Deze module is afkomstig uit de richtlijn 2007, en beperkt herzien zonder systematisch literatuuronderzoek.

 

Primaire Hemochromatose, internationaal als Hereditaire Hemochromatose (HH) aangeduid, is een ziekte die wordt gekarakteriseerd door teveel aan ijzer met name in de lever, die op termijn leidt tot orgaanschade.

Hemochromatose wordt onderscheiden in primaire (hereditaire) en secundaire vormen. Er zijn diverse vormen van hereditaire hemochromatose (tabellen 1 en 2). In de bevolking van Noord-Europese afkomst is HH grotendeels veroorzaakt door homozygotie voor de C282Y mutatie in het HFE-gen.(3, 4) Een andere veel voorkomende mutatie is de H63D-mutatie, al is de pathofysiologische betekenis hiervan veel minder duidelijk. Volgens de huidige nomenclatuur worden ze aangeduid met p.Cys282Tyr en p.His63Asp om de veranderingen in het HFE-eiwit aan te geven en met c.845G>A respectievelijk c.187C>G om de mutaties in het DNA aan te geven (zie ook www.hgvs.org).(5). Om reden van eenvoud zal in deze richtlijn ook gebruik worden gemaakt van de afkortingen C282Y en H63D. Deze vorm van HH wordt HFE-gerelateerde HH genoemd. Alle andere vormen van HH zijn zeldzaam tot zeer zeldzaam.(6, 7)

Deze richtlijn zal zich verder concentreren op HFE-gerelateerde HH. Andere ziektebeelden die eveneens gepaard gaan met teveel aan ijzer en/of afwijkende serumijzerparameters worden kort besproken in tabel 1. Hieronder vallen ook hoogprevalente aandoeningen als het metabool syndroom, parenchymateuze leverziekten en alcoholabusus.(7)

De afbakening van de HFE-gerelateerde vorm van HH is lastig. Immers, niet iedere drager van de mutatie ontwikkelt teveel aan ijzer en teveel aan ijzer op haar beurt leidt niet bij iedereen tot symptomen en permanente orgaanschade.(6, 8) Ook in de internationale literatuur bestaat over de definitie van HH geen consensus.(9-12) Personen met C282Y homozygotie hebben weliswaar de aanleg voor ijzerstapeling (hereditaire hemochromatose. HH), maar van deze ziekte spreken we pas als er teveel aan ijzer aangetoond is.(13)

 

Tabel 1. Indeling oorzaken van teveel aan ijzer

Hereditaire
hemochromatose

HFE-gerelateerde hemochromatose (type 1)

C282Y homozygotie

C282Y/H63D samengestelde genotype*

Non-HFE-gerelateerde HH

Type 2A hemojuveline mutaties

Type 2B hepcidine mutaties

Type 3 transferrine receptor-2 mutaties

Type 4A en 4B ferroportine mutaties

Overige

Hereditair Hyperferritinemie Cataract Syndroom (HHCS)

Hemoxygenase tekort

Neonatale ijzerstapeling

BMP6 mutaties

Secundair
teveel aan ijzer

Stoornissen in de erytrocytrijping en/of

Ineffectieve erytropoëse:

  • Thalassemie syndromen
  • Sideroblastaire anemieën
  • Myeolodysplastisch syndroom
  • Congenitale dyserytropoëtische anemieën

Soms bij toegenomen erytropoëse:

  • Chronische hemolytische anemie

Parenterale ijzertoediening (inclusief meervoudige bloedtransfusie)

 

Mengbeeld

Verminderde beschikbaarheid van ijzer voor erytropoëse en/of verminderde ijzeracquisitie van erythroid precursor, waardoor combinatie anemie en ijzerstapeling

Aceruloplasminemie

Congenitale atransferrinemie of hypotransferrinemie

Dimetal transporter 1 (DMT1) mutaties

Overige stoornissen met afwijkingen in de ijzerparameters, en soms ook (milde) ijzerstapeling

Metabool syndroom

Obesitas

Hypertensie

Insuline resistentie

Non-alcoholische steatohepatitis (NASH)

Acute en chronische leverziekten

Hepatitis

 

Porphyria cutanea tarda

Alcoholabusus

 

*Dit genotype veroorzaakt vrijwel nooit een teveel aan ijzer en wordt tegenwoordig beschouwd als een dusdanig zwakke risicofactor dat een additionele factor nodig is om tot ijzerstapeling te komen.

 

Tabel 2. Kenmerken van de diverse vormen van hereditaire hemochromatose

Aandoening

Eiwit (gen)

OMIM type en overerving

Leeftijd

Functie van het normale eiwit

Onderscheidende kenmerken

Klassieke hereditaire hemochromatose (HH)

HFE (HFE)

Type 1

Autosomaal

recessief (AR)

Volwassen

Niet goed bekend, reguleert hepcidine

Teveel aan ijzer in lever primair in de hepatocyten

Verhoogde transferrineverzadiging en ferritine

Juveniele hemochromatose

HJV (HFE2)

 

Hepcidine

(HAMP)

Type 2A (AR)

 

Type 2B (AR)

Kind tot jong volwassen

BMP-coreceptor, reguleert hepcidine

 

Hepcidine reguleert ijzertransport uit macrofaag en intestinale epitheelcellen

Zie type 1, maar dan presentatie in de 2e of 3e decade

 

Verhoogde transferrineverzadiging en ferritine in 2e of 3e decade

TfR2 hemochromatose

TfR2 (TfR2)

Type 3 (AR)

Jong volwassen

Niet goed bekend, reguleert hepcidine

Als type 1, maar dan presentatie op jongere leeftijd (2e-4e decade)

Ferroportin disease

Ferroportin1 (ook genoemd SLC11A3, IREG1, MTP1)

Type 4

Autosomaal dominant

Volwassen

Transmembraan export van ijzer uit intestinale epitheliale cellen en macrofagen, wordt gereguleerd door hepcidine

Type 4A: functieverlies varianten: Teveel aan ijzer in lever vooral in macrofagen, verminderde tolerantie voor flebotomie. Normale transferrineverzadiging, verhoogd ferritine.

 

Type 4B: Toename functie varianten: ijzer vooral in parenchym, waaronder hepatocyten, als type 1

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2018

Laatst geautoriseerd : 28-10-2018

De commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Hemochromatose Vereniging Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

PROVA

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met (verdenking op of verhoogde kans op) hereditaire hemochromatose te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezighouden met medisch specialistische zorg voor patiënten met (verdenking op of verhoogde kans op) hereditaire hemochromatose. Hieronder worden in ieder geval verstaan: internisten, maag-darm-leverartsen, hematologen, radiologen, klinisch chemici en klinisch genetici. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van dr. Alexander Rennings, internist, vasculair geneeskundige, klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de specialistische zorg rondom patiënten met (verdenking op of verhoogde kans op) hereditaire hemochromatose zitting. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden twee vertegenwoordigers van de Hemochromatose Vereniging Nederland eveneens zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. Alexander Rennings, internist, vasculair geneeskundige, klinisch farmacoloog, Radboudumc, Maartenskliniek, Nijmegen, voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr. dr. Cees van Deursen, internist, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen, Maastricht UMC+, Maastricht
  • Mw. dr. Esther Jacobs, internist-hematoloog, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond
  • Mw. prof. dr. Dorine Swinkels, arts klinische chemie, Radboudumc, Nijmegen
  • Mw. drs. Khalida Soufidi, MDL-arts, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
  • Dhr. dr. Menno van der Waart, biochemicus, hemochromatose patiënt, bestuurslid van de Hemochromatose Vereniging Nederland, Oss
  • Dhr. drs. Henk Jacobs, arts, hemochromatose patiënt, voorzitter van de Hemochromatose Vereniging Nederland, Hapert
  • Dhr. dr. Jacques Giltay, klinisch geneticus, UMC Utrecht
  • Dhr. drs. Sebastiaan van Koeverden, radioloog, Radboudumc, Nijmegen

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Hoofdfunctie

Nevenfunctie

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Alexander Rennings

Internist Radboudumc en St. Maartenskliniek

Lid werkgroep geneesmiddelen van de Orde

-

-

Voor mijn aanstelling binnen het Radboudumc waarbij ik de voortrekkersrol heb voor de patiëntenzorg hemochromatose is het belangrijk dat ik mij daarin landelijk profileer

Medisch adviseur HVN, vergoeding: onkosten

-

-

Werk in het Radboudumc nauw samen met Dorine Swinkels binnen het expertisecentrum ijzerstofwisselingsziekten

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA

-

-

-

-

-

-

-

Cees van Deursen

Internist Zuyderland MC

-

-

-

Medisch adviseur HVN, sinds 2000, vergoeding: onkosten

-

-

-

Esther Jacobs

Internist-hematoloog

Lid commissie richtlijnen NvVH

-

-

Medisch adviseur HVN, vergoeding: onkosten

-

-

-

Dorine Swinkels

Hoogleraar experimentele klinische chemie

-

-

-

Lid Medische Adviesraad HVN, sinds 1999, vergoeding: pro deo

Primus inter pares van het Radboudumc expertisecentrum zeldzame aandoeningen van de ijzerstofwisseling

-

Ik ben een werknemer van het Radboudumc dat analyses van het ijzerhormoon hepcidine en ijzergenen aanbiedt voor wetenschappelijk onderzoek, patiëntenzorg en farmaceutische industrie

-

Khalida Soufidi

Maag Darm en Leverarts

-

-

-

-

-

-

-

Jacques Giltay

Klinisch geneticus

-

-

-

-

-

-

-

Menno van der Waart

Bestuurslid HVN

Lid Bondsraad Consumentenbond

-

-

Lid bestuur HVN, speerpunt P&R, sinds 2015, vergoeding: onkosten

-

-

-

Henk Jacobs

Voorzitter HVN

-

-

-

Lit bestuur HVN, vergoeding: onkosten

-

-

-

Sebastiaan van Koeverden

Radioloog Radboudumc

 

-

-

-

-

-

-

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

In aansluiting op de informatie in deze richtlijn is een consultkaart ontwikkeld, een keuzehulp die patiënten kan helpen bij de keuze tussen verschillende vormen van behandeling.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 17 februari 2016 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op of verhoogde kans op) hereditaire hemochromatose geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

  • Werkgroepleden
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Sanquin
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Nefarma
  • ZorgInstituut Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Nederlandse ZorgAutoriteit
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Om de uitgangsvragen te beantwoorden is op systematische wijze per uitgangsvraag de evidence beoordeeld (zie hiervoor de inhoudelijke modules). Hierbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag. De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

 

Integratie oude richtlijn

Relevante delen uit de richtlijn hereditaire hemochromatose uit 2007 zijn enigszins geactualiseerd in deze nieuwe richtlijn geïntegreerd.(1) Voor deze delen van de tekst is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan. Deze teksten kennen een wat andere opbouw in vergelijking met de paragrafen over de nieuwe knelpunten. Per module is aangegeven of dit nieuwe of geactualiseerde tekst betreft.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Hemochromatose Vereniging Nederland, de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Vereniging Klinische Genetica Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.