1 Definities

De definitie en uitvoering van een X-buikoverzicht (X-BOZ) en echografie van de nieren en urinewegen (US) zijn vrij eenduidig. Dit geldt ook voor een lagedosis-, blanco CT van de urinewegen (uCT) voor diagnostiek van urolithiasis.

Echter, de definitie van CT Urografie (CTU) is zeer divers bij diverse gebruikers en ook bij de uitvoering van CTU bestaan grote verschillen, waarbij haast elke kliniek zijn eigen CTU-variant hanteert. Dit bemoeilijkt het analyseren van de literatuur sterk en dus ook het opstellen van adequate richtlijnen. Om deze redenen heeft de Urography Working Group van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) een aanzet gegeven tot een homogene definitie en standaardisatie van CTU.¹ De definitie van de CTU Working Group in dit document is als volgt:

CT Urografie is een diagnostisch onderzoek geoptimaliseerd voor beeldvorming van de nieren, ureteren en blaas. Het maakt gebruik van multidetector-CT met dunne sneden, intraveneuze toediening van jodiumhoudend contrastmiddel en (ten minste) beeldvorming in de excretiefase. Dit betekent dus dat CTU niet CT-beeldvorming in de excretiefase na elk standaard-CT- abdomenonderzoek is! Patiënten worden voor CTU gericht voorbereid om met specifieke maatregelen (orale toediening van water, intraveneuze infusie van fysiologisch zout, lage dosis furosemide) de beeldvorming van het nierbekken, de ureteren en de blaas zo goed mogelijk te krijgen. Hierbij worden isotrope CT-datasets met dunne sneden in diverse fasen na contrasttoediening gegenereerd, die in elke willekeurig richting beelden van hoge kwaliteit van de nieren en urinewegen geven.

2 Beeldvorming bij hematurie

Er zijn relatief weinig goede onderzoeken die de rol van een X-buikoverzicht, echo of intraveneuze urografie in een diagnostisch algoritme voor de vraagstelling hematurie hebben bestudeerd. Daarom dienen de sensitiviteit en de specificiteit veelal te worden afgeleid uit de sensitiviteit en de specificiteit voor de meest voorkomende oorzaken van hematurie, te weten: steenlijden, infecties, niercelcarcinoom en urotheelcarcinoom.

2.1 X-buikoverzicht (X-BOZ)

De rol van X-BOZ in de evaluatie van hematurie is zeer beperkt. In grote onderzoeken met acute buikklachten is er nauwelijks toegevoegde waarde van X-BOZ in de klinische diagnos­tiek.² In een ander groot onderzoek beïnvloedde de X-BOZ de behandeling van de patiënt in slechts 4% van de gevallen en hielp het de diagnose te bevestigen in 2-8% van de gevallen.³ Door de lage kosten en de algemene beschikbaarheid heeft X-BOZ wel lang een rol gespeeld bij de diagnostiek van steenlijden. Voor de diagnostiek van steenlijden is tegen­woordig de uCT de gouden standaard. Er zijn ultralagedosis-CT-technieken beschreven die een veel betere sensitiviteit hebben dan X-BOZ en een gelijkwaardige stralingsdosis.⁴ De overall sensitiviteit voor nier- en ureterstenen ligt slechts rond 60% en is nog lager voor kleine stenen.⁵ In een andere klinische setting, van een acute koliekaanval, had X-BOZ in een Iers onderzoek in vergelijking met uCT een slechte sensitiviteit van 18,6% met een acceptabele specificiteit van 95,1%. In een prospectief onderzoek in Turkije had X-BOZ in vergelijking met uCT een veel betere sensitiviteit van 69% met een lagere specificiteit van 82%. ⁷ Andere onderzoeken vonden een sensitiviteit van 45-46% en een specificiteit van 77-82%.^8,9 In een Engelse analyse had X-BOZ geen invloed op de accu­raatheid van uCT bij patiënten met koliekpijn.¹⁰

2.2 Echografie (US)

Gezien de hogere prevalentie van niet-urologische oorzaken op jongere leeftijd is US de eerstekeuzediagnostiek. Er zijn een paar US-onderzoeken specifiek voor hematurie verricht. Een groot onderzoek van meer dan 1000 patiënten vond 133 patiënten met blaascarcinoom, 21 met niercelcarcinoom en 2 patiënten met urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen. De sensitiviteit van US voor blaascarcinoom was 63% en de specifi­citeit 99%.ⁿ In een Nederlands onderzoek werden een sensitiviteit en een specificiteit voor de hoge urinewegen gevonden van respectievelijk 67% en 91% voor IVU en 56% en 94% voor US. combinatie van beide technieken leidde tot verbeterde waarden van 79% en 88%.¹² Ook in een Aziatisch onderzoek werden IVU en US vergeleken. Er werden 125 maligniteiten van de urinewegen (26,7%) gedetecteerd bij 122 patiënten, te weten 85 blaascarcinomen (18,2%) en 25 niercelcarcinomen (5,3%). US was significant sensi­tiever (98%) in vergelijking met IVU (54%; p0,05) bij de detectie van blaastumoren.

In de hoge urinewegen was er geen significant verschil in de sensitiviteit van laesiedetectie.¹³ De waarde van US bij acute niersteenkolieken is beperkt voor directe visualisatie van stenen. Een Turkse groep vond een sensitiviteit voor US van slechts 19% en een specifici­teit van 97% en voor IVU van respectievelijk 52% en 94%.¹⁴ Een Amerikaans onderzoek vond een sensitiviteit van 24% en een specificiteit van 90%.¹⁵ Andere onderzoeken toonden iets betere waarden met waarden voor de sensitiviteit in de orde van 32-61% en een onveranderd hoge specificiteit van 100%.' ¹⁷ Echter, voor de gecombineerde diagnos­tiek van stenen en/of obstructie is de sensitiviteit veel hoger.

In de diagnostiek van niertumoren toonde US een sensitiviteit van 35% en een specifi­citeit van 49% voor laesies kleiner dan 2,5 cm en 80% sensitiviteit en 95% specificiteit voor laesies tussen 2,5 en 7,0 cm.¹

2.3 Combinatie van echografie en X-buikoverzicht

Al in de jaren 80 van de vorige eeuw was bekend dat US gecombineerd met X-BOZ voldoende accuraat voor de diagnostiek van hematurie is en veelal superieur aan IVU is. Tegenwoordig is de traditionele combinatie van US en X-BOZ voor steendiagnostiek in de meeste onderzoeken inferieur aan uCT, maar significante afwijkingen worden niet gemist. Diverse onderzoeken vonden een sensitiviteit van 77-79% en negatief- voorspellende waarden van 46 tot 68%.^19,20 Met moderne US-technieken zoals Tissue Harmonie Imaging kan een hogere diagnostische waarde worden verkregen die klinisch niet onderdoet voor uCT met een sensitiviteit van 96% en specificiteit van 91%.²¹

2.4 Intraveneuze urografie (IVU)

IVU was jarenlang de basis van de urografie van de hoge urinewegen. Voor hematurie is aangetoond dat CTU veel sensitiever is dan IVU.²² Echter, in de meest recente EAU-richtlijn is IVU nog steeds de standaard voor steendiagnostiek.²³ Een meta-analyse toont duidelijk een superioriteit voor uCT in steendiagnostiek met betere gepoolde positieve en negatieve likelihoodratio's voor uCT.²⁴

Voor de detectie van niertumoren kleiner dan 3 cm is IVU weinig sensitief, namelijk minder dan 60%. Daarom zal altijd aanvullende diagnostiek met US of CT nodig blijven. Voor de diagnose van synchroon voorkomende tumoren in de hoge urinewegen bij patiënten met blaascarcinoom kan beeldvorming met IVU worden beperkt tot patiënten met een hoog risico.²⁵

2.5 CT Urografie (CTU)

De rol van CTU is het best bestudeerd bij patiënten met hematurie. In onderzoeken gericht op recidiverende microscopische hematurie wordt aangetoond dat CTU een oorzaak van hematurie kan identificeren in 33,0-42,6% van de gevallen. De sensitiviteit voor de identificatie van een oorzaak voor hematurie is in de orde van 92,4-100% met een specificiteit van 89,0-97,4%.^26,27 In een retrospectief onderzoek in een grote, onge­selecteerde populatie met hematurie was de sensitiviteit met 64% echter relatief laag, bij een goede specificiteit van 98%.² Een recente meta-analyse van slechts vijf onderzoeken gaf voor de vraagstelling hematurie een gepoolde sensitiviteit van 96% en een gepoolde specificiteit van 99%. Er was echter heterogeniteit, zodat de resultaten met voorzichtig­heid moeten worden geïnterpreteerd.²⁹

In specifieke populaties is de detectie van urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen door CTU hoog^30,31 en significant beter dan IVU.^32,33 Wanneer CTU wordt toegepast op een geselecteerde hoogrisicogroep met macroscopische hematurie boven de 40 jaar, zal de prevalentie van urotheelcarcinoom toenemen tot 25-30%. Daarbij is aangetoond dat CTU gelijkwaardig is aan retrograde ureteropyelografie.³⁴ In een recent onderzoek bij 77 urotheelcarcinomen bij 115 patiënten waren de sensitiviteit en de specificiteit voor diag­nostiek van UCC door CTU bij prospectieve reading respectievelijk 96% en 98%. De relatief laagste sensitiviteit werd gevonden voor urotheelcarcinoom in de ureter.³⁵ Recentelijk is aangetoond dat CTU ook van waarde kan zijn in de diagnostiek van blaas- tumoren. De resultaten hangen af van de bestudeerde populaties: in een populatie met microscopische hematurie was de sensitiviteit in vergelijking met flexibele cystoscopie slechts 40%.²⁷ In hoogrisicogroepen met macroscopische hematurie waren eenduidige CTU-resultaten 93% sensitief en 99% specifiek voor de detectie van blaascarcinoom.³⁶ Het is mogelijk dat in de toekomst bij patiënten bij wie een blaastumor bij CTU is aange­toond, een diagnostische cystoscopie niet hoeft te worden verricht, zodat direct tot het plannen van een endoscopische resectie kan worden overgegaan.^36,37 Het verrichten van een CTU vóór de cystoscopie kan daarnaast ook de sensitiviteit van de cystoscopie mogelijk verbeteren.

2.6 Retrograde ureteropyelografie (RUP)

RUP kan worden gebruikt voor nadere karakterisering van vullingsdefecten en afwijkingen in het pyelocalyciele systeem en de ureteren. Het werd in de tijd van IVU veel ingezet bij patiënten bij wie een slechte opacificatie van de hoge urinewegen werd verkregen, zoals bij patiënten met overgewicht of bij een verminderde nierfunctie.³⁸ Echter, met de komst van de multidetector-CTU is de rol van RUP teruggedrongen. Een recent onderzoek bij patiënten met macroscopische hematurie heeft aangetoond dat CTU gelijkwaardig is aan (invasieve) RUP.³⁴ Daarom is er vrijwel alleen nog een rol voor RUP als tweede- of derde- lijns beeldvorming indien US en/of CTU negatief zijn, maar hematurie persisteert of indien er sprake is van een afunctionele nier (zie ook paragraaf 3.6).

2.7 MR Urografie (MRU)

MRU heeft het grote voordeel dat er geen ioniserende straling nodig is. Voordelen zijn tevens de veel betere contrastresolutie, betere informatie over weefselkarakteristieken en een betere gevoeligheid voor contrastmiddel. MRU dient te worden verricht op een veldsterkte van minimaal 1,5 T. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een combinatie van statisch-vocht-MRU gebaseerd op T2w-informatie en van met dynamisch contrastmiddel versterkte MRU gebaseerd op Trw-informatie.³⁹ MRU is goed voor de evaluatie van obstructie van de urinewegen bij volwassenen en kinderen en voor andere pediatrische afwijkingen. MRU voor hematurie en voor de evaluatie van urotheeltumoren is echter nauwelijks onderzocht. Daarbij is MRU technisch lastig en slechts beperkt toeganke­lijk, waardoor de expertise alleen aanwezig is in geselecteerde centra. Om deze redenen kunnen op dit moment dan ook geen aanbevelingen worden gedaan. MRU wordt vooral gebruikt voor kinderen en voor patiënten met contra-indicaties voor jodiumhoudend contrastmiddel en als ioniserende stralen onwenselijk zijn, zoals bij zwangerschap.⁴⁰

2.8 Angiografie

Angiografie speelt geen wezenlijke rol bij de analyse van hematurie. Indien een vasculaire oorzaak van een renaal probleem (nierarteriestenose, fibromusculaire dysplasie) aan het licht komt, kan het worden gebruikt voor diagnostiek of percutane therapie.

3 Radiologische overwegingen voor een risicogestuurd algoritme

Vanwege de grote verschillen in stralenbelasting van de diverse onderzoeken bepalen de ziekteprevalentie en het risicoprofiel van de patiënt met hematurie in grote mate wanneer welk onderzoek zal of welke onderzoeken zullen worden toegepast.^1,40,41 Echografie is goedkoop, snel (en ook mobiel) uitvoerbaar en is vrij van stralenbelas­ting. Een X-BOZ heeft een lage stralenbelasting met een effectieve dosis in de orde van 0,2-0,7 mSv.⁴² Ook de stralenbelasting van een (lagedosis-) blanco CT is relatief laag, in de orde van 2-3 mSv.^43,44 Het zou zelfs in de orde van een X-BOZ kunnen worden _gebracht.^4,44

In schril contrast hiermee staat de hoge stralendosis voor veel CTU-onderzoeken die, afhan­kelijk van het aantal fasen en de optimalisatie, meestal varieert tussen 16 mSv (2-fasen- CTU) en 22 mSv (3-fasen-CTU).^44,45 De inzetbaarheid van lagedosis-CTU en eventuele 1-fase-CTU (dosis circa 8-9 mSv) is natuurlijk breder en is bij benadering gelijkwaardig aan de inzetbaarheid van X-IVU in vroegere tijden (stralingsdoses in de orde van 3-5 mSv). In het algemeen moet het soort CTU-protocol worden aangepast aan de klinische vraag­stelling en aan het risicoprofiel van de patiënt. De meest toegankelijke klinische para­meters hiervoor zijn het type hematurie en de leeftijd van de patiënt. In de literatuur wordt veelal een afkappunt voor de leeftijd van 40 jaar gehanteerd, echter de incidenties in Nederland voor urologische tumoren (www.ikcnet.nl) suggereren dat ook een leeftijd­grens van 50 jaar goed hanteerbaar is (zie aanverwant product 'Inleiding hematurie').

Gezien de relatief hoge stralingsdoses dient het gebruik van meerfasen-CTU te worden beperkt. CTU kan worden gebruikt als eerstelijns- of probleemoplossend diagnostisch onderzoek. Voor de eerstelijnsdiagnostiek kan CTU worden toegepast bij patiënten met een hoog risico voor maligniteit, in casu macroscopische hematurie bij patiënten ouder dan 50 jaar of bij andere risicofactoren. Voorafgaande US is dan alleen zinvol om het soort CTU-protocol te kunnen sturen, aangezien bij obstructie de delaytijden van de excretiefase duidelijk anders moeten worden gekozen.

Bij patiëntengroepen met een laag tot gemiddeld risico op maligniteit (patiënten met micro- of macroscopische hematurie en een leeftijd jonger dan 50 jaar of patiënten met microscopische hematurie en ouder dan 50 jaar) kan CT beter worden gebruikt als probleemoplossende techniek indien de eerstelijnsdiagnostiek negatief blijft en signifi­cante klachten of symptomen persisteren. Intraveneus contrast kan afhankelijk van het risicoprofiel worden gebruikt.

Bij microscopische hematurie onder de 50 jaar zullen veelal niet-urologische oorzaken de hoogste prevalentie tonen. Bij deze jongere patiënten is een diagnosticum zonder stralenbelasting zoals US dan ook het onderzoek van eerste keuze. Voor de andere twee categorieën patiënten is urolithiasis de meeste voorkomende oorzaak van hematurie. Blanco CT heeft voor urolithiasis een duidelijk hogere sensitiviteit dan US en zou dan ook het vervolgonderzoek van keuze kunnen zijn. Deze CT-scans met lage stralingsdosis hebben echter ook problemen; de specificiteit is in de praktijk niet altijd zo ideaal als in de literatuur wordt gesuggereerd en differentiatie van de precieze locatie van calcificaties kan lastig zijn, vooral in het kleine bekken. Ook is het beoordelen veel tijdsintensiever dan van een combinatie van X-BOZ en US, en moeten bij vervanging van de combinatie van X-BOZ en US door uCT voor analyse van hematurie dus significante effecten op de bedrijfsvoering worden verwacht. Ten slotte is het bekijken van alle blanco CT’s door de radioloog, teneinde te bepalen of de patiënt bij negatieve blanco CT tot een hogere risi­cogroep gaat behoren en daarmee directe uitbreiding van het onderzoek met contrast­middel tot CTU is geïndiceerd, logistiek een moeilijke opgave. Om deze redenen heeft de projectgroep gemeend als vervolgonderzoek na US in deze categorieën toch primair voor CTU te kiezen, waarbij wel de stralingsdosis in acht moet worden genomen.

Er bestaan veel mogelijke protocolvariaties binnen de CTU. De Urography Working Group van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) heeft deze opties uitgebreid beschreven.¹ Er wordt geadviseerd patiënten oraal te hydreren met water direct voor het onderzoek en een lage dosis (5-10 mg) furosemide te gebruiken. Het CTU-protocol dient primair te worden aangepast aan de klinische vraagstelling. Voor de hoogste risicogroep (met macroscopische hematurie ouder dan 50 jaar) geeft het single-contrastbolus-, 3-fasen-CTU-protocol de meeste flexibiliteit. Het kan worden gecombineerd met testbeelden om de excretiefase goed te kunnen timen.

Voor patiënten met een geringer risico (met microscopische hematurie ouder dan 50 jaar of macroscopische hematurie jonger dan 50 jaar) of voor benigne indicaties kan gebruik worden gemaakt van CTU-protocollen met een lagere stralingsdosis, bijvoor­beeld door gebruik te maken van zogenoemde split-bolus-contrasttoediening (resul­terend in een gecombineerde nefrogene excretiefase) en/of door optimalisatie van de CT-techniekparameters. Split-bolus-contrasttoediening wordt meestal gecombineerd met een 2-fasen-CTU-protocol (blanco en combinatiefase). Echter, voor die (benigne) indicaties waarbij alleen de combinatiefase relevant is, kan worden volstaan met een 1-fase-CTU- protocol. Indien furosemide wordt gegeven, zullen de meeste stenen ook op een 1-fase- protocol door het verdunde contrast zichtbaar zijn.