Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de eerste opvang van een patiënt met een (verdenking op) TIA, herseninfarct of hersenbloeding buiten het ziekenhuis (ambulance, huisarts en huisartsenpost) te worden ingericht?

Aanbeveling

Advies over herkenning symptomen TIA, herseninfarct of hersenbloeding voor de bevolking

Breng de symptomen en het belang van meteen 112 bellen bij TIA, herseninfarct of hersenbloeding onder de aandacht van de Nederlandse bevolking.

 

Voor huisartsenzorg

Gebruik de NHG-Triagewijzer bij telefonische melding van neurologische uitvalsverschijnselen om de urgentie van de situatie in te schatten.

 

Maak afspraken met ambulancezorg in de regio over het direct sturen van een ambulance met A1-urgentie indien de patiënt mogelijk voor acute behandeling in aanmerking komt, voorafgaand aan beoordeling door de huisarts.

 

Patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen bij presentatie volledig zijn verdwenen worden bij voorkeur binnen 24 uur door een neuroloog beoordeeld. Hiertoe overlegt de huisarts met de neuroloog.

 

Initieer structureel overleg tussen huisartsen en neurologen uit de regio om verandering in best practice snel te integreren binnen de dagelijkse praktijk.

 

Voor meldkamer ambulancezorg

Gebruik een telefonisch triagesysteem (Mond-Spraak-Arm ofwel FAST-test), sensitief voor neurologische symptomen die kunnen wijzen op een TIA, herseninfarct of hersenbloeding.

 

Maak afspraken met huisartsenzorg in de regio over het direct sturen van een ambulance met A1-urgentie bij aanvraag van de huisarts.

 

Stuur bij een positieve Mond-Spraak-Arm test (FAST-test) (<6 uur na ontstaan en bij twijfel over tijdsinterval) een ambulance met A1-urgentie naar het adres.

 

Maak afspraken met ziekenhuizen binnen de regio wat betreft de spreiding en beschikbaarheid van trombolysefaciliteiten en neurochirurgische expertise.

 

Voor ambulancezorg

Integreer scholing betreffende het herkennen van TIA, herseninfarct of hersenbloeding en therapeutische mogelijkheden in het opleidingsprogramma van ambulancezorg-medewerkers.

 

Presenteer de patiënt met een positieve Mond-Spraak-Arm test (FAST-test) (<6 uur na ontstaan) in een ziekenhuis met stroke unit en trombolysefaciliteit.

 

Het is sterk aan te raden om patiënten met een positieve FAST-test en een progressief dalende GCS-score te presenteren in een ziekenhuis met neurochirurgische faciliteiten.

 

Maak afspraken met ziekenhuizen in de regio over werkwijze (zoals Situation Background Assessment Recommendation: SBAR) bij aankondiging patiënt met verdenking TIA, herseninfarct of hersenbloeding.

 

Initieer structureel overleg met neurologen en SEH-artsen uit de regio om verandering in best practice snel te integreren binnen de dagelijkse praktijk.

 

Het is sterk aan te bevelen om in de situatie zonder aanwezigheid van de huisarts, de patiënt met voorbijgaande neurologische symptomen te presenteren op de SEH.

 

Voor spoedeisende hulp

Maak afspraken met ambulancezorg binnen de regio over wijze van vooraankondiging bij verdenking TIA, herseninfarct of hersenbloeding.

 

Organiseer een geprotocolleerde werkwijze voor de opvang van een patiënt met verdenking TIA, herseninfarct of hersenbloeding. Beschrijf in dit protocol coördinatie, taken en verantwoordelijkheden.

 

Initieer structureel overleg met ambulancezorg, neurologen en SEH-artsen uit de regio om verandering in best practice snel te integreren binnen de dagelijkse praktijk.

Inleiding

De acute opvang voor patiënten met een verdenking op een herseninfarct of hersenbloeding heeft de laatste jaren een ontwikkeling doorgemaakt. De patiënten die door deze aandoening worden getroffen hebben bij uitstek profijt van soepel en snel verlopende acute opvang. Door het gebruik van kwaliteitsindicatoren (Nivel, 2013) is de acute opvang van patiënten met (verdenking op) een herseninfarct of hersenbloeding sterk verbeterd en is er minder praktijkvariatie. Toch is er nog ruimte voor meer uniformering en snellere doorlooptijden. In de vorige richtlijn (NVN, 2008) waren afspraken in de ketenzorg nog niet expliciet beschreven en de acute zorg voor TIA-patiënten werd niet beschreven. Bij deze herziening zijn afspraken concreet beschreven en verantwoordelijkheden aan diverse disciplines toegewezen. Ook beschrijft deze richtlijn de acute zorg voor patiënten met een (mogelijke) TIA.

Samenvatting literatuur

Voor deze vraag werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht, aangezien vooral consensusvorming van belang is bij dit onderwerp. Er werd wel gekeken of geschikte literatuur voorhanden was.

Referenties

  1. Ambulancezorg Nederland. 8.2 Neurologische symptomen. In Landelijk Protocol Ambulancezorg (8) (p. 71). Zwolle. 2014.
  2. Berglund A, Svensson L, Wahlgren N, et al. Face Arm Speech Time test use in the prehospital setting, Better in the ambulance then in the Emergency Medical Communication Center. Cerebrovasculair diseases. 2014;212-216.
  3. Brandler E, Sharma, M, Sinert R, et al. Prehospital stroke scales in urban environments: a systematic review. Neurology. 2014;2241-2249.
  4. Buck B, Starkman S, Eckstein M, et al. Dispatcher Recognition of Stroke Using the National Academy Medical Priority Dispatch System. Stroke. 2009;2027-2030.
  5. Dirks M, Niessen L, Van Wijngaarden J, et al. The effectiveness of thrombolysis with intravenous Alteplase for acute ischemic stroke in daily practice. International Journal of Stroke. 2012;289-292.
  6. Johnston S, Rothwell P, Nquyen-Huynh M, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. The Lancet. 2007;283-292.
  7. Martin HA, Ciurzynski SM. Situation, Background, Assessment, and Recommendation–Guided Huddles Improve Communication and Teamwork in the Emergency Department. Journal of Emergency Nursing. 2015;41:484-488.
  8. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Beroerte. Utrecht. 2013.
  9. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Triagewijzer. Utrecht. 2016.
  10. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Utrecht. 2008.
  11. Nivel. Indicatorensets Ketenbrede Kwaliteitsindicatoren Acute Zorg. Soest: Studio Opmerkelijk. 2013.
  12. Rothwell P, Giles M, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. The Lancet. 2005;29-36.

Overwegingen

Herkennen symptomen

Het snel herkennen van neurologische symptomen is de belangrijkste stap in de prehospitale setting. Dit begint in de thuissituatie of bijvoorbeeld werkomgeving. Herkenning van de symptomen, zoals beschreven in de Face-Arm-Speech-Time-Test (FAST-test), ofwel de mond-spraak-arm-test, en bewustwording van het spoedeisende karakter door patiënt, familie, collega’s en/of omstanders in het geval van een hersenbloeding of herseninfarct is een voorwaarde voor snelle opvang en behandeling (Buck, 2009).

 

Huisartsenzorg

Bij telefonische melding van een mogelijke hersenbloeding of herseninfarct bij de huisarts is het allereerst van belang te triëren op spoedeisend karakter. Gebruik van de NHG-triagewijzer (gebaseerd op de Nederlandse Triage Standaard) kan helpen bij het bepalen van de urgentie van de situatie (zie tabel 1 en 2) (NHG, 2016). Door middel van deze triage worden patiënten geselecteerd die (mogelijk) voor acute behandeling in aanmerking komen. Voorbeelden van situaties waarin acute behandeling nodig is, zijn indicaties voor intraveneuze trombolyse of intra-arteriële behandeling, couperen van anticoagulantia, of operatieve behandeling. Bij deze patiënten wordt met U1-urgentie een ambulance gebeld voordat de huisarts een spoedvisite aflegt. Bij de overige patiënten (niet-U1) met uitvalsverschijnselen objectiveert de huisarts door middel van een spoedbeoordeling de verschijnselen en schat vervolgens in wat de meest waarschijnlijke oorzaak is van de klachten. Het verwijzen van alle patiënten met vermoeden van een herseninfarct of -bloeding naar de neuroloog met U2-urgentie is noodzakelijk. Het beloop na een herseninfarct- of bloeding wordt namelijk gunstig beïnvloed door vlotte diagnostiek, een snelle start van secundaire preventie en het zo snel mogelijk opstarten van revalidatie.

 

Vooral de eerste dagen na een TIA is de kans op een herseninfarct sterk verhoogd (zie Ambulancezorg). Patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen bij presentatie volledig zijn verdwenen, worden daarom binnen één dag door een neuroloog beoordeeld. Hiertoe overlegt de huisarts met de neuroloog.

 

Tabel 1 Triagevragen, ingangsklacht Neurologische uitval (NHG-Triagewijzer)

Is er een scheef gelaat, visusstoornissen, uitval van spraak en/of spierkracht (FAST)?

Kunnen de armen en benen normaal gebruikt worden?

Wanneer zijn de klachten begonnen? Zijn ze er nog?

Gebruikt u bloedverdunners of is de bloedstolling verstoord?

(Heeft u een hernia?)

Heeft u diabetes? Wat is de bloedsuikerwaarde?

 

Tabel 2 Triagecriteria ingangsklacht Neurologische uitval (NHG-Triagewijzer)

Triagecriteria

Urgentie

Neurologische uitval, niet door hernia, korter dan 6 uur

Coordinatiestoornis korter dan 6 uur

Stollingsstoornis, zoals door gebruik orale anticoagulantia.

Progressieve bewustzijnsdaling of coma

U1

Neurologische uitval niet door hernia, langer dan 6 uur

Coordinatiestoornis langer dan 6 uur

Neurologische uitval net voorbij

U2

U1: zo snel mogelijk; U2: <1 uur

 

Meldkamer ambulancezorg

De huisarts dient via de meldkamer Ambulancezorg laagdrempelig een beroep te doen op ambulancezorg voor een patiënt met een verdenking op een herseninfarct of hersenbloeding. Als een huisarts melding maakt van een patiënt die voor acute behandeling in aanmerking komt, is het niet noodzakelijk dat de huisarts de patiënt eerst beoordeelt. Dit geeft vertraging in de acute opvang bij een patiënt met een herseninfarct of hersenbloeding (Dirks, 2012).

 

Op de meldkamer wordt na een melding via 112 aan de hand van een protocol zo snel mogelijk gedifferentieerd tussen patiënten met een spoedeisende en minder spoedeisende aandoening. Dit protocol bevat gestructureerde vragen. Items uit de FAST-test (Brandler, 2014) zijn deel van dit protocol. Naast de FAST-test wordt door de meldkamer gevraagd naar plotselinge visusstoornissen, coördinatiestoornissen en het optreden van acute hoofdpijn (Berglund, 2014).

 

Het tijdsverloop sinds het ontstaan van de klachten is belangrijk ter bepaling van de urgentie. Bij ontstaan van klachten korter dan zes uur geleden dient de ambulance met een A1-urgentie (binnen 15 minuten ter plaatse) te vertrekken richting het adres. Bij twijfel over het tijdstip waarop de klachten zijn ontstaan dient de ambulance ook met een A1-urgentie te worden gestuurd. Bij de beslissing tot U1 indicatie dient de afweging te worden gemaakt of behandeling binnen 6-7 uur realistisch is. Voor de categorie patiënten die pas binnen 4,5 tot 6 uur kunnen worden behandeld, en dus niet meer voor intraveneuze trombolyse in aanmerking komen, zullen op regionaal niveau afspraken moeten worden gemaakt over vervoer naar een interventiecentrum.

 

Ambulancezorg

Omdat nog niet altijd duidelijk is wat de patiënt heeft, moeten ambulancemedewerkers tekenen van een mogelijk herseninfarct of hersenbloeding snel kunnen herkennen. Scholing van ambulanceverpleegkundigen in anamnese en (basaal) lichamelijk onderzoek bij neurologische klachten is daarom van groot belang. Naast de FAST-test, voor ambulancemedewerkers de meest sensitieve test (Brandler, 2014), is ook het herkennen van ataxie, visuele en sensibele stoornissen van belang. Bij een positieve FAST-test (Face-Arm-Speech-Time) en/of andere neurologische symptomen ontstaan ≤6 uur geleden wordt de patiënt met spoed (binnen één uur na primaire melding) in een ziekenhuis met trombolysefaciliteiten gepresenteerd. Voor patiënten met een positieve FAST-test en een progressief dalende Glascow Coma Scale (GCS) is presentatie in een ziekenhuis met neurochirurgische faciliteiten aan te raden. Prehospitale triage van deze groep kan tijdwinst opleveren.

 

Patiënten met snel voorbijgaande symptomen voor aankomst of tijdens aanwezigheid van de ambulance, moeten in het ziekenhuis worden gepresenteerd. Uit onderzoek blijkt dat 5 tot 10% van de patiënten met een TIA binnen zeven dagen een herseninfarct krijgt (Rothwell, 2005). Wanneer er toch nog neurologische symptomen aanwezig zijn, wordt de patiënt met spoed in het ziekenhuis gepresenteerd. Bij volledig herstel van neurologische symptomen kan de patiënt zonder spoed in het ziekenhuis worden gepresenteerd, tenzij een ter plaatse aanwezige huisarts ander beleid afspreekt.

 

Het is van belang bij een verdenking op herseninfarct/hersenbloeding in een vroeg stadium een vooraankondiging naar het ziekenhuis te doen. Vooraankondiging naar het ziekenhuis moet volgens een gestructureerde uniforme methode gebeuren, liefst direct na eerste stabilisatie van de patiënt op de brancard. Het ziekenhuis heeft hierdoor tijd om een optimale opvang van de patiënt in gang te zetten. Het heeft de voorkeur om direct contact tussen de ambulanceverpleegkundige en coördinator van het opvangende team te organiseren. Hierdoor is uitwisselen van gegevens zonder tijdverlies mogelijk. Vooraankondiging dient minimaal te bevatten:

 

  • Persoonsgegevens patiënt
  • Tijdstip waarop patiënt voor het laatst klachtenvrij was
  • Beschrijving van uitval (FAST en andere afwijkingen)
  • Verwacht tijdstip aankomst op de SEH

 

Het registreren van vitale parameters, bepalen van het lichaamsgewicht en uitvragen van eventuele contra-indicaties in de ambulance, kunnen de tijd tot acute behandeling in het ziekenhuis verkorten. Tijdens de opvang van de patiënt en de rit naar het ziekenhuis dienen de volgende parameters te worden geregistreerd en te worden overgedragen bij binnenkomst op de SEH. Vooraankondiging en overdracht van deze gegevens is goed mogelijk via de Situation/Background/Assessment/Recommendation (SBAR) methode (Martin, 2015).

 

  • Persoonsgegevens patiënt
  • Lichaamsgewicht
  • Bloeddruk
  • Serum glucose
  • Tijdstip waarop patiënt voor het laatst klachtenvrij was
  • Beschrijving neurologische uitval
  • Epileptisch insult tijdens ontstaan klachten
  • Allergie
  • Medicatie
  • Voorgeschiedenis (pathologie, trauma, stollingsstoornis)

 

Kennis over de therapeutische mogelijkheden in de kliniek zal bijdragen aan bewustwording wat betreft het belang van snelheid in de prehospitale fase. Integreren van kennis uit deze richtlijn in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (Ambulancezorg Nederland, 2014) draagt bij aan een uniforme werkwijze in Nederland.

 

Spoedeisende Hulp (SEH)

In de fase tot start van trombolyse wordt aanbevolen het medisch en verpleegkundig handelen te beperken tot de strikt noodzakelijke diagnostiek ten behoeve van de exclusiecriteria, en daarnaast tot de noodzakelijke invasieve handelingen (bv bloedafname, tweede infuus, op indicatie blaaskatheter). Bij vooraankondiging van een patiënt met verdenking herseninfarct of hersenbloeding door een ambulance zijn vaste logistieke afspraken van belang. Na vooraankondiging van een patiënt met een mogelijk herseninfarct of hersenbloeding, worden SEH-verpleegkundige, SEH-arts, neuroloog en radiologielaborant direct gealarmeerd. De CT-scan wordt vrijgemaakt en een acuut behandelteam klaargezet. Focus op de SEH ligt, naast ABCDE-ondersteuning, op het uitsluiten van andere oorzaken van neurologische symptomen en het vaststellen van een indicatie voor acute behandeling. Acute behandeling dient zo snel mogelijk plaats te vinden op de CT-kamer of de SEH. Het streven moet zijn om bij indicatie voor behandeling met intraveneuze tPA, deze behandeling binnen 30 minuten na binnenkomst in het ziekenhuis te starten. Voor de verdere (endovasculaire) behandeling en benchmarks verwijzen wij naar de module: Endovasculaire behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-12-2017

Laatst geautoriseerd : 15-12-2017

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn of modules te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn Beroerte uit 2008. Het hoofdstuk Verantwoording uit deze richtlijn is op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

In samenwerking met:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie & Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg)

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze op wetenschappelijk bewijs gebaseerde (evidence based) richtlijn is het bieden van een basis voor optimale zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding. Daarnaast draagt de richtlijn bij aan afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgverleners en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met TIA, herseninfarct of hersenbloeding. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. D.W.J. Dippel (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • dr. J. Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • dr. E.J. van Dijk, neuroloog, Radboudumc Nijmegen, namens de NVN
  • M. Geurts, AIOS neurologie, UMC Utrecht, namens de NVN en de Vereniging Arts-Assistenten in opleiding tot Neuroloog (VAAN)
  • prof. Dr. W. Mess, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Maastricht UMC, namens de NVN
  • dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, namens de NVN
  • M. Kouwenhoven, revalidatiearts, De Hoogstraat Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiearsten (VRA)
  • dr. B.J. Bouma, cardioloog, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC)
  • prof. dr. G.J. de Borst, vaatchirurg, UMC Utrecht, namens de Nederlandse Verenging voor Vaatchirurgie (NVvV)/Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
  • dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden, namens Verenso Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • dr. B.J.H. van den Born, internist, AMC Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/ Internistisch Vasculair Genootschap (IVG)
  • dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • dr. W. van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • I. Brummer, SEH-arts, Scheper ziekenhuis Emmen, namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Vrije Universiteit Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • A.F.E. Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • K. Kanselaar, MANP, verpleegkundig specialist vasculaire neurologie Radboudumc Nijmegen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling Neuro & Revalidatie, werkgroep CVA
  • G.J. Deddens, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg, namens V&VN afdeling Ambulancezorg
  • prof. dr. C.M. van Heugten, hoogleraar klinische neuropsychologie, Maastricht University, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie.
  • dr. S.K. Schiemanck, revalidatiearts, Leiden UMC, namens de VRA
  • A. Harbers, klinisch linguist en logopediste, Klimmendaal, namens Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)

 

Met medewerking van

  • dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • dr. E. Steultjens, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, namens Ergotherapie Nederland
  • E. van Gorp, namens de Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
  • dr. R.H. Wimmers, namens de Hartstichting
  • Ir. K. Idema, namens de Hart&Vaatgroep

 

Met ondersteuning van

  • dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • dr. M. A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid kennisnetwerk CVA

Geen

Geen

Geen

Boogaarts

Neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Born

Internist-vasculair geneeskundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Borst

Vaatchirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Bouma

Cardioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Brummer

SEH-arts

Geen

Geen

Lid richtlijnencommissie NVSHA

Geen

Geen

Geen

Claassen

Klinisch geriater (0,6 fte)
klinisch onderzoeker (0,4 fte)

Geen

Geen

Geen

Onderzoeksleider van 3 onderzoeksprojecten, (mede)gefinancierd door het onderzoeksfonds van Alzheimer Nederland (patiëntenvereniging), en 1 project gefinancierd door ISAO (Alzheimerfonds)

Geen

Mijn werkgever (Radboudumc) heeft financiele vergoedingen ontvangen van bedrijven (farmaceutische industrie) voor presentaties die ik op uitnodiging van die bedrijven heb gegeven, of voor symposia die ik voor die brdrijven heb (nede)georganiseerd. De vergoeding betrof steeds een vergoeding voor de gewerkte uren.
Ik heb geen persoonlijke vergoeding ontvangen voor deze werkzaamheden.

Geen overige belangen te melden.

Deddens

Verpleegkundige Specialist Acute Zorg en Ambulanceverpleegkundige

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Dippel

Neuroloog, hoogleraar acute behandeling neurovasculaire aandoeningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Het MR CLEAN onderzoek (www.mrclean-trial.org) wordt in geringe mate (10%) zonder voorwaarden gesteund door enkele medische industriën en importeurs. Deze staan vermeld op de website. Ik ben een van de hoofdonderzoekers van deze trial.

Geen

Geen

Geurts

AIOS neurologie

Geen

Geen

Geen

M. Geurts is studie-coordinator van de COOLing for Ischaemic Stroke Trial (COOLIST), dat wordt gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting (2010B239).

Geen

Geen

Harbers

Logopediste & Klinisch Linguist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hofmeijer

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kanselaar-Martens

Verpleegkunde specialist Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schiemanck

Revalidatiearts

Tot 31-12-2014:

AMC ; Medisch Leidinggevende Neuroteam, AMC; Consulent Revalidatiegeneeskunde aan Zorgcentrum Berkenstede, Stichting Cordaan, Diemen, sinds 01-07-2006,

Heden: subafdelingshoofd Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

* Onderzoeksproject ism Radboudumc Efficacy of functional electrical stimulation of the peroneal nerve with the Actigait system on walking efficiency and patient satisfaction in stroke patients suffering from a drop foot, 2007-2014; studie is afgerond; financiering door Otto Bock Healthcare

Geen

Geen

Spruit-Van Eijk

Specialist Ouderengeneeskunde en UD PHEG

Geen

Geen

Geen

2007 - 2012 GRAMPS studie gefinancierd door 2 grote zorginstanties de Zorgboog en SVRZ, zorgt in Zeeland

Geen

Geen

Van den Born

 internist

Geen

Geen

Bestuurslid van de Nederlandse Hypertensievereniging

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

 Neuroloog

Geen

Geen

Bestuurslid Stafconvent Radboudumc: betaald
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN): betaald

Onderzoek naar effectiviteit en veiligheid DOACs in Nederland (gefinancierd door GGG-ZonMw / VWS): 110Keuro

Onderzoek naar oorzaak en prognose van TIAs en TNAs (gefinancierd door Hersenstichting Nederland): 150Keuro

Onderzoek naar toepassing van CT-angio en CT-perfusie bij acute herseninfarct (gefinancierd door STW - Toshiba): 837Keuro

Geen

Geen

Van Heugten

Psycholoog, hoogleraar Klinisch Neuropsychologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

Wetenschappelijk medewerker en
huisarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Zwam

Radioloog

Geen

Geen

Geen

Stuurgroeplid MrClean studie

Geen

Geen

 

Meelezers

Werkgroeplid

Functie

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Idema

Beleidsadviseur (De Hart&Vaatgroep)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kouwenhoven

Revalidatiearts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Steultjens

ass. Lector Neurorevalidatie
Hogeschool v. Arnhem en Nijmegen

Geen

Geen

lid raad van advies Ergotherapie Nederland

Geen

eigen onderneming gericht op bijscholing aan ergotherapeuten m.b.t. twee specifieke methoden van diagnostiek en interventie ook toepasbaar bij cliënten na bereorte. Scholing is niet gericht op toepassing multi-disciplinaire richtlijnen

Geen

Van Gorp-Clion

Tot 1 juli 2014 Voorzitter, daarna bestuurslid

Geen

Doelgroep/ achterban van de patiëntenvereniging

Belangen van CVA-patiënten bij de patiëntenorganisatie

Geen

Geen

Geen

Wielemaker

Hoofd patiëntenzorg Hersenstichting Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen deelname aan onderzoek. Ben zelf werkzaam bij een gezondheidsfonds, de Hersenstichting verleent wel subsidie aan wetenschappelijk onderzoek.

Geen

De Hersenstichting heeft een puur faciliterende rol als het gaat om ontwikkeling van bijvoorbeeld een zorgstandaard, zoals nu de zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Zij heeft het zorgveld de opdracht gegeven een dergelijke zorgstandaard te ontwikkelen en stelt daarvoor de middelen ter beschikking. Meer informatie op www.zorgstandaardnah.nl

Wimmers

Teammanager Kennis & Trends, Hartstichting

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de patiëntenvereniging hersenletsel.nl, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep. Deze partijen werden ook uitgenodigd om tijdens de invitational conference de door hen ervaren knelpunten aan te dragen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.demedischspecialist.nl/richtlijnen). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org) dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op Richtlijnen voor richtlijnen voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Achmea en VGZ namens Zorgverzekeraars Nederland, het College voor Zorgverzekeringen (tegenwoordig Zorginstituut Nederland), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, CVA Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl, de Hart&Vaatgroep en de Hartstichting, via een invitational conference.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de definitieve uitgangsvragen werden vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt inhoudt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, via de websites van enkele grote organisaties, zoals de American Heart Association en de European Stroke Organization. Tevens werd in de tijdschriften Stroke en Int J Stroke gezocht naar richtlijnen. Vervolgens werd op de website van de Cochrane Library (www.cochranelibrary.com) gezocht naar systematische reviews. Tot slot werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (NLM Pubmed, Google Scholar, Embase, Cochrane Library). De zoektermen werden geformuleerd aan de hand van een searchvraag. De searchvraag werd vertaald in een PICO (patient, intervention, control, outcome). Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen door de werkgroep en beschreven in de literatuursamenvatting.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld binnen de clinical audit van de NVN om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de paragraaf Kennislacunes behorend bij elke module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.