In de diagnostische work-up van hematurie dient vanaf het begin een nefrologische oorzaak te worden meegenomen in de overwegingen. Dit is van belang omdat de aanpak van een nefrologische, veelal glomerulaire, oorzaak duidelijk verschilt van een urologische work-up. Daarnaast kan hematurie een symptoom zijn van een nefrologische aandoening die direct ingrijpen vergt (bijvoorbeeld acute glomerulonefritis of acute nier- insufficiëntie bij IgA-nefropathie).

De maat van hematurie geeft geen richting in een urologische dan wel nefrologische oorzaak: zowel microscopische als macroscopische hematurie kan bij beide voorkomen.^1-3 Alleen macroscopische hematurie met stolselvorming is vrijwel altijd van urologische origine.

In tabel 1 van aanverwant product 'Inleiding hematurie' worden de meest frequente oorzaken getoond van hematurie.

In de groot prospectief onderzoek van Khadra et al, bij 1930 patiënten met hematurie, blijkt uiteindelijk bij 9,8% een nefrologische oorzaak te bestaan.³ In 60% van de gevallen wordt er geen diagnose gesteld. Van de nefrologische oorzaken voor hematurie komen IgA-nefropathie en dunnebasaalmembraannefropathie het meest voor. De incidentie van IgA-nefropathie in Nederland is ongeveer 15-40 gevallen per miljoen inwoners per jaar.⁴ De prevalentie van dunnebasaalmembraannefropathie is lastig exact te bepalen, maar wordt geschat op ongeveer 1% van de bevolking.⁵ In een prospectief onderzoek van 49 nierbiopsieën bij relatief jonge patiënten (gemiddeld 35 jaar) met idiopathische hematurie zonder proteïnurie had 25% dunnebasaalmembraannefropathie en 25% IgA-nefropathie. In 41% van de biopsieën werd geen afwijking gevonden.²

1 Onderscheid maken tussen nefrologische en urologische oorzaken van hematurie

Er is geen eenduidige simpele test om onderscheid te maken tussen nefrologische en urologische oorzaken van hematurie. Het onderscheid zal veelal dienen te worden gemaakt op basis van patroonherkenning. Daarnaast is het urinesediment van groot belang. De belangrijkste aanwijzingen voor een nefrogene oorzaak zijn hypertensie, proteïnurie, gestoorde nierfunctie en dysmorfe erytrocyten in het urinesediment. Aanwijzingen voor nefrogene oorzaken voor hematurie zijn opgenomen in tabel 1. Met een gestoorde nierfunctie wordt bedoeld een verminderde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Als grenswaarden voor de eGFR en eiwitverlies in de urine zijn de definities aangehouden zoals gebruikt in de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade 2009.⁶

Tabel 1. Aanwijzingen voor nefrogene oorzaak van hematurie

• Voorgeschiedenis van nierziekten en/of systeemziekten Familieanamnese (bijv. cystenieren, sikkelcelziekte, ziekte van Alport)
• Anamnese (bijv. recente luchtweginfectie, vochtretentie, oligurie, hypertensie, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, doofheid, oogafwijkingen)
• Medicatie (o.a. NSAID’s)
• Lichamelijk onderzoek: met name verhoogde bloeddruk, oedemen, huidafwijkingen
• Laboratoriumonderzoek (zie ook module 'Diagnostiek hematurie: laboratoriumbepalingen'):

• Urine:
• Afwijkende urinescreening door middel van een urineteststrook (> spoor zwak-positief op de testvelden voor erytrocyten en eiwit)
• Afwijkende urinesedimentanalyse
• Aanwezigheid van erytrocyten-, Hb-, korrel- en celcilinders
• Aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten
• Proteïnurie of albuminurie (micro- en macro-) (addendum I)
• Bloed:
• eGFR < 60 ml/min (geschatte/estimated: eGFR, bijv. MDRD-GFR, zie ook aanverwant product 'Urinesediment en creatineklaring') of stijgend kreatinine moet worden beschouwd als een gestoorde nierfunctie

2 Het urinesediment (zie aanverwant product 'Urinesediment en creatineklaring') in de klinische beslisgrens

Er is veel literatuur aanwezig over de onderscheidend vermogen van dysmorfe erytro­cyten en de cilinders in urine. Als meest onderscheidende factor wordt de morfologie van de erytrocyten in het urinesediment genoemd. Erytrocyten zijn vooral bij glomeru- laire ziekten dysmorf van vorm (addendum IV). In een systematische review van het Britse Health Technology Assesment-programma uit 2006 zijn alle beschikbare onder­zoeken opgenomen naar de analyse van microscopische hematurie. Er kon geen duidelijk afkappunt worden gevonden in het percentage dysmorfe erytrocyten voor het aantonen danwel uitsluiten van glomerulaire ziekte. Geconcludeerd kan worden dat vanaf een percentage van 20% dysmorfe erytrocyten of meer glomerulaire oorzaak waarschijnlijker worden (sensitiviteit 77 tot 100% bij een specificiteit van 35 tot 100%). Een percentage van meer dan 40% dysmorfe erytrocyten in het urinesediment is een sterke aanwij­zing voor een glomerulaire oorzaak. Bijna volledige zekerheid van een glomerulaire oorzaak bij geïsoleerde microscopische hematurie (consistent een specificiteit > 95%) wordt pas bereikt bij een percentage dysmorfe erytrocyten van 80% of hoger.⁷ In de dagelijkse praktijk wordt met name gekeken naar dysmorfe erytrocyten in verse urine, waarbij een percentage boven de 80% zelden wordt gehaald.⁸ Wel onderscheidend voor een glomerulaire ziekte zou de aanwezigheid van > 5% acanthocyten zijn.^9,10 Het vinden van erytrocytencilinders is een zeer sterke aanwijzing voor een renale oorzaak van de hematurie. Daarnaast kunnen ook korrel- en celcilinders op nefrologische oorzaken wijzen.

Het gebruik van automatische urinesediment-analysers (aanverwant product 'Urinesediment en creatineklaring') in plaats van manuele microscopie is veelbelovend, maar geeft op dit moment nog geen verbetering van de resultaten.^7,11-14

De aanwezigheid van proteïnurie naast hematurie is sterk voorspellend voor een nefro- logische oorzaak (zie ook module 'Diagnostiek hematurie: proteïnurie').^15,1 Als grenswaarde wordt een albumine-uitschei- ding van > 300 mg/24 uur aangehouden. Urinescreening met teststroken is veelal positief vanaf een eiwit(albumine)concentratie van ongeveer 100-300 mg/l. Ook kan gebruik worden gemaakt van de albumine-kreatinineratio in een portie urine. Als grenswaarde van de albumine-kreatinineratio wordt 25 mg/mmol bij mannen en 35 mg/mmol bij vrouwen aangehouden. Een positieve urineteststrook voor eiwit samen met hematurie rechtvaardigt dan ook een nefrologische analyse. Bij forse macroscopische hematurie kan enig eiwit uit het serum in de urine worden aangetoond, maar een proteïnurie van > 1 gram/24 uur past bij een nefrogene oorzaak.