001) na chirurgische decompressie.

Van een gerandomiseerde trial uit Letland (Slezins, 2012) werden resultaten van een interimanalyse van de eerste 28 geïncludeerde patiënten gepubliceerd. Het is onduidelijk of de trial nadien is gestaakt. De belangrijkste inclusiecriteria waren leeftijd 18 jaar of ouder, een infarct in het stroomgebied van de ACM met ischemische afwijkingen in minimaal de helft van het stroomgebied van de ACM op CT of MRI, of infarct volume van meer dan 145 cm³, NIHSS score >15 en mogelijkheid van starten met de operatie binnen 48 uur na het herseninfarct. De primaire uitkomstmaat was functioneel herstel na een jaar gemeten met de mRS. Een score groter dan vier werd beschouwd als een slecht herstel. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62 jaar. Elf patiënten werden geopereerd. Het aantal door randomisatie toegewezen operaties en het aantal cross-overs zijn onduidelijk. De kans op een slecht herstel was kleiner (54% vs. 92%) en sterfte was lager (54% vs. 92%) in de geopereerde groep. Er werd echter geen statistische significantie bereikt.

Zes trials werden opgenomen in een meta-analyse (Frank, 2014; Vahedi, 2007; Jüttler, 2007; Hofmeijer, 2009; Zhao, 2012; Jüttler, 2014). Van de trials HEMMI, DEMITUR en Slezins 2012 waren niet onvoldoende gegevens beschikbaar. De follow-up duur van alle geïncludeerde onderzoeken was één jaar, met uitzondering van zes maanden in (Frank, 2014). Er werd een meta-analyse gedaan in drie subgroepen:

1. De eerste subgroep betrof patiënten van 18 tot en met 60 jaar met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct binnen 48 uur na het infarct.
2. De tweede subgroep betrof patiënten van 18 tot en met 60 jaar met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct na 48 uur na het infarct.
3. De derde subgroep betrof patiënten ouder dan 60 met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct binnen 48 uur na het infarct.

Subgroep 1: patiënten van 18 tot en met 60 jaar met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct binnen 48 uur na het infarct.

Na chirurgische decompressie was er afname van de kans op overlijden (20% vs. 76%; OR 0,14; 95%BI 0,07 tot 0,28; Figuur 1), afname van de kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6: 29% vs. 73%; OR 0,17; 95%BI 0,09 tot 0,34; Figuur 2) en afname van de kans op overlijden, een ernstige of een matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6: 57% vs. 77%; OR 0,42; 95%BI 0,21 tot 0,86; Figuur 3). In de HAMLET-groep waren de resultaten na drie jaar in essentie gelijk (Geurts, 2013). Voor wat betreft de kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6) was het effect gelijk in de subgroepen van patienten met en zonder afasie in een analyse van gepoolde data van DECIMAL, DESTINY en HAMLET (Figuur 3; Vahedi, 2007).

Figuur 1 Meta-analyse van kans op overlijden voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Figuur 2 Meta-analyse van kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6) voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Figuur 3 Meta-analyse van kans op overlijden, ernstige handicap of matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6) voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Figuur 4 Meta-analyse van kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6) in subgroepen van patiënten met en zonder afasie van 18 tot en met 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Subgroep 2: patiënten van 18 tot en met 60 jaar met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct na 48 na het infarct.

Na chirurgische decompressie was er geen statistisch significante verandering van de kans op overlijden (29% vs. 35%; OR 0,76; 95%BI 0,18 tot 3,16; Figuur 5), de kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6: 29% vs. 35%; OR 0,76; 95%BI 0,18 tot 3,16; Figuur 6) of de kans op overlijden, ernstige handicap of matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6: 71% vs. 65%; OR 1,50; 95%BI 0,35 tot 6,33; Figuur 7).

Figuur 5 Meta-analyse van kans op overlijden voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie na 48 uur

Figuur 6 Meta-analyse van kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6) voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie na 48 uur

Figuur 7 Meta-analyse van kans op overlijden, ernstige handicap of matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6) voor patiënten van 18 tot en met 60 jaar en operatie na 48 uur

Subgroep 3: patiënten van ouder dan 60 met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend supratentorieel herseninfarct binnen 48 uur na het infarct.

Na chirurgische decompressie was er afname van de kans op overlijden (37% vs. 74%; OR 0,22; 95%BI 0,11 tot 0,43; Figuur 8) en afname van de kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6: 54% vs. 86%; OR 0,21; 95%BI 0,10 tot 0,44; Figuur 9). Er was geen statistisch significante afname van de kans op overlijden, ernstige handicap of matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6; 92% vs. 96%; OR 0,50; 95%BI 0,12 tot 2,08; Figuur 10).

Figuur 8 Meta-analyse van kans op overlijden voor patiënten ouder dan 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Figuur 9 Meta-analyse van kans op overlijden of ernstige handicap (mRS 5 of 6) voor patiënten ouder dan 60 jaar en operatie binnen 48 uur.

Figuur 10 Meta-analyse van kans op overlijden, ernstige handicap of matig ernstige handicap (mRS 4, 5 of 6) voor patiënten ouder dan 60 jaar en operatie binnen 48 uur

Bewijskracht van de literatuur

Uitkomstmaten: functioneel herstel en sterfte

De bewijskracht van een systematische review van gerandomiseerd onderzoek start hoog. Het niveau van bewijs werd voor de uitkomstmaat functioneel herstel verlaagd op grond van ongeblindeerde uitkomstmetingen in alle behalve één trial (kans op bias).

Deze vraag werd vertaald in de volgend PICOs:

P patiënten met een ruimte-innemend herseninfarct (een groot, supratentorieel herseninfarct met klinische (bewustzijnsdaling) en radiologische (verplaatsing van hersenweefsel) tekenen van massawerking;

I chirurgische decompressie;

C geen chirurgische decompressie;

O mortaliteit, functioneel herstel.

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen over chirurgische decompressie bij patiënten met een ruimte-innemend herseninfarct. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: patiënten met een ruimte-innemend herseninfarct in het stroomgebied van de ACM, RCT naar chirurgische decompressie vs conservatieve behandeling en uitkomsten gerapporteerd als functioneel herstel en/of sterfte.