Hepatocellulair carcinoom - Epidemiologie en Etiologie
Primaire leverkanker is wereldwijd de zesde meest voorkomende vorm van kanker en de derde meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker 35. In meer dan 90% van de patiënten met primaire leverkanker is er sprake van een hepatocellulair carcinoom (HCC). De incidentie van HCC neemt wereldwijd toe. Op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie laten wij hieronder ook de trends zien van de incidentie en het behandelingsresultaat voor HCC in Nederland 139.
Incidentie
In de Westerse wereld komt HCC naar verhouding weinig voor 154 132. In de periode 1989 - 2009 werd er in totaal bij 6514 patiënten in Nederland primaire leverkanker vastgesteld. Op basis van de gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie steeg de incidentie van kanker aan de lever en intrahepatische galwegen in de periode 2000 - 2010 per jaar van 278 naar 492. De incidentie van primaire leverkanker was drie maal hoger bij mannen dan bij vrouwen. Ongeacht het geslacht was er echter in de onderzochte periode sprake van een significante toename van primaire leverkanker. Omgerekend naar de Europese standaardbevolking was er een significante stijging van 2,2 per 100.000 in 1989 naar 3,0 in 2009. Voor vrouwen was er een significante stijging van 0,8 per 100.000 in 1989 naar 1,1 in 2009.
Van alle patiënten met leverkanker was er in 79% van de gevallen (n = 5143) sprake van HCC. Er was vooral een stijging van de incidentie van HCC onder mannen. Bij vrouwen was er een lichte, niet-significante, toename in deze periode.
Behandeling
In de periode 1989 - 2009 onderging 16% van alle patiënten met HCC een gedeeltelijke leverresectie, radiofrequentie ablatie (RFA) of een levertransplantatie. Het aantal lokale behandelingen met een curatieve opzet steeg van 19 tot 23% in de periode 2005-2009. Ook kregen steeds meer patiënten een palliatieve behandeling (systemische antitumorale behandeling en/of bestraling). In de periode 1989-1994 was dit 6% en in de periode 2005-2009 was dit 11%. Het aantal patiënten dat niet een directe interventie, maar alleen de beste ondersteunende behandeling kreeg aangeboden, nam in deze periode af van 85% tot 66%.
Overleving
De relatieve overleving voor patiënten met HCC is tussen 1989 en 2009 duidelijk verbeterd. De 1-jaars overleving nam significant toe van 20 tot 37%. De 5-jaars overleving nam eveneens significant toe van 5 naar 14%. De 1-jaars, 3-jaars, en 5-jaars overleving voor HCC patiënten na een primair chirurgische behandeling (resectie of transplantatie) bleken van respectievelijk 59, 41 en 36% gestegen tot 84, 63 en 49% tussen de periodes 1989-1994 en 2005-2009 (alle P <0,001). De 1-jaars overleving voor HCC patiënten die systemische antitumorale behandeling en/of bestraling kregen bleek tussen deze periodes gestegen van 32% tot 51% (P = 0,03). De 1-jaars en 3-jaars overleving voor HCC patiënten die een andere of geen therapie kregen steeg tussen deze periodes van respectievelijk 15 en 4% tot 19 en 6% (P = 0,004 en 0,001).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-04-2013
Laatst geautoriseerd : 10-04-2013
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig kan de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2018 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd om de richtlijn te reviseren.
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn HCC geeft aanbevelingen over surveillance van risicogroepen, diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) HCC. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten met een HCC en op volwassen patiënten met een verhoogd risico op HCC die opname in een surveillance programma behoeven. Waar de richtlijn zich beperkt tot patiënten met een gevorderde fibrose of cirrose wordt dit aangegeven.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de surveillance, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een HCC, zoals chirurgen, internisten, maag-darm-lever (MDL) artsen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, MDL verpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, radiologen, nucleair geneeskundigen en radiotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng (zie bijlage 2). Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de coördinator van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige vanuit de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging.
De volgende (para)medische disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd:
- heelkunde
- maag,darm en leverziekten
- interne geneeskunde
- pathologie
- radiologie
- radiotherapie
- verpleegkunde
|
Naam |
Functie |
Werkplek |
Mandatering |
|
Dr. R.A. de Man voorzitter |
MDL-arts |
EMC, Rotterdam |
NVMDL |
|
Mw. drs. D.F. Bakker |
Verenigingscoördinator |
Amersfoort |
NLV |
|
Mw.prof.dr. E. Bloemena |
Patholoog |
VUMC, Amsterdam |
NVVP |
|
Prof.dr. M.A.A.J. van den Bosch |
Radioloog |
UMCU, Utrecht |
NVvR |
|
Dr. O.M. van Delden |
Radioloog |
AMC, Amsterdam |
NVvR |
|
Dr. K.J. van Erpecum |
MDL-arts |
UMCU, Utrecht |
NVMDL |
|
Dr. F.A.L.M. Eskens |
Internist-oncoloog |
EMC, Rotterdam |
NIV |
|
Prof.dr. P.L.M. Jansen |
MDL-arts |
AMC, Amsterdam |
NVMDL |
|
Dr. K.P. de Jong |
Chirurg |
UMCG, Groningen |
NVVH |
|
Dr. H.J. Klümpen |
Internist-oncoloog |
AMC, Amsterdam |
NIV |
|
Mw. T.M.J. Kleijwegt |
Verpleegkundig specialist |
EMC, Rotterdam |
V&VN oncologie |
|
G. Koerts |
Ervaringsdeskundige |
Onstwedde |
NLV |
|
Mw. dr. A.M. Mendez Romero |
Radiotherapeut |
EMC, Rotterdam |
NVRO |
|
Mw. dr. J. Verheij |
Patholoog |
AMC, Amsterdam |
NVVP |
|
Dr. C. Verhoef |
Chirurg |
EMC, Rotterdam |
NVVH |
|
Mw. drs. T. Brouwer |
Onderzoeker |
Athena Instituut |
n.v.t. |
|
Mw. C.A. Pittens, MSc |
Onderzoeker |
Athena Instituut |
n.v.t. |
|
Dr. J. Vlayen |
Methodoloog |
ME-TA |
n.v.t. |
|
Mw. G.H. Schrier MSc, procesbegeleider |
|
IKNL, Rotterdam |
n.v.t |
|
Mw. S. Janssen-van Dijk secretaresse |
|
IKNL, Rotterdam |
n.v.t. |
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.
Inbreng patiëntenperspectief
Om rekening te houden met het patiëntenperspectief zijn aan de hand van telefonische interviews in juni 2011 ervaringen van patiënten met de zorgverlening geïnventariseerd. Tevens waren de patiëntvertegenwoordigers aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld ten einde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep is in mei 2011 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met (een verhoogd risico op) HCC, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 60 professionals gerespondeerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot twaalf uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Bij de evidence-based beantwoording van zeven van de twaalf uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. De werkgroepleden pasten vervolgens de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de checklist ‘overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen' (zie aanverwante producten).
Voor de consensus-based beantwoording van de resterende vijf uitgangsvragen raadpleegden de werkgroepleden de relevante bestaande literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de wetenschappelijke conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Er is voor de consensus-based beantwoording geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een externe methodoloog.
De werkgroep heeft gedurende vijf maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd.
De conceptrichtlijn is op 28 september 2012 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en naar de landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld door de richtlijnwerkgroep. Voor een overzicht van de commentaren en op welke wijze hier mee om is gegaan wordt verwezen naar de aanverwante producten. De richtlijn is in een plenaire vergadering op 10 december 2012 inhoudelijk vastgesteld. Ten slotte is de richtlijn 18 januari 2013 ter autorisatie/ter accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.
Wetenschappelijke onderbouwing
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1: Diagnostische tests: indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test; |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden) |
Tabel 2: Interventiestudies (preventie of therapie): indeling van onderzoeksresultaten naarmate van bewijskracht
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt -controle-onderzoek) |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Tabel 3: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau van bewijs |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
minimaal 1 onderzoek van niveau A2, B of C |
|
4 |
mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Deze indeling is vooral geschikt voor het beoordelen van de waarde van therapeutische interventies. De waarde van diagnostische en prognostische factoren kunnen niet door gerandomiseerd onderzoek worden beoordeeld. Derhalve kan voor deze vaak zeer uitgebreid onderzochte factoren, hooguit een niveau 3 worden aangegeven.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Literatuur
Elk onderdeel wordt afgesloten met een alfabetische literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.