Radioembolisatie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van radioembolisatie bij hepatocellulair carcinoom met BCLC stage 0-B in vergelijking met TACE?
Aanbeveling
Beslis multidisciplinair in een centrum met expertise op het gebied van behandeling van HCC (zoals beschreven in SONCOS richtlijnen van 2023) of voor patiënten met een HCC met BCLC stage 0-B, bij wie geen resectie of ablatie mogelijk is, TARE danwel TACE de voorkeur heeft.
Overweeg om TARE te verkiezen boven TACE indien er sprake is van een of meer van de volgende factoren:
- Aanwezigheid van vena porta tumor trombus (PVT)
- Falen van TACE (of niet mogelijk)
- Grootte (circa >5 cm)
- Aantal tumoren (>3-5)
- Aangedane leversegmenten (>2)
- BCLC-C op basis van porta trombose
Selectie van patienten voor TARE en het uitvoeren van TARE zelf dient te gebeuren op basis van dosimetrie, i.e. een voldoende effectieve tumor dosis en veilige dosis op het omringende leverweefsel.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in klinische uitkomsten tussen behandeling met transarteriële radio-embolisatie (TARE) in vergelijking met transarteriële chemo-embolisatie (TACE) bij patiënten met hepatocellulair carcinoom met BCLC stage 0-B. Er werden vier gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) geselecteerd en uitgewerkt (Dhondt, 2022; Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016).
Er werden alleen RCTs geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was. De geïncludeerde studies hadden in wisselende mate methodologische beperkingen (risk of bias). Er was in sommige studies een risico op bias door onder andere ontoereikende documentatie, loss to follow-up en blindering. Daarnaast waren de studiebevindingen soms moeilijk met elkaar te vergelijken omdat de controle interventies van elkaar verschilden (indirectheid) en waren er meerdere studies met een relatief kleine populatie en mede hierdoor een grote spreiding van de puntschatter van de uitkomstmaat (imprecisie), waardoor de kwaliteit van dit bewijs ook naar beneden werd bijgesteld. De bewijskracht van de literatuur werd voor zowel de cruciale als belangrijke uitkomstmaten, door bovenstaande bevindingen gegradeerd als ‘laag’ of ‘zeer laag’.
Klinische studies naar het gebruik van medische hulpmiddelen kennen beperkingen in vergelijking met geneesmiddelenstudies. In het geval van TARE, waarbij radioactieve medische hulpmiddelen gebruikt worden, betreft het een complexe techniek en logistiek. Vanwege relatief beperkte financiële middelen is daarnaast het vinden van een haalbaar en tegelijk betekenisvol eindpunt een uitdaging. In Nederland en andere landen behoort TARE momenteel tot de vergoede zorg voor HCC. Daarmee is TARE routinezorg, wat het uitvoeren van (vergelijkende) studies verder bemoeilijkt. Patiënten en behandelaars hebben namelijk vaak een voorkeur voor de studie arm (TARE) in vergelijking met de controle arm (TACE). De moeizame en langdurige inclusie van de PREMIERE studie (Salem, 2016) is daar een voorbeeld van. De resulterende studies hebben daardoor vaak een beperkte studiepopulatie, ondanks langdurige inclusie, en werden om die reden vaak voortijdig beëindigd. Bovendien is de beschikbare data beperkt en gaat niet verder dan progressievrije overleving. Voor TARE in deze setting is de beschikbare data echter toch van waarde.
De data van de beschreven vergelijkende studies werden bevestigd in verschillende cohortstudies. In ‘early stage’ BCLC 0 ziekte werd een objectieve respons gerapporteerd bij 88 tot 100% van de patiënten met een mediane solitaire tumor grootte van 2.1 tot -2.7 cm, met een maximum van 8 cm (target laesie progressie was 0-4% na 1 jaar en 0-12% na 2 jaar). Dit leidde tot inclusie van TARE in het BCLC schema als een alternatieve behandeling van HCC patiënten bij wie conventionele ablatieve technieken niet mogelijk zijn of hebben gefaald (Salem, 2021; Kim, 2022). In de grootste cohortstudie in 209 patiënten (BCLC A, n=27; BCLC B, n=68; BCLC C, n=114) werd een respons gevonden in 62% van de patiënten, met een mediane overleving van 20,3 maanden (95%CI = 16.7 tot 26.4 maanden)(Lam, 2022).
In de gepresenteerde studies werden verschillende producten gebruikt in beide armen, i.e. conventionele TACE of DEB-TACE versus hars of glas yttrium-90 (90Y)-TARE. Elk product werd in twee van de vier studies toegepast en dus kruislings vergeleken. Belangrijk daarbij is dat conventionele TACE equivalent is aan DEB-TACE in deze setting (Lammer, 2010; Bzeizi, 2021). Dit mag ook verwacht worden van hars versus glas 90Y-TARE, er zijn echter nooit ‘head-to-head’ studies uitgevoerd. In de dagelijkse routine zullen de beschikbare producten door elkaar gebruikt worden, waarbij ook holmium-166 (166Ho)-TARE (Reinders, 2022) vergelijkbare resultaten laat zien. Het Zorginstituut Nederland beschouwt de drie verschillende producten dan ook als ‘technisch equivalente varianten’ van TARE.
Concluderend laten de vier geïncludeerde studies aanwijzingen zien voor een mogelijk positief effect van TARE op lokale tumorcontrole, respons en succespercentage (downstaging/bridging) in vergelijking met TACE. Er werden klinisch relevante verschillen gevonden voor meerdere uitkomstmaten, maar de algehele bewijskracht is onvoldoende om hier een eenduidige conclusie uit te trekken.
Voor- en nadelen van de interventie (TARE)
TACE is in de analyse beschouwd als de controle arm, omdat dit momenteel de (inter)nationale standard of care is bij irresectabele BCLC 0-B patienten bij wie ablatieve technieken niet mogelijk zijn.
Patiënten met een tumor trombus in de vena porta (PVT) worden, in tegenstelling tot TACE, wel behandeld middels TARE. Bovendien kunnen patiënten met beperkte ziekte buiten de lever, meerdere tumoren (>3-5) en grotere tumoren (>5 cm) baat hebben van TARE als een lokale behandeloptie in plaats van systemische behandeling. TARE heeft dus een bredere indicatie dan TACE. De DOSISPHERE-01 studie includeerde 41/60 patiënten met PVT en een protocollaire tumor grootte van >7 cm met een geïncludeerde gemiddelde grootte van >10 cm. Maar ook in eerdere stadia (zonder PVT) werden grotere tumoren middels TARE behandeld met een solitaire tumor grootte van maximaal 8 cm (Salem, 2021). De belangrijkste uitgevoerde studies naar TACE versus ‘best supportive care’ includeerden tumoren met een kleinere gemiddelde grootte van 4,9 cm (Llovet, 2002) en 7,0 cm (Lo, 2002) met gemiddeld 2,8 TACE behandelingen (range 1-8) en 4,5 TACE behandelingen (range 1 tot 15), respectievelijk.
De beschreven studies in deze analyse gebruikten allen een zogenaamde niet-geïndividualiseerde methode. Dit betekende dat voor alle behandelingen een gemiddelde dosis gehanteerd werd in plaats van een geïndividualiseerde dosis, waarbij voor iedere individuele patiënt een voldoende effectieve tumor dosis berekend wordt met een acceptabel veilige dosis in het omringende leverweefsel. Verschillende studies leverden bewijs voor deze benadering in HCC (Garin, 2021). In de DOSISPHERE-01 studie werden 60 ‘intermediate/advanced stage’ BCLC B-C HCC patiënten gerandomiseerd voor beide benaderingen. De gevonden respons verdubbelde in de studie arm (36% versus 71%; p < 0.0001), wat leidde tot verbetering van de algehele en progressievrije overleving. Het is waarschijnlijk dat bij gebruik van een individueel behandelplan voor TARE, de resultaten in vergelijking met TACE verder zullen verbeteren. In Nederland wordt deze geïndividualiseerde benadering overal toegepast en beschouwd als ‘state-of-the-art’ TARE, waarbij gepubliceerde internationale richtlijnen geconsulteerd kunnen worden (Weber, 2022).
Een nadeel van TARE is de complexiteit van het gehele behandeltraject. Dit geldt voor selectie van de juiste patienten, de voorbereidende angiografie, behandelstrategie, het opstellen van een persoonlijk behandelplan, de complexe keten van bestellen, plannen, productie en levering van de radioactieve microsferen, en de bijbehorende stralingshygienische maatregelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
TACE bestaat meestal uit meerdere behandelingen, meer dan TARE, en kan daarmee als meer belastend worden ervaren. Zowel TACE als TARE worden goed verdragen, er is geen bewijs dat TACE of TARE meer of minder complicaties zou laten zien.
Kosten (middelenbeslag)
Er werden verschillende studies uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van TARE in vergelijking met TACE. In een studie uit de Verenigde Staten bij >5000 HCC patiënten uit de ‘United Network for Organ Sharing’ (UNOS) database (solitair HCC <3 cm; overbrugging naar transplantatie) had thermale ablatie de beste kosteneffectiviteit, gevolgd door TARE en TACE. Ten opzichte van TACE had TARE een betere kosteneffectiviteit met een ‘incremental cost-effectiveness ratio’ van 29.600 dollar/QALY (Wu, 2023).
De betere kosteneffectiviteit van TARE wordt voornamelijk verklaard door het feit dat TACE uit meerdere behandelingen bestaat. Dit werd bevestigd in een studie waarbij dit de enige variabele was die de optimale strategie deed veranderen van TACE naar TARE (Ray, 2012).
De betere kosteneffectiviteit van TARE werd daarnaast ook bevestigd in patiënten met meer uitgebreide ziekte, grotere tumoren en meer tumoren. Hierbij speelt ook weer het aantal TACE behandelingen dat nodig is om de meer uitgebreide ziekte adequaat te behandelen eenn grote rol bij de betere kosteneffectiviteit van TARE in vergelijking met TACE (Rostambeigi, 2014).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep is van mening dat er geen bezwaren of voorwaarden zijn voor aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie van de aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een aantal criteria leidt tot falen van TACE in ‘intermediate stage’ BCLC B HCC. Deze criteria zijn tumor grootte (>5 cm) en aantal (>3 tumoren). Dit werd bevestigd met klinische data (Kudo, 2014; Yamakado, 2014). Mede om die reden raden experts aan om TACE superselectief toe te passen, in patiënten met <5 tumoren, met een maximum van twee aangedane segmenten, en alleen bij tumoren <5 cm (de Baere, 2022). Voor BCLC-C op basis van porta trombose geniet TARE de voorkeur.
Aanwezigheid van PVT, het aantal benodigde behandelcycli (kosteneffectiviteit), tumor grootte en tumor aantal, zijn belangrijke criteria die de individuele keuze voor TARE kunnen bepalen, zeker als het opstellen van een persoonlijk behandelplan daarin meegenomen wordt.
Onderbouwing
Achtergrond
In het huidige Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) behandelschema wordt radioembolisatie als behandeloptie voorgesteld in (very) early stage (stage 0-A). Dit is in 2022 toegevoegd.
In Nederland wordt in de praktijk radioembolisatie doorgaans toegepast in BCLC stage A-C. In deze module wordt gekeken naar de rol van radioembolisatie in BCLC stage 0-B in vergelijking met transarteriële chemo-embolisatie (TACE).
Conclusies
Local tumor control
|
Low GRADE |
Radioembolization (TARE) may result in a higher local tumor control than chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B, but the evidence is uncertain.
Sources: (Kolligs, 2015; Salem, 2016) |
Response rate
|
Very low GRADE |
Radioembolization (TARE) may result in a higher response rate than chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Kolligs, 2015; Salem, 2016; Dhondt, 2022) |
Success rate
|
Very low GRADE |
Radioembolization (TARE) may result in a higher success rate than chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B, but the evidence is very uncertain.
Sources: (Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016; Dhondt, 2022) |
Overall survival
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of radioembolization (TARE) on overall survival compared with the effect of chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B.
Sources: (Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016; Dhondt, 2022) |
Progression-free survival
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of radioembolization (TARE) on progression-free survival compared with the effect of chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B.
Sources: (Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016; Dhondt, 2022) |
Complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of radioembolization (TARE) on complications compared with the effect of chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B.
Sources: (Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Yang (2020) conducted a systematic review on transarterial strategies for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma. The effects of TARE, conventional TACE and drug-eluting beads (DEB-TACE) on overall survival, tumor response, and complications were evaluated. Multiple databases (PubMed, EMBASE, Google Scholar, and Cochrane) were searched up to July 2019. Twenty-eight studies were included, of which eight randomized controlled trials (RCTs). In three RCTs (Kolligs, 2015; Pitton, 2015; Salem, 2016), TACE was compared with TARE. The other five RCTs were not evaluated in this literature analysis, as these compared conventional TACE to DEB-TACE.
Kolligs (2015) investigated the quality of life, efficacy and safety of TARE compared to conventional TACE in an open-label multicenter pilot study (the SIRTACE study). Patients with unresectable HCC, Child-Pugh ≤B7, ECOG performance status ≤2 and ≤5 liver lesions (≤20 cm total maximum diameter) without extrahepatic spread were considered eligible. Patients with BCLC stage C were also included. Any patients with significant extrahepatic uptake on 99mTc-MAA scan precluding safe administration of TARE or >15% arteriovenous shunting from liver to lungs were excluded. A total of 13 patients was randomized into the TARE group (mean age 65.8±6.7; 85% male) and 15 into the cTACE group (mean age 66.7±9.0; 87% male). Only 18 of 28 complete cases were available for statistical analysis.
Pitton (2015) investigated the efficacy of TARE compared to DEB-TACE in a prospective, single-center, randomized trial. Patients with histologically proven unresectable N0, M0 HCC were included. The main exclusion criteria were feasibility for curative treatment, previous TACE or TARE, Child-Pugh stage C, BCLC stage C, ECOG performance status >0, tumor involvement >50% of the liver and extrahepatic tumor spread. A total of 12 patients was randomized into the TARE group (mean age 71.8±7.2; 67% male) and 12 into the DEB-TACE group (mean age 70.5±9.0; 83% male).
Salem (2016) compared the effects of TARE and conventional TACE in a randomized, phase 2 study (the PREMIERE study). Inclusion criteria were image/biopsy-proven HCC by guidelines, unablatable/unresectable disease, no vascular invasion, Child–Pugh A/B, bilirubin level of 2.0 mg/dL or less, and aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase 5 times the upper limit of normal or less. Exclusion criteria were infiltrative/bulky disease (≥70% tumor burden), 50% or more tumor burden with albumin level less than 3 g/dL, cardiac comorbidities, major surgery within the past 4 weeks, or active infection. A total of 24 patients was randomized into the TARE group (median age 62, 95% CI 58 to 65; 71% male) and 21 into the cTACE group (median age 64, 95% CI 62 to 70; 76% male). The study was halted early because of slow accrual and competing studies.
One additional RCT was published after the search date of the systematic review by Yang (2020).
Dhondt (2022) investigated the efficacy and safety of TARE compared to DEB-TACE in a single-center prospective randomized controlled trial (the TRACE study). Patients with intermediate-stage HCC, extended to ECOG performance status 1 and those with early-stage HCC not eligible for surgery or thermoablation were considered eligible. Exclusion criteria were greater than 50% liver involvement, extrahepatic disease, invasion of the main, right, or left portal vein, bilirubin over 34 mmol/L, or over 44 mmol/L in case of a single involved segment, and Child-Pugh score higher than 7. A total of 38 patients was randomized into the TARE group (median age 67, IQR 63-72; 87% male) and 34 into the DEB-TACE group (median age 68, IQR 61-71; 88% male). The study was terminated early: the statistical conditions at interim analysis were fulfilled to reject the null hypothesis and request a halt of the study.
Results
Local tumor control (critical)
Two studies reported local tumor control.
Kolligs (2015) reported a local tumor control of 76.9% (10/13 patients) for the TARE group and 73.3% (11/15 patients) for the cTACE group and. The risk difference is 3.6%, which is not clinically relevant.
Salem (2016) defined local tumor control by enhancement criteria (WHO/EASL) and new lesions. TARE showed better local tumor control than cTACE (table 1, pattern of progression).
Table 7.1 Pattern of Progression (Salem, 2016)
|
Characteristic |
TARE (n=23) |
cTACE (n=19) |
|
WHO |
1 (4%) |
5 (26%) |
|
EASL |
0 (0%) |
8 (42%) |
|
New hepatic lesions |
1 (4%) |
6 (32%) |
|
Extrahepatic metastases |
0 (0%) |
2 (11%) |
Response rate (critical)
Three studies reported response rate.
Kolligs (2015) reported a partial response rate (RECIST 1.0) of 30.8% (4/13 patients) for the TARE group and 13.3% (2/15 patients) for the cTACE group. The risk difference is 17.4%, which is clinically relevant.
Salem (2016) based the rate of response on tumor size and necrosis criteria. The EASL response was 87% (20/23 patients) for the TARE group and 74% (14/19 patients) for the cTACE group. The risk difference is 13.3%, which is clinically relevant.
Dhondt (2022) described the response rate as the percentage of participants whose best response was complete or partial according to the modified RECIST criteria. The response rate in the treated area was 94% for the TARE group and 100% for the DEB-TACE group. The response rate in the liver was 88% for the TARE group versus 87% for the DEB-TACE group. The risk differences are 6.0% and 1.0% for the treated area and the liver respectively. The risk difference for response rate in the treated area is clinically relevant. The risk difference for response rate in the liver is not clinically relevant.
Success rate (critical)
All studies reported the success rates of downstaging and/or bridging to transplant.
Kolligs (2015) reported one patient who was downstaged to liver transplantation in the TARE group (1/13 patients, 7.7%), and two patients in the cTACE group (2/15 patients, 13.3%). The risk difference is 5.6%, which is clinically relevant.
Pitton (2014) reported one patient who underwent liver transplantation in the DEB-TACE group.
Salem (2016) reported the rates of transplantation in listed patients. In the TARE group, 13 patients underwent transplantation (13/15 listed patients, 86.7%) at a median of 8.8 months (range, 4.0 to 15.3 months). In the cTACE group, 7 patients underwent transplantation (7/10 listed patients, 70.0%) at a median of 7.6 months (range, 3.0 to 17.3 months). The risk difference is 16.7%, which is clinically relevant.
Dhondt (2022) reported 10 participants in whom downstaging led to transplant in the TARE group (10/38 patients, 26.3%) and 4 patients in the DEB-TACE group (4/34 patients, 11.8%). The risk difference is 14.5%, which is clinically relevant.
Overall survival (important)
Four studies reported overall survival.
Kolligs (2015) reported a 1-year OS rate of 46.2% (6/13 patients) for the TARE group and 66.7% (10/15) for the cTACE group. The risk difference is 20.5%, which is clinically relevant.
Pitton (2015) reported a median OS of 19.4 months for the TARE group and 25.9 months for the DEB-TACE group. The hazard ratio was not reported. The difference in median OS (6.5 months in favor of the DEB-TACE group) was considered as clinically relevant.
Salem (2016) reported a median OS of 18.6 months (95% CI 7.4 to 32.5) for the TARE group and 17.7 (95% CI 8.3 to not calculable) months for the cTACE group. The hazard ratio was not reported. The difference in median OS (0.9 months in favor of the TARE group) was considered as not clinically relevant.
Dhondt (2022) reported a median OS of 30.2 months after TARE and 15.6 months after DEB-TACE (HR 0.48; 95% CI 0.28 to 0.82). The difference in median OS (14.6 months in favor of the TARE group) was considered as clinically relevant.
Progression-free survival (important)
Three studies reported progression-free survival (PFS).
Kolligs (2015) reported a median PFS of 3.6 months (95% CI 2.3 to 6.2) for the TARE group and 3.7 months (95% CI 1.6 to 11.0) for the cTACE group. The hazard ratio was not reported. The difference in median PFS (0.1 months in favor of the cTACE group) was considered as not clinically relevant.
Pitton (2015) reported a median PFS of 5.9 months for the TARE group and 7.1 months for the DEB-TACE group. During follow-up, seven patients died in each group (7/12 patients, 58.3% for both groups). The hazard ratio was not reported. The difference in median PFS (1.2 months in favor of the DEB-TACE group) was considered as clinically relevant.
Dhondt (2022) reported a median PFS of 11.8 months after TARE and 9.1 months after DEB-TACE (HR 0.40; 95% CI 0.24 to 0.67). The difference in median PFS (2.7 months in favor of the TARE group) was considered as clinically relevant.
One study reported time to progression (TTP).
Salem (2016) reported that the TTP was not reached for the TARE group (>26 months). The median TTP for the cTACE group was 6.8 months (HR 0.122; 95% CI 0.027 to 0.557). This difference was considered as clinically relevant.
Complications (important)
Two studies reported complications.
Kolligs (2015) reported two serious treatment-related adverse events in the TARE group (2/13 patients) and two in the cTACE group (2/15 patients). These included grade 3 infection (TARE and cTACE), grade 3 post-TACE syndrome accompanied by a grade 4 increase in AST (cTACE), and grade 3 hyperbilirubinemia (TARE).
Salem (2015) reported grade 3 or 4 clinical toxicities and laboratory toxicities. In the TARE group, there was one clinical toxicity (abdominal pain, 1/24 patients). In the cTACE group, there were no clinical toxicities (0/19 patients). There were five laboratory toxicities in the TARE group (↑ serum bilirubin (1/19), ↑ AST (2/19), neutropenia (2/19)) and four in the cTACE group (↓ albumin (1/24), ↑ serum bilirubin (2/24), leukopenia (1/24)).
Pitton (2015) listed causes of death and clinical events in both groups but did not report numbers of serious adverse events for both groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of randomized controlled trials is considered high according to the GRADE methodology. Therefore, the level of evidence of these cohort studies starts at high GRADE.
Local tumor control
The level of evidence regarding the outcome measure local tumor control was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment), -1) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as low.
Response rate
The level of evidence regarding the outcome measure response rate was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment), -1), indirectness (-1; use of different treatment regimens in the control group) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as very low.
Success rate
The level of evidence regarding the outcome measure success rate was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment), -1), indirectness (-1; use of different treatment regimens in the control group) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as very low.
Overall survival
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment), -1), indirectness (-1; use of different treatment regimens in the control group) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as very low.
Progression-free survival
The level of evidence regarding the outcome measure progression-free survival was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment),
-1), indirectness (-1; use of different treatment regimens in the control group) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as very low.
Complications
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias (see RoB assessment), -1), indirectness (-1; use of different treatment regimens in the control group) and low number of patients (imprecision, -1). The level of evidence was therefore graded as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of transarterial radioembolization (TARE) versus transarterial chemoembolization (TACE) in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B?
P: Patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B;
I: Radioembolization (transarterial radioembolization (TARE));
C: Chemoembolization (transarterial chemoembolization (TACE));
O: Local tumor control, response rate, success rate, overall survival, progression-free survival, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered local tumor control, response rate and success rate as critical outcome measures for decision making; and overall survival, progression-free survival, quality of life and complications as important outcome measures for decision making.
The guideline development group defined the outcome measures as follows:
- Local tumor control: Lack of tumor progression (complete response + partial response + stable disease).
- Response rate: Complete response (disappearance of all target lesions) + partial response (at least 30% decrease in the sum of target lesions).
- Success rate: Rate of downstaging success (decrease of tumor burden to within Milan criteria) + rate of bridging success (patients receiving a liver transplantation after neo-adjuvant therapy).
- Overall survival: Time to death from any cause with a minimum follow-up of one year.
- Progression-free survival: Time from randomization or initiation of treatment to the occurrence of disease progression or death from any cause.
- Complications: Adverse events following treatment (grade 3 and higher or major/serious adverse events).
The working group arbitrarily defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Local tumor control: Absolute difference >5%.
- Response rate: Absolute difference >5%.
- Success rate: Absolute difference >5%.
- Overall survival: Absolute difference >5% or absolute difference >3% and Hazard Ratio (HR) <0.7.
- Progression-free survival: Absolute difference >5% or absolute difference >3% and Hazard Ratio (HR) <0.7.
- Complications: Absolute difference >3% for lethal complications, or >10% for serious complications.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 01-01-2000 until 08-02-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 340 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews or randomized controlled trials;
- full-text English language publication;
- complying with the PICO criteria.
Forty-three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 42 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). One systematic review comparing radioembolization to chemoembolization was selected. One additional RCT was included.
Results
One systematic review was selected, of which three RCTs were extracted. One additional RCT was included, resulting in four studies for the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bzeizi KI, Arabi M, Jamshidi N, Albenmousa A, Sanai FM, Al-Hamoudi W, Alghamdi S, Broering D, Alqahtani SA. Conventional Transarterial Chemoembolization Versus Drug-Eluting Beads in Patients with Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021 Dec 7;13(24):6172. doi: 10.3390/cancers13246172. PMID: 34944792; PMCID: PMC8699068.
- de Baere T, Ronot M, Chung JW, Golfieri R, Kloeckner R, Park JW, Gebauer B, Kibriya N, Ananthakrishnan G, Miyayama S. Initiative on Superselective Conventional Transarterial Chemoembolization Results (INSPIRE). Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Oct;45(10):1430-1440. doi: 10.1007/s00270-022-03233-9. Epub 2022 Aug 17. PMID: 35978174; PMCID: PMC9499883.
- Dhondt E, Lambert B, Hermie L, Huyck L, Vanlangenhove P, Geerts A, Verhelst X, Aerts M, Vanlander A, Berrevoet F, Troisi RI, Van Vlierberghe H, Defreyne L. 90Y Radioembolization versus Drug-eluting Bead Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Results from the TRACE Phase II Randomized Controlled Trial. Radiology. 2022 Jun;303(3):699-710. doi: 10.1148/radiol.211806. Epub 2022 Mar 8. PMID: 35258371.
- Garin E, Tselikas L, Guiu B, Chalaye J, Edeline J, de Baere T, Assenat E, Tacher V, Robert C, Terroir-Cassou-Mounat M, Mariano-Goulart D, Amaddeo G, Palard X, Hollebecque A, Kafrouni M, Regnault H, Boudjema K, Grimaldi S, Fourcade M, Kobeiter H, Vibert E, Le Sourd S, Piron L, Sommacale D, Laffont S, Campillo-Gimenez B, Rolland Y; DOSISPHERE-01 Study Group. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Jan;6(1):17-29. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30290-9. Epub 2020 Nov 7. PMID: 33166497.
- Kim E, Sher A, Abboud G, Schwartz M, Facciuto M, Tabrizian P, Knešaurek K, Fischman A, Patel R, Nowakowski S, Llovet J, Taouli B, Lookstein R. Radiation segmentectomy for curative intent of unresectable very early to early stage hepatocellular carcinoma (RASER): a single-centre, single-arm study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;7(9):843-850. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00091-7. Epub 2022 May 23. PMID: 35617978.
- Kolligs FT, Bilbao JI, Jakobs T, Iñarrairaegui M, Nagel JM, Rodriguez M, Haug A, D'Avola D, op den Winkel M, Martinez-Cuesta A, Trumm C, Benito A, Tatsch K, Zech CJ, Hoffmann RT, Sangro B. Pilot randomized trial of selective internal radiation therapy versus. chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinoma. Liver Int. 2015 Jun;35(6):1715-21. doi: 10.1111/liv.12750. Epub 2015 Jan 17. PMID: 25443863.
- Kudo M, Matsui O, Izumi N, Kadoya M, Okusaka T, Miyayama S, Yamakado K, Tsuchiya K, Ueshima K, Hiraoka A, Ikeda M, Ogasawara S, Yamashita T, Minami T; Liver Cancer Study Group of Japan. Transarterial chemoembolization failure/refractoriness: JSH-LCSGJ criteria 2014 update. Oncology. 2014;87 Suppl 1:22-31. doi: 10.1159/000368142. Epub 2014 Nov 22. Erratum in: Oncology. 2015;89 Suppl 2():71-2. PMID: 25427730.
- Lam M, Garin E, Maccauro M, Kappadath SC, Sze DY, Turkmen C, Cantasdemir M, Haste P, Herrmann K, Alsuhaibani HS, Dreher M, Fowers KD, Salem R. A global evaluation of advanced dosimetry in transarterial radioembolization of hepatocellular carcinoma with Yttrium-90: the TARGET study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 Aug;49(10):3340-3352. doi: 10.1007/s00259-022-05774-0. Epub 2022 Apr 8. PMID: 35394152; PMCID: PMC9308596.
- Lammer J, Malagari K, Vogl T, Pilleul F, Denys A, Watkinson A, Pitton M, Sergent G, Pfammatter T, Terraz S, Benhamou Y, Avajon Y, Gruenberger T, Pomoni M, Langenberger H, Schuchmann M, Dumortier J, Mueller C, Chevallier P, Lencioni R; PRECISION V Investigators. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):41-52. doi: 10.1007/s00270-009-9711-7. Epub 2009 Nov 12. PMID: 19908093; PMCID: PMC2816794.
- Llovet JM, Real MI, Montaña X, Planas R, Coll S, Aponte J, Ayuso C, Sala M, Muchart J, Solà R, Rodés J, Bruix J; Barcelona Liver Cancer Group. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 May 18;359(9319):1734-9. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08649-X. PMID: 12049862.
- Lo CM, Ngan H, Tso WK, Liu CL, Lam CM, Poon RT, Fan ST, Wong J. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002 May;35(5):1164-71. doi: 10.1053/jhep.2002.33156. PMID: 11981766.
- Pitton MB, Kloeckner R, Ruckes C, Wirth GM, Eichhorn W, Wörns MA, Weinmann A, Schreckenberger M, Galle PR, Otto G, Dueber C. Randomized comparison of selective internal radiotherapy (SIRT) versus drug-eluting bead transarterial chemoembolization (DEB-TACE) for the treatment of hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Apr;38(2):352-60. doi: 10.1007/s00270-014-1012-0. Epub 2014 Nov 7. PMID: 25373796; PMCID: PMC4355443.
- Ray CE Jr, Battaglia C, Libby AM, Prochazka A, Xu S, Funaki B. Interventional radiologic treatment of hepatocellular carcinoma-a cost analysis from the payer perspective. J Vasc Interv Radiol. 2012 Mar;23(3):306-14. doi: 10.1016/j.jvir.2011.11.016. Epub 2012 Jan 25. PMID: 22277271.
- Reinders MTM, van Erpecum KJ, Smits MLJ, Braat AJAT, Bruijne J, Bruijnen R, Sprengers D, Man RA, Vegt E, IJzermans JNM, Moelker A, Lam MGEH. Safety and Efficacy of 166Ho Radioembolization in Hepatocellular Carcinoma: The HEPAR Primary Study. J Nucl Med. 2022 Dec;63(12):1891-1898. doi: 10.2967/jnumed.122.263823. Epub 2022 May 19. PMID: 35589409; PMCID: PMC9730925.
- Rostambeigi N, Dekarske AS, Austin EE, Golzarian J, Cressman EN. Cost effectiveness of radioembolization compared with conventional transarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol. 2014 Jul;25(7):1075-84. doi: 10.1016/j.jvir.2014.04.014. Epub 2014 May 24. PMID: 24861664.
- Salem R, Gordon AC, Mouli S, Hickey R, Kallini J, Gabr A, Mulcahy MF, Baker T, Abecassis M, Miller FH, Yaghmai V, Sato K, Desai K, Thornburg B, Benson AB, Rademaker A, Ganger D, Kulik L, Lewandowski RJ. Y90 Radioembolization Significantly Prolongs Time to Progression Compared With Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2016 Dec;151(6):1155-1163.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.08.029. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27575820; PMCID: PMC5124387.
- Salem R, Johnson GE, Kim E, Riaz A, Bishay V, Boucher E, Fowers K, Lewandowski R, Padia SA. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021 Nov;74(5):2342-2352. doi: 10.1002/hep.31819. Epub 2021 Jun 11. PMID: 33739462; PMCID: PMC8596669.
- Weber M, Lam M, Chiesa C, Konijnenberg M, Cremonesi M, Flamen P, Gnesin S, Bodei L, Kracmerova T, Luster M, Garin E, Herrmann K. EANM procedure guideline for the treatment of liver cancer and liver metastases with intra-arterial radioactive compounds. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 Apr;49(5):1682-1699. doi: 10.1007/s00259-021-05600-z. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35146577; PMCID: PMC8940802.
- Wu X, Heller M, Kwong A, Fidelman N, Mehta N. Cost-Effectiveness Analysis of Interventional Liver-Directed Therapies for a Single, Small Hepatocellular Carcinoma in Liver Transplant Candidates. J Vasc Interv Radiol. 2023 Feb 16:S1051-0443(23)00170-7. doi: 10.1016/j.jvir.2023.02.016. Epub ahead of print. PMID: 36804296.
- Yamakado K, Miyayama S, Hirota S, Mizunuma K, Nakamura K, Inaba Y, Maeda H, Matsuo K, Nishida N, Aramaki T, Anai H, Koura S, Oikawa S, Watanabe K, Yasumoto T, Furuichi K, Yamaguchi M. Subgrouping of intermediate-stage (BCLC stage B) hepatocellular carcinoma based on tumor number and size and Child-Pugh grade correlated with prognosis after transarterial chemoembolization. Jpn J Radiol. 2014 May;32(5):260-5. doi: 10.1007/s11604-014-0298-9. Epub 2014 Mar 11. PMID: 24615165.
- Yang B, Liang J, Qu Z, Yang F, Liao Z, Gou H. Transarterial strategies for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: A systematic review. PLoS One. 2020 Feb 19;15(2):e0227475. doi: 10.1371/journal.pone.0227475. Erratum in: PLoS One. 2020 Mar 6;15(3):e0230369. PMID: 32074102; PMCID: PMC7029952.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
Research question: What is the effectiveness of radioembolization versus transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Kolligs, 2015
SIRTACE study |
Type of study: RCT
Setting and country: University of Munich, Germany, and the Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Spain.
Funding and conflicts of interest: the work was supported by SIRTEX Medical Europe GmbH. Multiple authors received either a research grant and/or honoraria from Sirtex Medical Ltd. |
Inclusion criteria: - adults (≥18 years) with confirmed unresectable HCC - preserved liver function (Child-Pugh ≤B7; total bilirubin ≤2 mg/dl) - ECOG performance status ≤2 - absence of vascular invasion or extrahepatic spread - ≤5 liver lesions (≤20 cm total maximum diameter) including at least one quantifiable lesion, or a single lesion ≤10 cm
Exclusion criteria: - significant extrahepatic uptake on 99mTc-MAA scan precluding safe administration of SIRT - >15% arteriovenous shunting from liver to lungs
N total at baseline: Intervention: 13 Control: 15
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 65.8 ± 6.7 C: 66.7 ± 9.0
Sex: I: 85% M C: 87% M
BCLC stage: I: 38.5% A, 38.5% B, 23% C C: 27% A, 53% B, 20% C
Groups comparable at baseline? Yes |
Selective internal radiation therapy within 14 days of the initial hepatic arteriogram: selective intraarterial implantation of 0.5–3 GBq 90Y-resin microspheres as a lobar, segmental treatments or whole-liver approach during a single session. |
Transarterial chemoembolization (epirubicin 50 mg/m2, lipiodol and embolizing agent). Repeat TACE was conducted every 6 weeks until tumour enhancement was not observed on MRI or until tumour progression was confirmed according to current expert guidance.
|
Follow-up: 6-weekly from the day of first treatment procedure for at least 12 months or until death or last follow-up on 11 October 2012.
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: Intervention: 10 (76.9%) Control: 9 (60.0%) (death during study follow-up)
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Local tumor control: I: 76.9% C: 73.3%
Partial response rate (RECIST): I: 30.8% C: 13.3%
Downstaging leading to transplantation: I: 1/13, 7.7% C: 2/15, 13.3%
Survival 6 months: I: n=9/13, 69.2% C: n=13/15, 86.7%
Survival 12 months: I: n=6/13, 46.2% C: n=10/15, 66.7%
PFS (median, 95% CI): I: 3.6 (2.3-6.2) months C: 3.7 (1.6-11.0) months
Treatment related AE (serious): I: 2/13, 15.4% C: 2/15, 13.3%
|
Conclusion authors: Both procedures appeared to be well tolerated without any deleterious effects on HRQoL. However, patients receiving TACE required a significantly greater number of procedures, while repeat SIRT is rarely deemed necessary or recommended for patients with HCC. Like TACE, SIRT was effective for the local control of liver disease and may also have a role in rendering unresectable patients eligible for transplantation. |
|
Pitton 2015 |
Type of study: RCT
Setting and country: Johannes Gutenberg University Medical Center, Germany
Funding and conflicts of interest: the authors have nothing to disclose. |
Inclusion criteria: - confirmed HCC - intermediate stage HCC (BCLC stage B) - ≥1 measurable lesion in MRI - tumor load ≤50% - preserved liver function (Child Pugh A – B7)
Exclusion criteria: - previous TACE or SIRT - chemotherapy during the last 4 weeks - Child Pugh stage C - BCLC stage C - ECOG Performance Status >0 - tumor involvement >50 % of the liver - extrahepatic tumor - serum bilirubin >2.0 mg/dl; serum albumin 2.8 g/dl, serum creatinine >2 mg/dl; leukocytes <3,000/ml; thrombocytes <50,000/ml - clinically apparent ascites - hepatic encephalopathy - transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) - infiltration or occlusion of the portal vein - hepatopulmonary shunt ≥20% in the MAA scan - contraindications against angiography - gravidity
N total at baseline: Intervention: 12 Control: 12
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 71.8 ± 7.2 C: 70.5 ± 9.0
Sex: I: 67% M C: 83% M
BCLC stage: I: 100% B C: 100% B
Groups comparable at baseline? Yes |
SIRT was performed using resin-based 90Y loaded microparticles. The activity and dose for 90Y-SirSpheres were calculated according to the body surface model. SIRT was performed in a lobar approach. In case of bilobar tumor spread, treatment was split in two sessions. In these cases, the first treatment was dedicated to the liver lobe with the greater tumor volume. Treatment of the contra-lateral lobe was scheduled after 4 weeks to preserve liver function. |
TACE was performed using drug-eluting beads loaded with a maximum dose of 150 mg Doxorubicin per session. The beads were administrated super selectively at the level of segmental and subsegmental arteries until stasis was reached (embolization endpoint). In patients with multilocular tumor spread or bilobar disease preventing a selective approach, a less selective embolization technique was used and each session was limited to one liver lobe according to the discretion of the investigator. In those cases, the contralateral lobe was treated after 4 weeks. TACE was repeated every 6 weeks until no more viable tumor was detected by MRI. |
Follow-up: every 3 months until clinical endpoints were reached.
Length of follow-up: days ± SD:
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 (0.0%) Control: 0 (0.0%)
Incomplete outcome data: Intervention: 0 (0.0%) Control: 0 (0.0%)
Patients with crossover from SIRT to TACE were not censored. |
Liver transplantation I: 1 patient C: 0 patients
OS: I: 592 days
PFS: I: 180 days
|
Conclusion authors: This randomized pilot study suggests SIRT and TACE are equivalent in terms of progressionfree survival, overall survival, and TTP in intermediate stage HCC patients. The lower rate of tumor progression in the SIRT group was nullified by a greater incidence of liver failure. |
|
Salem, 2016
PREMIERE study |
Type of study:
Setting and country: Northwestern University/Memorial Hospital, Chicago
Funding and conflicts of interest: this study was supported in part by National Institutes of Health grant CA126809. Also supported by a Medical Scientist Training Program student (T32GM008152 to A.C.G.) with support for research provided by an Allied Scientist grant from the Society of Interventional Radiology Foundation. Three authors serve as advisors to BTG International. |
Inclusion criteria: - bilirubin level of 2.0 mg/dL or less times the upper limit of normal or less
Exclusion criteria: - cardiac comorbidities
N total at baseline: Intervention: 24 Control: 21
Important prognostic factors2: age (median and 95% CI) I: 62 (58-65) C: 64 (62-70)
Sex: I: 71% M C: 76% M
BCLC stage:
Groups comparable at baseline? Yes |
Angiography and technetium-99m scintigraphy were used to estimate lung shunting, identify extrahepatic perfusion, and perform coil embolization if necessary. Glass microspheres were used at a 120-Gy dose, with treatment on an outpatient basis. |
Chemoembolization was performed with 75 mg/m2 (maximum, 150 mg) dosing. The drug/lipiodol combination was followed by embolic microspheres. The percentage of drug administered was recorded, with confirmation of lipiodol deposition by noncontrast computed tomography (CT). Patients were admitted for 24–48 hours of observation, and discharged with antibiotics/analgesics/antiemetics as needed. |
Follow-up: up until the last imaging date and for survival.
Length of follow-up:
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Response rates (EASL): I: 20/23 (87%) C: 14/19 (74%)
Median time to partial/complete response (EASL): I: 1.7 (1.6-3.4) months C: 1.4 (1.3-4.9) months
Bridge to transplant (rate in listed patients): I: 13/15 (87%) C: 7/10 (70%)
Median time to transplantation: I: 8.8 (4.0-15.3) months C: 7.6 (3.0-17.3) months
Overall survival (median, 95% CI): I: 18.6 (7.4-32.5) months C: 17.7 (8.3 - ?) months
Time to progression (median): I: not reached (>26 months) C: 6.8 months HR: 0.122; 95% CI: 0.027, 0.557; P = 0.007 |
Conclusion authors: significantly improved local tumor control that could reduce drop-out from transplant waitlists. |
|
Dhondt, 2022
TRACE study |
Type of study:
Setting and country: University Hospital, Ghent, Belgium
Funding and conflicts of interest: the authors have nothing to disclose.
|
Inclusion criteria: HCC or BCLC stage A HCC not amenable to ablation, partial hepatectomy, or transplant - patients with ECOG performance status 1 and/or a Child-Pugh score of 7
Exclusion criteria: - extrahepatic disease - invasion of the main, right, orleft portal vein case of a single involved segment than 7
N total at baseline: Intervention: 38 Control: 34
Important prognostic factors2: age (median and IQR) I: 67 (63-72) C: 68 (61-71)
Sex: I: 87% M C: 88% M
BCLC stage:
Groups comparable at baseline? Yes |
TARE was performed with 90Y glass microspheres after angiographic tumor mapping with use of cone-beam CT and treatment simulation with 150-MBq technetium 99m macroaggregated albumin. Extrahepatic deposition of radioactivity was avoided and, if needed, the culprit vessels were coiled. Bilobar disease was treated in two separate sessions 30–45 days apart. If the tumor supply at cone-beam CT allowed for a more selective approach, segmental rather than lobar TARE was preferred. An absorbed dose of 120 Gy in the treated liver volume (except in specific cases) was aimed for. |
DEB-TACE was performed with doxorubicin DEBs sized 100–300 mm and 300–500 mm. The beads were delivered as selectively as possible, with a maximum doxorubicin dose of 150 mg per session. The embolization end point was reached when all the beads were administered, or earlier when sluggish flow was seen in the arterial tumor feeders. If indicated, DEB-TACE was repeated with a maximum of three sessions per lesion and five sessions in total.
|
Follow-up: 2 weeks following every treatment and every 3 months thereafter.
Length of follow-up: months (median and IQR) I: 28 (17-36) C: 15.6 (9-31)
Loss-to-follow-up: Control: 0 (0.0%)
Incomplete outcome data: Intervention: 1 (2.6%) Control: 1 (2.9%)
|
Objective response rate (ORR) treated area: I: 94% C: 100%
Objective response rate (ORR) liver: I: 88% C: 87%
Downstaging leading to transplantation: I: 10/38 (26%) C: 4/34 (12%)
Overall survival (median): I: 30.2 months C: 15.6 months HR: 0.48; 95% CI: 0.28, 0.82; P = .006
PFS (median): I: 11.8 months C: 9.1 months HR: 0.40; 95% CI: 0.24, 0.67; P<.001
|
Conclusion authors: Yttrium 90 (90Y) glass radioembolization, when compared with drug-eluting bead chemoembolization, resulted in superior tumor control and survival in participants with nonsurgical Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage A and B hepatocellular carcinoma (HCC). Because the safety profile was similar for both arms, 90Y glass radioembolization may become a legitimate local-regional treatment option in this patient population. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question: What is the effectiveness of radioembolization versus transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma with BCLC stage 0-B?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Kolligs, 2015 |
Definitely yes;
Reason: Randomization with a stochastic balancing algorithm stratified by centre. |
Probably no;
Reason: Each site received a series of consecutively numbered sealed envelopes with the randomization result. |
Definitely no;
Reason: Open-label trial.
|
Definitely no;
Reason: Only 18 of 28 complete cases were available for statistical analysis. Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group and it is unclear whether imputation methods were used. |
Probably no;
Reason: Some of the secondary outcome measures in the trial register were not reported (e.g. pharmaco-economic assessment) |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted. |
HIGH |
|
Pitton, 2015 |
Definitely yes;
Reason: Treatment allocation was predetermined using a randomized block design. |
Probably yes;
Reason: An independent statistician performed the treatment allocation. |
No information |
Definitely yes;
Reason: There was no loss to follow-up in the intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted. |
LOW |
|
Salem, 2016 |
No information |
Definitely no;
Reason: Concealment of allocation sequences was not described. |
Probably yes;
Reason: Scans were reviewed in a blinded manner (blinding of patients, healthcare providers, data collectors and analysts not reported). |
Probably yes;
Reason: The extent of censoring was high in both groups, but IPCW analyses were performed to address the potential issue of dependent censoring. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Probably no;
Reason: The study was halted early because of slow accrual and competing studies. |
Some concerns |
|
Dhondt, 2022 |
Probably yes;
Reason: Random treatment allocation was performed by minimization. Details of the minimization method are not provided. |
Probably no;
Reason: Concealment of allocation sequences was not described and could be an issue when using the minimization method. |
No information |
Definitely yes;
Reason: No participants were lost to follow-up. Data on α-fetoprotein was missing for one participant in each treatment arm. |
Probably no;
Reason: Some of the secondary outcome measures in the trial register were not reported (quality of life and treatment-related costs). |
Probably yes;
|
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Birgin E, Rasbach E, Seyfried S, Rathmann N, Diehl SJ, Schoenberg SO, Reissfelder C, Rahbari NN. Contralateral Liver Hypertrophy and Oncological Outcome Following Radioembolization with 90Y-Microspheres: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2020 Jan 27;12(2):294. doi: 10.3390/cancers12020294. PMID: 32012709; PMCID: PMC7072354. |
Wrong comparison (no comparison with TACE). |
|
Bouattour, M., Assenat, E., Guiu, B., Alina, D. I., Pageaux, G. P., Sibert, A., ... & Vilgrain, V. (2017). Efficacy, tolerability and impact on quality of life of selective internal radiation therapy (with yttrium-90 resin microspheres) or sorafenib in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma: The SARAH trial. Annals of Oncology, 28, iii150. |
Abstract. |
|
Chen, B. and Jia, Z. and Xie, S. and Wang, W. Yttrium- 90 radioembolization versus chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: systematic review and meta- analysis. A series review of radioembolization with yttrium- 90 microsphere (part VI). |
Full text in Chinese. |
|
Chen X, Lai L, Ye J, Li L. Downstaging Therapies for Unresectable Hepatocellular Carcinoma Prior to Hepatic Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 2021 Nov 19;11:740762. doi: 10.3389/fonc.2021.740762. PMID: 34868936; PMCID: PMC8639517. |
Wrong comparison (any treatment for HCC). |
|
Chow PKH, Gandhi M, Tan SB, Khin MW, Khasbazar A, Ong J, Choo SP, Cheow PC, Chotipanich C, Lim K, Lesmana LA, Manuaba TW, Yoong BK, Raj A, Law CS, Cua IHY, Lobo RR, Teh CSC, Kim YH, Jong YW, Han HS, Bae SH, Yoon HK, Lee RC, Hung CF, Peng CY, Liang PC, Bartlett A, Kok KYY, Thng CH, Low AS, Goh ASW, Tay KH, Lo RHG, Goh BKP, Ng DCE, Lekurwale G, Liew WM, Gebski V, Mak KSW, Soo KC; Asia-Pacific Hepatocellular Carcinoma Trials Group. SIRveNIB: Selective Internal Radiation Therapy Versus Sorafenib in Asia-Pacific Patients With Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1913-1921. doi: 10.1200/JCO.2017.76.0892. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29498924. |
Wrong intervention (TARE versus sorafenib). |
|
Chow R, Simone CB 2nd, Jairam MP, Swaminath A, Boldt G, Lock M. Radiofrequency ablation versus radiation therapy versus transarterial chemoembolization versus yttrium 90 for local treatment of liver cancer - a systematic review and network meta-analysis of survival data. Acta Oncol. 2022 Apr;61(4):484-494. doi: 10.1080/0284186X.2021.2009563. Epub 2021 Nov 30. PMID: 34846988. |
Wrong comparison (TARE versus other local treatment). |
|
Das A, Gabr A, O'Brian DP, Riaz A, Desai K, Thornburg B, Kallini JR, Mouli S, Lewandowski RJ, Salem R. Contemporary Systematic Review of Health-Related Quality of Life Outcomes in Locoregional Therapies for Hepatocellular Carcinoma. J Vasc Interv Radiol. 2019 Dec;30(12):1924-1933.e2. doi: 10.1016/j.jvir.2019.07.020. Epub 2019 Nov 2. PMID: 31685362. |
Wrong comparison (any treatment for HCC). |
|
Facciorusso A, Paolillo R, Tartaglia N, Ramai D, Mohan BP, Cotsoglou C, Chandan S, Ambrosi A, Bargellini I, Renzulli M, Sacco R. Efficacy of combined transarterial radioembolization and sorafenib in the treatment of hepatocarcinoma: A meta-analysis. Dig Liver Dis. 2022 Mar;54(3):316-323. doi: 10.1016/j.dld.2021.06.003. Epub 2021 Jun 27. PMID: 34193367. |
Wrong intervention (TARE +/- sorafenib). |
|
Facciorusso A, Serviddio G, Muscatiello N. Transarterial radioembolization versus chemoembolization for hepatocarcinoma patients: A systematic review and meta-analysis. World J Hepatol. 2016 Jun 28;8(18):770-8. doi: 10.4254/wjh.v8.i18.770. PMID: 27366304; PMCID: PMC4921799. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Casadei Gardini A, Tamburini E, Iñarrairaegui M, Frassineti GL, Sangro B. Radioembolization versus chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized trials. Onco Targets Ther. 2018 Oct 25;11:7315-7321. doi: 10.2147/OTT.S175715. PMID: 30498358; PMCID: PMC6207245. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Garin E, Tselikas L, Guiu B, Chalaye J, Edeline J, de Baere T, Assenat E, Tacher V, Robert C, Terroir-Cassou-Mounat M, Mariano-Goulart D, Amaddeo G, Palard X, Hollebecque A, Kafrouni M, Regnault H, Boudjema K, Grimaldi S, Fourcade M, Kobeiter H, Vibert E, Le Sourd S, Piron L, Sommacale D, Laffont S, Campillo-Gimenez B, Rolland Y; DOSISPHERE-01 Study Group. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Jan;6(1):17-29. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30290-9. Epub 2020 Nov 7. PMID: 33166497. |
Wrong intervention (standard versus personalized dosimetry). |
|
Jia Z, Jiang G, Tian F, Zhu C, Qin X. A systematic review on the safety and effectiveness of yttrium-90 radioembolization for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis. Saudi J Gastroenterol. 2016 Sep-Oct;22(5):353-359. doi: 10.4103/1319-3767.191139. PMID: 27748320; PMCID: PMC5051218. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Katsanos K, Kitrou P, Spiliopoulos S, Maroulis I, Petsas T, Karnabatidis D. Comparative effectiveness of different transarterial embolization therapies alone or in combination with local ablative or adjuvant systemic treatments for unresectable hepatocellular carcinoma: A network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2017 Sep 21;12(9):e0184597. doi: 10.1371/journal.pone.0184597. PMID: 28934265; PMCID: PMC5608206. |
Wrong intervention (different transarterial embolization therapies alone or in combination with local ablative or adjuvant systemic treatments). |
|
Kim PH, Choi SH, Kim JH, Park SH. Comparison of Radioembolization and Sorafenib for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy. Korean J Radiol. 2019 Mar;20(3):385-398. doi: 10.3348/kjr.2018.0496. PMID: 30799569; PMCID: PMC6389804. |
Wrong intervention (TARE versus sorafenib). |
|
Kolligs FT, Bilbao JI, Jakobs T, Iñarrairaegui M, Nagel JM, Rodriguez M, Haug A, D'Avola D, op den Winkel M, Martinez-Cuesta A, Trumm C, Benito A, Tatsch K, Zech CJ, Hoffmann RT, Sangro B. Pilot randomized trial of selective internal radiation therapy versus. chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinoma. Liver Int. 2015 Jun;35(6):1715-21. doi: 10.1111/liv.12750. Epub 2015 Jan 17. PMID: 25443863. |
Included in selected systematic review (Yang 2020). |
|
Kulik L, Vouche M, Koppe S, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, Ganger D, Habib A, Karp J, Al-Saden P, Lacouture M, Cotliar J, Abecassis M, Baker T, Salem R. Prospective randomized pilot study of Y90+/-sorafenib as bridge to transplantation in hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2014 Aug;61(2):309-17. doi: 10.1016/j.jhep.2014.03.023. Epub 2014 Mar 27. PMID: 24681342. |
Wrong intervention (TARE +/- sorafenib). |
|
Lemieux S, Buies A, F Turgeon A, Hallet J, Daigle G, Côté F, Provencher S. Effect of Yttrium-90 transarterial radioembolization in patients with non-surgical hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Mar 4;16(3):e0247958. doi: 10.1371/journal.pone.0247958. PMID: 33662011; PMCID: PMC7932100. |
Wrong comparison (TARE versus standard of care). |
|
Liu Y, Wang Y, Guo X, He Y, Zhou J, Lv Q, Huang X, Li X. Comparative Effectiveness of Adjuvant Treatment for Resected Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Front Oncol. 2021 Sep 2;11:709278. doi: 10.3389/fonc.2021.709278. PMID: 34540675; PMCID: PMC8445365. |
Wrong comparison (adjuvant treatment for HCC, no TARE). |
|
Lobo L, Yakoub D, Picado O, Ripat C, Pendola F, Sharma R, ElTawil R, Kwon D, Venkat S, Portelance L, Yechieli R. Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Radioembolization Versus Chemoembolization: A Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 Nov;39(11):1580-1588. doi: 10.1007/s00270-016-1426-y. Epub 2016 Sep 1. Erratum in: Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 May 25;: PMID: 27586657. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Ludwig JM, Zhang D, Xing M, Kim HS. Meta-analysis: adjusted indirect comparison of drug-eluting bead transarterial chemoembolization versus 90Y-radioembolization for hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 2017 May;27(5):2031-2041. doi: 10.1007/s00330-016-4548-3. Epub 2016 Aug 25. PMID: 27562480. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Palmer DH, Hawkins NS, Vilgrain V, Pereira H, Chatellier G, Ross PJ. Tumor burden and liver function in HCC patient selection for selective internal radiation therapy: SARAH post-hoc study. Future Oncol. 2020 Jan;16(1):4315-4325. doi: 10.2217/fon-2019-0658. Epub 2019 Dec 4. PMID: 31797680. |
Wrong intervention (TARE versus sorafenib, subanalysis RCT). |
|
Parikh ND, Waljee AK, Singal AG. Downstaging hepatocellular carcinoma: A systematic review and pooled analysis. Liver Transpl. 2015 Sep;21(9):1142-52. doi: 10.1002/lt.24169. Erratum in: Liver Transpl. 2016 Jan;22(1):138. PMID: 25981135. |
Wrong intervention (downstaging techniques). |
|
Pereira H, Bouattour M, Dioguardi Burgio M, Assenat E, Grégory J, Bronowicki JP, Chatellier G, Vilgrain V; SARAH Trial Group. Health-related quality of life in locally advanced hepatocellular carcinoma treated by either radioembolisation or sorafenib (SARAH trial). Eur J Cancer. 2021 Sep;154:46-56. doi: 10.1016/j.ejca.2021.05.032. Epub 2021 Jul 6. PMID: 34243077. |
Wrong intervention (TARE versus sorafenib, subanalysis RCT). |
|
Pitton MB, Kloeckner R, Ruckes C, Wirth GM, Eichhorn W, Wörns MA, Weinmann A, Schreckenberger M, Galle PR, Otto G, Dueber C. Randomized comparison of selective internal radiotherapy (SIRT) versus drug-eluting bead transarterial chemoembolization (DEB-TACE) for the treatment of hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Apr;38(2):352-60. doi: 10.1007/s00270-014-1012-0. Epub 2014 Nov 7. PMID: 25373796; PMCID: PMC4355443. |
Included in selected systematic review (Yang 2020). |
|
Pollock RF, Brennan VK, Shergill S, Colaone F. A systematic literature review and network meta-analysis of first-line treatments for unresectable hepatocellular carcinoma based on data from randomized controlled trials. Expert Rev Anticancer Ther. 2021 Mar;21(3):341-349. doi: 10.1080/14737140.2021.1842204. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33131346. |
Wrong intervention (TARE versus systemic therapy). |
|
Ren, N., Qin, S., Ding, L., Jia, E., & Xue, J. (2020). Comparison of Transarterial Y90 Radioembolization and Conventional Transarterial Chemoembolization in Hepatocarcinoma Patients: A Meta-analysis. Indian Journal of Pharmaceutical Sciences, 76-81. |
Systematic review without RCTs. |
|
Ricke J, Bulla K, Kolligs F, Peck-Radosavljevic M, Reimer P, Sangro B, Schott E, Schütte K, Verslype C, Walecki J, Malfertheiner P; SORAMIC study group. Safety and toxicity of radioembolization plus Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma: analysis of the European multicentre trial SORAMIC. Liver Int. 2015 Feb;35(2):620-6. doi: 10.1111/liv.12622. Epub 2014 Jul 8. PMID: 24930619. |
Wrong intervention (TARE +/- sorafenib). |
|
Ricke J, Klümpen HJ, Amthauer H, Bargellini I, Bartenstein P, de Toni EN, Gasbarrini A, Pech M, Peck-Radosavljevic M, Popovič P, Rosmorduc O, Schott E, Seidensticker M, Verslype C, Sangro B, Malfertheiner P. Impact of combined selective internal radiation therapy and sorafenib on survival in advanced hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2019 Dec;71(6):1164-1174. doi: 10.1016/j.jhep.2019.08.006. Epub 2019 Aug 14. PMID: 31421157. |
Wrong intervention (TARE +/- sorafenib). |
|
Rim CH, Kim CY, Yang DS, Yoon WS. Comparison of radiation therapy modalities for hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis: A meta-analysis and systematic review. Radiother Oncol. 2018 Oct;129(1):112-122. doi: 10.1016/j.radonc.2017.11.013. Epub 2017 Dec 9. PMID: 29233562. |
Wrong comparison (TARE versus radiotherapy in portal vein thrombosis). |
|
Rognoni C, Ciani O, Sommariva S, Facciorusso A, Tarricone R, Bhoori S, Mazzaferro V. Trans-arterial radioembolization in intermediate-advanced hepatocellular carcinoma: systematic review and meta-analyses. Oncotarget. 2016 Nov 1;7(44):72343-72355. doi: 10.18632/oncotarget.11644. PMID: 27579537; PMCID: PMC5342166. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Salem R, Gordon AC, Mouli S, Hickey R, Kallini J, Gabr A, Mulcahy MF, Baker T, Abecassis M, Miller FH, Yaghmai V, Sato K, Desai K, Thornburg B, Benson AB, Rademaker A, Ganger D, Kulik L, Lewandowski RJ. Y90 Radioembolization Significantly Prolongs Time to Progression Compared With Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2016 Dec;151(6):1155-1163.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.08.029. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27575820; PMCID: PMC5124387. |
Included in selected systematic review (Yang 2020). |
|
Schütte K, Schinner R, Fabritius MP, Möller M, Kuhl C, Iezzi R, Öcal O, Pech M, Peynircioglu B, Seidensticker M, Sharma R, Palmer D, Bronowicki JP, Reimer P, Malfertheiner P, Ricke J. Impact of Extrahepatic Metastases on Overall Survival in Patients with Advanced Liver Dominant Hepatocellular Carcinoma: A Subanalysis of the SORAMIC Trial. Liver Cancer. 2020 Dec;9(6):771-786. doi: 10.1159/000510798. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33442545; PMCID: PMC7768116. |
Wrong intervention (TARE +/- sorafenib, subanalysis RCT). |
|
Teo JY, Allen JC Jr, Ng DC, Choo SP, Tai DW, Chang JP, Cheah FK, Chow PK, Goh BK. A systematic review of contralateral liver lobe hypertrophy after unilobar selective internal radiation therapy with Y90. HPB (Oxford). 2016 Jan;18(1):7-12. doi: 10.1016/j.hpb.2015.07.002. Epub 2015 Dec 11. PMID: 26776845; PMCID: PMC4750235. |
Wrong comparison (no comparison with TACE). |
|
Venerito M, Pech M, Canbay A, Donghia R, Guerra V, Chatellier G, Pereira H, Gandhi M, Malfertheiner P, Chow PKH, Vilgrain V, Ricke J, Leandro G. NEMESIS: Noninferiority, Individual-Patient Metaanalysis of Selective Internal Radiation Therapy with 90Y Resin Microspheres Versus Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. J Nucl Med. 2020 Dec;61(12):1736-1742. doi: 10.2967/jnumed.120.242933. Epub 2020 May 1. PMID: 32358087. |
Wrong intervention (TARE versus systemic therapy). |
|
Vilgrain V, Pereira H, Assenat E, Guiu B, Ilonca AD, Pageaux GP, Sibert A, Bouattour M, Lebtahi R, Allaham W, Barraud H, Laurent V, Mathias E, Bronowicki JP, Tasu JP, Perdrisot R, Silvain C, Gerolami R, Mundler O, Seitz JF, Vidal V, Aubé C, Oberti F, Couturier O, Brenot-Rossi I, Raoul JL, Sarran A, Costentin C, Itti E, Luciani A, Adam R, Lewin M, Samuel D, Ronot M, Dinut A, Castera L, Chatellier G; SARAH Trial Group. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1624-1636. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30683-6. Epub 2017 Oct 26. PMID: 29107679. |
Wrong intervention (TARE versus sorafenib). |
|
Vogel A, Rimassa L, Sun HC, Abou-Alfa GK, El-Khoueiry A, Pinato DJ, Sanchez Alvarez J, Daigl M, Orfanos P, Leibfried M, Blanchet Zumofen MH, Gaillard VE, Merle P. Comparative Efficacy of Atezolizumab plus Bevacizumab and Other Treatment Options for Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Network Meta-Analysis. Liver Cancer. 2021 Jun;10(3):240-248. doi: 10.1159/000515302. Epub 2021 May 6. PMID: 34239810; PMCID: PMC8237801. |
Wrong intervention (atezolizumab + bevacizumab). |
|
Walton M, Wade R, Claxton L, Sharif-Hurst S, Harden M, Patel J, Rowe I, Hodgson R, Eastwood A. Selective internal radiation therapies for unresectable early-, intermediate- or advanced-stage hepatocellular carcinoma: systematic review, network meta-analysis and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020 Sep;24(48):1-264. doi: 10.3310/hta24480. PMID: 33001024; PMCID: PMC7569721. |
Wrong intervention (TARE versus systemic therapy). |
|
Wang H, Wang H, Yu Z, Liu H. Alternative treatment strategies to sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized Phase III trials. Onco Targets Ther. 2018 Aug 27;11:5195-5201. doi: 10.2147/OTT.S171918. PMID: 30214225; PMCID: PMC6118246. |
Wrong intervention (TARE versus systemic therapy). |
|
Yang Y, Si T. Yttrium-90 transarterial radioembolization versus conventional transarterial chemoembolization for patients with hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer Biol Med. 2018 Aug;15(3):299-310. doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2017.0177. PMID: 30197797; PMCID: PMC6121048. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Zhang Y, Li Y, Ji H, Zhao X, Lu H. Transarterial Y90 radioembolization versus chemoembolization for patients with hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Biosci Trends. 2015 Oct;9(5):289-98. doi: 10.5582/bst.2015.01089. PMID: 26559021. |
Overlap with selected systematic review (Yang 2020). |
|
Min, Z. H. U., Liang, Y. U. E., Yi, L. U., & WANG, S. M. (2019). Efficacy and safety of yttrium-90 radioembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta analysis. Medical Journal of Chinese People's Liberation Army, 44(10), 876-880. |
Full text in Chinese. |
|
Zou J, Zhu W, Meng H, Luo P, Zhang J. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy versus sorafenib for intermediate-locally advanced hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;13(3):271-279. doi: 10.1080/17474124.2019.1570135. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30791765. |
Wrong intervention (TARE versus systemic therapy). |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2024
Laatst geautoriseerd : 01-01-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hepatocellulaircarcinoom.
Werkgroep
- Prof. dr. R.A de Man, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL (voorzitter)
- Dr. K.J. van Erpecum, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Dr. E.T.T.L. Tjwa, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
- Dr. R.B. Takkenberg, MDL-arts, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVMDL
- Dr. F.G.I. van Vilsteren, MDL-arts, UMCG, Groningen, NVMDL
- Dr. D. Sprengers, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
- Dr. M.J. Coenraad, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
- Prof. dr. B. van Hoek, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
- Dr. N. Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
- Dr. J. de Vos-Geelen, Internist-oncoloog, MUMC, Maastricht, NIV
- Drs. J.A. Willemse, Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging
- Prof. dr. M.G.E. Lam, Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht, NVNG
- Prof. dr. J. Verheij, Patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvP
- Dr. M. (Michail) Doukas, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
- Dr. A.M. Mendez Romero, Radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. A.E. Braat, Chirurg, LUMC, Leiden, NVvH
- Dr. M.W. Nijkamp, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH
- Prof. Dr. J.N.M. Ijzermans, Chirurg, ErasmusMC, Rotterdam, NVvH
- Drs. J.I. Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
- Dr. M.C. Burgmans, Radioloog, LUMC, Leiden, NVvR
- Drs. F.E.J.A. Willemssen, Radioloog, ErasmusMC, Rotterdam, NVvR
- Prof. Dr. O.M. (Otto) van Delden, Radioloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvR
- J.I. Franken, Verpleegkundig specialist, ErasmusMC, Rotterdam, V&VN
Met ondersteuning van
- Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. D. Nieboer, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. te Lintel Hekkert, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S van Duijn, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. van Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
De Man (vz.) |
Hoogleraar Hepatologie, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Haj Mohammad |
Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Lid wetenschappelijke raad Dutch Hepato and Cholangio Carcinoma Group(DHCG) |
Geen |
|
Burgmans |
Sectiehoofd interventie radiologie LUMC |
Voorzitter Nederlandse Vereniging Interventieradiologie |
Geen |
Geen |
PROMETHEUS studie, subsidie KWF, project leider |
Geen |
Geen |
|
Lam |
Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Terumo, Quirem Medical en Boston scientific leveren financiële steun aan wetenschappelijke projecten |
Geen |
Het UMC Utrecht ontvangt royalties en milestone payments van Terumo/Quirem Medical |
|
Franken |
Verpleegkundig Specialist Levertumoren |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verheij |
Hoogleraar hepatopancreatobiliaire Pathologie aan de Universiteit van Amsterdam |
lid medische adviesraad NLV (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sprengers |
MDL-arts Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik doe translationeel onderzoek met als doel behandeling van patiënten met een HCC te verbeteren. Daarbij wordt soms samengewerkt met famaceutische partijen die producten ontwikkelen die hieraan bij kunnen dragen. Te allen tijde betreft dit objectief wetenschappelijk onderzoek zonder winstoogmerk. |
Geen |
Geen |
|
Van Vilsteren |
MDL-arts UMCG 0,9 fte |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Takkenberg |
Maag- Darm Leverarts met specifiek aandachtsgebied leverziekten. Sinds 1-4-2015 in deinst van het Amsterdam UMC, locatie AMC. |
Geen |
Betaald adviesschap: |
Geen |
Ik ben PI van de PEARL studie. Dit is een dubbelblind gerandomiseerde studie bij patiënten die een transjugulaire intrahepatische portosysthemische shunt (TIPS) krijgen. Patiënten worden gerandomiseerd tussen profylactisch lactulose en rifaximin versus lactulose en placebo. Doel is het voorkomen van post-TIPS hepatische encafalopathie (EudraCT-nummer 2018-004323-37). Deze studie wordt gefinancierd door ZonMW en ondersteund door Norgine. Zij leveren de rifaximin en placebo tabletten. |
Secretaris Dutch Hepatocellular and cholangiocarcinoma Group (DHCG) |
Geen |
|
Van Erpecum |
MDL-arts UMC Utrecht |
Associate Editor European Journal of Internal Medicine (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Willemssen |
Abdominaal Radioloog |
Bestuurslid abdominale sectie NVvR (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Méndez Romero |
Staflid afdeling radiotherapie in het Erasmus MC |
Als staflid in ee adademisch ziekenhuis ben ik in loondienst van het ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Tjwa |
MDL arts / hepatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Braat |
chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Nijkamp |
Chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Willemse |
Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging |
* Bestuurslid Liver Patients International (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
IJzermans |
Hoofd HPB & Transplantatiechirurgie Erasmus MC |
- |
Niet van toepassing |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Nee |
|
Vos, de - Geelen |
* Internist - Medisch Oncoloog Maastricht UMC+ |
Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier |
Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf |
Geen |
* Servier: Microbioomonderzoek - Projectleider |
Geen |
Geen |
|
Hoek, van |
* Hoogleraar Hepatologie, Universiteit Leiden |
* Norgine Pharma - patient voorlichtingsmateriaal maken, onder andere podcast - betaald |
Geen |
Nee |
* Roche - Piranga Studie (hepatitis B) - Projectleider |
Geen |
Nee |
|
Delden, van |
Radioloog, Amsterdam UMC |
Voorzitter DHCG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Doukas |
Universitair Medisch Specialist, Patholoog, Afdeling Pathologie Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
Coenraad |
Associate professor, MDL arts Leids Universitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
Nevenfuncties: |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
* Horizon2020 - EU Project id 945096. Title ‘Novel treatment of acute-on-chronic liver failure using synergistic action of G-CSF and TAK-242 - Geen projectleider |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
Erdmann |
Chirurg AUMC |
geen |
geen |
geen |
AGEM - perfusie onderzoek (50K), rol als projectleider |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de afgevaardigde patiëntenvereniging Nederlandse Leverpatiëntenvereniging in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met Hepatocellulaircarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Hepatocellulaircarcinoom op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, de V&VN en de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.