Hematurie en niertrauma
Uitgangsvraag
Hematurie en niertrauma.
Aanbeveling
Bij verdenking op niertrauma door de aard van het trauma of van de verwondingen is beeldvorming geïndiceerd, ook als hematurie ontbreekt.
Als de CT-scan geen nierletsel laat zien en er geen perirenaal, perivesicaal of retro- peritoneaal vocht wordt waargenomen, kan de excretiefase achterwege blijven.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
Bij volwassen patiënten met microscopische hematurie zonder tekenen van shock kan na stomp niertrauma beeldvormende diagnostiek achterwege blijven.
B Miller 19954; Mee 19895 |
|
Niveau 3 |
Bij volwassen patiënten met macroscopische hematurie na een stomp niertrauma is er indicatie voor beeldvorming.
B Baverstock 20013 |
|
Niveau 3 |
Bij volwassen patiënten met penetrerende verwondingen van thorax of abdomen waarbij een van de nieren kan zijn beschadigd, is beeldvorming geïndiceerd.
C Mendez 19777 |
|
Niveau 3 |
De sensitiviteit van echografie is te laag en significant nierletsel kan met echografie worden gemist.
B Jalli 20099 |
|
Niveau 3 |
Voor stadiëring van nierletsel bij de hemodynamisch stabiele of te stabiliseren patiënten is een CT-scan het aangewezen onderzoek.
C Santucci 200012 |
Samenvatting literatuur
Niertrauma
Het door trauma meest beschadigde urologisch orgaan is de nier. Het mechanisme van trauma is bijna altijd (82-97%) stomp.2,3 Bij patiënten met hematurie (microscopisch of macroscopisch) en een systolische bloeddruk van < 90 mmHg bleek in 12,5% van de gevallen ernstige nierschade aanwezig te zijn. Slechts 0,2% van de patiënten met microscopische hematurie en een systolische bloeddruk > 90 mmHg heeft significant nier- letsel.4 Macroscopische hematurie doet nierletsel vermoeden en is aanwezig in 80-94% van de gevallen. De mate van hematurie correleert echter slecht met de ernst van het letsel en hematurie kan soms zelfs geheel afwezig zijn.5
De nieren liggen in het lichaam goed beschermd door de anatomische ligging. De rugmusculatuur en wervelkolom zorgen ervoor dat alleen ernstig trauma (verticale val of hoogenergetisch (deceleratie)trauma de nier kan beschadigen. De aanwezigheid van een flankhematoom en rib- of wervelfracturen doet nierschade vermoeden.
Nierletsel door pentererend geweld komt minder frequent voor (3-8%). De schade door schotverwondingen is meestal groter dan door steekwonden. Bij penetrerend geweld met hematurie wordt in de helft van de gevallen ernstige nierschade waargenomen. Ook hier is de relatie tussen mate van hematurie en nierschade onzeker.7
Beeldvorming bij niertrauma
Echografie kan, in ervaren handen, duidelijkheid geven over de aanwezigheid en aard van nierletsel.8 In een vergelijkend onderzoek waarbij bij 103 patiënten na stomp trauma met CT nierletsel werd aangetoond, kon met echografie bij deze patiënten slechts in 40% van de gevallen dezelfde mate van nierschade worden aangetoond. De sensitiviteit en de specificiteit van echografie bij aantonen van nierletsel waren in dit onderzoek respectievelijk 48% en 96%.®
Een CT-scan kan nauwkeurige informatie geven over de mate van nierletsel: parenchym- letsel, perirenale hematomen, extravasatie van urine, vaatletsel.10 Bij de standaard- trauma-CT worden thorax en abdomen gescand na intraveneuze contrasttoediening (2 ml/kg). De eerste scan wordt verricht 70 seconden na aanvang van de contrasttoediening (= portale fase). Deze scan wordt separaat beoordeeld en bij verdenking op nier- of ureterletsel wordt een aanvullende scan verricht na 10 tot 20 minuten (= excretiefase).11. Zonder deze fase wordt bijna 9% van letsels aan het verzamelsysteem gemist.12
Bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en direct moeten worden geopereerd, is een CT-scan niet mogelijk. Peroperatief kan na toediening van intraveneus contrast (2 ml/kg) na tien minuten een X-BOZ worden gemaakt. Dit onderzoek kan de aanwezigheid van normaal functionerende nieren bevestigen of een mononier uitsluiten. Normale bevindingen (aankleuring, uitscheiding) bij dit onderzoek kunnen bij ongeveer een derde (32%) van deze patiënten exploratie van de nier, met kans op nefrectomie, voorkomen.13
Referenties
- Pararel Ph, NDiaye A, Laumon B, et al. The epidemiology of trauma of the genitourinary sysytem after traffic accidents: analysis of a register of over 43000 victims. BjüI 2006;97:338-41.
- Krieger JN, Algood CB, Mason JT, et al. ürological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, manage¬ment and outcome. j ürol 1984;132:70-3.
- Baverstock R, Simons R, McLoughlin M. Severe blunt renal trauma: a 7 year retrospective review from a provincial trauma centre. Can j ürol 2001;8:1372-6.
- Miller KS, McAninch jW. Radiographic assesssment of renal trauma: our 15 year experience. j ürol 1995;154:352-5.
- Mee SL, McAninch jW, Robinson AL, et al. Radiographic assessment of renal trauma: a 10 year prospective study of patient selection. j ürol 1989;141:1095-8.
- Schidlin F, Farshad M, Bidaut L, et al. Biomechanical analysis and clinical treatment of blunt renal treatment. Swiss Surg 1998;5:237-43.
- Mendez R. Renal trauma. j ürol 1977;188:698-703.
- McGahan JP, Richards JR, jones CD, et al. üse of ultrasound in the patient with acute renal trauma. j ültrasound Med 1999;18:207-13.
- jalli R, Kamalzadeh N, Lofti M, et al. Accuracy of sonografphy in detection of renal injuries caused by blunt abdominal tyrauma: a prospective study. ülus Trauma Acil Cerrahi Derg 2009;15:23-7.
- Bretan PN jr, McAninch jW, Federle MP, et al. Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. j ürol 1986;136:561-5.
- Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniques for urologic evaluation of the trauma patient with suspected urologic injury. Semin ürol 1995;13:9-24.
- Santucci RA, McAninch jW. Diagnosis and management of renal trauma: past, present and future. j Am Coll Surg 2000;191:443-51.
- Morey AF, McAninch jW, Tiller BK, et al. Single shot intraoperative excretory urography for immediate evaluation of renal trauma. j ürol 1999;161:1088-92.
- Cass AS. The multiple injured patient with bladder trauma. j Trauma 1984;24:731-4.
- Carroll PR, McAninch jW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and unified method of diagnosis and repair. j urol 1984;132:254-7.
- Brewer ME, wilmoth Rj, Enderson BL, et al. Prospective comparison of microscopic and gross hematuria as predictors of bladder injury in blunt trauma. urology 2007;69:1086-9.
- Quagliano PV, Delair SM, Malhotta AK. Diagnosis of blunt bladder injury: a prospective comparitive study of CT cystography and conventional retrograde cystography. j trauma 2006;61:410-22.
- Class RE, Flynn jT, King jB. urethral injury and fractured pelvis. Br j urol 1978;50:578-82.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2010
Laatst geautoriseerd : 01-10-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Indeling van de richtlijn
Om de richtlijn overzichtelijk te maken is er gebruikgemaakt van een blok met daarin de conclusies met niveau van bewijs en een blok met aanbevelingen. Daarnaast zijn in de tekst de overwegingen en onderbouwing aangegeven.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar bevat wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval of in een bepaalde regio niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. De toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Financiering
De financiering kwam tot stand via de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
In 1998 werd de richtlijn Hematurie onder leiding van Henk van der Poel vastgesteld. Ondertussen zijn we ruim tien jaar verder en blijken er vooral op beeldvormend diagnostisch vlak nieuwe ontwikkelingen gaande te zijn.
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en van patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen voor de diagnostiek van volwassenen en kinderen met hematurie.
Daarnaast biedt de richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van adviezen en informatie aan patiënten.
Doelgroep
De doelgroep betreft patiënten met hematurie in de urologische praktijk. Omdat de differentiaaldiagnose bij kinderen afwijkt van volwassenen, heeft Goedele Beckers, namens de werkgroep Kinderurologie, plaatsgenomen in de werkgroep Richtlijn Hematurie.
Samenstelling werkgroep
Mw. drs. M.C. Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. G.M.A. Beckers, kinderuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. A. Bex, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. dr. A.Y. Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H. van der Poel, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. B.P.H. Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Dr. Y.F.C. Smets, nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Het concept is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).
Werkwijze
Wetenschappelijke onderbouwing
In de voorliggende richtlijn is gebruikgemaakt van de criteria voor evidence-based medicine (EBM). Voor zover mogelijk zijn de levels of evidence aangegeven beschreven door het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan).[1]
Tabel: Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende schade/bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
A2 |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Daarnaast wordt een aanbeveling gegeven. Deze is gebaseerd op het bewijs en de mening van de werkgroepleden.
Overige richtlijnen Hematurie
De European Association of Urology (EAU) heeft geen richtlijn Hematurie. De American Urological Association (AUA) heeft een best practice policy over asymptomatische microscopische hematurie uit 2001.[2,3] In de database van National Guideline Clearinghouse vonden we wel hematurierichtlijnen van de American College of Radiology, Primary Care British Colombia en Finnish Medical Society.[4-6] Recentelijk (2009) verscheen er van Kelly et al. een clinical review over microscopische hematurie in de eerste lijn.[7] Daarnaast is er een zeer uitgebreide systematic review van Rodgers et al. verschenen in 2006, Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation.[8]
De literatuurzoekopdracht op ‘hematuria, haematuria, microhematuria, macrohematuria, microhaematuria, macrohaematuria, erythrocyturia’ werd uitgevoerd in Pubmed in de periode van 1 januari 1997 tot en met 8 september 2008, in het Engels, Frans en Duits. Daarnaast is in de Cochrane-database, de Trip-database, Sum-search, National Guideline Clearinghouse en Bandolier gezocht. Op basis van de abstracts is een selectie gemaakt. De referenties van de hematurierichtlijn uit 1998 zijn ook gebruikt.
Er werd regelmatig een up-to-date zoekopdracht verricht; de laatste in januari 2010.
Een aparte gerichte zoekopdracht werd uitgevoerd door de klinisch chemicus, de radioloog en de nefroloog.