Terug naar zoekresultaten

Hematurie

Volgen
Initiatief: NVU Aantal modules: 29
Bijlagen
Download richtlijn

Hematurie en kind - Microscopische hematurie

Beoordeeld: 01-10-2010

Uitgangsvraag

Hematurie en kinderen - Diagnostiek: microscopische hematurie.

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd. Zie conclusies.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

 

Niveau 1

Voor het aantonen van microscopische hematurie zijn ten twee verschillende urinemonsters nodig met een tussenliggende periode van ten minste een week.

 

A1 Meyers 2004[5]

Niveau 3

Microscopische bevestiging van een positieve urineteststrook verdient aanbeveling.

 

Niveau 3

De oorzaak van de proteïnurie dient verder onderzocht te worden.

 

 

Niveau 1

 

Indien een urineweginfectie uitgesloten is, is bij normale echografie een urologisch significante aandoening uiterst onwaarschijnlijk.

 

A2 Vehaskari 1979[11]; Park 2005[12]

Niveau 2

Hematurie met (sterk) positieve proteïnurie en/of hypertensie verdient een verwijzing naar de kindernefroloog.

Anamnese/symptomen

Zowel in de kinder- als in de adolescentenpopulatie staan naast de urineweginfecties de nefrologische oorzaken van hematurie op de voorgrond. Dit betekent dat microscopische hematurie het best door de kinderarts verder onder­zocht kan worden. De anamnese dient in elk geval voldoende uitgebreid te zijn. Men dient te vragen naar de aanwezigheid van een viraal syndroom in de weken voor de diagnose, zoals griep of keelontsteking. Medicijngebruik (NSAID), drugsgebruik en de aanwezigheid van sikkelcelanemie of familiale doofheid kan snel tot een oorza­kelijke diagnose leiden. Kinderen onder de leeftijd van 6 jaar hebben gewoonlijk weinig symptomen bij een niet-gecompliceerde urineweginfectie. Oudere kinderen klagen van buikpijn, pijn bij het plassen, pollakisurie of incontinentie. Pyelonefritis wordt gewoonlijk niet gediagnosticeerd door hematurie, maar door meer opvallende symptomen zoals diarree, braken, niet drinken of koorts bij kleinere kinderen, en koorts en flankpijn bij oudere kinderen.

 

Lichamelijk onderzoek

Bloeddrukmeting is essentieel. Het kind moet ook worden nagekeken op de aanwezigheid van abdominale massa’s en oedemen.

 

Urineonderzoek

Sediment

Verschillende urinemonsters moeten op hematurie worden onderzocht omdat verder onderzoek van incidentele hematurie bij kinderen en adolescenten leidt tot overdiagnostiek.57 Het best is drie urinemonsters in een periode van twee of drie weken te onderzoeken, waarbij ten minste twee positieve monsters nodig zijn om tot verdere diagnostiek over te gaan. In de literatuur wordt dipstickanalyse bevestigd door microscopisch onderzoek om de aanwezigheid van vrij hemoglobine, myoglobine en kleurstoffen in de urine uit te sluiten.5 Proteïnurie wordt het best gekwantificeerd door meting in een 24-uursurineverzameling. Maar proteïnurie van meer dan 2+ op dipstick en/of de aanwezigheid van hypertensie vraagt om de onmiddellijke verwijzing naar een kinderarts (zie ook module 'Screening op hematurie'). Als de prote- inurie minder is, kan de doorverwijzing zonder spoed gebeuren. Orthostatische proteïnurie kan worden uitgesloten door de proteïnurie (of beter de albumine- kreatinineratio) van de eerste ochtendurine (minimaal vier uur in de blaas en na acht uur liggen) te vergelijken met de proteïnurie na inspanning.13

 

Kweek

Microscopische hematurie zonder leukocyturie is geen urineweginfectie.14 Naast de gewone urineweginfecties kunnen ook infecties met adenovirus of chlamydia voorkomen bij jonge kinderen, zodat een negatieve kweek met positieve leukocyturie niet betekent dat er geen infectie heeft plaatsgevonden.15,1

 

Bijkomende onderzoeken

Hypercalciurie is een vaak voorkomende, benigne oorzaak van microscopische hematurie. Het wordt gediagnosticeerd door bepalen van de calcium en kreatinine in de urine. De calcium-kreatinineratio is normaal kleiner dan 0,2.

 

Beeldvormende onderzoeken

Een echo van nieren en blaas volstaat om de aanwezig­heid van anatomische afwijkingen, massa’s, stenen en andere zichtbare oorzaken van hematurie uit te sluiten. Bij vaststelling van nierstenen dient een verwijzing naar de kinderarts te gebeuren voor verdere analyse en eventueel mogelijke metafylaxe.17 Meer dan de helft van de Wilmstumoren wordt voor de leeftijd van 5 jaar gediagnosti­ceerd, maar ze openbaren zich meestal door de combinatie van hematurie met andere symptomen zoals pijn en massa in de flank. Rabdomyosarcomen openbaren zich meestal door dysurie en urineretentie.14 Voor andere beeldvormende onderzoeken is in de diagnostiek van microscopische hematurie slechts zelden plaats.

 

Laboratorium

Het serum-/plasmakreatinine en het hemoglobine worden bepaald. De normaalwaarden voor de serumkreatinineconcentratie zijn afhankelijk van de lengte. Een schatting van de GFR kan worden gemaakt met behulp van de formule van Schwartz (eGFR = 36,5 x lengte (cm) / serumkreatinine (mmol/l).1

 

De ouders van het kind dienen te worden onderzocht op de aanwezigheid van microsco­pische hematurie om familiaire aandoeningen zoals dunne basaalmembraannefropathie of M. Alport op te sporen. Indien geen oorzaak van de microscopische hematurie wordt gevonden, dient het kind jaarlijks te worden teruggezien voor onderzoek van de urine. De hematurie persisteert bij 23% van de kinderen, maar in het bijzonder bij nieraandoe- ningen is de oorzaak soms slechts na jaren vast te stellen.19 Of het stellen van de diagnose opweegt tegen de nadelen van de uitgebreide diagnostiek is een beslissing die door de kinderarts dient te worden genomen.5

  1. Moore GP, Robinson M. Do urine dipsticks reliably predict microhematuria? The bloody truth! Ann Emerg Med 1988;I7(3):257-6O.
  2. Dodge wF, west EF, Smith EH, et al. Proteinuria and hematuria in school children: epidemiology and early natural history. j Pediatr 1976^8(2)327-47.
  3. Fassett RG, Horgan BA, Mathew TH. Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy. lancet 1982;1(8287):1432-4.
  4. Dodge WF. cost effectiveness of renal disease screening. Am j Dis child 1977 P31 (11^1274-82.
  5. Meyers KE. Evaluation of hematuria in children. ürol clin North Am 2004 31(3)359-73, x.
  6. Murakami M, Yamamoto H, üeda Y, et al. ürinary screening of elementary and junior high-school children over a 13-year period in Tokyo. Pediatr Nephrol 1991 ;5(I):50-3.
  7. Feld LG, Meyers KE, Kaplan BS, et al. Limited evaluation of microscopie hematuria in pediatrics. Pediatrics 1998;IO2(4):E42.
  8. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE. Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics 1977;59(4):557-6I.
  9. Greenfield SP, Williot P, Kaplan D. Gross hematuria in children: a ten-year review. ürology 2007;69(I):I66-9.
  10. Kaplan RE, Springate JE, Feld LG. Screening dipstick urinalysis: a time to change. Pediatrics 1997;IOO(6):919-21.
  11. Vehaskari VM, Rapola j, Koskimies O, et al. Microscopic hematuria in school children: epidemiology and clinico- pathologic evaluation. j Pediatr 1979;95(5 Pt 1^676-84.
  12. Park YH, Choi jY, Chung HS, et al. Hematuria and proteinuria in a mass school urine screening test. Pediatr Nephrol 2005;2O(8):1126-30.
  13. Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr 2008;20(2):140-4.
  14. Halachmi S, Kakiashvili D, Meretyk S. A review on hematuria in children. Scientific World journal 2006;6:311-7.
  15. Meglic A, Cavic M, Hren-Vencelj H, et al. Chlamydial infection of the urinary tract in children and adolescents with hematuria. Pediatr Nephrol 2000;15(1-2):132-3.
  16. Zerin JM. üroradiologic emergencies in infants and children. Radiol Clin North Am 1997;35(4):897-919.
  17. Stapleton FB, Roy S III, Noe HN, et al. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl j Med 1984 310(21^1345-8.
  18. Schwartz G, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. Am j Soc Nephrol 2009;20:629-37.
  19. Patel HP, Bissler jj. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am 2001;48(6):1519-37.
  20. jones GR, Newhouse I. Sport-related hematuria: a review. Clin j Sport Med 1997 3(2^119-25.
  21. Kohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia -- characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;4O(1):115-2O.
  22. Dennery MP, Rushton HG, Belman AB. Sonography for the detection and follow-up of primary nonsarcomatous bladder tumors in children. ürology 2002;59(1):119-21.
  23. Strouse Pj, Bates DG, Bloom DA, et al. Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol 2002 32(5)326-32.
  24. Muraoka N, Sakai T, Kimura H, et al. Rare causes of hematuria associated with various vascular diseases involving the upper urinary tract. Radiographics 2008;28(3):855-67.
  25. Lall A, Webb Nj, Dickson A. Episodic painless hematuria of unusual etiology - a case report and review of literature. j Pediatr Surg 2007;42(8):146O-2.
  26. Suzuki K, Tsugawa K, Oki E, et al. Vesical varices and telangiectasias in a patient with ataxia telangiectasia. Pediatr Nephrol 2008;23(6):1OO5-8.
  27. Mahan jD, Turman MA, Mentser MI. Evaluation of hematuria, proteinuria, and hypertension in adolescents. Pediatr clin North Am 1997;44(6):1573-89.
  28. walker BR, Ellison ED, Snow Bw, et al. the natural history of idiopathic urethrorrhagia in boys. j urol 2001;166(1):231-2.
  29. Spetie DN, Nadasdy T, Nadasdy C, et al. Proposed pathogenesis of idiopathic loin pain-hematuria syndrome. Am j Kidney Dis 2006;47(3):419-27.
  30. Feldman KW, Feldman MD, Crady R, et al. Renal and urologie manifestations of pediatrie condition falsification/ Munchausen by proxy. Pediatr Nephrol 2007 42(6^849-56.
  31. Cordon C, Stapleton FB. Hematuria in adolescents. Adolesc Med Clin 2005^6(9:229-39.
  32. Fine SW, Humphrey PA, Dehner LP, et al. Ürothelial neoplasms in patients 20 years or younger: a clinicopathological analysis using the World Health Organization 2004 bladder consensus classification. j Urol 2005^74(5^1976-80.
  33. Kersun LS, Wimmer RS, Hoot AC, et al. Secondary malignant neoplasms of the bladder after cyclophosphamide treatment for childhood acute lymphocytic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2004 42(3^289-91.
  34. Mateos Bj, Santamaria Ossorio jl, et al. [Transitional-cell bladder tumor in childhood]. Cir Pediatr 1999;I2(4):I68-7O.
  35. Patel R, Tery T, Ninan CK. Transitional cell carcinoma of the bladder in first decade of life. Pediatr Surg Int 2008 44(19:1265-8.
  36. Benz MR, Stehr M, Kammer B, et al. Foreign body in the bladder mimicking nephritis. Pediatr Nephrol 2007 42(3)467-70.
  37. Ahn jH, Morey AF, McAninch jW. Workup and management of traumatic hematuria. Emerg Med Clin North Am 1998;I6(I):I45-64.
  38. Morey AF, Bruce jE, McAninch jW. Efficacy of radiographic imaging in pediatric blunt renal trauma. j Urol 1996;I56(6):2014-8.
  39. Perez-Brayfield MR, Catti jM, Smith EA, et al. Blunt traumatic hematuria in children. Is a simplified algorithm justified? j Urol 2002;I67(6):2543-6.
  40. Santucci RA, Langenburg SE, Zachareas Mj. Traumatic hematuria in children can be evaluated as in adults. j Urol 2004;i7i(2 Pt I):822-5.
  41. Jankowski jT, Spirnak jP. Current recommendations for imaging in the management of urologic traumas. Urol Clin North Am 2006;33(3):365-76.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-10-2010

Laatst geautoriseerd  : 01-10-2010

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Indeling van de richtlijn

Om de richtlijn overzichtelijk te maken is er gebruikgemaakt van een blok met daarin de conclusies met niveau van bewijs en een blok met aanbevelingen. Daarnaast zijn in de tekst de overwegingen en onderbouwing aangegeven. 

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar bevat wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval of in een bepaalde regio niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. De toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Financiering

De financiering kwam tot stand via de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. 

Doel en doelgroep

In 1998 werd de richtlijn Hematurie onder leiding van Henk van der Poel vastgesteld. Ondertussen zijn we ruim tien jaar verder en blijken er vooral op beeldvormend diagnostisch vlak nieuwe ontwikkelingen gaande te zijn.

 

Doelstelling

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en van patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen voor de diagnostiek van volwassenen en kinderen met hematurie.

Daarnaast biedt de richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van adviezen en informatie aan patiënten.

 

Doelgroep

De doelgroep betreft patiënten met hematurie in de urologische praktijk. Omdat de differentiaaldiagnose bij kinderen afwijkt van volwassenen, heeft Goedele Beckers, namens de werkgroep Kinderurologie, plaatsgenomen in de werkgroep Richtlijn Hematurie.

Samenstelling werkgroep

Mw. drs. M.C. Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, voorzitter

Mw. dr. G.M.A. Beckers, kinderuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam

Dr. A. Bex, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Mw. dr. A.Y. Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

Drs. A.J. van der Molen, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van der Poel, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. B.P.H. Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Dr. Y.F.C. Smets, nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

 

Het concept is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).

Werkwijze

Wetenschappelijke onderbouwing

In de voorliggende richtlijn is gebruikgemaakt van de criteria voor evidence-based medicine (EBM). Voor zover mogelijk zijn de levels of evidence aangegeven beschreven door het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan).[1]

 

Tabel: Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende schade/bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Niveau van bewijs van de conclusies

1

Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Daarnaast wordt een aanbeveling gegeven. Deze is gebaseerd op het bewijs en de mening van de werkgroepleden. 

 

Overige richtlijnen Hematurie

De European Association of Urology (EAU) heeft geen richtlijn Hematurie. De American Urological Association (AUA) heeft een best practice policy over asymptomatische microscopische hematurie uit 2001.[2,3] In de database van National Guideline Clearinghouse vonden we wel hematurierichtlijnen van de American College of Radiology, Primary Care British Colombia en Finnish Medical Society.[4-6] Recentelijk (2009) verscheen er van Kelly et al. een clinical review over microscopische hematurie in de eerste lijn.[7] Daarnaast is er een zeer uitgebreide systematic review van Rodgers et al. verschenen in 2006, Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation.[8]

 

De literatuurzoekopdracht op ‘hematuria, haematuria, microhematuria, macrohematuria, microhaematuria, macrohaematuria, erythrocyturia’ werd uitgevoerd in Pubmed in de periode van 1 januari 1997 tot en met 8 september 2008, in het Engels, Frans en Duits. Daarnaast is in de Cochrane-database, de Trip-database, Sum-search, National Guideline Clearinghouse en Bandolier gezocht. Op basis van de abstracts is een selectie gemaakt. De referenties van de hematurierichtlijn uit 1998 zijn ook gebruikt.

Er werd regelmatig een up-to-date zoekopdracht verricht; de laatste in januari 2010.

Een aparte gerichte zoekopdracht werd uitgevoerd door de klinisch chemicus, de radioloog en de nefroloog. 

Volgende:
Organisatie van zorg