Hematurie en sport
Uitgangsvraag
Hematurie en sport.
Aanbeveling
Hematurie na sporten sluit geen onderliggende urologische pathologie uit en moet volgens de richtlijnen worden geëvalueerd. Indien geen urologische pathologie kan worden aangetoond, kan inspanning de hematurie wel verklaren. Geruststelling en adviezen (vochtinname, sportintensiteit, enzovoort) zijn op hun plaats.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Microscopische of macroscopische hematurie komt regelmatig voor na sporten. De incidentie neemt toe met de duur en de intensiteit van de sport.1 Hematurie kan voorkomen na contactsporten (bijvoorbeeld vechtsporten, Americanfootball, rugby). Na een bokswedstrijd offootball game wordt bij ongeveer de helft van de sporters hematurie gevonden.2’3 Ook na duursporten (bijvoorbeeld hardlopen, zwemmen, roeien) komt hematurie frequent voor. Bij marathonlopers kan hematurie bij 50 tot 70% worden aangetoond.4 De pathosfysio- logie is bij contactsporten meestal traumatisch en bij duursporten vaak niet-traumatisch.5
Samenvatting literatuur
Traumatische hematurie
Nier
Bij direct stomp abdominaal trauma en hematurie moet nierletsel worden overwogen en is nadere evaluatie volgens de richtlijnen (zie module 'Hematurie en trauma' over niertrauma) geïndiceerd. Bij langeafstandlopers kan de nier het zwaar te verduren hebben. De loopactie dreunt door het gehele lichaam, waardoor ook de nier blootstaat aan mechanisch trauma. De nier kan hierdoor, zeker bij de afgetrainde atleet met weinig perirenaal vet, gaan wandelen of afdalen. De niervene kan afknikken ter hoogte van de vena cava, waardoor de veneuze druk in de nier toeneemt. Dit verstoort het filtratieproces in de nefronen met verlies van erytrocyten als gevolg (zie 'Niet-traumatische hematurie').
Blaas
Een andere verklaring voor hematurie is dat bij een weinig gevulde blaas de blaaswand herhaaldelijk in contact kan komen met de blaasbodem, waardoor er uiteindelijk een bloeding van het slijmvlies en hematurie optreden. Deze vorm van blaascontusie is beschreven bij langeafstandlopers en mountainbikers. Hematurie door blaascontusie verdwijnt meestal spontaan binnen drie dagen en kan worden voorkomen door niet met een volledig lege blaas te gaan sporten.7,8
Erytrocyten
Door sporten kan de urine ook rood kleuren door hemoglobinurie ten gevolge van hemolyse. Hemolyse kan optreden bij hardlopen (footstrike hemolysis) of marcheren (marshemoglobinurie), doordat de voet de harde ondergrond veelvuldig raakt en erytro- cyten geplet worden.9
Spieren
Door extreme inspanning (marathon) of trauma kan spierbeschadiging optreden. Meestal herstellen de spieren zich zonder verdere gevolgen. Bij ernstige spierafbraak (rabdomyo- lyse) komen spiereiwitten zoals myoglobine in het bloed en in de urine.10 Myoglobinurie geeft de urine een vleesnat uiterlijk en kan daardoor gemakkelijk worden verward met hematurie. Myoglobine kan daarnaast een fout-positieve reactie geven op de urinetest- strook (zie ook addendum I).11 Microscopisch onderzoek van de urine geeft duidelijkheid. Onderscheid tussen hematurie en myoglobinurie is belangrijk omdat een hoge concentratie myoglobine, zeker in combinatie met dehydratie en oververhitting, precipitatie van dit eiwit in de glomeruli kan geven met acute nierinsufficiëntie tot gevolg.
Niet-traumatische hematurie
Hemolyse
Excessief verlies van water door zware inspanning en verhoogde lichaamstemperatuur kan hematurie veroorzaken. Dehydratie leidt tot verlaagde erytrocytaire osmolariteit en verhoogde plasma-osmolariteit. Samen met acute acidose, die kort na de intensieve inspanning optreedt, bevorderen deze veranderingen hemolyse van met name oudere erytrocyten met Hb in de urine als gevolg.12 Door excessieve lichamelijke inspanning komen grote hoeveelheden vrije radicalen vrij. Vrije radicalen kunnen de celmembraan van de erytrocyten beschadigen en zo ook hemolyse veroorzaken.13 Tijdens inspanning komen ook cathecholaminen, waaronder adrenaline, vrij. Dit resulteert onder andere in contractie van de milt met lysolecithine in de circulatie. Lysolecithine is eveneens een hemolysebevorderende factor.14
Nefrogeen
Tijdens inspanning vindt herverdeling van bloed plaats naar de contraherende spieren van het bewegingsapparaat. Compensatoire vasoconstrictie van de renale vaten geeft hypoxie van de nefronen met toegenomen glomerulaire permeabiliteit.15 Constrictie van de efferente glomerulaire arteriolen geeft een toegenomen filtratiedruk.1 Beide fenomenen resulteren in erytrocyten en proteïne in de urine.
Algemeen
Niet alleen de duur, maar vooral de intensiteit van de inspanning is bepalend voor de hematurie.17,18 Niet-traumatische hematurie na duursporten verdwijnt in de regel spontaan binnen enkele dagen.
Referenties
- Hoover DL, Cromie wj. Theory and management of exercise-related management. Physician Sports Med 1984;9:91-5.
- Cardner KD. Athletic pseudonephritis alteration of urine sediment by athletic competition. jAMA 1956;161:1613-7.
- Kleinman AH. hematuria in boxers. JAMA 1958;23:1633-40.
- Siegel Aj, Hennekens CH, Solomon HS, et al. Exercise related hematuria: findings in a group of marathonrunners. j Osteopath Sport Med 1979;24:391-2.
- Jones CR, Newhouse i. Sport-related hematuria: a review. Clin j Sport Med 1997;7(2):119-25.
- Ries Rw. Athletic hematuria and related phenomena. j Sports Med 1979;19:381-7.
- Blacklock Nj. Bladder trauma in the long distance runner: "10,000 meters hematuria. Br j urol 1977;49:129-32.
- Baum N. Hematuria from bicycling or running? Postgrad Med 2003;114(2):62.
- Falsetti ER, Burke ER, Field RD, et al. Hematological variations after endurance running with hard and soft-soled running shoes. Physician Sportsmed 1983;11:118-27.
- Milne Cj. Rhabdomyolysis, myoglobinurie and exercise. Int j Sports Med 1988;6:93-106.
- Strasinger SK. urinalysis and body fluids. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis, 1989.
- Clement DB, Sawchuck LL. Iron status and sport performance. Sports Med 1984;1:64-65.
- Sjodin B, Westing YH, Apple FS. Biochemical mechanics for oxygen free radical formation during exercise. Sports Med 1990;10:236-54.
- Shiraki K, Yoshimura H, Yamada T. Anemia during physical training and physical performance. In: 20th world conference in sports medicine proceedings, Melbourne, Australia. 1974:410-15.
- Abarbanel j, Benet AE, Lask D, et al. Sports hematuria. j urol 1990;143:887-90.
- Castenfors J. Renal function during prolonged exercise. Ann NY Acad Sci 1977;301:151-9.
- Helzer M, Latin RW, Mellion MB, et al. The effect of exercise intensity and hydration on athletic pseudonephritis. j Med Phys Fitness 1988;28:324-9.
- Mcinnis MD, Newhouse Ij, Duvillard SP von, et al. The effect of exercise intensity on hematuria in healthy male runners. Eur j Appl Physiol Occup Physiol 1998;79(1):99-105.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2010
Laatst geautoriseerd : 01-10-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Indeling van de richtlijn
Om de richtlijn overzichtelijk te maken is er gebruikgemaakt van een blok met daarin de conclusies met niveau van bewijs en een blok met aanbevelingen. Daarnaast zijn in de tekst de overwegingen en onderbouwing aangegeven.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar bevat wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval of in een bepaalde regio niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. De toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Financiering
De financiering kwam tot stand via de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
In 1998 werd de richtlijn Hematurie onder leiding van Henk van der Poel vastgesteld. Ondertussen zijn we ruim tien jaar verder en blijken er vooral op beeldvormend diagnostisch vlak nieuwe ontwikkelingen gaande te zijn.
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en van patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen voor de diagnostiek van volwassenen en kinderen met hematurie.
Daarnaast biedt de richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van adviezen en informatie aan patiënten.
Doelgroep
De doelgroep betreft patiënten met hematurie in de urologische praktijk. Omdat de differentiaaldiagnose bij kinderen afwijkt van volwassenen, heeft Goedele Beckers, namens de werkgroep Kinderurologie, plaatsgenomen in de werkgroep Richtlijn Hematurie.
Samenstelling werkgroep
Mw. drs. M.C. Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. G.M.A. Beckers, kinderuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. A. Bex, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. dr. A.Y. Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H. van der Poel, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. B.P.H. Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Dr. Y.F.C. Smets, nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Het concept is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).
Werkwijze
Wetenschappelijke onderbouwing
In de voorliggende richtlijn is gebruikgemaakt van de criteria voor evidence-based medicine (EBM). Voor zover mogelijk zijn de levels of evidence aangegeven beschreven door het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan).[1]
Tabel: Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende schade/bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
A2 |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Daarnaast wordt een aanbeveling gegeven. Deze is gebaseerd op het bewijs en de mening van de werkgroepleden.
Overige richtlijnen Hematurie
De European Association of Urology (EAU) heeft geen richtlijn Hematurie. De American Urological Association (AUA) heeft een best practice policy over asymptomatische microscopische hematurie uit 2001.[2,3] In de database van National Guideline Clearinghouse vonden we wel hematurierichtlijnen van de American College of Radiology, Primary Care British Colombia en Finnish Medical Society.[4-6] Recentelijk (2009) verscheen er van Kelly et al. een clinical review over microscopische hematurie in de eerste lijn.[7] Daarnaast is er een zeer uitgebreide systematic review van Rodgers et al. verschenen in 2006, Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation.[8]
De literatuurzoekopdracht op ‘hematuria, haematuria, microhematuria, macrohematuria, microhaematuria, macrohaematuria, erythrocyturia’ werd uitgevoerd in Pubmed in de periode van 1 januari 1997 tot en met 8 september 2008, in het Engels, Frans en Duits. Daarnaast is in de Cochrane-database, de Trip-database, Sum-search, National Guideline Clearinghouse en Bandolier gezocht. Op basis van de abstracts is een selectie gemaakt. De referenties van de hematurierichtlijn uit 1998 zijn ook gebruikt.
Er werd regelmatig een up-to-date zoekopdracht verricht; de laatste in januari 2010.
Een aparte gerichte zoekopdracht werd uitgevoerd door de klinisch chemicus, de radioloog en de nefroloog.