Hematurie en antistolling
Uitgangsvraag
Wat is het beste diagnostische beleid bij patiënten met hematurie bij gebruik van de nieuwe antistollingsmiddelen zoals de Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs)?
Deze uitgangsvraag bestaat uit de volgende twee deelvragen:
- Wat is het beste diagnostische beleid bij hematurie bij de nieuwe antistollingsmiddelen zoals de DOACs?
- Moet je anders handelen bij een patiënt met hematurie die een DOAC gebruikt dan bij een patiënt met hematurie die een andere vorm van antistolling, of geen antistolling gebruikt?
Aanbeveling
Evalueer patiënten met hematurie die antistolling zoals een DOAC gebruiken op dezelfde manier als patiënten die geen antistolling gebruiken. Het risico op het hebben van een urologische maligniteit is voor patiënten die een DOAC of andere antistolling gebruiken namelijk vergelijkbaar met patiënten die geen antistolling hebben.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen studies gevonden die het effect van aanvullende diagnostiek vergelijken met expectatief beleid of bepekte diagnostiek in hematurie patiënten die een DOAC gebruiken. Dit punt wordt opgenomen als kennislacune. De AUA-richtlijn beveelt aan om patiënten met microscopische hematurie die deze medicatie, of andere anticoagulantia, gebruiken op dezelfde wijze te evalueren als patiënten die deze medicatie niet gebruiken. Dit een sterke aanbeveling met een lage bewijskracht op basis van slechts 3 studies (Barocas, 2020).
Er is één studie gevonden die het effect van het gebruik van een DOAC vergelijkt met het gebruik van geen DOAC op het bestaan van een maligniteit in de urinewegen. De conclusie van de literatuursamenvatting wordt gegradeerd met een zeer lage bewijskracht (“very low”). De studie is uitgevoerd bij patiënten met een hartritmestoornis die hiervoor OACs gebruiken. Een subgroep van deze patiënten met óók hematurie is gebruikt voor een sub-analyse. Deze data zijn gebruikt in de literatuursamenvatting. Echter zijn deze data niet generaliseerbaar naar alle hematurie patiënten omdat alle geïncludeerde studiepatiënten bekend zijn met hartritmestoornissen. Om deze reden wordt het punt “dient er anders te worden gehandeld bij een patiënt met hematurie die een DOAC gebruikt dan bij een patiënt met hematurie met een andere vorm van antistolling, of geen antistolling gebruikt” ook opgenomen als kennislacune.
Welke factoren een rol spelen, komt mogelijk niet duidelijk naar voren in de bovengenoemde studie. De controlegroep is gematched op geslacht, leeftijd en jaar van het ontdekken van de ‘hematurie’. Een andere studie die het gebruik van antistolling bij hematurie patiënten vergelijkt met hematurie patiënten die deze medicatie niet gebruiken op het bestaan van “high grade” blaaskanker corrigeert voor geslacht, roken, leeftijd, en tumorkarakteristieken (Moschini, 2016). In lijn met andere literatuur spelen de factoren geslacht, roken en leeftijd een rol bij het ontstaan van een maligniteit in patiënten met (microscopische) hematurie (Barocas, 2020). Een studie van Samson, et al. uit 2018, concludeert dat een hogere leeftijd, het mannelijke geslacht, mictie klachten en een voorgeschiedenis met roken risico factoren zijn het bij het ontstaan van een urologische maligniteit bij patiënten met microscopische hematurie (Samson, 2018).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel is om patiënten met een maligniteit vroegtijdig op te sporen. De AUA-richtlijn beschrijft dat de kans op het bestaan van een maligniteit waarschijnlijk hoger is bij patiënten met microscopische hematurie boven de 50 jaar. Daarnaast wordt een maligniteit vaker waargenomen bij mannen en (voormalig) rokers (Barocas, 2020).
De nieuwe AUA-richtlijn beveelt aan om gebruik te maken van CT-U bij het evalueren van patiënten met hematurie op het bestaan van een maligniteit in de urinewegen. Echter wordt de patiënt dan wel blootgesteld aan straling en contrastmiddel (Samson, 2018). Dit heeft mogelijk invloed op de gezondheid van de patiënten.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosten-effectiviteitsstudies verricht die het effect van aanvullende diagnostiek vergelijken met expectatief beleid of beperkte diagnostiek bij patiënten met hematurie die een DOAC gebruiken. De extra kosten voor aanvullende diagnostiek zijn afhankelijke van de methode die wordt gebruikt. De extra kosten van structureel aanvullende diagnostiek bij alle hematurie patiënten met een DOAC wegen waarschijnlijk niet op tegen de baten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvullende diagnostiek kost tijd en mankracht, terwijl de opbrengst niet duidelijk is. Daarnaast kunnen patiënten aanvullende diagnostiek als belastend ervaren. Het stellen van randvoorwaarden om alleen aanvullende diagnostiek toe te passen bij bepaalde leeftijdsgroepen en/of een groep patiënten die wordt beschouwd als “hoog risico” kan een belemmering zijn.
Deze redenen hebben betrekking op de vraag: dient er anders gehandeld te worden bij een patiënt met hematurie die een DOAC gebruikt dan bij een patiënt met hematurie die een andere vorm van antistolling, of geen antistolling gebruikt? En welke factoren spelen hierbij een rol?
Onderbouwing
Achtergrond
Sinds 2016 worden de DOACs veelvuldig als antistollingsmedicijn in behandeling en preventie van trombosebeen en longembolie en het voorkomen van systemische embolie bij boezemfibrilleren. Het gebruik van DOACs is de afgelopen jaren hierdoor sterk toegenomen. Heeft dit gevolgen voor de diagnostiek: wat is de incidentie van hematurie bij patiënten die gebruik maken van DOACs en is dit anders dan bij gebruik van andere bloedverdunnende medicatie? Wat is de incidentie van het vinden van urologische pathologie bij evaluatie van patiënten met hematurie? Ofwel, dient er aanvullend onderzoek te worden gedaan naar onderliggende pathologie, wanneer een patiënt die een DOAC gebruikt zich presenteert met hematurie?
Conclusies
Conclusion question 1:
|
No GRADE |
It is not known whether additional investigation will yield a higher chance of malignancy diagnosis, increased probability of presence of underlying burden, a different chance of survival, or a lower quality of life, compared to conservative treatment or no investigation in patients presenting with hematuria and using a DOAC.
Sources: None. |
Conclusion question 2:
|
Very low GRADE |
It is unclear whether patients presenting with hematuria who use a DOAC have a higher risk of a bladder cancer diagnosis, compared to patients presenting with hematuria who do not use a DOAC.
Sources: Rasmussen, 2020. |
Samenvatting literatuur
Summary of literature question 1:
No studies were found to answer the research question. Therefore, no systematic literature summary can be given.
Summary of literature question 2:
Description of studies
Rasmussen 2020 used data from a Danish nationwide cohort of atrial fibrillation (AF) patients treated with oral anticoagulants (OACs) between 2001 and 2015. Patients were excluded if they met the following criteria: any diagnosis of urinary tract malignancy before study inclusion or a cystoscopy or urography (computed tomography urography or magnetic resonance urography) within 2 years prior to study inclusion. A supplemental analysis was performed in which patients with gross hematuria were matched to patients with hematuria from the background population without AF and treatment with OACs. Patients were matched on sex, age, and calendar year on the day of hematuria.
In total 125.063 patients were included with a median age of 74 years. Of them, 29.164 used treatment with direct oral anticoagulant. In total 1900 patients were identified with hematuria, and 769 of urinary tract cancer during follow-up. Of the patients with hematuria, 1893 were included for the supplemental analysis, in which they are matched to a sample of 1893 patients with hematuria without AF and OAC. Controls were matched on sex, age, and calendar year on the day of hematuria.
Results
Malignancy:
Rasmussen 2020 reported the percentage of patients who were diagnosed with urinary tract cancer 1-year after the diagnose of gross hematuria. This percentage was 5.3% in patients with AF and OAC treatment, compared to 8.3% in their matched controls (without AF and OAC treatment). This corresponds with a relative risk (RR) of 0.61 (95%CI 0.47-0.77)
Level of evidence of the literature:
The level of evidence regarding the outcome measure malignancy was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias (-1) due to the (matched) case-control design), applicability (bias due to indirectness (-1) patient population (only patients with atrium fibrillation)), and imprecision (-1; number of events < 300).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. What is the effect of additional investigations versus conservative treatment or no investigation in patients with hematuria using DOAC?
P patients: Patients with hematuria using DOAC.
I intervention: Additional investigation.
C control: Conservative treatment or no investigation.
O outcome: Malignancy, presence of underlying burden, survival, quality of life.
2. What is the effect of DOAC versus use other (or none) anticoagulant in patients with hematuria? [prognostic question]
P patients: Patients with hematuria.
I intervention: DOAC.
C control: Warfarin, aspirin, heparin, dipyridamole, vit K antagonist, no medication.
O outcome: Malignancy.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered malignancy as a critical outcome measure for decision making; and presence of underlying burden, survival, quality of life as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Per outcome measure:
The working group defined a 0.80<RR>1.25 as a minimal clinically (patient) important difference, based on the GRADE default boundaries, for the first question. For the second question no minimal clinically important difference was defined due to the prognostic nature of this question.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms, from 2000, until September 27, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 348 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Patients with hematuria (microscopic/ macroscopic).
- Investigated at least one of the outcomes as reported in the PICO.
- Original clinical studies and/or systematic literature reviews of original studies.
- Studies that compared an intervention group (additional investigation (1)/ using DOAC (2)) and a control group (expectative or no investigation (1)/ not using DOAC (2)).
In total, 7 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 6 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included. However, this study only met the criteria for question 2.
Results PICO question 1:
None of the studies were included in the analysis of the literature.
Results PICO question 2:
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross CP, Hamilton BD, Kobashi KC, Lipman RR, Lotan Y, Ng CK, Nielsen ME, Peterson AC, Raman JD, Smith-Bindman R, Souter LH. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-786.
- Moschini M, Karnes RJ, Suardi N, Bianchi M, Pellucchi F, Rocchini L, Damiano R, Serretta V, Salonia A, Montorsi F, Briganti A, Colombo R. Potential Effect of Antiplatelet and Anticoagulant Therapy on the Timing of the Diagnosis of Bladder Cancer. Clin Genitourin Cancer. 2016 Jun;14(3):e245-50.
- Rasmussen PV, Dalgaard F, Gislason GH, Brandes A, Johnsen SP, Grove EL, Torp-Pedersen C, Münster AB, Erikson MS, Pallisgaard JL, Blanche P, Hansen ML. Haematuria and urinary tract cancers in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2021 Sep 21;7(5):373-379.
- Samson P, Waingankar N, Shah P, Friedman D, Kavoussi L, Han J. Predictors of genitourinary malignancy in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Urol Oncol. 2018 Jan;36(1):10.e1-10.e6.
Evidence tabellen
Research question: What is the effect of DOAC versus use other (or none) anticoagulant in patients with hematuria?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
Comments |
|
Rasmussen, 2020 |
Type of study: Cohort Matched case-control (sub-analysis)
Setting and country: Danish registers, Hospitals, Denmark
Funding and conflicts of interest:
This work was supported by an unrestricted grant from Bristol-Myers Squibb (Denmark) and Pfizer (Denmark). |
Inclusion criteria: All Danish patients aged between 18 and 100 years with a diagnosis of atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (in the following both referred to as AF) between 1 January 2001 and 31 December 2015 and followed them up until 31 December 2016, were eligible for inclusion.
Exclusion criteria: - Not permanently residing in Denmark, any diagnosis of urinary tract malignancy before study inclusion, or a cystoscopy or urography (computed tomography urography or magnetic resonance urography) within 2 years prior to study inclusion. -Potentially different indication for treatment with OACs than AF.
N=125063 A subset of 1893 patients were used for the analysis of interest.
Age median (IQR): 74 (65-80) Sex: 57% M / 43% F
Potential confounders or effect modifiers: n.a., matched controls. Controls were matched on sex, age, and calendar year on the day of hematuria.
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Treatment with OAC
|
Duration or endpoint of follow-up:
1-year after gross hematuria.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): n.a. (matched case-control)
Reasons for incomplete outcome data described. n.a., (matched case-control) |
(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):
Percentage of patients with AF and OAC treatment in which bladder urinary tract cancer is diagnosed after 1-year compared to matched controls without AF and OAC treatment.
5.5% in patients with AF and OAC treatment compared to 8.3% in the matched controls.
Incremental predictive value1: - |
Subsample of large cohort study was used for the analysis of interest. Controls were matched on sex, age, and calendar year on the day of hematuria.
Patients with OAC treatment were diagnosed with AF. |
1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g., smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, etc.), for example change in c-statistic
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies
Research question: What is the effect of DOAC versus use other (or none) anticoagulant in patients with hematuria?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Rasmussen, 2020 |
Low risk of bias, matched controls to cases. |
Low risk of bias. |
Moderate risk of bias, matched controls. Controls were matched on sex, age, and calendar year on the day of hematuria. |
Low risk of bias. |
Low risk of bias, matched controls. |
Low risk of bias, matched controls. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Antoniewicz, 2012 |
Not in line with PICO 1 or 2; for considerations [key article]. |
|
Bhatt, 2018 |
Not in line with PICO 1 or 2; for considerations [key article]. *not only patients with hematuria |
|
Müller, 2019 |
Not in line with PICO 1 or 2; other outcomes. |
|
Moschini, 2016 |
Not in line with PICO 1 or 2; for considerations. |
|
Samson, 2018 |
Not in line with PICO 1 or 2; for considerations. |
|
Yu, 2017 |
Not in line with PICO 1 or 2; for considerations. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2023
Laatst geautoriseerd : 01-05-2023
Geplande herbeoordeling : 01-05-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2028 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Algemene gegevens
De Patiëntenfederatie Nederland en Leven met Blaas- of Nierkanker hebben de richtlijn goedgekeurd.
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
In dit project zal de huidige richtlijn Hematurie worden herzien. De huidige richtlijn is verjaard
(2010) en voldoet niet aan de methodologische kwaliteitseisen van Richtlijnen 2.0.
Doel van de richtlijn
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Afbakening van de richtlijn
De aard en omvang
Deze richtlijn bespreekt onder meer de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan zowel de diagnostiek van macroscopische als microscopische hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor met name urologen, maar ook aanpalende disciplines die met de diagnostiek van hematurie te maken hebben, zoals radiologen, nefrologen en klinisch chemici.
Doel en doelgroep
Het doel is het herzien van de richtlijn dat patiëntenzorg voor patiënten met hematurie beschrijft. Deze herziening richt zich op modules over de optimale diagnostiek en daaropvolgend ook beleid te bewerkstelligen bij patiënten die zich bij de uroloog presenteren met hematurie en het terugdringen van praktijkvariatie en onnodige kosten om de juiste onderliggende oorzaak van hematurie te vinden. De richtlijnmodules leveren een heldere beslisboom en patiënteninformatie op waardoor behandelaars de juiste diagnostiek kunnen inzetten voor de patiënt met hematurie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is met name bedoeld voor urologen. Voor de volgende disciplines is het ook waardevol om kennis te nemen van de richtlijn: huisartsen, radiologen, internisten, nefrologen en klinisch chemici.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hematurie. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, OLVG, NVU (voorzitter)
- Dr. P.W. (Paul) Veenboer, uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen en UMCG, NVU
- Dr. L.S. (Laura) Mertens, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVU
- Dr. B.P. (Bart) Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVU
- Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis Almere, NIV
- Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum Amersfoort, NVKC
- Dr. E.M. (Eelco) Fennema, heelkunde, UMC Groningen, NVvH (tot mei 2022)
- Drs. S. (Saskia) Kolkman, radioloog, Amsterdam UMC, NVvR (tot mei 2021)
- Drs. B. (Bram) Westerink, radioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NVvR (vanaf mei 2021)
Namens patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker
- Dr. H. (Hans) Ubbels, patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (tot mei 2021)
- Drs. E. (Else) Wolak, NFK
Klankbordgroep
- Dr. C.F. La Chapelle, urogynaecoloog, Elkerliek ziekenhuis (tot januari 2023) daarna Viecuri, NVOG
- Dr. M.E. (Mariëlle) Donker, gynaecoloog, Diaconessen Ziekenhuis Utrecht, NVOG
- Dr. J.G. (Iris) Ketel, NHG
- Drs. A.J. (Aart) van der Molen, radioloog, LUMC, NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Hovius |
Uroloog, OLVG Amsterdam |
Lid kwaliteitsvisitatie NVU (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Demir |
Klinisch Chemicus, Meander MC, Amersfoort |
Voorzitter FMS-NVKC Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij bloed in urine (hematurie) (vacatiegelden) Medisch Coördinator voor de eerstelijn, Meander MC (betaald) Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald) |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
15/04/2020 |
Geen restrictie |
|
Mertens |
Uroloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Deelname werkgroep Europese richtlijn spierinvasief en gemetastaseerd blaascarcinoom |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
nvt |
26/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Schrier |
Uroloog, opleider Urologie JBZ |
Proctor robotchirurgie (begeleidt onervaren urologen bij opstarten robotchirurgie) |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
28/06/2020 |
Geen restrictie |
|
Ubbels |
Patientenvereniging Leven met blaas- of nierkanker |
Vrijwilliger, niet betaald |
geen |
Nee |
geen |
geen |
geen |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Veenboer |
Uroloog, Ommelander Ziekenhuis Groningen (0,6 FTE) en UMCG (0,2 FTE) |
Redactielid Urograaf |
geen |
geen |
geen |
geen |
In 2019 eenmalig vergoeding ontvangen van Sanofi voor EAU review van nieuwe chirurgische behandelingen voor BPH, in 2019 eenmalig vergoeding van Astra Zeneca voor congresbezoek. |
02/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog in het Flevoziekenhuis te Almere |
Principal Investigator voor Fidelio en Figaro studie, internationale multicenter trial bij diabetes mellitus patiënten met nefropathie, met betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23/06/2020 |
Geen restrictie (Genoemde onderzoeken hebben geen relatie met de diagnostiek van hematurie) |
|
Wolak |
Projectleider Patientenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, neem in deze hoedanigheid deel aan de werkgroep (16 uur). Projectleider kwaliteit van zorg NFK (16 uur) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Werkzaam bij patiëntenorganisatie, geen boegbeeldfunctie. |
Nee |
11/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Kolkman |
Radioloog, 80% aanstelling |
Screeningsradioloog voor het BOB-MW (bevolkingsonderzoek borstkanker), betaald omvang 1 dagdeel per week |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Westerink |
Radioloog, Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis - Nederlands Kanker Instituut |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
07/11/2022 |
Geen restrictie |
|
Fennema |
Traumachirurg, UMCG |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
28/10/2020 |
Geen restrictie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ketel |
Wetenschappelijk medewerker NHG Utrecht, Kaderhuisarts Urogynaecologie Zorroo Oosterhout, waarnemend huisarts regio Eindhoven |
deelname werkgroep richtlijn herziening PCOS, FMS kennisinstituut, betaald |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
31/08/2020 |
Geen restrictie |
|
van der Molen |
Radioloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
In afgelopen 3 jaar consultancy fees ontvangen van Guerbet; ging over publicatie over contrastmiddelen veiligheid (contrast nefropathie preventie) |
24/07/2020 |
Geen restrictie |
|
Donker |
Urogynaecoloog, Diakonessenhuis Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14/11/2022 |
Geen restrictie |
|
La Chapelle |
Urogynaecoloog, Viecuri, Venlo |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
18/09/2020 |
Geen restrictie |
|
Adviseurs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mostovaya |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
|
Van der Lee |
Senior adviseur Kennisinstituut FMS |
Onderzoeker Amsterdam UMC (0,05 FTE) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van Leven met blaas- of nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Leven met blaas- of nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Instructies voor urineverzameling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Urinesediment na urinestrip analyse |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module De rol van urine biomarkers bij de diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cystoscopie bij vrouwen met microscopische hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Radiologische diagnostiek van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Nefrologische / urologische oorzaken van hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Herevaluatie na negatieve analyse bij hematurie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Hematurie en antistolling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 7 Organisatie van zorg. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn om de registratielast niet toe te laten nemen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.