Follow-up macroscopische hematurie
Uitgangsvraag
Follow-up bij macroscopische hematurie na negatieve analyse.
Aanbeveling
Herhaalde cystoscopie en beeldvorming van de urinewegen bij patiënten met macroscopische hematurie na negatieve analyse lijken alleen noodzakelijk bij herhaalde of aanhoudende hematurie.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2
|
Patiënten met macroscopische hematurie na negatieve analyse hebben na minimaal twee jaar een beperkt risico op het ontwikkelen van tumoren van de urinewegen.
C Appleton 1986[2]; Sells 2001[3]; A2 Mishriki 2009[4] |
|
Niveau 2
|
Van de patiënten met macroscopische hematurie na negatieve analyse ontwikkelt 20% opnieuw een bloeding na een follow-up van 5,7-8,4 jaar. Hiervan heeft 10% een urologische tumor bij herhaalde analyse.
A2 Mishriki 2009[4] |
|
Niveau 2 |
Bij macrospische hematurie dient ook een nefrologische oorzaak te worden overwogen.
A2 Khadra 2000[5] |
Samenvatting literatuur
Patiënten met macroscopische hematurie ondergaan cystoscopie en beeldvorming van de urinewegen, maar ondanks deze urologische en nefrologische analyse kan ook in deze groep een oorzaak voor de bloeding onduidelijk blijven. Zo werden in series van patiënten met macroscopische hematurie slechts bij 18 tot 24% van de patiënten tumoren van de urinewegen gediagnosticeerd.1,4
Anders dan bij patiënten met negatieve diagnostiek naar aanleiding van asymptomatische microscopische hematurie zijn over de adviezen voor follow-up van deze groep weinig gegevens beschikbaar.
Appleton et al. beschreven in 1986 een analyse van 84 patiënten vijf jaar na de presentatie met macroscopische hematurie zonder aantoonbare oorzaak.1 Geen van deze patiënten ontwikkelde tumoren van de urinewegen. Het blijft echter onduidelijk hoeveel patiënten ook inderdaad vijf jaar follow-up ondergingen. In een recentere serie werden 146 patiënten retrospectief geanalyseerd, nadat macroscopische hematurie ondanks cystoscopie en beeldvorming zonder diagnose bleef. Sells en Cox beschreven dat na een minimum follow-up van twee jaar bij 98 patiënten geen hematurie en geen afwijking werden geconstateerd.2 Bij 33 patiënten kwam het opnieuw tot hematurie, van wie 26 wederom een cystoscopie en beeldvorming ondergingen. Een patiënt werd met een urotheelcarcinoom van het pyelum gediagnosticeerd. Vijftien patiënten waren overleden, van wie 13 zonder urologische oorzaak en 2 met onbekende oorzaak.
Onlangs werd een groot prospectief cohortonderzoek van 587 patiënten met macroscopische hematurie gepubliceerd. Mishriki et al. konden maar bij 206 (35,6%) een diagnose stellen, van wie tumoren van de urinewegen bij 104 (18%).4 Bij 372 patiënten (64,4%) kon na initiële diagnostiek (echografie, IVP, cystoscopie, urineanalyse) geen diagnose worden gesteld. Hiervan overleed 21,8% na minimaal twee jaar follow-up aan een andere oorzaak. Er werden 202 patiënten opnieuw ondervraagd na een follow-up van 5,7 tot 8,4 jaar: hiervan hadden er 41 (20,3%) opnieuw een episode van macroscopische hematurie. Bij 21 patiënten (10,4%) kon een urologische aandoening worden gerelateerd aan de hematurie, waarvan bij 4 patiënten (2%) een blaas- of niertumor. De conclusie was dat bij 80% van de patiënten na initiële macroscopische hematurie zonder diagnose geen nieuwe episode van bloeding optreedt. Komt het opnieuw tot een bloeding (in deze serie bij 20% van de patiënten zonder initiële diagnose), dan is herhaalde diagnostiek aangewezen vanwege een risico van 10% op urologische tumoren in deze groep.
Ook bij macrospische hematurie dient een nefrologische oorzaak te worden overwogen.5
Referenties
- Edwards Tj, Dickinson Aj, Natale S, et al. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from attendance of 4200 patients at a protocol-driven hematuria clinic. BjÜ Int 2006^7:301.
- Appleton CVN, Luthman CD, Charlton CAC. A 5 year follow up of undiagnosed hematuria. BjÜ 1986;58:526-7.
- Sells H, Cox R. Ündiagnosed macroscopic hematuria revisited: a follow-up of 146 patients. BjÜ Int 2001;88:6-8.
- Mishriki SF, Crimsley SjS, Nabi C. Incidence of recurrent frank hematuria and urological cancers: prospective 6.9 years follow up. j Ürol 2009;182:1294-8.
- Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. j Ürol 2000;163:524-7.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2010
Laatst geautoriseerd : 01-10-2010
Algemene gegevens
Indeling van de richtlijn
Om de richtlijn overzichtelijk te maken is er gebruikgemaakt van een blok met daarin de conclusies met niveau van bewijs en een blok met aanbevelingen. Daarnaast zijn in de tekst de overwegingen en onderbouwing aangegeven.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar bevat wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval of in een bepaalde regio niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. De toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Financiering
De financiering kwam tot stand via de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
In 1998 werd de richtlijn Hematurie onder leiding van Henk van der Poel vastgesteld. Ondertussen zijn we ruim tien jaar verder en blijken er vooral op beeldvormend diagnostisch vlak nieuwe ontwikkelingen gaande te zijn.
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en van patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen voor de diagnostiek van volwassenen en kinderen met hematurie.
Daarnaast biedt de richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van adviezen en informatie aan patiënten.
Doelgroep
De doelgroep betreft patiënten met hematurie in de urologische praktijk. Omdat de differentiaaldiagnose bij kinderen afwijkt van volwassenen, heeft Goedele Beckers, namens de werkgroep Kinderurologie, plaatsgenomen in de werkgroep Richtlijn Hematurie.
Samenstelling werkgroep
Mw. drs. M.C. Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. G.M.A. Beckers, kinderuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. A. Bex, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Mw. dr. A.Y. Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. H. van der Poel, uroloog, Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. B.P.H. Schrier, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Dr. Y.F.C. Smets, nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Het concept is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), de kwaliteitscommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).
Werkwijze
Wetenschappelijke onderbouwing
In de voorliggende richtlijn is gebruikgemaakt van de criteria voor evidence-based medicine (EBM). Voor zover mogelijk zijn de levels of evidence aangegeven beschreven door het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan).[1]
Tabel: Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende schade/bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
A2 |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
Niveau van bewijs van de conclusies |
|
|
1 |
Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C |
|
4 |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Daarnaast wordt een aanbeveling gegeven. Deze is gebaseerd op het bewijs en de mening van de werkgroepleden.
Overige richtlijnen Hematurie
De European Association of Urology (EAU) heeft geen richtlijn Hematurie. De American Urological Association (AUA) heeft een best practice policy over asymptomatische microscopische hematurie uit 2001.[2,3] In de database van National Guideline Clearinghouse vonden we wel hematurierichtlijnen van de American College of Radiology, Primary Care British Colombia en Finnish Medical Society.[4-6] Recentelijk (2009) verscheen er van Kelly et al. een clinical review over microscopische hematurie in de eerste lijn.[7] Daarnaast is er een zeer uitgebreide systematic review van Rodgers et al. verschenen in 2006, Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation.[8]
De literatuurzoekopdracht op ‘hematuria, haematuria, microhematuria, macrohematuria, microhaematuria, macrohaematuria, erythrocyturia’ werd uitgevoerd in Pubmed in de periode van 1 januari 1997 tot en met 8 september 2008, in het Engels, Frans en Duits. Daarnaast is in de Cochrane-database, de Trip-database, Sum-search, National Guideline Clearinghouse en Bandolier gezocht. Op basis van de abstracts is een selectie gemaakt. De referenties van de hematurierichtlijn uit 1998 zijn ook gebruikt.
Er werd regelmatig een up-to-date zoekopdracht verricht; de laatste in januari 2010.
Een aparte gerichte zoekopdracht werd uitgevoerd door de klinisch chemicus, de radioloog en de nefroloog.