Follow-up microscopische hematurie
Uitgangsvraag
Follow-up bij asymptomatische microscopische hematurie na negatieve analyse.
Aanbeveling
Routinematige follow-up bij patiënten met microscopische hematurie na negatieve uitgebreide analyse kan bij ontbreken van klachten achterwege worden gelaten.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1 |
Patiënten met microscopische hematurie na negatieve analyse hebben na 14 jaar follow-up een risico van < 1 % op het ontwikkelen van blaascarcinoom of andere tumoren van de urinewegen. Dit bevestigt eerdere series met een kortere follow-up.
A2 Madeb 2010[11]; Khadra 2000[5]; C Howard 1991[7] |
|
Niveau 4 |
De aanbeveling patiënten ouder dan 40 jaar, rokers en patiënten met een beroepsanamnese voor urocarcinogenen als risicogroep te identificeren en bij initiële negatieve analyse te volgen met urineanalyse, cytologie en bloeddrukbepalingen na 6, 12, 24 en 36 maanden is gebaseerd op consensus van een werkgroep van de American Urological Association (AUA) en niet op prospectief of retrospectief klinisch onderzoek.
D Grossfeld 2001[8-10] |
|
Niveau 2 |
Bij microspische hematurie dient ook een nefrologische oorzaak te worden overwogen.
A2 Khadra 2000[5] |
Samenvatting literatuur
Een grondige analyse van de urinewegen kan falen in het aantonen van een oorzaak van de hematurie. Ondanks evaluatie door middel van beeldvorming en cystoscopie kon in verschillende onderzoeken geen oorzaak woorden aangetoond bij 19 tot 68% van de geëvalueerde patiënten.1-6 Microscopie werd niet routinematig toegepast, waardoor mogelijk meer glomerulaire oorzaken zijn gemist.
Het hoge percentage van negatieve analyse van hematurie heeft consequenties voor het aanbevelen van follow-up. Er zijn twee onderzoeken waarin de follow-up van patiënten met negatieve analyse van hematurie werd bestudeerd zonder controlegroep. Howard en Golin vonden bij een follow-up van 191 patiënten, bij wie primair onderzoek wegens asymptomatische microscopische hematurie niets had opgeleverd, dat in de jaren erna ook geen diagnose kon worden gesteld.7 Het primaire onderzoek werd uitgevoerd door middel van urineanalyse, cytologie, IVP en cystoscopie en vervolgd aan de hand van IVP en cystoscopie. Zij adviseren na een eerste analyse, tenzij symptomen optreden, geen verder onderzoek meer te doen. Dit lijkt door een prospectief onderzoek naar de diagnostiek en vervolgbehandeling bij 1930 patiënten met hematurie te worden gesteund.5
In de Best Practice Policy van de American Urological Association (AUA) wordt dit standpunt als te algemeen gezien. De auteurs geven er de voorkeur aan, ondanks het ontbreken van voldoende bewijskracht, een follow-up te geven. Gebaseerd op consensus werden patiënten ouder dan 40 jaar, rokers en patiënten met een beroepsanamnese voor urocarcinogenen geïdentificeerd als risicogroep voor de volgende follow-up bij een initiële negatieve analyse: urineanalyse, cytologie en bloeddrukbepalingen na 6, 12, 24 en 36 maanden. Bij persisterende onverklaarbare hematurie werden additioneel beeldvorming en cystoscopie geadviseerd en zelfs urologische re-evaluatie op korte termijn door middel van cystoscopie, cytologie en beeldvorming bij een van de volgende bevindingen: (1) macroscopische hematurie, (2) niet-normale urinecytologie of (3) irritatieve mictieklachten zonder aanwijzingen voor urineweginfectie. Als binnen 36 maanden geen van deze bevindingen wordt geconstateerd, kan de patiënt uit de nazorg worden ontslagen. Waarschijnlijk heeft een groot deel van de patiënten met persisterende geïsoleerde microscopische hematurie dunnebasaalmembraannefropathie. De geschatte prevalentie hiervan is 1% van de bevolking.12 Bij persisterende hematurie in combinatie met hypertensie, proteïnurie of microscopische aanwijzing voor glomerulaire hematurie moet de patiënt naar een nefroloog worden doorverwezen.8-10 Dit geldt ook voor patiënten met achteruitgang van de nierfunctie (hoofdstuk 4). In het eerdergenoemde onderzoek van Khadra bleek bij ongeveer 10% van de patiënten uiteindelijk een nefrologische oorzaak te worden aangetoond voor de hematurie.5
In een actuele publicatie van Madeb et al. werd de AUA-richtlijn gevalideerd gedurende een 14-jarige follow-up van 258 van 1575 mannen van een leeftijd > 50 jaar die meededen aan een casefinding-onderzoek naar blaaskanker en bij wie door middel van een dipstick- test microscopische hematurie werd geconstateerd.11 Allen ondergingen microscopische urineanalyse, cytologie, IVP of CTU en cystoscopie. Na evaluatie van 234 mannen ontwikkelden twee patiënten na 6,7 en 11,4 jaar blaastumoren, van wie een patiënt 7,6 jaar na de laatste ‘screening’ aan blaaskanker overleed. De auteurs concluderen dan ook dat de bovengenoemde aanbevolen follow-up gebaseerd op de AUA-richtlijn aan revisie toe is.
Referenties
- Bard RH. The significance of asymptomatic microhematuria in women and its economic implications. A ten-year study. Arch Intern Med 1988;148:2629-32.
- Carson CC III, Segura jW, Creene LF. Clinical importance of microhematuria. jAMA 1979;241:149-50.
- Davides KC, King LM, jacobs D. Management of microscopic hematuria: twenty-year experience with 150 cases in a community hospital. Ürology 1986;28:453-5.
- Creene LF, OShaughnessy Ej jr, Hendricks ED. Study of five hundred patients with asymptomatic microhematuria. j Am Med Assoc 1956;161:610-3.
- Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. j Ürol 2000;163:524-7.
- Ritchie CD, Bevan EA, Collier Sj. Importance of occult haematuria found at screening. Br Med j (Clin Res Ed) 1986;292:681-3.
- Howard RS, Colin AL. Long-term followup of asymptomatic microhematuria. j Ürol 1991;145:335-6.
- Crossfeld CD, Litwin MS, Wolf jS jr, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Ürological Association best practice policy - part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Ürology 2001;57:604-10.
- Crossfeld CD, Litwin MS, Wolf jS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Ürological Association best practice policy - part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Ürology 2001;57:599-603.
- Crossfeld CD, Wolf jS jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AÜA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145-54.
- Madeb R, Colijanin D, Knopf j, et al. Long term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Ürology 2010, in press.
- Tryggvason K, Patrakka j. Thin basement membrane nefropathy. j Am Soc Nephrol 2006;17:813-22.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2010
Laatst geautoriseerd : 01-10-2010
Algemene gegevens
Indeling van de richtlijn
Om de richtlijn overzichtelijk te maken is er gebruikgemaakt van een blok met daarin de conclusies met niveau van bewijs en een blok met aanbevelingen. Daarnaast zijn in de tekst de overwegingen en onderbouwing aangegeven.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar bevat wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval of in een bepaalde regio niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. De toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Financiering
De financiering kwam tot stand via de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
In 1998 werd de richtlijn Hematurie onder leiding van Henk van der Poel vastgesteld. Ondertussen zijn we ruim tien jaar verder en blijken er vooral op beeldvormend diagnostisch vlak nieuwe ontwikkelingen gaande te zijn.
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en van patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen voor de diagnostiek van volwassenen en kinderen met hematurie.
Daarnaast biedt de richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van adviezen en informatie aan patiënten.
Doelgroep
De doelgroep betreft patiënten met hematurie in de urologische praktijk. Omdat de differentiaaldiagnose bij kinderen afwijkt van volwassenen, heeft Goedele Beckers, namens de werkgroep Kinderurologie, plaatsgenomen in de werkgroep Richtlijn Hematurie.
Samenstelling werkgroep
Mw. drs. M.C. Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. G.M.A. Beckers, kinderuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. A. Bex, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. dr. A.Y. Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H. van der Poel, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. B.P.H. Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Dr. Y.F.C. Smets, nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Het concept is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).
Werkwijze
Wetenschappelijke onderbouwing
In de voorliggende richtlijn is gebruikgemaakt van de criteria voor evidence-based medicine (EBM). Voor zover mogelijk zijn de levels of evidence aangegeven beschreven door het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan).[1]
Tabel: Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende schade/bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
A2 |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Daarnaast wordt een aanbeveling gegeven. Deze is gebaseerd op het bewijs en de mening van de werkgroepleden.
Overige richtlijnen Hematurie
De European Association of Urology (EAU) heeft geen richtlijn Hematurie. De American Urological Association (AUA) heeft een best practice policy over asymptomatische microscopische hematurie uit 2001.[2,3] In de database van National Guideline Clearinghouse vonden we wel hematurierichtlijnen van de American College of Radiology, Primary Care British Colombia en Finnish Medical Society.[4-6] Recentelijk (2009) verscheen er van Kelly et al. een clinical review over microscopische hematurie in de eerste lijn.[7] Daarnaast is er een zeer uitgebreide systematic review van Rodgers et al. verschenen in 2006, Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation.[8]
De literatuurzoekopdracht op ‘hematuria, haematuria, microhematuria, macrohematuria, microhaematuria, macrohaematuria, erythrocyturia’ werd uitgevoerd in Pubmed in de periode van 1 januari 1997 tot en met 8 september 2008, in het Engels, Frans en Duits. Daarnaast is in de Cochrane-database, de Trip-database, Sum-search, National Guideline Clearinghouse en Bandolier gezocht. Op basis van de abstracts is een selectie gemaakt. De referenties van de hematurierichtlijn uit 1998 zijn ook gebruikt.
Er werd regelmatig een up-to-date zoekopdracht verricht; de laatste in januari 2010.
Een aparte gerichte zoekopdracht werd uitgevoerd door de klinisch chemicus, de radioloog en de nefroloog.