1 Verzameling van het urinemonster

Het urinemonster wordt meestal als eerste ochtendurine verzameld. Omdat dit monster geconcentreerd en zuur is, zijn de erytrocyten beter te behouden. Er is meer kans op achteruitgang van de erytrocyten indien het soortelijke gewicht laag (< 1,010) of de pH (> 7,0) hoog is. Maar het langdurige overnachtverblijf in de blaas vergroot de kans op lysis. De tweede ochtendurine (een verzameling van twee tot vier uur na lozing van de eerste ochtendurine) is gewoonlijk geconcentreerd en zuur, waardoor het in de Europese richtlijnen voor de vormelementen (bijvoorbeeld erytrocyten en cilinders) een aanbevolen monster is. Eerste ochtendurine is meer geschikt voor de (milde) eiwiturie.¹ Verder worden in internationale richtlijnen gestandaardiseerde procedures voor centrifugeren en de daar­opvolgende stappen van voorbereiding en urine onderzoek geadviseerd.^1,2 Het wordt in het algemeen als midstraalurine opgevangen in een schoon (of steriel) urineverzamelpotje of flesje. De waarde van midstraalurine wordt door sommigen in twijfel getrokken als het gaat om een urinekweek.³⁴ Zie hiervoor verder de richtlijnen voor urineweginfecties.⁵ Voor de detectie van hematurie is er geen bewezen reden om midstraalurine af te nemen.

De eerste ochtendurine (minimaal vier uur in de blaas en na acht uur liggen) kan worden gebruikt als een geconcentreerde urine wenselijk is (bijvoorbeeld de bacteriële groei in de blaas, de logfase hiervoor is vier tot acht uur). Om logistieke redenen leidt de eerste ochtendurine meestal tot een verouderd monster voor het urineonderzoek. Daarom heeft de tweede ochtendurine, mits deze voldoende lang in de blaas bewaard en snel geanaly­seerd is, de voorkeur.

De tijd tussen lozing en analyseren dient zo kort mogelijk te worden gehouden. Om prak­tische redenen wordt vaak twee (soms tot vier) uur voor urinestripanalyse aangehouden. Omdat vier uur na lozing de vormelementen (cellen, cilinders) grotendeels gelyseerd en desintegreerd zijn, wordt voor urinesedimentanalyse vaak één uur aangehouden. De mogelijkheid om het urinemonster te fixeren voor een urinesedimentanalyse kan deze tijd verruimen. Gefixeerde monsters kunnen tot twee weken worden bewaard.^6-8

2 Kwalitatief urineonderzoek (zie aanverwant product 'Kwalitatief en kwantitatief urineonderzoek')

2.1 Urinescreening door middel van urineteststroken (urinestrip, dipstick)

De analytische sensitiviteit en specificiteit van het erytrocytentestveld op een urine- teststrook in vergelijking met een urinesediment zijn afhankelijk van de afkapwaarde en van de fabrikant. Bij een afkapwaarde van > 3 erytrocyten/gv is de sensitiviteit voor erytrocyten of vrij hemoglobine 91,6%, terwijl de specificiteit 56,9% is.⁹ De specificiteit is veel lager omdat erytrocyten snel in de urine lyseren. Het erytrocytentestveld is dus goed om de aanwezigheid van hematurie uit te sluiten.

Het erytrocytentestveld dat wordt gebruikt in de meeste laboratoria, is gevoelig voor > 5-10 erytrocyten/ml (> 2 erytrocyten/gv). Bij > 3 erytrocyten/gv is er sprake van een microscopische hematurie.¹⁰ Dit is ongeveer 15 -20 erytrocyten/ml. In de meest gebruikte erytrocytentestvelden vormt dit aantal een zogenoemde tussencategorie (bijvoorbeeld spoor 5-10 erytrocyten/ml en zwak positief is 25 erytrocyten/ml), waardoor het als spoor of zwak-positief wordt gerapporteerd. Echter, bij 16% van de patiënten met een positieve dipstick kan het aantal erytrocyten < 3 per gv zijn.¹⁰ Een microscopische bevestiging van een positief erytrocytentestveld (> 5-10 erytrocyten/ml) in een vers verzameld urinemon­ster is dus aan te bevelen.¹¹ Deze aanbeveling wordt ook gedaan in the AUA-richtlijnen.¹² Er is sprake van een microscopische hematurie¹¹ indien het volgende aantal erytrocyten wordt waargenomen:

• > 3 erytrocyten/gv, urinemonster is gecentrifugeerd (manuele microscopische urine- sedimentanalyse);
• > 5 erytrocyten/mm³, urinemonster is niet gecentrifugeerd (manuele microscopische urineanalyse met gebruik van een 0,9 mm³ telkamer);
• 15-20 erytrocyten/ml, urinemonster is niet gecentrifugeerd (automatische urine- sedimentanalyse.

Er is sprake van een aanhoudende microscopische hematurie als er binnen enkele weken in twee van de drie urinemonsters positieve urinescreening (gevolgd door een positief urinesediment) wordt gevonden.^13-15 Praktische uitvoering zou kunnen zijn drie aanvraag­formulieren aan de patiënt te geven met de vraag elke week het onderzoek te herhalen.

De kans op een urologische maligniteit bij asymptomatische microscopische hematurie is gering.¹ Bij een positief erytrocytentestveld (> 5-10 erytrocyten/ml, spoor), gevolgd door een negatieve urinesedimentanalyse en twee keer een negatief erytrocytentestveld, lijkt verdere controle niet noodzakelijk.¹⁷ Hierbij dient het urinemonster vers te zijn en moet men alert zijn op de valkuilen (zie addendum I voor de valkuilen en hoofdstuk 9 over hematurie bij sport).

2.2 Urinesedimentanalyse

Urinesediment wordt voornamelijk om twee redenen ingezet:

• de bevestiging van een positief (> 5-10 erytrocyten/ml, spoor) uitgevallen screening van de urine met behulp van een urineteststrook;¹⁸
• het onderscheid tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorsprong van de hematurie: het onderscheid tussen een dysmorf en isomorf beeld ter bepaling van het percentage dysmorfe erytrocyten.¹⁹

Bij een urinesedimentonderzoek met een bevinding van < 5 erytrocyten/gv is de kans op ernstige urologische problematiek te verwaarlozen.^20,21

3 Urinecytologie en markers

De gevoeligheid van urinecytologie voor de detectie van een urotheelcarcinoom is laag en een negatieve urinecytologie is onvoldoende om patiënten uit te sluiten van verder onderzoek.¹⁰ In twee onderzoeken wordt beschreven dat afname van urinecytologie in de primaire analyse geen bijdrage aan de diagnose levert. Bij alle patiënten met een maligni- teit werd de diagnose gesteld met cystoscopie en/of röntgendiagnostiek.^22,23 In een derde onderzoek (1000 patiënten) wordt de toegevoegde waarde van urinecytologie bij vier patiënten beschreven. Deze patiënten hebben echter niet de volledige analyse doorlopen (geweigerd) of hebben een afwijking in de blaas waar een afname van urinecytologie op zijn plaats was geweest.²⁴ Bij een positieve urinecytologietest is de kans op afwijkingen groot, met name als er sprake is van een hooggradige atypie. Urinecytologie dient alleen ter aanvulling van andere tests naar een eventuele maligniteit.²⁵ De bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk voor de analyse van patiënten met hematurie lijkt beperkt. Alternatieve tests (zoals de NMP22-, BARD-BTA- en FISH-analyse) zijn vooralsnog onvoldoende om cytologisch en cystoscopisch onderzoek te vervangen. Wel is bij de meeste tests de sensi­tiviteit voor een urotheelmaligniteit groter dan die van urinecytologie.^{2 27}

4 Urinekweek

Asymptomatische (microscopische) hematurie kan een gevolg zijn van een infectie. De aanwezigheid van witte bloedcellen in het urinesediment kan worden gezien als een reden voor het inzetten van een urinekweek.^{2 29} Hierbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat dit ook een asymptomatische infectie kan zijn.²⁹ Niet-bacteriële blaasontstekingen kunnen ook een oorzaak zijn van hematurie. Interstitiële cystitis, bijvoorbeeld, gaat in 24% van de gevallen gepaard met microscopische hematurie.³⁰

5 Symptomatische patiënt met hematurie

Onder ‘symptomatische patiënten’ wordt verstaan patiënten met mictieklachten of andere klachten van de urinewegen, zoals flank- of koliekpijn. Een eenmalige negatieve urinescreening door middel van een urineteststrook bij symptomatische patiënten is geen reden om verdere diagnostiek achterwege te laten. Herhaling van het screenend onderzoek is gewenst bij een negatieve uitslag en symptomatologie. Er is onvoldoende duidelijkheid voor een richtlijn over het aantal uit te voeren negatieve urineteststroken bij een symptomatische patiënt.