Behandelinterval na TIA of herseninfarct

Laatst beoordeeld: 01-05-2019

Uitgangsvraag

Hoe snel na een herseninfarct of TIA dient operatieve behandeling van een symptomatische carotisstenose plaats te vinden?

Aanbeveling

Een carotisendarteriëctomie dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de symptomen, echter niet binnen de eerste 24 uur, te gebeuren. Echter, ook na enkele weken tot maanden kan voor symptomatische patienten een indicatie bestaan voor operatie, op grond van de CAR-score.

 

Bij recidiverende TIA’s (>2 in één week) bestaat een indicatie voor relatieve spoedinterventie (binnen 72 uur).

Overwegingen

Bij een relatief lange tijdsduur tussen index event en interventie lopen veel patiënten het risico op een tweede ernstiger event in de wachttijd tot operatie. Daarbij gaat de winst van de ingreep in termen van preventie van herseninfarct zowel voor het individu als ook voor het totale cohort verloren. De beste behandeling van deze patiënten is daarom om de wachttijd tussen eerste event en operatie zo kort mogelijk te houden. Probleem bij het nastreven van deze zo kort mogelijke wachttijd is de logistiek (zowel in eerste als tweede lijn). Bovendien suggereren enkele publicaties een hoger risico op een operatiegerelateerd herseninfarct en sterfte in deze zeer vroege fase.

 

Interventierisico bij zeer vroege desobstructie <1 week

Er is een hoog risico op interventiegerelateerde sterfte en herseninfarct bij een operatie <72 uur beschreven (National Institute for Clinical Excellence, 2012). Ook al is het risico op een procedureel herseninfarct mogelijk hoger, dan moet dit complicatiepercentage worden gewogen tegen het aantal herseninfarcten dat kan worden voorkomen als men consequent in de zeer vroege fase opereert (Naylor, 2007).

 

Tot op heden is er nooit een gerandomiseerde trial verricht die het effect van vroege ten opzichte van uitgestelde interventie heeft onderzocht.

 

De literatuur benoemt enkele subgroepen patiënten waarbij zeer vroege operatie wordt afgeraden: a) zeer recente carotisocclusie, b) score op de modified Rankin scale >3, c) herseninfarct dat meer dan 2/3 van het stroomgebied van de arteria cerebri media omvat, d) fluctuerend bewustzijnsniveau en e) bewijs van intracraniële bloeding (haemorrhagische infarcering) op beeldvorming (Naylor, 2008).

 

Bij patiënten die met spoed geopereerd werden was het gepoolde absolute risico op herseninfarct of overlijden bij patiënten met stroke in evolution 20,2% (95% BI 12 tot 28,4). Het gepoolde absolute risico bedroeg voor patiënten met recidiverende TIA’s 11,4% (95% BI 6,1 tot 16,7). De odds ratio van een operatief herseninfarct danwel sterfte ten gevolge van spoed CEA binnen zeven dagen was 4,6 (95% BI 3,4 tot 6,3; p<0,001) vergeleken met niet spoed carotischirurgie.

 

Acuut, binnen twee weken of uitgesteld?

Het beschikbare tijdswindow voor optimale preventie van een recidief (ernstiger) herseninfarct bij patiënten met een ernstige carotisstenose is erg kort. Voor acute interventie (<24 uur) komen waarschijnlijk alleen patiënten met evidente recidiverende TIA’s in aanmerking. Bij deze patiënten met dagelijks één of meerdere events lijkt het natuurlijke risico op een ernstig herseninfarct zeer groot en deze dienen binnen 24 uur geopereerd te worden. Het is niet correct dat een symptomatische patiënt, waarbij het interval van drie weken voorbij is, niet langer in aanmerking zou komen voor desobstructie. De grootste winst in de bescherming van een cohort ligt binnen de geadviseerde termijn, maar voor de individuele patiënt is er nog altijd een indicatie voor operatie na die termijn, met een acceptabele reductie in absoluut risico (grofweg 9% in de periode >12 weken) zeker in een centrum met een bewezen laag complicatierisico.

 

Number needed to treat (NNT) versus factor tijd

Een Number Needed to Treat (NNT) om één ipsilateraal herseninfarct te voorkomen in vijf jaar bedroeg vijf voor patiënten gerandomiseerd binnen twee weken na hun meest recente event, versus 125 voor patiënten gerandomiseerd na 12 weken, op basis van gepoolde data van ECST en NASCET (Rockman, 2006). Deze analyse is gebaseerd op een post-hoc analyse op basis van RCTs van eind jaren tachtig van de twintigste eeuw onder de toenmalig beschikbare medicatie, uitgaande van de tijdsduur tussen randomisatie (in plaats van event) en interventie.

 

Definitie index event

De enige tijdsduur die relevant is voor de individuele patiënt met een symptomatische hooggradige carotisstenose is de tijd die verstrijkt vanaf het eerste neurologische event tot aan uiteindelijke interventie. In de beperkte beschikbare literatuur naar het effect van tijd tot operatie blijken grote verschillen te bestaan in de gehanteerde definitie van index event, variërend van eerste event, meest recente event, event waarvoor de patiënt medische hulp heeft gezocht, tot datum van randomisatie. De gebruikte definitie heeft sterke invloed op de uitkomsten van de gerapporteerde tijdsduur (Den Hartog, 2014; Rothwell, 2004).

 

Timing versus geslacht

Op basis van het beschikbare bewijs is het duidelijk dat de grootste winst van een ingreep te behalen is in de eerste dagen na het index event. Bij mannen, uitgaande van een operatierisico van 5%, is er winst van een operatie te behalen tot drie maanden na het index event, terwijl bij vrouwen dit omslag punt al na vier weken ligt (Naylor, 2007; National Institute for Clinical Excellence, 2012).

 

Behandeltechniek en timing

Het verschil in effect tussen CAS en CEA lijkt het grootst te zijn wanneer patiënten worden behandeld in de eerste zeven dagen na hun index event (Den Hartog, 2014). In de gepoolde Carotid Stenting Trialists’ Collaboration (CSTC) analyse met 3433 patiënten (1725 in de CAS groep en 1708 in de CEA-groep) trad het eindpunt herseninfarct of overlijden significant vaker op in de CAS-groep (110/1434 [7,7%]) in vergelijking met de CEA groep (54/1405 [3,8%]; risk ratio 2,0; 95% BI 1,5 tot 2,7). Het risico op herseninfarct of overlijden binnen dertig dagen na interventie (het primaire eindpunt) was het laagst in de vroege CEA-groep (behandeling binnen zeven dagen) (3/106 [2,8%]). CAS in deze periode had een incidentie van herseninfarct en overlijden van 9,4% (13/138), wat overeenkomt met een RR van 3,79 (95% BI 1,1 tot 13,1; p=0,03).

 

Logistiek

Carotisendarteriëctomie dient niet langer als een puur electieve ingreep te worden beschouwd, maar als een semi-spoed interventie waarbij de operatieve behandeling weliswaar niet in de avond en nacht hoeft plaats te vinden maar wel vlot moet kunnen worden gepland. Ook al is binnen Nederlandse centra met in-huis maatregelen een belangrijke verkorting van de tijdsduur tussen event en ingreep bereikt, toch werd in 2012 nog de meerderheid van de patiënten niet binnen twee weken geopereerd (Rantner, 2013). Dit komt overeen met ervaringen in omringende landen zoals Denemarken waar bij 53% van de patiënten de tijd tussen verwijzing en operatie meer dan twee weken was (Dolmans, 2011). In Engeland was dit percentage 71% met vertraging van meer dan twee weken en maar liefst 42,9% van de patiënten had een vertraging van meer dan acht weken (Purkayastha, 2012; Hauschulz, 2013). Ook in centra met specifieke focus op het carotis-behandeltraject blijkt de mediane vertraging van acht dagen work-up bij uitgebreide TIA-screening moeilijk te verbeteren (Rudarakanchara, 2012). Er dreigt vooral vertraging bij patiënten die eerst naar een perifeer neuroloog worden verwezen en vervolgens doorgestuurd worden naar een tertiair centrum, en bij patiënten met oculaire symptomatologie, die vaak in eerste instantie niet herkend is als zijnde amaurosis fugax dan wel oculair ischemisch syndroom, en naar een oogarts worden verwezen in plaats van een neuroloog. Dit resulteert in een relatief groot interval tussen index event en operatieve behandeling voor deze patiëntengroep.

Inleiding

Deze paragraaf beschrijft de indicatiestelling voor behandeling van een symptomatische patiënt met een significante ipsilaterale stenose van de arteria carotis met het oog op de verstreken tijd tussen optreden van de symptomen en gekozen behandeling.

 

De klassieke parameters die bepalend zijn voor de afweging van het nut van desobstructie zijn enerzijds de aard en presentatie van de symptomatologie, en anderzijds de ernst van de stenose in de arteria carotis. Daarnaast is de tijd tussen het doorgemaakte event en de feitelijke desobstructie de belangrijkste factor om de winst van de ingreep, met betrekking tot het voorkomen van een herseninfarct, in vergelijking met een conservatief beleid te bepalen. Deze tijdsfactor heeft een sterke invloed op het aantal patiënten dat geopereerd moet worden om één ernstig herseninfarct te voorkomen (number needed to treat; NNT). Geldende richtlijnen vanuit de Europese vereniging voor vaatchirurgie (Liapis, 2009) en de European Stroke Organisation (European Stroke Organisation, 2009) adviseren om operatieve behandeling binnen twee weken na verwijzing te laten plaatsvinden. De beschikbare literatuur met betrekking tot de optimale timing van interventie berust met name op post-hoc analyses van gerandomiseerde studies van carotisoperatie, aangevuld met enkele kleine populatiestudies. De uitkomsten van acute carotisangioplastiek met stentplaatsing (CAS) zijn nog niet gerapporteerd.

Samenvatting literatuur

De winst van carotisendarteriëctomie in het voorkomen van een ernstig herseninfarct binnen vijf jaar ten opzichte van best medical treatment werd aangetoond in de NASCET- (North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trail Collaborators, 1991) en de ECST-trials (No authors, 1998). Binnen deze gerandomiseerde trials was de gemiddelde tijdsduur tussen het doorgemaakte event dat aanleiding gaf tot interventie (het zogenaamde index event) meer dan twee maanden (Purkayastha, 2012). Ook in de recenter voltooide GALA trial, waarin algehele anesthesie werd vergeleken met lokale anesthesie bij carotisendarteriëctomie, was de periode van index event tot ingreep lang, met een mediane tijdsduur van 82 dagen; IQR 38 tot 143 (Lewis, 2008). De planning van de ingreep vond plaats op basis van de gedachte dat enerzijds het risico op een recidief event relatief klein was (2 tot 4% binnen 30 dagen) (Naylor, 2007) en anderzijds vanwege een vermoed hoog risico op het krijgen van een complicatie door een snelle ingreep binnen dagen tot weken na het initieel doorgemaakte herseninfarct (index event).

 

Risico op een tweede (ernstiger) event

Op basis van een heranalyse van individuele patiëntendata en meta-analyse binnen de NASCET- en ECST-trial werd aangetoond dat het hoogste risico op het krijgen van een recidief event ligt in de eerste weken na het index event (Rerkasem, 2009). Het risico op een recidief event lijkt het hoogst in de eerste paar dagen na het eerste event (Naylor, 2007) met vijf procent risico in de eerste vijf dagen oplopend tot negen procent na 90 dagen na een TIA tot meer dan 17% na een ernstig herseninfarct (Coull, 2004; Wu, 2007). Uit een analyse bij 549 patiënten met een ernstig herseninfarct dat voorafgegaan was door een TIA trad bij een op de zes patiënten (17%) de TIA op dezelfde dag als het herseninfarct op, bij negen procent op de dag voorafgaande aan het herseninfarct en in 43% was de TIA in de voorafgaande zeven dagen (Eliaszew, 2004).

Zoeken en selecteren

Bij deze vraag werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht aangezien hierbij vooral post-hoc analyses en kleine studies een rol spelen, en omdat naast de analyses van het tijdseffect in de grote endarteriëctomietrials er geen RCTs beschikbaar zijn die vroegtijdige interventie vergeleken met uitgestelde interventie.

Referenties

  1. Ali M, Stephenson J, Naylor AR. Delay prior to expedited carotid endarterectomy: a prospective audit of practice. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(4);404-410.
  2. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organization of services. Br Med J. 2004;328:326-328.
  3. Den Hartog AG, Moll FL, van der Worp HB, et al. Delay to carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surgery. 2014;47(3):233-9.
  4. Dolmans DE, De Borst GJ, Te Slaa A, et al. Tijd tussen beroerte en carotis desobstructie. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde. 2011;155(32):A3300.
  5. Eliaszew M, Kennedy J, Hill MD, et al. Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. CMAJ. 2004;170(7):1105-1109.
  6. European Stroke Organisation(ESO) Executive Committee, ESO writing committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-507.
  7. Hauschulz Witt A, Johnson SP, Jensen LP, et al. Reducing delay of carotid endarterectomy in acute ischemic stroke patients. Stroke. 2013;44:686-690.
  8. Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. ESVS guidelines invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37:1-19.
  9. National Institute for Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk National clinical guideline for stroke. Fourth edition 2012.
  10. Naylor AR. Delay may reduce procedural risk, but at what price to the patient ? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:383-391.
  11. Naylor AR. Time is Brain. The surgeon 2007;5:23-30.
  12. No authors. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-1387.
  13. North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Eng J Med. 1991;325:445-453.
  14. Purkayastha D, Grant SW, Smyth JV, et al. Delayed carotid surgery: what are the causes in the north west of England? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;43:637-641.
  15. Rantner B, Goebel G, Bonati LH, et al. The risk of carotid artery stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within 7 days of symptoms. J Vasc Surg. 2013;57(3):625-626.
  16. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke. 2009;40:e564-e572.
  17. Rockman CB, Maldonado T, Jacobowitz GR, et al. Early endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes. J Vasc Surg. 2006;44:480-487.
  18. Rothwell PM, Eliaszew M, Gutnikov SA, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915-924.
  19. Rudarakanchara N, Halliday AW, Kamugasha D, et al. Current practice of carotid endarterectomy in the UK. Br J Surg. 2012;99:209-216.
  20. Salem K, Sayers RD, Bown MJ, et al. Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase in procedural risks. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:222-228.
  21. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack. Arch Intern Med. 2007;167(22);2417-2422.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2019

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

De ontwikkelingen op het gebied van de acute opvang, secundaire preventie en revalidatie volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Daarom werd in 2018 een kerngroep van neurologen, revalidatiearts en huisarts geïnstalleerd om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspelen. In 2018 werden de modules over plaatjesaggregatieremmers en Directe Orale Anticoagulantia geupdate en nieuwe modules over tenecteplase en endovasculaire behandeling ontwikkeld. In 2019 wordt opnieuw geprioriteerd welke wijzigingen nodig zijn.

 

Deze kerngroep vergadert tenminste tweemaal per jaar om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Andere disciplines namen zitting in een klankbordgroep en worden betrokken afhankelijk van het onderwerp van de te reviseren module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.