Terug naar zoekresultaten

Hematurie

Volgen
Initiatief: NVU Aantal modules: 29
Bijlagen
Download richtlijn

Radiologische diagnostiek van hematurie

Beoordeeld: 01-05-2023

Uitgangsvraag

Wat is de rol van echografie en CT-urografie bij de diagnostiek van maligniteit bij patiënten met (recidiverende) microscopische en macroscopische hematurie?

Aanbeveling

Gebruik echografie als de initiële beeldvorming bij hematuriepatiënten met een matig risico op maligniteit van de urinewegen.

 

Gebruik een blanco CT of split-bolus CT urografie als vervolg beeldvorming bij hematuriepatiënten met een matig risico op maligniteit van de urinewegen als de initiële beeldvorming negatief is en de symptomen aanhouden.

 

Gebruik een meerfasen CT urografie als de initiële beeldvorming bij hematuriepatiënten met een hoog risico op maligniteit van de urinewegen.

 

Overweeg MR urografie, indien beschikbaar, als alternatief voor CT urografie bij:

  • Zwangere patiënten
  • Patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
  • Patiënten die ernstige overgevoeligheidsreacties hebben doorgemaakt op jodiumhoudende contrastmiddelen (zie ook richtlijn Veilig Gebruik van Contrastmiddelen, deel 3)

Overwegingen

De initiële beeldvorming in de huidige richtlijn Hematurie uit 2010 (van der Molen, 2012) is geanalyseerd in een simulatiestudie. Doordat de richtlijn conservatief was, miste het 7,1% van de kankers bij patiënten van 35 jaar en ouder met microhematurie, maar resulteerde niet in door straling geïnduceerde secundaire tumoren en had het de laagste kosten per patiënt (Georgieva, 2019).

 

In de bovenstaande literatuuranalyse van vergelijkende onderzoeken naar de diagnostische nauwkeurigheid van CTU, hebben slechts 3 studies CTU vergeleken met echografie of MRI (David, 2021; Tan, 2018; Gandrup, 2015). Op basis van de resultaten is het niet mogelijk om evidence-based conclusies te trekken wat de optimale diagnostische test is voor urotheelkanker. Daarom zullen aanbevelingen over beeldvorming grotendeels gebaseerd moeten zijn op meningen van experts.

 

Onlangs werd de prevalentie van urinewegkanker in een ziekenhuispopulatie die een analyse voor hematurie onderging, geanalyseerd in de multinationale IDENTIFY-studie. De gecorrigeerde prevalentie van kanker in de blaas was 24,7%, in de hogere urinewegen 1,1% en in de nieren 1,0% (Khadhouri, 2021).

 

Men is het er in het algemeen over eens dat beeldvorming voor hematurie moet worden gestratificeerd naar het risico op urinewegkanker (Barocas, 2020; Georgieva, 2019; Linder, 2018; Takeuchi, 2021; Woldu, 2021). Risicofactoren zijn onder meer mannelijk geslacht en een voorgeschiedenis van roken (Rai, 2022). Er zijn meerdere risico predictie modellen gesuggereerd, bijvoorbeeld uit de recente DETECT-I en IDENTIFY-onderzoeken (Khadhouri, 2022; Tan, 2019), maar er is geen predictie model gevalideerd in grote patiëntencohorten of een algemeen aanvaard model.

Hoewel sommige auteurs beeldvormingsanalyse voorstellen bij alle patiënten ouder dan 40 jaar (Jubber, 2020), wordt de noodzaak van verder onderzoek bij patiënten met niet-zichtbare hematurie ook in twijfel getrokken (Fankhauser, 2021). Vanwege de lagere prevalentie bij vrouwen zijn sekse- specifieke richtlijnen bepleit (Whiteside, 2019).


De meeste richtlijnen zijn het erover eens dat echografie moet worden gebruikt als de eerste stap in de analyse van microscopische hematurie of bij patiënten met hematurie en een laag tot gemiddeld risico op urotheelcarcinoom (UC) (Barocas, 2020; Cauberg, 2011; Georgieva, 2019: Unsal, 2011). Dit is ook kosteneffectief gebleken (Halpern, 2017). Echografie is echter sterk afhankelijk van de operator en heeft een relatief lage sensitiviteit voor de diagnose van UC van de bovenste urinewegen (Common, 2021; Rhéaume-Lanoie, 2014), terwijl de sensitiviteit bij blaastumoren matig is (Knox, 2008). Daarom zou de rol ervan zeer beperkt moeten zijn bij patiënten met macrohematurie (Rhéaume-Lanoie, 2014).

 

Meerfasen CTU maakt gebruik van straling en wordt over het algemeen beperkt tot patiënten met een hoog risico op urinewegkanker. De lage prevalentie van tumoren resulteert in een lage opbrengst bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico op UC (Common, 2021; Fenwick, 2021; Waisbrod, 2021; Yecies, 2019). Bij goed geselecteerde patiëntengroepen heeft CTU een hoge sensitiviteit voor kanker in de blaas, vergelijkbaar met flexibele cystoscopie (FC) (Helenius, 2015; Rud, 2020). Een positieve CTU kan de noodzaak van FC ondervangen en patiënten kunnen direct overgaan tot resectie via rigide cystoscopie (Blick, 2012; Kravchick, 2019). Bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico kan CT zonder contrastmiddel voldoende zijn om problemen op te lossen indien klachten persisteren (Janssen, 2018; Lisanti, 2014; Mace, 2017).

 

CTU-protocollen zijn zeer variabel (Ascenti, 2022) en de techniek moet worden geoptimaliseerd voor de beste resultaten (Cheng, 2019). Protocollen met een enkele contrastmiddel bolus, een gesplitste contrastmiddel bolus en een drievoudige contrastmiddel bolus hebben allemaal goede resultaten opgeleverd bij specifieke patiëntenpopulaties (Dallmer, 2019; Karani, 2021; Morrison, 2021). Doordat urinewegtumoren hypervasculair zijn, worden goede resultaten gevonden voor de diagnose van urotheelkanker bij corticomedullaire of urotheel fase protocollen tegen een hypodense achtergrond van een met urine gevulde blaas (Helenius, 2016; Metser, 2012), hoewel de meeste tumoren ook in de portaal-veneuze fase kunnen worden gezien (Ruud, 2020). Bij gebruik van furosemide is een IV-dosis van 5 mg (of 0,1 mg/kg) optimaal (Van Der Molen, 2008, Ljungberg, 2021). De Franse Vereniging voor Genito-urinaire Beeldvorming heeft onlangs hun consensus protocol advies gepubliceerd (Renard-Penna, 2020).

 

CTU was in het verleden een onderzoek met een hoge stralingsdosis, met risico op door straling-geïnduceerde kankers als de CTU-opbrengst laag is bij patiënten met een laag tot matig risico op maligniteit (Yecies, 2018). Straling kan effectief worden verminderd door gebruik te maken van protocollen met 2-3 bolus contrastmiddelen, vooral bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico op maligniteit (Dallmer, 2019). Hoge effectieve doses van 20-30 mSv zouden tot het verleden moeten behoren en met optimalisatie en iteratieve reconstructie kan een 3-fasen CTU worden uitgevoerd met een lage doses van 6 mSv bij patiënten van normale grootte (van der Molen, 2015). Met het toenemende gebruik van nieuwere iteratieve en deep learning beeldreconstructie technieken, zullen de doses verder worden verlaagd (Cheng, 2021).

 

Magnetische resonantie urografie (MRU) is niet uitgebreid bestudeerd voor de analyse van hematurie, omdat het onderzoek duurder is en de toegang tot MRI voor urografie vrij beperkt is.
Het vermijdt de noodzaak van bestraling en kan effectief worden gebruikt als vervanging voor CTU bij jonge patiënten, zwangere patiënten, patiënten met ernstige nierinsufficiëntie en patiënten die ernstige overgevoeligheidsreacties hebben gehad op jodiumhoudende contrastmiddelen (Dulku, 2019; Zeikus, 2019).


Uniformiteit in MRU-protocollen is ook zeer beperkt, en om deze reden heeft de Franse Vereniging voor Genito-urinaire Beeldvorming onlangs hun consensus protocollen gepubliceerd (Rouvière, 2020).

 

Retrograde ureter-pyelografie (RUP) speelt een zeer beperkte rol bij hematurie. De sensitiviteit en specificiteit voor UTUC is vergelijkbaar met CTU (Cowan, 2007), maar de diagnostische opbrengst voor evaluatie van onvolledige gevisualiseerde ureter segmenten op CTU is laag (Paspulati, 2020). RUP kan een rol spelen bij het bepalen of tumorachtige laesies kleiner dan 20 mm gevonden bij CTU, UTUC vertegenwoordigen (Takayanagi, 2016). Daarom zou RUP in geselecteerde individuele gevallen een rol kunnen spelen als tweedelijns beeldvormingsmodaliteit, ofwel wanneer de initiële beeldvorming negatief is maar de symptomen aanhouden bij patiënten met een hoog risico op UC, ofwel om verder te helpen bij de diagnose van UTUC. De rol van RUP is in toenemende mate overgenomen door diagnostische uretero-renoscopie (URS) (Gallioli, 2021).

 

Als we kijken naar toegankelijkheid in het Nederlandse zorgstelsel, is het over het algemeen duidelijk dat echografie en CTU toegankelijker worden geacht dan MRU, URS en RUP. Bovendien zijn echografie en CTU doorgaans minder belastend voor de patiënt en minder invasief voor patiënten in vergelijking met MRU, URS en RUP. Rekening houdend met anatomie geeft CTU een meer gedetailleerde weergave, bovendien wordt het als meer reproduceerbaar beschouwd voor klinisch gebruik in vergelijking met andere diagnostiek. Rekening houdend met het feit dat er geen sterk bewijs is dat CTU diagnostisch superieur is aan echografie bij de detectie van UTUC en aangezien echografie als zeer afhankelijk van de operator wordt beschouwd, zijn wij van mening dat een deskundig advies op zijn plaats is. Verdere aanbevelingen zijn gedaan door de risicostratificatie van de AUA Microhematurie richtlijnen van 2020 aan te houden (Barocas, 2020).

 

In overeenstemming met de AUA Microhematurie richtlijnen van 2020 zijn wij van mening dat echografie de eerste keuze is voor diagnostische beeldvorming voor patiënten met een gemiddeld risico. Een CT zonder contrastmiddel en/of gesplitste bolus CT worden uitgevoerd als/wanneer de symptomen aanhouden en/of de eerste bevindingen geen uitsluitsel geven. In de meer recente EAU UTUC-richtlijnen van 2022 wordt het gebruik van echografie niet genoemd. Evenals de AUA en de EAU is de richtlijn groep van mening dat CT de voorkeur heeft boven echografie bij patiënten met een hoog risico.

 

Rationale van de aanbevelingen

Om de risico stratificatie categorieën te herhalen die in deze richtlijn over hematurie worden gebruikt:

 

Patiënten met hematurie met een laag risico op urotheelcarcinoom:

  • Microscopische hematurie bij mensen < 60 jaar zonder risicofactoren*

Patiënten met hematurie met een matig risico op urotheelcarcinoom:

  • Microscopische hematurie bij mensen < 60 jaar met risicofactoren*
  • Aanhoudende microscopische hematurie na 6 maanden bij mensen < 60 jaar
  • Microscopische hematurie bij mensen ≥ 60 jaar
  • Macroscopische hematurie bij mensen < 50 jaar

Patiënten met hematurie met een hoog risico op urotheelcarcinoom:

  • Macroscopische hematurie bij mensen ≥ 50 jaar

* Risicofactoren zijn onder meer:

  • Roken
  • Irritatieve LUTS;
  • Eerdere bestraling;
  • Eerdere cyclofosfamide/ifosfamide behandeling;
  • Familie-anamnese voor urotheelcarcinoom en Lynch-syndroom;
  • Beroepsfactoren, blootstelling aan benzenen en aromatische amines (rubber, verfstoffen);
  • Chronische katheter

Onderbouwing

Het blijft onduidelijk wat de exacte indicaties en rollen zijn voor echografie en CT-urografie (CTU) in het diagnostisch onderzoek van patiënten met hematurie. Bij patiënten met een laag tot gemiddeld risico op urotheelcarcinoom (UC) blijft echografie een goede eerste stap in het diagnostische algoritme, en blanco CT of meerfasen CTU kan dienen als vervolg beeldvorming indien de initiële beeldvorming negatief is maar klachten aanhouden.
Bij patiënten met een hoog risico op UC kan meerfasen CTU de eerste stap zijn voorafgaand aan cystoscopie, met retrograde uretero-pyelografie (RUP) en uretero-renoscopie (URS) voor het oplossen van problemen van UC van de hoge urinewegen (Upper Tract Urothelial Cancer, UTUC).

CTU versus Ultrasound

Very low GRADE

It is unclear whether there is a difference in diagnostic accuracy between CTU and ultrasonography in the evaluation of primary hematuria for the detection of urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder.

 

Source: David, 2021; Tan, 2018

 

CTU versus MRU

Very low GRADE

It is unclear whether there is a difference in diagnostic accuracy between CTU and MRU in the evaluation of primary hematuria for the detection of urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder.

 

Source: Gandrup, 2015

 

CTU versus cystoscopy

no GRADE

No studies were found comparing diagnostic accuracy between CTU and cystoscopy in the evaluation of primary hematuria for the detection of urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder.

 

Source: -

 

CTU versus URS

no GRADE

No studies were found comparing diagnostic accuracy between CTU and URS in the evaluation of primary hematuria for the detection of urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder.

 

Source: -

Description of studies

 

CTU versus Ultrasound

David (2021) compares the diagnostic accuracy of ultrasound (US) compared to CT-scan for upper urinary tract (UUT) malignancies in 575 patients. Patients were evaluated by clinical evaluation, flexible cystoscopy for the lower tracts, and US for UUT assessment in all patients; usually on the same day in a ‘hematuria clinic’ setting. The CTU was only carried out (in addition to US) in high-risk patients for UUT. These are patients with significant smoking history and other risk factors similar to those in the best practice policy of the AUA]; those with UUT abnormalities on US and individuals with a positive urologic history. For the purpose of this study, urologic history was defined as any of loin pain, recurrent urinary tract infections, history of urinary tract stones, or concomitant/prior history of urologic malignancy. Suspected UUT malignancies on imaging were reviewed by uroradiologists in MDT meetings, with histologic confirmation. Most (81%) patients that underwent CTU had macroscopic hematuria, and 80% were male. The follow-up period after diagnostic tests was not reported.

 

Tan (2018) compared the diagnostic accuracy of CT urography to that of renal and bladder ultrasound for identifying urinary tract cancer in 3,556 patients presenting with macroscopic or microscopic hematuria. All patients underwent cystoscopy and upper tract imaging comprising of CTU and/or renal and bladder ultrasound. A total of 2,166 patients underwent renal and bladder ultrasound, and 1,692 underwent CTU in addition to cystoscopy. Renal cancer and upper tract UC were confirmed by histopathological examination when nephrectomy or renal biopsy was performed except in a small number of renal cancers, which were treated with active surveillance without biopsy. Follow-up period after diagnostic tests was not reported.

 

It was not possible to pool the data due to small number of studies, heterogeneity in patient population and differences reporting of data.

 

CTU versus MRU

Gandrup 2015 aimed to compare split-bolus computed tomography urography (CTU), magnetic resonance urography (MRU) and flexible cystoscopy in 150 patients with macroscopic hematuria regarding the diagnosis of bladder tumors. However, only diagnostic accuracy of the CTU and MRU were reported and compared. Histopathology was regarded the reference standard. Neither patient characteristics were reported, nor was the follow-up time.

 

CTU versus cystoscopy

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus URS

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus RUP

No studies were found that reported this comparison.

 

Results

CTU versus Ultrasonography

David (2021) reported 12/575 (2.1%) UUT cancers, with male preponderance of cases (11/12; 91.7%). All patients with a malignancy had visible macroscopic hematuria (12/12; 100%) and no UUT cancer was diagnosed in patients with non-visible microscopic hematuria.

For the ultrasound the following diagnostic accuracy measures were reported: sensitivity 100%, specificity: 100%, positive predictive value (PPV): 33.3%, negative predictive value (NPV) 100%, accuracy: 95.8%.

For the CTU the following diagnostic accuracy measures were reported: sensitivity 100%, specificity: 99.1%, positive predictive value (PPV): 70.6%, negative predictive value (NPV) 100%, accuracy: 99.1%.

No statistical analyses were reported comparing the diagnostic accuracy measures of the CTU and the ultrasonography.

 

Tan (2018) reported that the incidence of bladder, renal and upper tract urothelial cancer was 11.0%, 1.4% and 0.8%, respectively, in macroscopic hematuria. Patients with microscopic hematuria had a 2.7%, 0.4% and 0% incidence of bladder, renal and upper tract urothelial cancer, respectively.

For upper tract urothelial carcinoma:

For ultrasound the following diagnostic accuracy measures were reported: sensitivity 14.3%, specificity: 100%, positive predictive value (PPV): 50.0%, negative predictive value (NPV) 99.7%, area under the curve (AUC): 0.571.

For the CTU the following diagnostic accuracy measures were reported: specificity: 99.6%, positive predictive value (PPV): 72.0%. No statistical analyses was reported comparing the diagnostic accuracy measures of the CTU and the ultrasonography.

For bladder cancer:

For the ultrasound the following diagnostic accuracy measures were reported: sensitivity 50.7%, specificity:  99.3%, positive predictive value (PPV): 84.3%, negative predictive value (NPV) 96.5%, area under the curve (AUC): 0.750.

For the CTU the following diagnostic accuracy measures were reported: sensitivity 80.5%, specificity: 97.0%, positive predictive value (PPV): 79.3%, negative predictive value (NPV) 97.2%, area under the curve (AUC): 0.903.

No statistical analyses were reported comparing the diagnostic accuracy measures of the CTU and the ultrasonography.

 

CTU versus MRU

Gandrup 2015 reported that 13/150 (9%) patients had a histopathological confirmed diagnosis of transitional cell carcinoma: seven had pTa, four pT1 and two pT2. For tumor detection using CTU, sensitivity was 61.5%, specificity was 94.9%, the positive predictive value for a histopathological confirmed tumor was 53.3%. While for MRU sensitivity was 76.9%, specificity was 93.4%, and PPV was 52.6%. The negative predictive value was 96.3% for CTU and 97.1% for MRU. No statistical analyses were reported comparing the diagnostic accuracy measures of the CTU and the MRU.

 

CTU versus cystoscopy

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus URS

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus RUP

No studies were found that reported this comparison.

 

Level of evidence

CTU versus Ultrasonography

Diagnostic accuracy measures were downgraded from high to very low due to heterogeneity (1 level) and indirectness (no direct comparison of diagnostic accuracy reported).

 

CTU versus MRU

Diagnostic accuracy measures were downgraded from high to very low due to imprecision (1 level, small number of patients) and indirectness (no direct comparison of diagnostic accuracy reported).

 

CTU versus cystoscopy

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus URS

No studies were found that reported this comparison.

 

CTU versus RUP

No studies were found that reported this comparison.

 

Table 1:   Studies reporting the diagnostic accuracy of CT/CTU in patients with hematuria

 

Author and date

Patient population and number

Reference test

Diagnostic accuracy measures

Other remarks

Trinh, 2018

Patients with hematuria

N = 1549

Cystoscopy was used as the initial reference standard, with histopathology and clinical follow-up as the final reference standard

CT urography accuracy was 91.5% (650/710), sensitivity 86.3% (82/95), specificity 92.4% (568/615), positive predictive value 63.6% (82/129), and negative predictive value was 97.8% (568/581).

Of 43 false positives, the majority of interpretation errors were due to benign prostatic hyperplasia (n = 12), trabeculated bladder (n = 9), and treatment changes (n = 8).

Of 13 false negatives, 11 were due to technique, one to a large urinary residual, one to artifact. There were no errors in perception.

Turney, 2006

Consecutive patients attending a fast-track hematuria clinic

N = 200

Most likely histology: “Patients with an abnormal cystoscopy (score 2) were either biopsied at the time of flexible cystoscopy or referred for subsequent resection with a rigid cystoscope to obtain samples for histology”

The prevalence of bladder tumors was 24%.

When CTU was compared with the histopathological findings, there was one false-positive and three false-negative diagnoses, indicating a sensitivity of 0.93 and a specificity of 0.99, with a 0.98 positive and 0.97 negative predictive value for detecting bladder cancer

A review of the three false negative cases showed that one was missed on original CTU reporting, the second had the appearance of prostate cancer on CTU and the third was a squamous metaplasia.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:  What is the diagnostic accuracy of CT/CTU versus echography or MRI/MRU or cystoscopy or URS or RUP or IVU in the evaluation of primary hematuria for the detection of urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder?

 

P Patient population: Patients with hematuria (microscopic or macroscopic).

I Index test: CT or CT Urography.

C Control test: Ultrasonography or MRI/MRU or cystoscopy or URS or RUP or IVU.

R Reference test: Pathological examination of tissue.

O Diagnostic accuracy: Urothelial carcinoma of the upper urinary tract and/or bladder.

 

Timing and setting: first contact with urologist (in hematuria outpatient clinic/center).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered diagnostic performance in detecting bladder cancer as a critical outcome measure for decision making.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until January 13th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 264 hits.

 

Studies were selected based on the following criteria:

  • Patients diagnosed with primary hematuria and no history of bladder cancer
  • Investigation by CT/CTU
  • Investigation by echography or MRI/MRU or cystoscopy or URS or IVP
  • Diagnostic performance in detecting bladder cancer, compared between CT/CTU and control test
  • Systematic review or cohort designs.

A total of 44 studies were included after the abstracts. After reading the full text, 41 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3   studies were included.

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature: one systematic review and one cohort study. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

 

Two studies did not answer the search question but did describe the diagnostic accuracy of the CT/CTU in patients with hematuria. The results of these studies are described and summarized in Table 1. No assessment of risk of bias was performed for these studies, nor a summary was made in evidence tables, since the studies did not contain a relevant comparison for the search question.

  1. Ascenti G, Cicero G, Bertelli E, Papa M, Gentili F, Ciccone V, Manetta R, Gandolfo N, Cardone G, Miele V. CT-urography: a nationwide survey by the Italian Board of Urogenital Radiology. Radiol Med. 2022 Jun; 127(6): 577-588.
  2. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross CP, Hamilton BD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2020 Oct; 204(4): 778-786.
  3. Blick CG, Nazir SA, Mallett S, Turney BW, Onwu NN, Roberts IS, Crew JP, Cowan NC. Evaluation of diagnostic strategies for bladder cancer using computed tomography (CT) urography, flexible cystoscopy and voided urine cytology: results for 778 patients from a hospital haematuria clinic. BJU Int. 2012 Jul; 110(1): 84-94.
  4. Cauberg EC, Nio CY, de la Rosette JM, Laguna MP, de Reijke TM. Computed tomography urography for upper urinary tract imaging: is it required for all patients who present with hematuria? J Endourol. 2011 Nov; 25(11): 1733-1740.
  5. Cheng K, Cassidy F, Aganovic L, Taddonio M, Vahdat N. CT urography: how to optimize the technique. Abdom Radiol (NY). 2019 Dec; 44(12): 3786-3799.
  6. Cheng Y, Han Y, Li J, Fan G, Cao L, Li J, Jia X, Yang J, Guo J. Low-dose CT urography using deep learning image reconstruction: a prospective study for comparison with conventional CT urography. Br J Radiol. 2021 Apr 1; 94(1120): 20201291.
  7. Common J, Ramonas M, Alabousi A. The diagnostic yield of CT Urography in the workup of hematuria with negative cystoscopy. Can Assoc Radiol J. 2021 Nov; 72(4): 728-735.
  8. Cowan NC, Turney BW, Taylor NJ, McCarthy CL, Crew JP. Multidetector computed tomography urography for diagnosing upper urinary tract urothelial tumour. BJU Int. 2007 Jun; 99(6): 1363-1370.
  9. Dallmer JR, Robles J, Wile GE, Koyama T, Barocas DA. The harms of hematuria evaluation: Modeling the risk-benefit of using split bolus computerized tomography urography to reduce radiation exposure in a theoretical cohort. J Urol. 2019 Nov; 202(5): 899-904.
  10. David RA, James B, Adeloye D, Bose P, Rai B, Kanda Swamy GV. Accuracy of ultrasound vs computed tomography scan for upper urinary tract malignancies and development of a risk-based diagnostic algorithm for haematuria in a UK tertiary centre. Int Urol Nephrol. 2021 Jan; 53(1): 49-57.
  11. Dulku G, Shivananda A, Chakera A, Mendelson R, Hayne D. Painless visible haematuria in adults: an algorithmic approach guiding management. Cureus. 2019 Nov 13; 11(11): e6140.
  12. Fankhauser CD, Waisbrod S, Fierz C, Becker AS, Kranzbühler B, Eberli D, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography, computed tomography, cystoscopy and cytology to detect urinary tract malignancies in patients with asymptomatic hematuria. World J Urol. 2021 Jan; 39(1): 97-103.
  13. Fenwick AKC, Sala E, Canales DD. Prevalence of urologic disease among patients investigated for hematuria with CT Urography. Can Assoc Radiol J. 2021 May;7 2(2): 228-233.
  14. Gallioli A, Territo A, Mercadé A, Fontana M, Boissier R, Gaya JM, et al. The impact of ureteroscopy following computerized tomography urography in the management of upper tract urothelial carcinoma. J Urol. 2021 Feb; 205(2): 392-399.
  15. Gandrup KL, Løgager VB, Bretlau T, Nordling J, Thomsen HS. Diagnosis of bladder tumours in patients with macroscopic haematuria: a prospective comparison of split-bolus computed tomography urography, magnetic resonance urography and flexible cystoscopy. Scand J Urol. 2015 Jun; 49(3): 224-229.
  16. Georgieva MV, Wheeler SB, Erim D, Smith-Bindman R, Loo R, Ng C, et al. Comparison of the harms, advantages, and costs associated with alternative guidelines for the evaluation of hematuria. JAMA Intern Med. 2019 Oct 1; 179(10): 1352-1362.
  17. Halpern JA, Chughtai B, Ghomrawi H. Cost-effectiveness of common diagnostic approaches for evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. JAMA Intern Med. 2017 Jun; 177(6): 800-807.
  18. Helenius M, Brekkan E, Dahlman P, Lönnemark M, Magnusson A. Bladder cancer detection in patients with gross haematuria: Computed tomography urography with enhancement-triggered scan versus flexible cystoscopy. Scand J Urol. 2015; 49(5): 377-381.
  19. Helenius M, Dahlman P, Lonnemark M, Brekkan E, Wernroth L, Magnusson A. Comparison of post contrast CT urography phases in bladder cancer detection. Eur Radiol. 2016 Feb; 26(2): 585-91.
  20. Janssen KM, Nieves-Robbins NM, Echelmeier TB, Nguyen DK, Baker KC. Could nonenhanced computer tomography suffice as the imaging study of choice for the screening of asymptomatic microscopic hematuria? Urology. 2018 Oct; 120: 36-41.
  21. Karani R, Sung JM, Xie L, Arada RB, Jefferson FA, Parkhomenko E, et al. Comparison of conventional and triple bolus computerized tomographic urography protocols for radiation dose reduction in hematuria evaluation: A randomized controlled trial. J Urol. 2021 Jun; 205(6): 1740-1747.
  22. Khadhouri S, Gallagher KM, MacKenzie KR, Shah TT, Gao C, Moore S, et al.; IDENTIFY Study group. The IDENTIFY study: the investigation and detection of urological neoplasia in patients referred with suspected urinary tract cancer - a multicentre observational study. BJU Int. 2021 Oct; 128(4): 440-450.
  23. Khadhouri S, Gallagher KM, MacKenzie KR, Shah TT, Gao C, Moore S, et al.; IDENTIFY Study Group. Developing a diagnostic multivariable prediction model for urinary tract cancer in patients referred with haematuria: results from the IDENTIFY Collaborative Study. Eur Urol Focus. 2022 Jun 24: S2405-4569(22)00129-8.
  24. Knox MK, Cowan NC, Rivers-Bowerman MD, Turney BW. Evaluation of multidetector computed tomography urography and ultrasonography for diagnosing bladder cancer. Clin Radiol. 2008 Dec; 63(12): 1317-1325.
  25. Kravchick S, Cherniavsky E, Verchovsky G, Peled R. Multidetector computed tomographic urography (MDCTU): Its practical role in diagnosis of upper tract urothelial cancer in patients 50 years and older with different types of hematuria. Pathol Oncol Res. 2019 Jan; 25(1): 249-254.
  26. Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int. 2018 Feb;121(2):176-183.
  27. Lisanti CJ, Toffoli TJ, Stringer MT, DeWitt RM, Schwope RB. CT evaluation of the upper urinary tract in adults younger than 50 years with asymptomatic microscopic hematuria: Is IV contrast enhancement needed? AJR Am J Roentgenol. 2014 Sep; 203(3): 615-619.
  28. Ljungberg A, Segelsjö M, Dahlman P, Helenius M, Magnusson M, Magnusson A. Comparison of quality of urinary bladder filling in CT urography with different doses of furosemide in the work-up of patients with macroscopic hematuria. Radiography (Lond). 2021 Feb; 27(1): 136-141.
  29. Mace LR, Galloway TL, Ma A, Montgomery RS, Rockhill RC, Reynolds WW, Marks RM. Diagnostic yield of CT urography in the evaluation of hematuria in young patients in a military population. Abdom Radiol (NY). 2017 Jul; 42(7): 1906-1910.
  30. Diagnostic yield of CT urography in the evaluation of hematuria in young patients in a military population. Abdom Radiol (NY). 2017 Jul; 42(7): 1906-1910.
  31. Metser U, Goldstein MA, Chawla TP, Fleshner NE, Jacks LM, O'Malley ME. Detection of urothelial tumors: comparison of urothelial phase with excretory phase CT urography - a prospective study. Radiology. 2012 Jul; 264(1): 110-118.
  32. Morrison N, Bryden S, Costa AF. Split vs. single bolus CT urography: Comparison of scan time, image quality and radiation dose. Tomography. 2021 May 20; 7(2): 210-218.
  33. Paspulati A, Gupta A, Hill PA, Morgan MA. The utility of retrograde pyelography to follow up incompletely opacified ureters on CT urography. Abdom Radiol (NY). 2020 Mar; 45(3): 807-811.
  34. Rai BP, Luis Dominguez Escrig J, Vale L, Kuusk T, Capoun O, Soukup V, et al. Systematic review of the incidence of and risk factors for urothelial cancers and renal cell carcinoma among patients with haematuria. Eur Urol. 2022 Aug; 82(2): 182-192.
  35. Renard-Penna R, Rocher L, Roy C, André M, Bellin MF, Boulay I, et al.; “French Society of Genitourinary Imaging Consensus group”. Imaging protocols for CT urography: results of a consensus conference from the French Society of Genitourinary Imaging. Eur Radiol. 2020 Mar; 30(3): 1387-1396.
  36. Rouvière O, Cornelis F, Brunelle S, Roy C, André M, Bellin MF, et al.; “French Society of Genitourinary Imaging Consensus group”. Imaging protocols for renal multiparametric MRI and MR urography: results of a consensus conference from the French Society of Genitourinary Imaging. Eur Radiol. 2020 Apr; 30(4): 2103-2114.
  37. Rud E, Galtung KF, Lauritzen PM, Baco E, Flatabø T, Sandbæk G. Examining the upper urinary tract in patients with hematuria - time to revise the CT urography protocol? Eur Radiol. 2020 Mar; 30(3): 1664-1670.
  38. Takayanagi A, Takahashi A, Fukuta F, Okada M, Matsuki M, Sato S, et al. Who needs further evaluations to diagnose upper urinary tract urothelial cancers among patients with abnormal findings by enhanced CT? Asian J Urol. 2016 Jan; 3(1): 44-48.
  39. Takeuchi M, McDonald JS, Takahashi N, Frank I, Thompson RH, King BF, et al. Cancer prevalence and risk stratification in adults presenting with hematuria: A population-based cohort study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021 Jan 21; 5(2): 308-319.
  40. Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P, Rodney S, Mostafid H, Cresswell J, et al.; DETECT I Trial Collaborators. Can renal and bladder ultrasound replace computerized tomography urogram in patients investigated for microscopic hematuria? J Urol. 2018 Nov; 200(5): 973-980.
  41. Tan WS, Ahmad A, Feber A, Mostafid H, Cresswell J, Fankhauser CD, et al.; DETECT I trial collaborators. Development and validation of a haematuria cancer risk score to identify patients at risk of harbouring cancer. J Intern Med. 2019 Apr; 285(4): 436-445.
  42. Trinh TW, Glazer DI, Sadow CA, Sahni VA, Geller NL, Silverman SG. Bladder cancer diagnosis with CT urography: test characteristics and reasons for false-positive and false-negative results. Abdom Radiol (NY). 2018 Mar; 43(3): 663-671.
  43. Turney BW, Willatt JM, Nixon D, Crew JP, Cowan NC. Computed tomography urography for diagnosing bladder cancer. BJU Int. 2006 Aug; 98(2): 345-348.
  44. Unsal A, Cali?kan EK, Erol H, Karaman CZ. The diagnostic efficiency of ultrasound guided imaging algorithm in evaluation of patients with hematuria. Eur J Radiol. 2011 Jul; 79(1): 7-11.
  45. Van der Molen AJ, Hovius MC. Hematuria: a problem-based imaging algorithm illustrating the recent Dutch guidelines on hematuria. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jun; 198(6): 1256-1265.
  46. Van der Molen AJ, Miclea RL, Geleijns J, Joemai RM. A Survey of radiation doses in CT Urography before and after Implementation of iterative reconstruction. AJR Am J Roentgenol. 2015 Sep; 205(3): 572-577.
  47. Waisbrod S, Natsos A, Wettstein MS, Saba K, Hermanns T, Fankhauser CD, et al. Assessment of diagnostic yield of cystoscopy and computed tomographic urography for urinary tract cancers in patients evaluated for microhematuria: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 May 3; 4(5): e218409.
  48. Whiteside JL, Yuen HTH. Asymptomatic microscopic hematuria in women. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019 Dec; 31(6): 471-476.
  49. Woldu SL, Ng CK, Loo RK, Slezak JM, Jacobsen SJ, Tan WS, et al. Evaluation of the new American Urological Association guidelines risk classification for hematuria. J Urol. 2021 May; 205(5): 1387-1393.
  50. Yecies T, Bandari J, Fam M, Macleod L, Jacobs B, Davies B. Risk of radiation from computerized tomography urography in the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. J Urol. 2018 Nov; 200(5): 967-972.
  51. Yecies T, Bandari J, Macleod L, Fam M, Davies BJ, Jacobs BL. Evaluation of the risks and benefits of computed tomography urography for assessment of gross hematuria. Urology. 2019 Nov; 133: 40-45.
  52. Zeikus E, Sura G, Hindman N, Fielding JR. Tumors of renal collecting systems, renal pelvis, and ureters: Role of MR Imaging and MR Urography versus computed tomography urography. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2019 Feb; 27(1): 15-32.

Evidence tables

No studies were included in the analysis of the literature.

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Aguilar-Davidov, 2013

Cystoscopy is considered reference test, so wrong reference test

Al-Mula Abed, 2018

Different examinations performed in different patients, reasons for this not reported

Arslan, 2012

Didactic paper, not original research

Barocas, 2020

Guideline, not a systematic review

Battista, 2009

Wrong patient population. Not patients with hematuria but: 'history of previous bladder TCC with low stage (pT1) and grade GII–GIII'

Blick, 2012

Cystoscopy is considered reference test, so wrong reference test

Cauberg, 2011

Different examinations performed in different patients, reasons for this not reported

Common, 2021

Wrong patient population: patients evaluated for hematuria with negative cystoscopy

Cowan, 2012

Narrative review

Devlin, 2015

Retrospective comparison of different diagnostic pathways, not specifically CTU, so wrong index test

Dulku, 2019

Narrative review

El-Galley, 2008

Wrong outcome – diagnostic accuracy for several different diagnoses together reported

Fankhauser, 2021

Reference test not clear, no comparison between CTU and other tests

Georgieva, 2019

Simulation study, no original patients

Helenius, 2015

Reference test unclear, diagnostic accuracy not clearly compared between diagnostic modalities

Jubber, 2020

Does not answer search question – studies association between hematuria and chance of malignancy of the urinary tract

Knox, 2008

Wrong reference test: cystoscopy

Kravchick, 2019

Not a diagnostic study, retrospective report of diagnosis of patients with hematuria

Linder, 2018

No original patient data, comparison of guidelines

Maruschke, 2017

Wrong reference standard, no clear comparison of diagnostic accuracy, since results are reported separately for the two examiners

Maruschke, 2017

Not a diagnostic study; only patients with a malignancy are reported

Ordell Sundelin, 2017

Not a diagnostic study

Rabinowitz, 2020

Not a diagnostic study

RhÃcaume-Lanoie, 2014

Wrong reference standard: cystoscopy

Rodgers, 2006

Does not answer search question – no comparison of diagnostic tests in PICROTS

Rud, 2020

Wrong patient population: all patients with hematuria referred to CTU after a negative cystoscopy

Salmanoglu, 2018

Narrative review

Schmitz-Drager, 2016

Comparison of 9 guidelines, no original patient data

Shaish, 2017

Wrong reference standard

Sountoulides, 2017

Narrative review

Sudakoff, 2008

Not a diagnostic study

Takayanagi, 2016

Not a diagnostic study

Trinh, 2018

No comparison of CTU with another test

Tsili, 2007

Not a diagnostic study

Ünsal, 2011

Wrong reference standard

Waisbrod, 2021

Systematic review, not of diagnostic studies

Whiteside, 2019

Narrative review

Wolfman, 2020

Guideline

Wolfman, 2020_1

Guideline

Yecies, 2018

Simulation study, no original data

Yecies, 2019

Not a diagnostic study

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-05-2028

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2028 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De Patiëntenfederatie Nederland en Leven met Blaas- of Nierkanker hebben de richtlijn goedgekeurd.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In dit project zal de huidige richtlijn Hematurie worden herzien. De huidige richtlijn is verjaard

(2010) en voldoet niet aan de methodologische kwaliteitseisen van Richtlijnen 2.0.

 

Doel van de richtlijn

Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.

 

Afbakening van de richtlijn

De aard en omvang

Deze richtlijn bespreekt onder meer de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan zowel de diagnostiek van macroscopische als microscopische hematurie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is bedoeld voor met name urologen, maar ook aanpalende disciplines die met de diagnostiek van hematurie te maken hebben, zoals radiologen, nefrologen en klinisch chemici.

Doel en doelgroep

Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is met name bedoeld voor urologen. Voor de volgende disciplines is het ook waardevol om kennis te nemen  van de richtlijn: huisartsen, radiologen, internisten, nefrologen en klinisch chemici.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hematurie. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, OLVG, NVU (voorzitter)
  • Dr. P.W. (Paul) Veenboer, uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen en UMCG, NVU
  • Dr. L.S. (Laura) Mertens, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVU
  • Dr. B.P. (Bart) Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVU
  • Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis Almere, NIV
  • Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVKC
  • Dr. E.M. (Eelco) Fennema, heelkunde, UMC Groningen, NVvH (tot mei 2022)
  • Drs. S. (Saskia) Kolkman, radioloog, Amsterdam UMC, NVvR (tot mei 2021)
  • Drs. B. (Bram) Westerink, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVvR (vanaf mei 2021)  

Namens patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker

  • Dr. H. (Hans) Ubbels, patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (tot mei 2021)
  • Drs. E. (Else) Wolak, NFK

Klankbordgroep

  • Dr. C.F. La Chapelle, urogynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis (tot januari 2023) daarna Viecuri, NVOG
  • Dr. M.E. (Mariëlle) Donker, gynaecoloog, Diaconessen Ziekenhuis Utrecht, NVOG
  • Dr. J.G. (Iris) Ketel, NHG  
  • Drs. A.J. (Aart) van der Molen, radioloog, LUMC, NVvR  

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

* Voorzitter werkgroep Hovius

Uroloog, OLVG Amsterdam

Lid kwaliteitsvisitatie NVU (onkostenvergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

04/07/2020

Geen restrictie

Demir

Klinisch Chemicus, Meander MC, Amersfoort

Voorzitter FMS-NVKC Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij bloed in urine (hematurie) (vacatiegelden)

Medisch Coördinator voor de eerstelijn, Meander MC (betaald)

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald)

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

15/04/2020

Geen restrictie

Mertens

Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Deelname werkgroep Europese richtlijn spierinvasief en gemetastaseerd blaascarcinoom

Nee

Nee

Nee

Nee

nvt

26/06/2020

Geen restrictie

Schrier

Uroloog, opleider Urologie JBZ

Proctor robotchirurgie (begeleidt onervaren urologen bij opstarten robotchirurgie)

geen

Nee

geen

geen

geen

28/06/2020

Geen restrictie

Ubbels

Patientenvereniging Leven met blaas- of nierkanker

Vrijwilliger, niet betaald

geen

Nee

geen

geen

geen

24/07/2020

Geen restrictie

Veenboer

Uroloog,  Ommelander Ziekenhuis Groningen (0,6 FTE) en UMCG (0,2 FTE)

Redactielid Urograaf

geen

geen

geen

geen

In 2019 eenmalig vergoeding ontvangen van Sanofi voor EAU review van nieuwe chirurgische behandelingen voor BPH, in 2019 eenmalig vergoeding van Astra Zeneca voor congresbezoek.

02/07/2020

Geen restrictie

Boonstra

Internist-nefroloog in het Flevoziekenhuis te Almere

Principal Investigator voor Fidelio en Figaro studie, internationale multicenter trial bij diabetes mellitus patiënten met nefropathie, met betaald
Consultant voor Bayer Farmaceuticals, sporadisch advies ten aanzien van adherence in Nederland voor bovengenoemde studies, betaald
Huisartsdocent geven van onderwijs aan AIOS huisartsengeneeskunde, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

23/06/2020

Geen restrictie (Genoemde onderzoeken hebben geen relatie met de diagnostiek van hematurie)

Wolak

Projectleider Patientenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, neem in deze hoedanigheid deel aan de werkgroep (16 uur). Projectleider kwaliteit van zorg NFK (16 uur)

Geen

Geen

Geen

Geen

Werkzaam bij patiëntenorganisatie, geen boegbeeldfunctie.

Nee

11/09/2020

Geen restrictie

Kolkman

Radioloog, 80% aanstelling
AmsterdamUMC

Screeningsradioloog voor het BOB-MW (bevolkingsonderzoek borstkanker), betaald omvang 1 dagdeel per week

geen

geen

geen

geen

nee

18/09/2020

Geen restrictie

Westerink

Radioloog, Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis - Nederlands Kanker Instituut

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

07/11/2022

Geen restrictie

Fennema

Traumachirurg, UMCG

Geen

geen

geen

geen

geen

nee

28/10/2020

Geen restrictie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klankbordgroep

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ketel

Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, Kaderhuisarts Urogynaecologie Zorroo Oosterhout, waarnemend huisarts regio Eindhoven

deelname werkgroep richtlijn herziening PCOS, FMS kennisinstituut, betaald

nvt

nvt

nvt

nvt

nvt

31/08/2020

Geen restrictie

van der Molen

Radioloog, LUMC Leiden

geen

geen

geen

geen

geen

In afgelopen 3 jaar consultancy fees ontvangen van Guerbet; ging over publicatie over contrastmiddelen veiligheid (contrast nefropathie preventie)

24/07/2020

Geen restrictie

Donker

Urogynaecoloog, Diakonessenhuis Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14/11/2022

Geen restrictie

La Chapelle

Urogynaecoloog, Viecuri, Venlo

geen

nee

nee

nee

nee

nee

18/09/2020

Geen restrictie

Adviseurs

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mostovaya

Senior adviseur Kennisinstituut FMS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

Van der Lee

Senior adviseur Kennisinstituut FMS

Onderzoeker Amsterdam UMC (0,05 FTE)

geen

geen

geen

geen

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van Leven met blaas- of nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Leven met blaas- of nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Instructies voor urineverzameling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Urinesediment na urinestrip analyse

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module De rol van urine biomarkers bij de diagnostiek van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Radiologische diagnostiek van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Herevaluatie na negatieve analyse bij hematurie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Hematurie en antistolling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 7 Organisatie van zorg. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). 

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn om de registratielast niet toe te laten nemen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie